Příznaky syfilis – Vše o zdraví

Do dnešní podoby se syfilis (příjice, lues) vyvíjela staletí. Její evropskou a českou historii až téměř po současnost nám přiblížil prof. Emanuel Vlček (Vesmír 75, 78, 1996/2).

Treponema pallidum, původce syfilis, vytvořila s člověkem vztah dlouhodobého parazitizmu – žije právě tak dlouho jako „její člověk“. Dnes má syfilis většinou charakter chronického onemocnění.

U třetiny postižených se neléčená syfilis vyvíjí několik let až několik desetiletí a výjimečně může choroba pokračovat i po řádné léčbě.

Syfilis získaná – akvirovaná

Dermatovenerologové syfilis dělí podle způsobu nákazy na dvě velké skupiny a ty pak na jednotlivá stadia. Početněji zastoupenou a z hlediska budoucího výskytu důležitější je skupina onemocnění získaných. Hlavním způsobem přenosu v této skupině je rizikový pohlavní styk, popřípadě nepohlavní blízký kontakt (společné hygienické potřeby, společné příbory a nádobí).

Riziko infekce krevní transfuzí je díky pečlivé kontrole vyloučeno. Možnost nepohlavního přenosu je značně omezena, protože Treponema pallidum mimo živý organizmus vydrží ve vlhkém chladném prostředí maximálně 4 hodiny, v suchém hyne během několika desítek minut. Vzdušný kyslík je pro ni silně toxický. Přesto ani tento způsob nákazy není nemožný.

Potvrdili to pracovníci jednoho velkého potravinářského podniku, kde se na pracovišti dvacet lidí nakazilo pitím z jednoho půllitru. Původce epidemie však syfilis získal zcela klasicky při nechráněném pohlavním styku. Průběh onemocnění dělí lékaři na tři stadia, jež na sebe plynule navazují.

• 1. stadium se začne projevovat po 10–70 dnech v místě prvního kontaktu s Treponema pallidum. Vzniká eroze na kůži nebo sliznici – tvrdý vřed, který obvykle nebolí a po určité době se spontánně zahojí. Může být kdekoli na těle, nejčastěji na genitálu, ale také v ústech, na rtu (při orálním sexu nebo při extragenitálním přenosu). U homosexuálů se může tvrdý vřed objevit v okolí análního otvoru. Rozvoj 1. stadia pokračuje během dalších tří týdnů nebolestivým zduřením spádových lymfatických uzlin. Zároveň testy na syfilis postupně začínají dávat pozitivní výsledky. Do té doby se treponemy množily pouze lokálně, ale po překonání uzlin již putují lymfou a krví do celého organizmu.
• 2. stadium propuká za několik týdnů až měsíců. Charakterizuje je nesvědivá vyrážka, bradavčité výrůstky v okolí genitálu nebo jinde na kůži a nebolestivá ložiska v ústech podobná aftám. To vše se projevuje na místech, kde se množí treponemy, které sem byly zaneseny krví. Po několika obdobích klidu a opětného propukání přechází nemoc obvykle do skrytého (latentního) stadia. Právě opakující se vyrážka 2. stadia byla ve středověku považována za boží trest. Stigmatizovala své oběti a izolovala je od běžného života. Postiženi nebyli jen obyčejní lidé, ale i významné osobnosti, např. Caesare Borgia, papežův syn, a mnozí další. Jak 1., tak 2. stadium je velice nakažlivé, protože treponemy se vyskytují přímo v povrchových poškozeních kůže a sliznice.
• 3. stadium vzniká postupně, jak se během desítek let období latence rozvíjejí jeho projevy. Tyto změny jsou důsledkem obrany organizmu. Pacienti nejsou infekční a živé treponemy v těchto patologických změnách nenacházíme. Treponemy přetrvávají v lymfatických uzlinách a jsou připraveny při oslabení organizmu opanovat pole. Nejzávažnějšími projevy třetího stadia jsou poškození kardiovaskulární, která přímo ohrožují život pacienta. K náhlé smrti vede hlavně infarkt myokardu při stenózách (zúžení) koronárních ústí, dále aneuryzma (výduť, rozšíření) aorty, srdeční aneuryzma a gummata (pružné uzlovité útvary) srdeční stěny. K závažným komplikacím patří rovněž zasažení centrálního nervového systému – progresivní paralýza (poškození mozku a měkkých plen mozkových) a tabes dorsalis (poškození zadních kořenů, rohů a provazců míšních, jež vede k porušení až zániku nervových vláken). Anglický spisovatel R. Gordon ve své knize „Doktor na moři“ barvitě vylíčil komplikace, které způsobila posádce progresivní paralýza námořního kapitána Hogga. Také v dramatické tvorbě našly tyto projevy své využití – role pana Čepka v „Petrolejových lampách“ je citována i na přednáškách patologie a neurologie na lékařských fakultách. I když při současných možnostech léčby je 3. stadium spíše výjimkou, stále ještě se s ním můžeme setkat, a to již u lidí po třicátém roce věku.

Syfilis vrozená

Druhou skupinu pacientů tvoří děti, které se během prenatálního vývoje nakazily od matek – jde o syfilis vrozenou. Ta může být:

• Časná – choroba je patrná hned po porodu. Dítě je atrofické, zánětlivé projevy nosní sliznice mohou přecházet až v rozpad nosních kůstek – vzniká sedlovitý nos. Okolo úst se vytvářejí paprsčité „Parrotovy jizvy“ (viz obr. 1, obr. 2). Postiženy mohou být i kosti (šavlovité tibie) nebo vnitřní orgány (pazourková játra, bílá pneumonie).
• Pozdní – stigmata časných projevů mohou chybět nebo se k nim připojí příznaky „Hutchinsonovy trias“, což je zánět oční rohovky vedoucí k slepotě, postižení sluchového nervu způsobující hluchotu a charakteristické soudkovité řezáky.

