Gynekologické operace – vše o zdraví

Odborníci tvrdí, že srůsty se vyskytují u šedesáti až devadesáti procent žen, které podstoupily větší gynekologický operační zákrok. Mohou však být i vrozené nebo důsledkem nemoci zvané endometrióza. Ojedinělý není ani jejich vznik po porodu císařským řezem. Někdy jsou srůsty zcela bezpříznakové, jindy způsobují celou řadu chronických zdravotních potíží. U žen nejčastěji bolesti v pánevní oblasti či poruchy trávení. Mohou však být i příčinou neplodnosti nebo mimoděložního těhotenství.

„Srůsty jsou vlastně svého druhu jizvy. Spojují povrchy dvou nebo více orgánů, které za normálních okolností spojeny být nemají.

Příčinou srůstů je několik: narušení hladkých povrchů orgánů dutiny břišní, nedokonalé zastavení krvácení na konci operace, nedokrvení či odumření tkáně, ale také přítomnost zánětu či endometriózy,“ vysvětluje Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

, vedoucí pooperačního oddělení JIP z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v Apolinářské ulici.

Podle docenty Máry jsou srůsty mnohem častější a také pevnější po klasické otevřené břišní operaci. Právě proto dávají lékaři stále častěji přednost šetrnějším chirurgickým technikám, které zaručují jemný přístup ke tkáním a minimalizují krvácení.

„Srůstům se snažíme zabránit také přiměřeným používáním elektrokoagulace, která sice účinně zastavuje krvácení, na druhou stranu ale způsobuje odumírání tkání, což může být také příčinou vzniku srůstů. Další možností prevence je také preference laparoskopického přístupu tam, kde je to bezpečné a možné.

Ve vybraných případech je pak vhodné použít některý z antiadhezivních (protisrůstových) prostředků,“ doplňuje docent Mára. A co to antiadhezivní prostředky jsou? Mohou to být gely, roztoky nebo dokonce síťky. Aplikují se při operaci právě na ta místa, kde je pravděpodobný vznik srůstů, a mechanicky jejich vzniku zabraňují.

Po operaci není potřeba je odstraňovat, protože se vstřebávají a jsou zdravotně nezávadné. Má to však jeden háček. Protože některé tyto prostředky jsou u nás stále medicínskou novinkou, není jejich použití běžnou praxí a také pojišťovny je proplácejí jen v přísně indikovaných případech.

Před komplikacemi v důsledku srůstů se ale můžete částečně chránit i sama. Například tím, že budete důsledně léčit všechna gynekologická onemocnění a záněty.

Nebo tím, že budete v případě gynekologické operace striktně dodržovat pooperační klid: „Pokud se v časném pooperačním období pacientka chová nepřiměřeně, co se týká klidového a hygienického režimu, může si způsobit nejenom zánět či krvácení – i výskyt srůstů v daném místě může být vyšší,“ říká docent Mára. Novou možností prevence srůstů je, že si po poradě se svým gynekologem či porodníkem protisrůstový přípravek v podobě gelu sama zakoupíte v lékárně a přinesete s sebou na operaci. „To vše samozřejmě musí probíhat se souhlasem operatéra,“ zdůrazňuje lékař, který má s použitím protisrůstového gelu i dalších antiadhezivních prostředků při operacích řadu zkušeností.

Detaily v tištěném srpnovém Zdraví.

Daniela PIRNEROVÁ

FOTO: Shutterstock a archiv redakce

Gynekologické operační zákroky

Výkony jsou většinou prováděny v režimu jednodenní chirurgie v celkové anestezii. Je nezbytné dodržet doporučení – minimálně 4 hodiny před vlastním zákrokem nejíst a nepít. Obvykle 2 hodin po zákroku je žena propuštěna s doprovodem domů. Operační zákroky jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou s výjimkou výkonů na přání a z estetických důvodů, tyto pojišťovny nehradí.

Diagnostická a operační hysteroskopie – operace se provádí v celkové narkóze. Přístup k dutině děložní je přes pochvu. Doba trvání výkonu je cca 15 – 20 minut.

Podstatou hysteroskopie je prohlédnutí dutiny děložní speciální optikou, případně odběr kousků tkáně nebo ošetření některých změn v dutině děložní.

Dle nálezu lźe provést následně abrazi, kterou odstraňujeme sliznici hrdla a těla děložního kyretou, histologické vyšetření je nedílnou součástí výkonu.

Revize dutiny děložní – cílem zákroku je odstranění nevyvíjejícího se těhotenství nebo jeho zbývajících částí z dutiny děložní. Operace se provádí v celkové narkóze. Obsah dutiny děložní je odstraněn kyretou a odsátím. Samozřejmostí je histologické vyšetření získané tkáně. Doba trvání výkonu je cca 15 minut.

Umělé ukončení těhotenství – zákrok se provádí v celkové narkóze. Obsah dutiny děložní je odstraněn kyretou a odsátím. Výkon není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Konizace v celkové anestezii – cílem zákroku je odstranění části děložního čípku, která je postižena přednádorovými změnami tkáně, konizát je histologicky vyšetřen.

Operační léčba močové inkontinence (úniku moči) poševní páskou – cílem operace je zabránit nekontrolovanému úniku moči (močové inkontinenci). Operace se provádí v celkové narkóze. Přístup je přes pochvu. Z malého řezu v pochvě je pod močovou trubicí protažena speciální páska, která je poté vyvedena v tříslech a podepírá močovou trubici. Doba trvání výkonu je cca 30 minut.

Excize na zevních rodidlech – znamená odstranění kožních výrůstků např. bradavičky, nebo změn na zevních rodidlech. Výkon ze zdravotních důvodů, tedy na doporučení lékaře hradí zdravotní pojišťovna. Výkon na přání z estetických důvodů hradí žena sama.

Labioplastika – úprava malých stydkých pysků chirurgickou metodou. Jedná se o výkon z estetických důvodů, není hrazen zdravotní pojišťovnou.

Plazma terapie zevních rodidel

Myomy v děloze: Příznaky a léčba. Je nutné se bát?