Osud těhotenství a dítěte závisí na vztahu počátku onemocnění k stupni gravidity.

Akutní infekce v prvním trimestru vede obvykle k potratu nebo k poškození plodu, které není slučitelné se životem. Otěhotní-li žena s dlouhodobou anamnézou syfilis, může být rozsah poškození dítěte různý – od lehkých forem až po vážné fyzické a mentální defekty.

Vrozená syfilis je u nás poměrně vzácná, ale s nastupujícím uvolněním společnosti a rostoucí migrací obyvatelstva, zejména z východu, se objevuje stále častěji. Bylo-li r. 1996 v České republice 5 nových onemocnění na 100 000 obyvatel, pak na území bývalého SSSR byl (a dosud je) jejich počet více než desetinásobný.

Diagnostika syfilis

Klasikové medicíny praví, že „zdravý člověk je jen špatně vyšetřený pacient“, a v tomto ohledu měli lékaři až do začátku našeho století velmi omezené možnosti. Základem diagnostiky byly klinické projevy syfilis. Ty však nemusí být u všech pacientů typické, nebo se dokonce neprojeví vůbec (v odborné literatuře se udává asi 50 % atypicky probíhajících případů). Přímá identifikace treponemy, která je možná hlavně v 1. a 2. stadiu, závisí na tom, zda je bakterie přítomna na dostupném místě (tj. v erozi na kůži nebo sliznicích) a zda má lékař dost zkušeností. Původce příjice objevil r. 1905 Fritz Schaudinn. Rovněž na začátku století již uměli mikrobiologové treponemy barvit nebo impregnovat stříbrem. Od roku 1900 prováděli lékaři J. Bordet a O. Gengou první reakce se séry nemocných syfilidou a r. 1906 Bordet s A. Wassermannem popsali imunologickou reakci protilátek, které byly nazvány reaginy. Antigenem pro tyto protilátky je kardiolipin – fosfolipid, který se nachází v mnoha savčích tkáních. (Antigen vyvolává tvorbu protilátek a díky této vlastnosti umožňuje zjišťovat jejich přítomnost a koncentraci. Antigenní struktury jsou primárně přítomny např. na patogenních mikroorganizmech, ale můžeme je – čistě na základě podobnosti – nalézt i úplně jinde.) Američanka Mary Pangbornová izolovala r. 1941 antigenní kardiolipin z hovězího srdce a tím umožnila komerční rozšíření testu, který se dnes využívá v mnoha modifikacích po celém světě. Testy jsou schopny detegovat protilátky již tři týdny po onemocnění a jejich kvantifikace je důležitým ukazatelem postupu choroby či úspěšnosti léčby. Nevýhodou metodiky je zejména kolísání hladiny reaginů, proto ani test nemocného nemusí být vždy pozitivní. Při vyhasínání aktivity choroby se totiž množství reaginů snižuje i bez léčby. Druhou stranou mince jsou falešně pozitivní výsledky u nemocí autoimunitních, těžkých infekcí (tuberkulózy, lepry), chorob jater, rozsáhlých poškození tkáně, ale i normálního těhotenství.

Nový vítr do plachet diagnostiky přinesli r. 1948 R. A. Nelson a M. M. Mayer, kteří objevili specifický test detegující speciální protilátky – imobiliziny. Nazvali jej Treponema pallidum imobilizační (TPI). I tato metoda má však svá úskalí. Pozitivita je závislá na stadiu syfilis. Hlavní obtíží zůstává pěstování treponemy v laboratoři. Mimo živý organizmus ji nelze množit a udržet delší dobu při životě. Proto vědci vybrali vhodné náhradní hostitele – patří k nim šimpanz, nižší opice, vepř, a hlavně králíci. Jejich samci se od počátku století využívají na celém světě k pasážování (převedení patogenu) jediného kmene Treponema pallidum ve všech národních referenčních laboratořích pro diagnostiku syfilis. Původním zdrojem byl r. 1912 jistý námořník, z jehož mozkomíšního moku treponemy izoloval Dr. Nichols, který je udržel živé na králičích varlatech. Nicholsův kmen přežívá již více než 80 let a stále si i v laboratorních podmínkách zachovává svoji patogenitu a virulenci. Je jasné, že přežije rok 2000. Náročnost kultivace však i nadále brání vývoji očkovací látky, která by péči o rizikové skupiny přesunula do oblasti prevence. Nobelova cena rezervovaná pro objevitele nového postupu stále ve Švédsku čeká. Škála diagnostických možností byla na konci 50. let obohacena o využití fluorescenčních barviv a UV-spektra. Fluorescenční test zachycuje jednak protilátky (již 10 dní po začátku onemocnění), jednak přímo Treponema pallidum v materiálu odebraném z erozí nebo při pitvě (z potracených a mrtvě narozených plodů či při úmrtí na progresi příjice).

V r. 1964 přispěla Dánka Tára Rathlevová svým objevem hemaglutinačního testu k výraznému zpřesnění diagnostiky syfilis.

Jeho zkratka (TPHA) v sobě skrývá využití antigenních složek navázaných na zvířecí krvinky a reagujících s protilátkami v séru nebo mozkomíšním moku pacienta (ve 3. stadiu). Tento test byl zdokonalen a dnes patří mezi vysoce spolehlivé metody.

Může odhalit i chorobu, která začala před desítkami let a byla řádně léčena. Často se tak objasní některé nevysvětlitelné obtíže starých pacientů.

Nové technologie přinášejí i nové způsoby detekce protilátek pomocí enzymů, nebo dokonce genetického inženýrství. Špičkou současné diagnostiky je využití uměle vytvořených bílkovin získaných rozkódováním genomu Treponema pallidum. Spolehlivost metody se blíží 100 %, což je v přírodě i medicíně nevídané.

Léčba a prevence

Od dob Jana Jesenia a císaře Rudolfa II. prošla léčba dlouhým vývojem. Až do 2. světové války se hojně využívala rtuť, aplikovala se jako mast – vtírka. Velice toxickou rtuť vystřídal ve 20. století arzen a arzenobenzeny, a ještě později další těžký kov vybraný pro boj s Treponema pallidum – bizmut.

Jeho toxické a vedlejší účinky byly daleko menší než u rtuti a arzenu, přesto patří do dob heroické medicíny, kdy život zachraňovala chirurgova hbitost a pacientova odolnost. V léčbě syfilis se uplatnily i další pomocné léky, například jód. Jindy lékaři ordinovali nemocnému s projevy neurosyfilis malárii. Vysoké horečky pak bakterii spolehlivě ničily.

Oč jednodušší a příjemnější je pro pacienta i lékaře dnešní terapie v podobě antibiotik. Základním a nejúspěšnějším se stalo vůbec první objevené antibiotikum – penicilin. První léčebná kůra se aplikuje v injekční formě za hospitalizce, další přeléčení je možné podat v ambulanci kožního lékaře. I dnešní metody však mají některá úskalí.

Často se po první injekci dostaví vysoká teplota 39–40 °C a je nutné nemocného kontrolovat, aby si v obluzení horečkou neublížil. Reakce je způsobena bílkovinami ze stěny treponemy, které se po jejím odumření vyplavují a působí toxicky. Nazývá se Jarischova-Herxheimerova reakce a je jedním z hlavních důvodů hospitalizace při léčbě syfilis. Naproti tomu např.

v USA převládá ambulantní péče, která klade větší důraz na pacientovu odpovědnost a spolupráci. Pro jedince alergické na penicilin existuje řada dalších antibiotik vhodných k léčbě – například tetracyklin či erytromycin.

Přestože se nyní zabýváme hlavně diagnostikou a léčbou již vzniklých onemocnění, největší nadějí do budoucna je účinná prevence šíření syfilis. Tato nemoc se stala součástí naší společnosti a dodnes zůstává synonymem nezřízeného života, jako by byla „zaslouženým trestem“.

Právě tato idea vedla a vede k izolaci a k pranýřování. Na přístupu veřejnosti k postiženým nic nemění ani fakt, že chorobou netrpěli jen neblaze proslulí (A. Hitler, K. Gottwald), nýbrž i slavní (L. van Beethoven, H. Heine, J. W. Goethe, A. Mysliveček, B. Smetana ad.).

Strach z pronásledování spolu s velkými lidskými a sociálními katastrofami (1. a 2. světová válka, rozpad SSSR a vzestup nezaměstnanosti na jeho území) přispívají k lavinovitému šíření nemoci.

Toto ohrožení se týká všech bez rozdílu – jasným důkazem jsou děti stále častěji infikované ještě před narozením, v průběhu těhotenství, nebo mladé maminky diagnostikované při těhotenském vyšetření.

Základem prevence v naší zemi byla a je vynikající diagnostika a pečlivá depistážní (vyhledávací) činnost lékařů a sester. První rozsáhlá akce proběhla v roce 1950–1951 a dostala označení PN (pohlavní nemoci). Jejím úkolem bylo zjistit počet obyvatel nakažených (zejména v době 2. světové války).

Do průzkumu byli zařazeni muži i ženy od 15 do 60 let. Výsledek ohromil všechny zúčastněné – na každých 100 000 obyvatel bylo nalezeno zhruba 128 syfilitiků. Stejný výskyt měla v té době tuberkulóza. Pro léčbu využili lékaři nově zavedený penicilin.

Na akci PN navázala systematická kontrola a vyhledávání nových případů. Jen díky pečlivé, soustavně probíhající práci, tak často kritizované, zajistili naši lékaři dobrou péči pacientům a dostečnou ochranu jejich dětem.

Tento trend stále trvá, i když je často oslabován a komplikován uvolněním legislativy a pocitu osobní odpovědnosti k sobě a okolí.

Nová vlna

Po zklidnění v 60. letech přišel se sexuální revolucí 70. let nový vzestup nemoci, který pokračuje dodnes. Zprvu sporadické výskyty zejména na hranicích s Polskem se rozšířily do celého Československa.

I když se nakažlivost příjice odhaduje asi na 50 % (onemocní 50 % těch, kteří přišli s chorobou do styku), výkonnost některých sexuálních pracovnic je neuvěřitelná (např. v 70. letech se v severočeské elektrárně od jedné místní uklízečky a zároveň pokojské nakazilo 100 z jejích asi 260 sexuálních partnerů).

K šíření syfilis také přispívá filozofie partnerských vztahů – v Jihočeském kraji propukla epidemie ve svazácké organizaci, jejímž heslem byl „anonymní sex“, a vyhledávání jednotlivých kontaktů se proměnilo v práci přímo detektivní. Od počátku 90. let pozorujeme celkový prudký nárůst počtu pozitivních případů (o 240 % v r.

1996), a hlavně nejnakažlivějších stadií (o 900 % v r. 1996). Velký počet nakažených je zejména mezi prostitutkami pocházejícími ze zemí bývalého SSSR.