„Moje gynekoložka mi při prohlídce ultrazvukem zjistila pěticentimetrový myom na děloze. Je mi teprve 29 let a toužíme s manželem po dítěti. Bojím se, že o dělohu přijdu …“

Vystrašená Ivana, která nám napsala do redakce, se právem vyděsila. I když je myom nezhoubný nádor, může v těle nadělat pěknou neplechu.

Naštěstí Ivana měla typ myomu, který se v době těhotenství nezvětšoval, a tak bez větších problémů otěhotněla a porodila zdravou dcerku. Jsou však ženy, které mají deset i více myomů.

Často jsou bezradné, protože mnozí lékaři jim hned navrhnou vyoperování dělohy, někteří dokonce už při jednom objeveném myomu. Jak se v takové situaci rozhodnout?

Z čeho vzniká myom?

Myom je nezhoubný nádor, který vyrůstá ze svaloviny dělohy. „Přesná příčina tohoto onemocnění, známého také jako leiomyom nebo fibromyom, není známá.

Myomy dělohy vznikají pravděpodobně na základě více faktorů: genetických dispozic, růstových a ženských pohlavních hormonů.

Objevují se v reprodukčním věku, mají tendenci růst během těhotenství a zmenšovat se po menopauze,“ vysvětluje gynekoložka Zuzana Václavová.

Myomy dělohy se vyskytují u více než 30 procent žen ve věku 40 až 60 let. Zvýšené riziko jejich vzniku mají obézní ženy, ženy s vysokým krevním tlakem, ty, které nerodily, a ty, u kterých se již vyskytly v rodině. Stále častěji ale trápí už i mladé, zatím bezdětné ženy.

Myomy a příznaky: Mohou, ale nemusejí být

V lepším případě o nich nevíme. Některým ženám nemusí způsobovat žádné zdravotní potíže a přijde se na ně až při náhodném gynekologickém vyšetření. Většinou nás ale trápí, a to pořádně. Záleží na jejich velikosti a na tom, kde přesně se v děloze nacházejí. Můžou narůst do obřích rozměrů a deformovat dělohu.

Typickým příznakem výskytu myomu je silné a prodloužené menstruační krvácení a pocit „plného“ podbřišku. Při opakovaném silném krvácení může vzniknout anemie (chudokrevnost), cítíme se unavené a máme sklon k infekcím. A co je nejhorší, myomy můžou způsobit neplodnost, potraty, komplikace v těhotenství a při porodu.

Jak se zbavit myomu a jde to bez operace?

„Při pravidelných kontrolách dokážou lékaři diagnostikovat myomy velmi brzy, už vyšetření pohmatem může zachytit začínající změny.

Při včasné diagnostice se dají velmi úspěšně řešit šetrnými operačními technikami, a lze tak zachovat ženě plodnost,“ říká gynekoložka. Operační odstranění myomů umožňuje tzv. myomektomie, méně rozsáhlé nálezy se odstraňují laparoskopicky.

Gynekologové se můžou pokusit zastavit růst myomů také pomocí léků. Existují čtyři skupiny medikamentů, všechny ale mají mnoho nežádoucích vedlejších účinků.

Myomy jsou, bohužel, nejčastější příčinou chirurgického odstranění dělohy (hysterektomie).

K této operaci přistoupí specialisté v případě, že myom roste velmi rychle nebo je příčinou vážných zdravotních komplikací. Hysterektomie je velkou gynekologickou operací, která u pacientek vyvolává obavy.

Z žen, které se rozhodly ji podstoupit, se podle statistik až 50 procent neumělo vyrovnat se ztrátou plodnosti a ženskosti.

Myom v děloze se dá i vyhladovět

Zatím pravděpodobně nejšetrnější metodou léčby myomů je jejich takzvaná embolizace. Provádějí ji většinou specializovaná pracoviště.

Léčba spočívá v tom, že odborně vyškolený radiolog zastaví zásobování myomu krví a místo chirurgického odstranění se nádor jednoduše nechá „vyhladovět“. Vše probíhá bez velkých řezů a jen v lokální anestezii.

Po embolizaci by se měl myom viditelně zmenšit už do tří měsíců.

Existuje několik přírodních možností odstranění bolestí a problémů, které nám přinášejí. Nezaručené, ale podle zkušeností mnoha žen celkem úspěšné způsoby jsou třeba pití čajů z třezalky, heřmánku a mateřídoušky, užívání oleje z pupalky dvouleté nebo zvýšené dávky vitaminu B a teplé bylinkové koupele.

Nejčastější gynekologické onemocnění? Děložní myomatóza

nezhoubné nádorové onemocnění vznikající z 90% v některé z vrstev hladké děložní svaloviny (myometria). Ve zbývajících procentech je místem vzniku děložní hrdlo. Podle místa vzniku rozdělujeme tumory (myomy) na submukózní neboli podslizniční, intramurální, které vznikají uvnitř děložní stěny, a subserózní, které se nacházejí pod vnějším povrchem dělohy.

Vytvořit se může jeden myom (ojedinělý), pokud se jich vytvoří více, hovoříme o myomech mnohočetných čili myomatóze. Oba druhy těchto myomů mohou být drobné (velké jen několik milimetrů), ale také mohou dorůst do několika decimetrů a zasahovat až do dutiny břišní. Ve výjimečných případech mohou dosáhnout i oblasti bránice.

Jedná se o hormonálně závislé tumory, to znamená, že jsou ovlivněny působením ženských hormonů. Proto také mnohdy v období menopauzy dochází k samovolnému ústupu (zmenšení) myomů.

Příznaky děložní myomatózy

Mezi typické příznaky tohoto gynekologického onemocnění patří silné a déletrvající krvácení během menstruace, pocit plnosti v podbřišku, plynatost, zácpa a také tlak a bolest v pánvi. Žena může pociťovat bolest i během pohlavního styku či mít zvýšenou potřebu močení (zvětšená myomatózní děloha tlačí na močový měchýř).