Oproti minulosti se více objevují i onemocnění novorozenců. Přenos syfilis v době těhotenství z matky na plod může způsobit vážné postižení dítěte pro celý další život. Není ojedinělé, že se matka dostaví bez předchozích vyšetření rovnou k porodu.

Takto se chovají zejména Ukrajinky a Rusky, popřípadě kterékoliv nepojištěné ženy, jež nechtějí hradit celou prenatální péči. Svým chováním ohrožují nejen dítě a sebe, ale i zdravotnický personál.

Hlavním faktorem vzestupu je zřejmě migrace obyvatelstva z ekonomicky a politicky nestabilních oblastí. Význam této skutečnosti vyzdvihl z našich dermatovenerologů již profesor Karel Gawalowski (1890–1965): Uvidíme, že je to dobyvatel, který přináší syfilidu porobeným.

Jindy je to posádka ztroskotavší nebo přezimující lodi. I dnešní doba má, jak se zdá, své dobyvatele a ztroskotance.

První opatření proti šíření pohlavních nemocí byla učiněna již po vzniku samostatného Československa. V r. 1922 vstoupil v platnost na svou dobu pokrokový antivenerický zákon. Vymezil povinnosti nemocných i lékařů, zejména byl zaveden zdravotní dozor nad prostitutkami, hlavním zdrojem venerických nákaz. Po 2.

 světové válce snahy kliniků a epidemiologů vyústily r. 1947 v „povinné hlášení pohlavních chorob“ vyplývající ze zákona. V následujících letech se spolu s klinickou péčí o nemocné rozvíjela i práce vyhledávací. Jejím hlavním rysem je dodržování lékařského tajemství.

Časté obavy laiků vycházejí ze zbytečného démonizování problému a jsou jedním z důvodů šíření jak syfilis, tak kapavky. Záleží jen na nás, využijeme-li vysokého standardu péče o venericky nemocné, který v ČR vybudovaly generace odborníků.

Zásadní zůstává odpovědnost k sobě a ostatním, jestliže však dojde k „nehodě“, je v pacientově zájmu co nejdříve vyhledat lékaře a neignorovat varovné příznaky.

O původu termínu syfilis podle pastevce Syphila ve Fracastorově básni viz blíže Vesmír 75, 78, 1996/2, latinské lues (venerea) je prostě nákaza (venerická), od luere

Syfilis: příznaky, léčba (příjice)

Tuto nemoc, respektive její projevy, neopakovatelně ztvárnil Petr Čepek
ve filmu Petrolejové lampy.

Jedná se o infekční pohlavně přenosné onemocnění,
způsobené bakterií Treponema pallidum. Člověk je
jediným hostitelem této bakterie.

Přenos se děje nejčastěji pohlavním stykem, vzácný je
přenos kontaminovanými předměty. Nejčastěji se vyskytuje u osob mezi
15 a 30 lety.

Postihuje různé orgány, kůži, kardiovaskulární, opěrný a pohybový a
centrální nervový systém.

Pro nemoc v neléčené formě jsou typická tři stadia,
v posledním z nich vznikají vážná poškození organismu, která jsou
nevratná a mohou vést k smrti.

Nemoc je přenosná z matky na plod. V případě, že
k tomu dojde, dochází u novorozence k mnohaorgánovému poškození, které
leckdy končí smrtí, případně zanechává vážné trvalé následky.

Onemocnění bylo závažné hlavně v éře před zavedením antibiotik,
kdy bylo syfilidou postiženo asi 10% populace. V dnešní době může být
toto problémové spíše už jen v rozvojových zemích s nedostatkem
léčebné péče. Ve vyspělých zemích se s úspěchem léčí
antibiotiky (penicilinem), takže jedinou svízelí je, aby
onemocnění nebylo přehlédnuto a včas se začalo léčit.

Syfilis podléhá povinnému hlášení, to znamená, že
pokud lékař u pacienta onemocnění objeví, je povinen tuto informaci
sdělit místní hygienické stanici se kterou se potom účastní na
vyhledání všech pacientových sexuálních kontaktů, které musejí být na
tuto nemoc vyšetřeny.

Příčiny vzniku syfilidy

Nemoc vzniká po proniknutí bakterií do organismu, ke kterému dochází po
narušení povrchu kůže nebo sliznic. K tomu dochází nejčastěji
v ústech nebo na genitálu.

Na místě, kudy pronikne do těla, se začne množit a dává tak vzniknout
příznaku, typickému pro první stádium syfilidy. V tomto místě dochází
ke vzniku tvrdého vředu (ulcus durum), který je
nebolestivý. Dále se infekce šíří krví a mízními
cévami a postihuje mízní uzliny a další orgány. Podle postižení
jednotlivých orgánů pak dochází k dalším projevům nemoci.

Nejčastěji k nákaze dojde při pohlavním styku
s infikovanou osobou (k nákaze dojde asi u 1/3 osob). Dále je možný
přenos z matky na plod při proniknutí bakterií palcentou
(transplacentární přenos).

Dříve hrozilo též riziko přenosu při krevní
transfuzi, což je dnes ale takřka nemožné, díky podrobným rozborům krve
dárce.

Přenos kontaminovanými předměty je také spíše teoretický,
jelikož Treponema pallidum je vysoce citlivá na jakékoli vnější vlivy a
mimo hostitele velice rychle hyne.

Rizikové faktory syfilidy

Mezi rizikové faktory patří především nechráněný pohlavní
styk, zvláště s náhodným partnerem, dále časté
střídání sexuálních partnerů a s tím související
prostituce.