Někdy ale žena s myomatózou nepozoruje příznaky žádné. Především na začátku, když jsou myomy drobné. Potíže mohou nastat později, když myom/-y doroste/dorostou do větší velikosti.

Diagnostika děložní myomatózy

Přítomnost myomů v děloze odhalí gynekolog při běžném standardním vyšetření. Jednoznačné určení a potvrzení diagnózy dá však až ultrazvukové vyšetření. Lékař tak zjistí umístění i velikost myomů. V případě nejasných informací provede doplňující hysteroskopii, při které se zavede speciální optický přístroj poševní cestou do dělohy.

Léčba děložní myomatózy

Myomy samy o sobě nebezpečné nejsou. Pokud ženě nezpůsobují žádné potíže a nijak ji neomezují, není potřeba tento stav řešit, stačí pravidelná kontrola u lékaře. Avšak při vzniku potíží už léčba nutná je.

Při výběru způsobu léčby lékař zohledňuje jednak obtíže, kterými pacientka trpí, dále její věk, ale také skutečnost, zda ještě plánuje těhotenství.

Na základě těchto poznatků doporučí jeden z následujících postupů terapie:

Expektační postup – spočívá v pravidelných ultrazvukových kontrolách pacientky, obvykle v 6měsíčním intervalu. Tento postup je preferován u pacientek, které mají myomy do 4 cm, které nedeformují dutinu děložní ani ústí vejcovodu, nerostou a nejsou na stopce.

Farmakologická léčba – je volena v případě, že má žena potíže spojené s myomy.

Esmya – hormonální preparát, který je lékem první volby u žen v plodném věku. Po krátké době od zahájení léčby dochází k úpravě silného krvácení a během kůry lze dosáhnout zmenšení objemu myomu. Kůra se podává 3 měsíce, ale lze ji po dvouměsíční pauze opět zopakovat.

Analoga GnRH (Decapeptyl Depot, Diphereline, Zoladex Depot, Synarel) – léky se podávají za účelem zmenšení velikosti myomů nebo jako příprava před operací. Nežádoucí účinky vyplývající z navození umělého přechodu mohou být pro ženu velmi nepříjemné (návaly, pocení).

Nitroděložní tělísko s levonorgestrelem (Mirena, levosert) – lze ho zavést, pokud myom nedeformuje dutinu děložní. Efekt na zmírnění děložního krvácení může trvat i 6 měsíců.

Ostatní symptomatické léčby – kombinovaná hormonální antikoncepce, perorální nebo injekční gestagen.

Chirurgická léčba – je volena u žen se symptomy, u rychle rostoucích myomů nebo u žen, kterým se nedaří otěhotnět.

Čtěte také:

Rozsah výkonu je volen individuálně podle nálezu, příznaků a přání pacientky.

• Ischemizace myomu – chirurgicky se uzavře cévní zásobení myomu
• Tzv. myomektomie – odstranění myomu vaginální cestou, laparoskopicky nebo otevřenou operací
• Radikální – odstranění dělohy celé (hysterektomie)

Hysterektomie je prováděna vaginální cestou, laparoskopicky nebo abdominálně (otevřením dutiny břišní). Volba přístupu záleží na celkové velikosti dělohy, předchozích břišních operacích a na stavu pochvy. Pokud je žena po přechodu, bývá výkon spojen s odstraněním vejcovodů a vaječníků. U starších žen s funkčními vaječníky je odstranění vejcovodů a vaječníků individuální.

Komplikace vzniklé v souvislosti s myomatózou

Následkem myomatózy mohou být opakované potraty, komplikace během těhotenství, porodu, ale i neplodnost. Proto je při gynekologických obtížích vždy nutné vyhledat lékaře, který včas odhalí možné onemocnění a aplikuje vhodnou léčbu.

Článek byl vytvořen ve spolupráci s gynekoložkou MUDr. Radkou Gregorovou, www.ld.cz

Za plastiku intimních partií jsou ženy nesmírně vděčné

Fakta o gynekologickém oddělení nemocnice ATLAS Gynekologické oddělení zlínské Nemocnice ATLAS poskytuje diagnostickou a léčebnou péči v celém spektru gynekologických onemocnění s výjimkou zhoubných nádorů čípku děložního, vaječníků a dělohy.

Oddělení využívá špičkově vybavené operační sály, ročně provede 800 velkých operací a více než 1100 takzvaných malých gynekologických zákroků. Drží krok s moderními trendy v gynekologické operativě.

Gynekologické lůžkové oddělení má 28 lůžek, oddělení disponuje nadstandardními pokoji.

Na schůzku přišel o chvíli později, předchozí operace se protáhla. Omlouvá se za zpoždění. Nic se neděje, zdraví má vždy přednost.

„Ale nejsem rád, když na mne někdo musí čekat. Všichni honíme minuty,‘ reaguje muž, který patří mezi špičkové gynekology-operatéry.

Občas se objeví zprávy, že žena se o těhotenství dozvěděla až ve chvíli, kdy už rodila. Je to možné, nebo jde spíše o jistou lež rodičky?

Je to opravdu raritní záležitost. Zažil jsem to v době působení v Baťově nemocnici, kde na chirurgii přišla pacientka s bolestmi břicha a až tam jí diagnostikovali těhotenství.

Poslali ji rovnou k nám, kde úspěšně porodila. Je však důležité podotknout, že nejde o běžně konstituované těhotné. U štíhlé ženy se těhotenství těžko ztratí.

Souvisí to i s určitým přehlížením aktuálního zdravotního stavu.

V čem vidíte zásadní změnu v gynekologické péči v porovnání s dobou před rokem 1989?

Jednoznačně v možnostech vybavení. Z pohledu operatéra říkám, že máme srovnatelnou techniku jako ve vyspělých zemích. Po ní jsme dříve jen toužili. I když rozdíly zde určitě jsou. V ČR zatím není příliš dostupný robotický operační systém Da Vinci, který je třeba v Japonsku či USA poměrně běžný. To už je ale otázka financí, které jsou v medicíně určovatelem prakticky všeho.