Dále sem patří drogová závislost, kdy by teoreticky
mohlo dojít k nákaze infikovanou jehlou a hlavně k drogové závislosti
patří ve většině případů nezodpovědné chování, které usnadňuje
vznik výše zmíněných rizikových faktorů.

Prevence syfilidy

Prevencí je v první řadě to, vyhnout se rizikovým faktorům. Dále,
jako prevence pro vznik vrozeného syfilis, je v dnešní době povinné
vyšetření matky na začátku těhotenství, které se
provádí z odebrané krve, což má na starosti většinou gynekolog.

Co je potřeba zdůraznit je, že pokud u sebe najdete příznaky
onemocnění, měli byste hned při prvních projevech neprodleně
vyhledat lékaře.

Může to být pro mnohé určitě nepříjemné,
jedná se o intimní záležitost (a leckdy navíc získanou při náhodném
styku), ale je potřeba si uvědomit, že při neléčení dochází k postupu
nemoci, která může mít v konečné fázi smrtelné následky.

Dále je pak
samozřejmě člověk zdrojem infekce pro své okolí (sexuálního
partnera/partnery).

A v neposlední řadě, léčba syfilidy v počátečním stádiu je
velice jednoduchá, na rozdíl od stádií dalších, kdy může dojít
k nevratným změnám, které už lékaři nejsou schopni napravit.

Příznaky a projevy syfilidy

Onemocnění se projevuje třemi stádii, přičemž každé z nich má
určitá specifika. Nejdůležitější jsou varovné příznaky v první
fázi, které by nás měly přimět navštívit lékaře.

V první fázi se, za přibližně 3 týdny (rozmezí je od 9 do
90 dnů) po sexuálním styku objevuje v místě vstupu infekce tvrdý
nebolestivý vřed (ulcus durum), velikosti většinou do 2 cm, ze
kterého při zmáčknutí teče čirá tekutina.

Jeho vzniku předchází
výskyt červené nebo červenorůžové ohraničené vyrážky, vystupující
nad povrch, u které dochází ke zvředovatění.

Bývá nejčastěji
na genitálu, nebo v oblasti úst,
případně v okolí konečníku.

Existuje však i řada alternativních projevů, které nemusejí být tak
jednoznačné a proto je dobré o nich vědět.

Na sliznicích místo
klasického vředu může vznikat nevystouplá oděrka, která
může uniknout pozornosti.

U žen může místo vzniku vředu (ale
i současně s ním) dojít k otoku labia majora (velkých
stydkých pysků), u mužů obdobně předkožky. Vředy se také mohou
vyskytovat mnohočetně.

Taktéž se může jednat o vřed bolestivý. Pokud dojde
k průniku bakterie skrz sliznici močové trubice, bývá vřed schován a
projeví se pak jako výtok.

Během dalších dvou týdnů po vzniku vředu následuje zvětšení
lymfatických uzlin, v případě vředu na genitálu to jsou uzliny
v třísle. Většinou bývají zvětšeny jen na jedné
straně.

V druhé fázi, která začíná nejčastěji 9. týden po nákaze
(3. – 12. týden) se na těle objevuje vyrážka. Ta leckdy
dotyčným není zaznamenána, ale bývá často provázena celkovými
„chřipkovitými“ příznaky, tedy celkovou únavností, bolestmi
hlavy, svalů a kloubů, zvýšená teplota, případně nebolestivé
zvětšení uzlin).

Dále může ještě přetrvávat vřed, případně
jizva po jeho vyhojení a pravidelně bývají ještě
stále zvětšeny uzliny v místech, kde k jejich zvětšení
došlo po objevení vředu.

Vyrážka může mít velice různý charakter, většinou bývá
ohraničená a nesvědí (syphilis maculosa, též roseola
syphilitica). Může se vyskytovat na nejrůznějších místech těla, často
bývá na stranách trupu a břiše, na končetinách pak
nejvíce v místech ohybu.

Opět se vyskytují ale velice pestré varianty kožních projevů, odlišné
svými příznaky.

Místo vyrážky se mohou objevovat červenohnědé
lesklé pupínky, které bývají na obličeji, dlaních a
ploskách a časem u nich dochází k odlupování
kůže (syphilis papulosa a papulosquamosa).

Nepříjemnější
variantou je Syphilis condylomatosa, při které se na kůži tvoří
mokvavé pupínky, především v místech, kde hrozí riziko
opruzení.

Po odeznění vyrážky často dochází k tomu, že po ní zůstávají na
místech jejího původního výskytu červeně nebo tmavě zbarvené
fleky. Pokud dojde ke rozvoji vyrážky ve vlasové pokrývce může
následně dojít k vypadávání vlasů.

Dále se vyskytují příznaky na sliznicích, které jsou patrné u 1/3
nemocných.

Může jít o zarudnutí v dutině ústní,
zánět nosohltanu, který bývá doprovázen
chrapotem, nebo se může objevit tzv.

syfilitická
angina, kdy jsou postiženy patrové uzliny, kterou doprovází jejich
zarudnutí, později s tvorbou povlaku a obtížné,
bolestivé polykání.

K těmto specifičtějším příznakům se přidávají ještě
nespecifické, jako je teplota, únava, nechutenství, bolesti kloubů
a svalů.

Po přibližně 2 letech nemoc přechází do skryté fáze (latentní
syfilis), kdy většinou dochází k odeznění příznaků a člověk
přestává být infekční. U jedné třetiny nemocných dochází poté ke
vzniku terciální fáze syfilis.

Ta se rozvíjí po 3 až 7 letech od fáze sekundární. Při ní dochází
k tvorbě tzv. gummat, které jsou podmíněny imunologickou
reakcí na bakterie, které tělo není schopno zničit. Dochází potom
k tomu, že je imunitní buňky obalí a uzavřou mezi sebe v místě, kde
s nimi přijdou do kontaktu. Gummata se pak mohou vyskytovat na kůži
a na sliznicích, ale i v orgánech.

Jsou to tuhé uzly, které mohou podle umístění
poškozovat funkce orgánů. Bývá postižen jazyk, měkké i tvrdé patro,
nos, kdy dochází k jejich destrukci.

Dále bývají postiženy klouby a
kosti, játra a jiné orgány. Hrozí riziko postižení cév, především
aorty a koronárních cév, na nichž dochází k nekróze stěny s rizikem
vzniku výdutí (aneurysmat).

Vzniká též poškození
srdečních chlopní.

Velice specifickým postižením u syfilis je poškození
centrálního nervového systému (tzv. neurosyfilis), které nastupuje
za 5-35 let po infekci. Může se projevovat jako postižení měkkých plen
mozkových, kdy pak vznikají meningeální příznaky, dále
se může projevit vznikem mrtvice.

A aby toho nebylo málo, za 15 – 20 let po rozvoji sekundární fáze
hrozí riziko rozvoje parenchymatózní syfilis, ke které
dochází v souvislosti se sníženou obranyschopností organismu. Může mít
dva různé projevy. Jednak je to tzv.

paralysis progressiva,
pro kterou jsou typické psychiatrické příznaky (změny
chování, osobnosti, též prohlubující se demence) a dále příznaky
neurologické a která vede do 3 let k celkovému
ochrnutí a smrti.

Druhým projevem parenchymatózní syfilis je tzv. tabes
dorsalis, při kterém je postiženy mícha. Potom odchází ke vzniku
vystřelujících bolestí v oblasti zad, poruchám
čití, chůze a rovnováhy, a nakonec dochází
k těžké invalidizaci.

Jak je vidět z výše popsaného, je toto onemocnění svými příznaky
velice rozmanité a celý proces trvá velmi dlouho, každopádně neléčen
končí velmi tragicky, v lepším případě trvalou invaliditou a
v horším smrtí.

Zvláštním případem je vrozená forma syfilis, kdy
dochází k nakažení plodu od matky a která se většinou projevuje
vrozenými vadami plodu, léčitelných jen v některých
případech.

Léčba syfilidy

Od dob zavedení penicilinu (antibiotikum) se stal zlatým
standardem v léčbě syfilidy. Dodnes na něj díkybohu nevznikla
bakteriální rezistence a proto stále slouží k úspěšné léčbě.
Podává se ve všech třech stádiích.

Nejčastěji se podává injekcí do svalu a terapie v případě 1. a
2. fáze trvá přibližně 14 dní. V případě skryté syfilidy trvá
léčba penicilinem 3 týdny.
Neurosyfilis bývá obvykle léčen 10 dnů až měsíc.

Všichni lidé, kteří prodělali infekci Traponemou pallidum jsou po
zaléčení průběžně sledováni lékařem.

Ten ve
stanovených termínech provádí odběry krve, ve kterých se zjišťuje
případná přítomnost bakterie a protilátek proti ní.

V prvním půlroce se kontroly provádějí jednou za 1-2 měsíce, v druhém
půlroce dvakrát. Druhý rok je nutné na kontrolní vyšetření dojít
ještě dvakrát.

V případě, že je po těchto všech vyšetřeních nález
negativní a dále jsou negativní nálezy při klinickém
vyšetření, kdy se dělá rentgen srdce a plic, echokardiografie aorty,
vyšetření neurologické, psychiatrické a oční a vyšetření
mozkomíšního moku, člověk může být vyřazen z evidence
pacientů s touto nemocí. V opačném případě je člověk pravidelně
sledován a vyšetřován každých 5 let následujících 20 let.

Pacienti, u kterých došlo ke vzniku terciálního stádia a pacienti
s vrozenou syfilidou se z evidence nevyřazují nikdy.

Komplikace syfilidy

Komplikací je především rozvoj sekundární, případně terciální
fáze onemocnění, která může mít tragické následky a vést až ke
smrti, jak již bylo zmíněno výše.

Dále se sem dá zařadit nakažení dítěte matkou, která sama syfilidou
trpí. To může mít pro plod velmi vážné následky, které mohou končit
jednak potratem mrtvě narozeného plodu a jednak,
v případě narození zanechat na dítěti velmi vážné trvalé
následky.

Diskuse

• Pozitivita
  syfilis v těhotenství

Další názvy: příjice, lues, syphilis

Syfilis, příjice

Syfilis je celosvětově rozšířené infekční onemocnění postihující různé orgány včetně kůže, oběhového systému, muskuloskeletálního systému (svalový a kosterní aparát) a centrálního nervového systému. Patří mezi nejznámější pohlavně přenosné choroby a bez včasné diagnostiky a zaléčení může skončit smrtí.

Původce

bakterie Treponema pallidum

Původcem syfilis je spirální bakterie treponema pallidum, která proniká kůží a sliznicemi v oblasti genitálií, řitního otvoru a úst.

Díky svému spirálovitému tvaru a vývrtkovitému pohybu dokáže rychle pronikat tkáněmi do lymfatických uzlin a krevního oběhu.

Specifické vlastnosti umožňují treponemě unikat imunitnímu systému, který je sice schopen potlačit tvorbu některých lézí, ale neumí treponemata zcela zahubit. Proto je nutná léčba antibiotiky za současné hospitalizace.

Přenos

Syfilis se přenáší pohlavním stykem, včetně análního a orálního. Možná je také infekce plodu během těhotenství nebo kojení – tímto způsobem vzniká u dětí vrozená syfilis.