A je tu ještě jedna věc. Před rokem 1989 byli mezi námi i kolegové, jejichž kariéra šla ruku v ruce s kariérou stranickou. Nebylo zcela zásadní, jaké mají skutečné odborné schopnosti. A to už dneska naštěstí neplatí.

Mění se nějak pacientky mentálně nebo fyzicky?

To nepozoruji, ale zásadní změnou oproti dřívějšku je jejich informovanost. Zejména díky internetu. Do ordinace často přichází s tím, že když řeknete nějakou diagnózu, tak ony přesně vědí, o co se jedná. Má to zase jedno negativum, že si z internetu vytahují rovnou katastrofický scénář. Často se tak zbytečně stresují.

Stává se tak, že kvůli obavám z nepříznivé zprávy přijdou pozdě?

To myslím, že ne. Strach měly vždycky stejný. Ale zase další změnu oproti dřívějšku vidím v tom, že sem chodí později kvůli obavě ze ztráty zaměstnání. Prostě se odkládá lékař proto, že si nemohou dovolit odejít z práce. Mají obavy, že by o ni přišly. A také se snaží zkrátit případnou pracovní neschopnost, i když to nemusí být ještě rozumné.

Zkusme nyní rozdělit pacientky do věkových kategorií s tím, co je nejčastěji trápí. Začněme třeba 20.–30. rokem.

Nejčastěji se řeší antikoncepce, drobné záněty a vyšetření i léčba žen, které se pokouší o těhotenství, ale nedaří se jim to. Čili sterilita. Základních příčin je několik: postižení vejcovodů, problém v děloze, častou příčinou je endometrióza. Tedy že sliznice děložní, která se běžně nachází v děloze, se nachází jinde.

Třeba na vejcovodu, vaječníku, pobřišnici malé pánve. Bolí to, přičemž nejčastěji při menstruaci. Navíc velmi často kolem vznikají srůsty a to má ty dopady, že může dojít k uzávěru vejcovodů a změnám na pobřišnici malé pánve. Také se jedná o hormonální poruchy. A je potřeba říci, že se na neplodnosti párů z padesáti procent podílejí muži.

Těchto případů navíc přibývá.

Jak jsou na tom ženy ve věkovém rozmezí 30–40 let?

Pořád ještě léčba neplodnosti, protože se posunula hranice, kdy se rodí. Dneska není výjimkou, že ženy mají první porod po 30. i 35. roku věku. Dříve to bylo o deset let dříve. Dále je to léčba endometriózy a léčba myomatózy. To je onemocnění dělohy, v níž se vytváří nezhoubné nádory, myomy. Také to v tomto věku mohou být různé formy nepravidelného menstruačního krvácení.

Ale já teď hovořím z pozice lékaře pohybujícího se na oddělení a operačním sále. Když se budete bavit s gynekologem z ambulance, budou u něho dominovat pacientky trpící různými záněty, výtoky a tak dále.

• Dále máme kategorii pacientek ve věku 40–50 let.
• Myomatóza, potíže s dělohou, jako je nadměrné děložní krvácení, a už se zde častěji vyskytují i nádorová onemocnění.
• A co ženy po padesátce?

Spadají tam nádorová onemocnění, různé formy postmenopauzálního krvácení, v ambulanci jsou to potíže spojené s koncem menstruace, takzvaná menopauza neboli přechod.

Ten se může projevovat návaly horka, pocením, změnami nálad, tendencí k depresivnímu ladění žen, osteoporózou a tak dále.

Nastupují poruchy udržení moči, tedy inkontinence a změny ve smyslu poklesu pohlavních orgánů a poruch pánevního dna.

A toto všechno dokážete u vás vyřešit?

Ano. S výjimkou onkologických onemocnění. Umíme je odhalit, ale léčí se ve specializovaných centrech. Bylo by ekonomicky nerozumné, aby se jim věnovala všechna gynekologická pracoviště.

I tak máte v podstatě velmi perspektivní obor. Nikdy nebudete mít pacientek nedostatek.

Věřím tomu, že ne, ale tady bych narazil na jednu zásadní věc: poměrně malé množství pacientek si uvědomuje fakt, že ze zákona si mohou samy vybrat pracoviště, na kterém budou léčeny či operovány. Bez ohledu na to, kam je nasměruje jejich lékař. Samozřejmě to platí pro všechny pacienty a nemocnice.

Je potřeba také říci, že dnešní vyspělé medicínské technologie jsou všem pracovištím natolik dostupné, že všechny v podstatě dělají stejné spektrum gynekologických zákroků s užitím prakticky stejné techniky a z toho pohledu mají stejné možnosti. Můžete do toho dát menší či větší nasazení. Sami se řídíme tím, že je potřeba se k pacientkám chovat příkladně slušně. Tak, aby měly všechny informace, aby znaly pozitiva a eventuálně negativa.

Padesát procent úspěchu v medicíně je to, jak se k lidem chováte a jak se k nim stavíte, jaké jim dáváte podmínky. Mám pocit, že se nám to zúročilo, že si to lidé mezi sebou sdělují.

Víte, nejčastější stesk a výtky pacientů pramení z toho, že se k nim někdo choval špatně, že je nedostatečně informoval.

To je podle mého názoru stěžejní moment, který přináší mezi pacientky a personál nedorozumění a následné stížnosti.

Na jaké pacientky nikdy nezapomenete?

Takových pacientek je celá řada. Vzpomínám na ženy, kterým se nakonec podařilo otěhotnět.

Měly takzvaný Ashermanův syndrom, tedy srůsty v dutině děložní, které nedovolují, aby se v ní uhnízdilo oplodněné vajíčko. Řeší se to moderním sofistikovaným způsobem pomocí hysteroskopie.

To je vlastně endoskopická metoda, kdy se přes pochvu do dutiny děložní zavádí optický systém o tloušťce čtyř milimetrů.

Prostřednictvím endokamery operatér sleduje nález na obrazovce a pomocí vysokofrekvenčních proudů srůsty rozruší. Takto ošetřené pacientky otěhotněly a mají zdravé děti.

Kolik operací provádíte endoskopicky?

Asi devadesát procent. Tento postup obnáší hodně výhod. Místo velké jizvy pacientce zůstávají jen tři přibližně sedm milimetrů široké jizvičky – pod pupkem či v pupku a v obou podbřišcích.

Odpadá tak velká operační rána, z toho plynoucí menší krevní ztráty, kratší doba hospitalizace, pracovní neschopnosti, rekonvalescence, operační a pooperační zátěž pro organismus jako taková a tím pádem i menší bolesti.

Velkým tématem je i inkontinence. Ta se léčí jak?

Záleží na typu. Buď postačí léky, a pokud ne, nastupuje chirurgická léčba. Nejčastěji spočívá v tom, že ženě pod močovou trubici voperujeme speciální síťku, pásku, ta jí vytvoří oporu, která brání unikání moči.

Co lze považovat za nejsložitější gynekologickou operaci?

Onkologické, ale ty u nás neděláme. Na druhou stranu umíme odoperovat poměrně velké dělohy postižené myomy, a to vaginálně. I téměř kilové dělohy se nám podařilo odstranit spodem, tedy bez nutnosti velké rány na břiše. To je slušný výkon, který dříve nebyl možný.

Proč to dříve nešlo?

Nebyla tak rozpracovaná laparoskopická technika. Pomocí endokamery se přes břišní stěnu podíváte, jak děloha vypadá, a už přes vpich uděláte významnou část operace. Zespodu bychom se tam nedostali. Následně už operaci dokončíte přes pochvu.

Jak se osobně stavíte k interrupcím?

Nic, co bychom vyhledávali, ale je to součást naší práce, která do gynekologie patří. Můj názor je takový, že je právem ženy, aby se rozhodla, zda těhotenství chce, nebo nikoliv. Nikdo by jí to neměl určovat.

Jaký je u vás zájem o takzvané potratové pilulky?

Ročně provedeme přibližně 250 interrupcí. Pilulky jsme podali zatím třem pacientkám. Obecně je zájem malý. Pražské kliniky však hlásí nárůst. Je to nová metoda, na kterou si ženy teprve zvykají. Příští rok budeme mít více vypovídající čísla a informací.

Osobně doporučujete klasický operativní zákrok, či pilulku?

To je v této chvíli předčasný dotaz, protože s druhou formou máme pramalé zkušenosti.

Ale jedna věc platí: ve srovnání s klasickým výkonem si pacientky musí uvědomovat, že použití pilulky je podstatně delší proces.

Klasická miniinterrupce je zákrok trvající deset až patnáct minut v jednom kroku, a tím je to vyřešená záležitost. U tabletek nás musí žena v intervalu tří týdnů třikrát navštívit. Je otázka, co je lepší.

V poslední době se často diskutuje o negativech dlouhodobého užívání hormonální antikoncepce.

Srovnám-li to s negativy, která s sebou nesou nechtěná těhotenství, tak si prostě myslím, že hormonální antikoncepce nebo jakákoliv jiná její forma je pro ženu výhodnější.

Když jsem ještě za minulého režimu začínal s profesí lékaře, tak jsme denně dělávali deset interrupcí. Okamžikem, kdy se v České republice masově rozšířila hormonální antikoncepce, to číslo prudce kleslo.

Faktem je, že se názory na hormonální antikoncepci velmi liší. Když to však vezmete celkovým pohledem, lepší řešení prostě není.

1. Zažil jste někdy na sále opravdové drama?
2. To zažije asi každý lékař.
3. A můžete ho přiblížit?

V poslední době to byl případ zcela běžné operace odstranění dělohy, a to přes břicho. Velká děloha, už by to nešlo laparoskopicky odoperovat. Pacientka měla v břišní dutině mnoho srůstů a extrémně velkou dělohu.

Dělohu jsme velmi komplikovaně izolovali od okolních orgánů, rozrušovali masivní srůsty a v polovině operace došlo k naprosto nepředvídatelnému velkému krvácení, které bylo způsobené změnou anatomických poměrů v břiše právě kvůli srůstům a rozměrné děloze.

S nasazením zkušeného týmu naštěstí vše dobře dopadlo.

Naopak, bývá na sále legrace?

Ano, je-li to dobrý tým profesionálů. Operace musí brát jako běžnou činnost, která zúčastněné nijak nevyvádí z míry a nestresuje. A pak je i prostor na dobrý fór nebo veselou příhodu. Když je personál optimisticky naladěn a není pod tlakem, tak odvádí tu nejlepší práci.

Jaké máte z oboru zážitky? Když přijdete do rozveselené společnosti, co můžete přidat k dobru?

Každý gynekolog má tu nevýhodu, že dělá v oboru, který je středem zájmu. Ženy mají dotazy ze svého, spíše zdravotního pohledu. Pánská společnost však naši profesi vnímá jako něco mimořádného, svým způsobem exkluzivního. Gynekolog se prostě zabývá ženskými pohlavními orgány a společnost v tom hledá pikanterie, které by se ráda dozvěděla.

Ale je to zajímavé spíše v souvislosti s dřívější dobou. Před rokem 1989 bylo mnoho tabu a mezi nimi i sex. Neexistovaly u nás například sexshopy, přitom potřeby populace byly vždycky stejné. To znamená, že celá řada žen se snažila nahradit různé pomůcky, které holt nebyly na trhu. Byly tedy okamžiky, kdy předměty, které byly určeny k jinému účelu, zůstaly tam, kde zůstat neměly.

S vytažením tedy musel pomoci doktor. (Úsměv.)

S různými tabu mohou souviset i takzvané labioplastiky.

Věc, o které se více mluví a ženy se ji přestávají bát řešit. Ten trend jde z USA. Jde tedy o ženy, které mají od narození zvětšené malé stydké pysky a je tendence, aby měly stejný rozměr jako běžná populace.