V největším ohrožení jsou promiskuitní jedinci, drogově závislí, homosexuálové, lidé provozující nechráněný styk a osoby spojované s prostitucí.

Proto je nesmírně důležité dodržovat preventivní opatření, kam patří především pečlivý výběr sexuálních partnerů, používání kondomů a dodržování hygienických pravidel.

Příznaky a průběh

Syfilis může být vrozená nebo získaná. Získaná syfilis se dále dělí do několika stádií, z nichž každé má svá specifika – primární, sekundární, latentní a terciární. Kterým se v současnosti již v podstatě nesetkáváme díky dostupné zdravotní péči a možnosti antibiotické léčby.

Primární stádium syfilis

První příznaky syfilis se zpravidla objeví 3 týdny po rizikovém styku, ale mohou nastoupit i dříve nebo později – až 90 dní po setkání s infikovaným člověkem.

Typickým projevem primární syfilis je vřed v místě vstupu infekce – u 90 % nakažených je to oblast genitálu, méně častý bývá výskyt kolem konečníku či v ústech.

Vřed dosahuje velikosti 1mm až 2cm, má temně rudou spodinu a nejasné ohraničení, je tuhý na pohmat a při dotyku nebolí. Po zhojení po něm zůstává depigmentovaná jizva.

U některých pacientů však vzhled bývá jiný, proto je třeba každou změnu vředového charakteru považovat za syfilitickou.

Muži mívají vřed kdekoliv na penisu, u žen se může objevit buď na vnějším genitálu, ve vagíně nebo na děložním čípku, kde ho lze odhalit jen gynekologickým vyšetřením. Jeden až dva týdny po utvoření vředu dochází také k otoku spádových lymfatických uzlin (nejčastěji tříselných). Vřed se během několika týdnů sám zhojí, ať už proběhne léčba nebo ne.

Bez nasazení vhodné léčby se nemoc posouvá do sekundárního stádia.

Sekundární stádium syfilis

Projevy sekundárního stádia se začínají rozvíjet 4-10 týdnů po výskytu vředu. Nejtypičtějším projevem je vyrážka rozesetá po celém těle včetně dlaní a plosek nohou, je tvořená drobnými červenohnědými puchýřky, které jsou vysoce nakažlivé (ilustrační foto najdete v galerii).

Charakteristickým znakem jsou také tzv. condylomata lata vyskytující se ve vlhkých a teplých místech, jako je např. oblast třísel, genitálií nebo podpaží. Jedná se o vystouplé puchýře pokryté bělošedým páchnoucím povlakem, které jsou taktéž infekční (ilustrační foto v galerii). Podobné bílé povlaky můžeme objevit i na sliznici úst či genitálu.

Dalším významným projevem je alopecie – tedy vypadávání vlasů a vousů. Ve kštici se tvoří více menších okrouhlých ložisek bez ochlupení, hovoříme o tzv. alopecia areolata.

Všechny výše zmíněné projevy jsou doprovázeny systémovými příznaky – zvýšenou teplotou, bolestí svalů, kloubů, hlavy a krku, celkovou únavou a zvětšenými mízními uzlinami. Často dochází k poklesu tělesné váhy. Již v tomto stádiu se mohou začít projevovat neurologické obtíže.

V sekundárním stádiu jsou nespecifické i specifické protilátky v krvi 100 % detekovatelné.

Latentní stádium syfilis

Pokud se nemocný neléčí, syfilis přechází v latentní formu, která může trvat od 3 až do 30 let od vzniku sekundárního stadia.

Toto dlouhé období bývá bezpříznakové, ale v krvi jsou sérologicky prokazatelné protilátky. Pacient není infekční pro své okolí, pokud ale žena v latentním stádiu syfilis otěhotní, může nakazit plod.

Přibližně u třetiny neléčených pacientů v tomto stádiu se rozvine terciární stádium.

Terciární stádium syfilis

Tericární stádium má několik forem, které se mohou projevovat jednotlivě nebo v kombinaci, ani jedna však není infekční. S terciární syfildou se dnes v našich zeměpisných šířkách již nesetkáváme.

Až 15 % nemocných v terciárním stádiu syfilidy nalézá na svém těle tzv. gummata. Jedná se o zánětlivá ložiska různé velikosti se žlutavou tekutinou, jež po perforaci vytéká ven, a vytváří se tak otevřené vředy.

Tyto hnisavé útvary se vytváří nejen na povrchu těla, ale také na vnitřních orgánech. Nejčastějšími lokacemi jsou lebka, kosti, játra, svaly a klouby.

Někdy se mohou na kůži obličeje, zad a hrudníku znovu objevit červenohnědé puchýřky charakteristické pro sekundární stádium.

Syfilis může mít také kardiovaskulární formu, jež se objevuje u 10 % pacientů a to 10-30 let po prvotní infekci. Ohroženy jsou všechny cévy a srdce, ale v největším ohrožení je aorta a koronární arterie (věnčité tepny zásobující srdeční sval).

Ve stěně aorty se usazují treponemata a vyvíjí se tak zánětlivá ložiska náchylná k prasknutí. Stěna je oslabená, tvoří se aterosklerotické pláty a zánět se může rozšířit až k ústí koronárních tepen.

Srdeční svalovina není dostatečně zásobena kyslíkem a pacient je v ohrožení vzniku infarktu myokardu.