Důležité říci, že pro přesný vzhled ženského zevního genitálu neexistuje norma. Je to především dáno pocitem a životním komfortem dané pacientky. My nejsme od toho, abychom jí vymlouvali, že má problém nebo abychom ji na něj upozorňovali. Jinými slovy, pokud žena cítí, že to není v pořádku, životní komfort jí umožníme, pokud je to technicky a medicínsky možné.

Jaké s těmito zákroky máte zkušenosti a následné ohlasy?

Tyto výkony provádíme již více než osm let. Dříve to byly takové vlaštovky. Nyní už pacientky nepřicházejí s takovým pocitem studu a nebojí se o problému komunikovat. Rovnou nastolí problém, který se bude řešit jako každý jiný. Velmi významná je skutečnost, že jsou pak nepředstavitelně spokojené a vděčné. Jejich reakce mne přesvědčily, že je to práce, ve které bychom měli pokračovat.

Existuje další skupina pacientek, které po porodu mají bolesti při styku. Jsou velmi nešťastné, že nejsou schopny normálního pohlavního života. A přibývá jich. A to ne že by jich bylo více než dříve, ale proto, že toto téma má publicitu a ženy vědí, že existuje řešení. Ať už pomocí léků, nebo chirurgicky, s velmi dobrými výsledky.

Zažil jste někdy medicínský zázrak?

U devatenáctileté pacientky jsme zjistili zhoubný nádor na vaječníku s tím, že odmítla další řešení. My jsme ji poslali na kliniku do Prahy, kde diagnózu potvrdili.

Musela podepsat reverz, protože ani tam se nechtěla dále léčit. Následně k nám chodila každý rok na vyšetření. Nález byl prakticky pořád stejný, i přes mírně zvětšující se nádor pacientka porodila dvě zdravé děti.

Do dneška není tato záležitost uspokojivě medicínsky objasněna.

Tedy jak je možné, že karcinom nenarostl, že ji v obvyklé době nezahubil. Pro mne svým způsobem zázrak, protože s tím se nedokážu medicínsky srovnat, a nejen já. Ale toto není návod, jak by se pacientky měly chovat. Možná bychom to ani neměli zveřejňovat.

Před a pooperační péče o ženy při gynekologické opeaci :: Gynekologie Hanáková

Jakýkoliv operační výkon je traumatizující jak pro pacienta tak pro jeho blízké.! když se část menších operačních zákroků provádí již ambulantně, většina velkých operací se provádí v nemocnicích event. ve specializovaných centrech. Mnoho lidí spojuje operační výkon s bolestí, možným zmrzačením i se smrtí.

Proto musíme k pacientovi, který se připravuje k operačnímu výkonu přistupovat velmi citlivě ve všech oblastech bio-psycho -sociálních potřeb.

Chirurgické výkony rozdělujeme do tři kategorií:

• Stupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti
• Stupeň rizika
• Účel operace

Stupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti

• Uregntní – je vždy životně důležitá, ale nemusí být naléhavá (např. zastavení vnitřního krvácení, operace zánětlivého apendixu)
• Volitelná – provádí se pro zdraví pacienta, ale není bezpodmínečně nutná pro život, bývá obvykle plánovaná ( gynekologické, ortopedicoé operace)
• Nezávazná – provádí se na přání pacienta, i když není nevyhnutelná pro život (plastické operace)

Stupeň rizika

• Velké operace – mají vysoký stupeň rizika, mohou být komplikované, spojené s velkou ztrátou krve, mohou se týkat životně důležitých orgánů ( transplantace, kardiochirurgické výkony aj.)
• Malé – mají malý stupeň rizika, některé se mohou provádět i ambulantně ( odstranění tonsil, biopsie)

Účel operace Kategorizace dle účelu operace:

• Diagnostické – pro potvrzení diagnózy (laparoskopické výkony v gynekologii)
• Probatorní – slouží k určení rozsahu patologického procesu, případně potvrzení diagnózy (probatorní laparotomie pro určení rozsahu zhoubného procesu)
• Paliativní – cílem je zmírnění symptomů chorobného procesu bez vyléčení nemoci způsobující tyto symptomy (kolostomie při inoperabilním tumoru colonu)
• Rekonstrukční – slouží k náhradě poškozených tkání a orgánů (plastika po popáleninách)
• Konstrukční – ve4pu k úpravě vrozených orgánových nebo tkáňových m__formací (rozštěp patra, rtu aj.)
• Ablativní – představují odstranění části oránů nebo těla (appendectomia,hysterectomia)

• Antikoagulancia – prodlužují čas srážení krve
• Trankvilizátory – mohou vyvolat hypotenzi a přispět k rozvoji šoku
• Antibiotika – mohou být inkompatibilní s anestezií vyvolávat nežádoucí reakce
• Diuretika – mohou urychlit vytvořenínerovnováhy hladiny elektrolytů (zejména draslíku)
• Antidepresiva – snižují odpověď' CNS Pro riziko možných nepříznivých účinků léků, které pacient užívá, je nutný přesný seznam léků, které nesouvisí s indikací k operaci.

• Onemocnění srdce – angína pectoris, infarkt myokardu, hypertenze, srdeční insuficience
• Poruchy srážení krve – nebezpečí masivního krvácení a hemoragického šoku
• Infekce horních cest dýchacích nebo chronické obstrukční choroby plic – tyto stavy se mohou účinkem anestezie exacerbovat a nepříznivě ovlivnit funkci plic v pooperačním období
• Onemocnění ledvin – zhoršují regulaci tělěsných tekutin a elektrolytů
• Onemocnění jater – zhoršují schopnost detoxikovat léky, snižuje se tvorba protrombinu nutného pro srážení krve a metabolismus živin nutných pro dobré hojení ran
• Neurologická onemocnění – např. epilepsie
• Děti – zejména novorozenci

• Celková – ztráta všech vjemů a vědomí, v mozku zablokuje centra vědomí ,amnézie (ztráta paměti), analgézie (nevnímání bolesti), hypnóza (umělý spánek),relaxace (uvolnění napětí části těla). Podává se intravenózně nebo dýcháním plynů přes masku. Má určité výhody, je možno ji přizpůsobit délce chirurgického výkonu, věku a fyzickému stavu pacienta. Nevýhodou je, že tlumí dýchaní a systémy krevního oběhu.
• Částečná – ztráta citlivosti určité části těla.
• Spinální anestezie – provádí se lumbální punkcí, anestetikum se vpraví dosubarachnoidálního prostoru
• Nervová blokáda – injekce analgetika se vpraví do nervového pletence, čímž se znecitliví část těla
• Epidurální anestezie – látka se injikuje do epidurálního prostoru, znecitlivý pás těla v úrovni injekce
• Kaudální anestezie – jehla se zavádí přes hiatus sacralis do kaudálního kanálu
• Místní anestezie – ztráta citlivosti malé části tkáně, aplikuje se spreyem nebo injekčně, výhodou je rychlý nástup účinku a málo vedlejších příznaků (ošetření episiotomie,aj. )

Před každým chirurgickým výkonem musí pacient podepsat souhlas s operačním výkonem.Informovaný písemný souhlas je součástí dokumentace, chrání pacienta, zdravotnické zařízení a personál. Za sepsání tohoto formuláře je odpovědný lékař (nemůže toto delegovat na sestru). Sestra však bývá často přítomna jako svědek. Musí znát své povinnosti při tomto úkonu. Sestra je zodpovědná pouze jako svědek při procesu poučení pacienta:

• Svědectví o výměně informací mezi lékařem a pacientem
• Svědectví o podpisu pacienta
• Potvrzení, že pacient skutečně všemu porozuměl, byl reálně informovaný

Pokud sestra potvrzuje pouze svou přítomnost při vlastním podpisu, měla by na formulář připsat ‚Svědčím pouze o podpisu‘ Pokud sestra zjistí, že pacient neporozuměl zcela výkladu lékaře, musí o tom informovat lékaře.

Poučení a souhlas pacienta musí splňovat tři základní prvky:

• Souhlas musí být dobrovolný
• Souhlas musí dát jedinec způsobilý a kompetentní porozumět věci
• Pacientovi musí být poskytnut dostatek informací, aby mohl učinit rozhodnutí

Jsou tři skupiny osob, které nemohou poskytnout souhlas:

• Děti – v tomto případě udělují souhlas rodiče ( i u mentálně postižených osob)
• Lidé v bezvědomí – souhlas pokud je možno dává nejbližší příbuzný, v ohrožení života není třeba souhlasu příbuzných

Lidé duševně nemocní – právně nezpůsobilé osoby Perioperační období dělíme na tři fáze:

• Předoperační fáze
• Intraoperační
• Pooperační fáze

Zahrnuje klinické vyšetření pacienta, kdy se určují rizikové faktory a získávají se informace potřebné pro celkové předoperační zhodnoceni Cílem je prevence možných komplikací a příhod. Pátráme po odchylkách od normálního zdravotního stavu. Přípravu pak zaměříme na odstranění nebo zmírnění těchto odchylek, aby pacien mohl plánovaný výkon podstoupit s co nejmenším rizikem. Zaměřujeme se na rizikové faktory – věk, stav výživy, tekutin a elektrolytů, celkové zhodnocení zdraví, systém kardiovaskulární, respirační, uropoetický,. neurologický, endokrinní, gastrointestinální, lékovou medikaci a duševní zdraví. Současně se provádí řada speciálních vyšetření zaměřených na upřesnění diagnózy. Příprava pacienta k plánovanému operačnímu výkonu. Příprava nemocných k operaci je souhrn preventivních opatření, která zamezují vzniku komplikací. Tam, kde není nebezpečí z prodlení se snažíme dosáhnout optimálního zdravotního stavu nemocného. Tam, kde je nebezpečí z prodlení, snažíme se stav částečně kompenzovat.

Příprava k operačnímu výkonu má čtyři základní složky:

• Všeobecná předoperační příprava
• Chirurgická příprava . Interní příprava
• Anesteziologická příprava

Všeobecná předoperační příprava – Fyzická příprava:

• Výživa a tekutiny – pro nebezpečí zvracení nebo aspirace během operačního výkonu a bezprostředně po něm je nutné lačnění pacienta nejméně 6-8 hodin před výkonem
• U pacientů s poruchami výživy, s projevy malnutrice a dehydratace je nutno zajistit přívod tekutin a energie parenterální cestou
• U dětí je nutno stravovací režim přizpůsobit věku dítěte (děti do dvou let 3 až 4hodiny před operací pouze čirá tekutina – čaj, jablečná šťáva, starší děti 6-8 hodin před operací žádné tuhé jídlo, čirou tekutinu 4 hodiny před operací)
• Kouření – doporučuje se před plánovaným operačním výkonem 3 týdny přestat kouřit nebo omezit na minimum, u závislých kuřáků abstinence minimálně po dobu lačnění.
• Vyprázdnění zažívacího traktu v případě operace na něm ( projímadla,vyprazdňovací roztoky, klyzma,žaludeční sonda)
• Vylučování – spontánní vyprázdnění močového měchýře těsně před výkonem nebo zavedení permanentního katétru (velké operační výkony v oblasti střev, malé pánve) v den operace
• Hygiena – celková koupel nebo osprchování pacienta bud' večer před výkonem nebo v den operace, pokud není kontraindikace (zlomenina), v tomto případě je nutné zhodnotit stav hygieny a provést náležitá opatření (mechanická očista),o žen přistupuje oholení zevních rodidel
• Vyčištění pupku
• Odmaštění kožního povrchu
• Bandáž dolních končetin.