Nejzávažnější formou je neurosyfilis postihující 7 % pacientů. Postihuje centrální nervovou soustavu a nastupuje poměrně plíživě 5-35 let po infekci. Rozlišujeme dva druhy:

První z nich – neurosyphilis meningovasculosa – se objevuje 5-10 let od ústupu sekundárního stadia. Jedná se o zánět mozkových obalů a cév, který zasahuje také míšní a mozkové nervy.

Mezi typické projevy patří částečná obrna svalů, mravenčení a pálení kůže, někdy až úplná ztráta citlivosti. Přidávají se také úporné bolesti hlavy kvůli zvýšenému nitrolebečnímu tlaku.

V pozdější fázi hrozí záchvaty mozkové mrtvice.

Druhá forma – neurosyphilis parenchymatosa – souvisí se sníženou imunitní reakcí a je spíše vzácnější komplikací, protože postihuje pouze 5 % syfilitických pacientů. Tabes dorsalis, tedy jedna z poddruhů neurosyfilis, postihuje zadní kořeny a provazce míšní a někdy také optický nerv.

To se projevuje škubavou a nejistou chůzí, nekoordinovanými pohyby, poruchami čití a vymizením reflexů dolních končetin. Přidává se inkontinence, impotence, výrazně vystřelující bolesti v oblasti břicha se zažívacími obtížemi a zvracením. Komplikací může být i částečné oslepnutí a hluchota.

Progrese této formy vede k paraplegii, tedy k ochrnutí poloviny těla. Nejzávažnějším stupněm syfilis je paralysis progressiva vyznačující se neurologickými a psychopatologickými příznaky způsobené přítomností virulentních treponemat.

Klinicky se jedná o meningoencefalitidu, která postihuje mozkovou kůru, a to především v oblasti čelních laloků. Tato forma se vyznačuje mnohočetnými komplikacemi, mezi něž patří zvýšená dráždivost, nesoustředěnost, ztráta koordinace pohybů, poruchy paměti a spánku a celkové obtíže s vegetativním fungováním organismu.

Klasickým symptomem je zvýšení citlivosti reflexů, mravenčení a štípání po těle a dočasné obrny různých nervů. Nemocný má poruchu osobnosti, přestává být kritický sám k sobě, nedbá o sebe a své okolí, zhoršují se intelektuální schopnosti.

V pozdním stádiu se objevují až maniodepresivní stavy a halucinace (nemocný může vidět známé bílé myšky, různá exotická zvířata aj.), střídají se období euforie s hlubokými depresemi. Jak neurotické, tak psychotické změny mohou vyústit v demenci a v nejtěžších případech smrt.

Vrozená syfilis

Jedná se o formu syfilis postihující plod nebo novorozence, který se nakazí přenosem treponemat z organismu matky (transplacentárně nebo během porodu). Následky mohou být různé – od spontánního potratu přes předčasný porod až po narození nemocného jedince.

Opět rozlišujeme více druhů, a to syphilis congenita praecox a syphilis congenita tarda. První z nich se projevuje v novorozeneckém věku a postihuje organismus hepatosplenomegalií (zvětšení jater a sleziny), kostními abnormalitami, zánětlivými ložisky v orgánech, syfilitickou vyrážkou po těle aj.

Tato forma zpravidla končí smrtí do jednoho roku od narození. Syphilis congenita tarda se zpravidla objevuje od pěti let až do období adolescence a je typická vznikem tzv. Hutchinsonovy trias, kam patří hluchota, slepota způsobená zakalením rohovky a deformace kostí.

Může se objevit i tabes dorsalis a progresivní paralýza známá ze třetího stadia syfilis.

Diagnostika

V diagnostice syfilis jsou v současnosti celosvětově preferována sérologická vyšetření protilátek z krve nebo mozkomíšního moku.

Mohou se zkoumat protilátky specifické proti treponematům (testy TPHA, MHA-TP) nebo nespecifické (testy VDRL, RRR), u nichž ale hrozí falešná pozitivita, proto je lepší ověřit správnost vyšetření ještě specifickým testem. Syfilis testujeme 4 týdny po potencionální nákaze.

Méně častým způsobem je přímá diagnostika syfilis ze vzorku odebraného stěrem z ložiska (vřed, puchýřky, condylomata). Vzorek se zkoumá pod mikroskopem nebo se častěji provádí metoda PCR. Tyto metody postupně ustupují, protože jsou složitější na provedení než výše zmíněná sérologie, a navíc je lze provádět jen v době, kdy má pacient viditelné léze, ze kterých se dá odebrat vzorek.

Léčba

Všechny formy syfilis léčíme penicilinem, v případě alergie na penicilin se využívá tetracyklin. Penicilin je aplikován v injekční formě do svalu. Délka léčby se u jednotlivých stádií liší.

Po zahájení léčby se v 75 % případů objeví tzv. Jarisch-Herxheimerova reakce, kdy endotoxin z rozpadajících se treponemat způsobí třesavku, horečku, bolesti hlavy a svalů a tachykardii.

Z toho důvodu bývají pacienti při léčbě hospitalizováni, ale není to vždy pravidlem.

Syfilis je vysoce infekční onemocnění, které je vždy hlášeno hygienickému úřadu v dané oblasti. Pacient je sledován po celou dobu léčby a i po jejím dokončení dochází na krevní testy. Pokud jsou klinická i sérologická vyšetření po dvou letech od zaléčení negativní, může být pacient vyřazen z evidence.

Zdroje literatury

• Štork, Jiří et al. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Galén, ©2008. xv, 502 s. ISBN 978-80-7262-371-6.
• Vosmík, František et al. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. 396 s. ISBN 80-7184-633-3.
• GROSS, Gerd a Tyring, Stephen K. Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases. Springer, 2011. ISBN 978-3-642-14662-6.