Bezprostřední předoperační příprava

• Kontrola dokumentace
• Zajistit všechny potřebné údaje, výsledky vyšetření tak, aby byla předaná kompletní dokumentace
• Provést kontrolu operačního pole
• Zkontrolovat chrup, odstranit event. i jiné pomůcky, kontrola lačnění
• Vyprázdnění močového měchýře event. zavedení permanentního katétru či jiných vstupů a sond, podle druhu operace
• Vše pečlivě zaznamenat do dokumentace
• Premedikace
• Ordinuje anesteziolog podle svého vyšetření, stavu pacienta, hmotnosti, věku jako prevence nežádoucích komplikací vegetativního nervstva při úvodu do anestezie .
• Premedikace se nepodává u dětí pod 10 kg hmotnosti ( asi do 1 roku )
• Per os – zejména sedativa večer před operací s malým množstvím vody
• Intramuskulární podání – nejčastější způsob- aplikace
• Intravenózní podání – v případě z prodlení, zejména u akutních operací. Rektální podání vhodné u dětí
• Speciální formulář (anesteziologický záznam )event. Razítko obsahuje tyto základní údaje Datum Jméno lékaře, který premedikaci ordinoval Druh. množství podaného léku Čas podání (nejčastěji 45 minut před anestezií. řídí se však pokyny anesteziologa)Podpis osoby, která premedikaci podala
• Při aplikaci omamných látek postupuj dle nařízení o manipulaci s omamnými látkami,tuto aplikaci potvrdí přítomný lékař svým podpisem v knize
• Po aplikaci zajisti bezpečnost pacienta až do převozu na operační sál a předání anesteziologické sestře

Příprava pacienta k neodkladné ( urgentní ) operaci.

• Hrozí riziko komplikací v důsledku krátkého času na přípravu pacienta,nedostatku vstupních informací
• Minimální nebo neúplné laboratorní výsledky, často šokový stav pacienta
• Pacient je bezprostředně ohrožen na životě, v případě akutního Sectio Caesare jsou v ohrožení dva životy – matky a plodu
• S věkem pacienta stoupají rizika – ohroženi jsou malé děti a staří lidé

Vlastní postup přípravy:

• Odběry biologického materiálu STATIM (KO, biochemie krve, KS a Rh faktor,moč, event. srážlivé faktory) – dodržuj postup dle standardu
• Hygiena – odstraň hrubé nečistoty, vyjmi umělý chrupu, odlož brýle event. Další ortopedické pomůcky
• Sejmout a uložit cennosti – zaznamenat do dokumentace .
• zavedení permanentního katétru, klyzma bývá většinou kontraindikováno
• zajištění žilního vstupu, postupuj dle ordinací lékaře
• bandáž či antiembolické punčochy
• Premedikace se řídí ordinací anesteziologa, většinou se podává intravenózně přímo na operačním sále

V bezprostředním po operačním období je život nemocného ohrožen mnoha komplikacemi podmíněnými operací či anestezií, proto je nutné během tohoto časného období pečlivě sledovat nemocného vyškoleným personálem na JIP nebo na zotavovacím pokoji. Nejlepší je, předá-li pacienta lékař anesteziolog, který podával anestezii.

Překlad pacienta z operačního sálu na zotavovací pokoj.

• Speciální monitorovací technika
• Centrální rozvod kyslíku
• Pomůcky k zajištění resuscitace
• Speciální polohovací lůžka
• Zařízení na vyhřívání lůžka (zejména dětské JIP)
• Pacient je předán s dokumentací z operačního sálu, splňuje podmínky buzení z anestezie
• Má navráceny obranné reflexy, spontánně dýchá, oběh je stabilizován, zvedne hlavu z podložky, je schopen odkašlat
• Je uložen do polohy, která odpovídá druhu provedené operace, polštář je odstraněn z lůžka
• Lůžko je vyhřáté – u kojenců a malých dětí, u velkých operačních výkonů, kde byl použitý mimotělní systém (velké ztráty tepla při operaci, dítě ještě nemá dostatečně vyvinutou schopnost termoregulačí adaptace)
• Vyžaduje-li to stav pacienta, je napojen na umělou plicní ventilaci, monitor na kontinuální sledování srdeční činnosti a fyziologických funkcí (oddělení JIP,ARO)
• První dvě hodiny monitoruj nejméně každých 15 minut fyziologické funkce,postupně po stabilizaci stavu každé půl hodiny až hodinu, postupuj dále dle ordinace lékaře

Překlad pacienta na JIP nebo ARO Pacient je přeložen přímo z operačního sálu v případě rozsáhlého výkonu, destabilizace stavu během operace, děti a staří lidé s přidruženými chorobami. Na oddělení ARŮ jsou překládáni pacienti v přímém ohrožení života. Po stabilizaci stavu je pacient překládán zpět buď na JIP nebo přímo na standartní oddělení podle druhu operace.

Pooperační rizikové faktory u starých lidi:

• Zmenšená srdeční rezerva ( změny na myokardu, ICHS)
• Tachykardie ze strachu a bolesti ( srdce starého člověka těžko toleruje)
• Zranitelnost kůže způsobená stázou a snížením poddajnosti cév ( aterosklerotické změny)
• Zmenšený průtok krve ledvinami
• Snížená schopnost exkrece odpadních látek ledvinami, snížená glomerulární filtrace
• Zmenšená vitální kapacita plic ( snížená roztažnost hrudního koše)

Překlad pacienta na standardní oddělení. Pacient je přeložen na standardní lůžko až po stabilizaci stavu ( zejména základních životních funkcí ), nadále vyžaduje zvýšenou ošetřovatelskou péči.

Zaměření ošetřovatelské péče :

• Pacient je uložen do čistého lůžka
• Má dostupnou signalizaci, je zajištěna jeho bezpečnost
• Má monitorované fyziologické funkce, v intervalech 2-3 hodin nebo dle ordinace lékaře
• Je sledována operační rána, převazy, funkčnost drénů, jejich odpad, množství, vzhled
• vyprazdňování
• barva a teplota kůže

po spinální anestezii:

• pacient je uložen do vodorovné polohy, bez polštáře
• po dobu 24 hodin nesmí vstávat, poučení a vysvětlení
• monitorování citlivosti DK a vyprazdňování (parestézie DK a potíže s inkontinencí)
• sledování bolesti hlavy, nauzeu, zvracení,
• sledování problémů s hybností