CTG vyšetření, neboli kardiotokografie (slangově také pásy a nebo monitor), je vyšetřovací metoda používaná poslední týdny před a během porodu28, díky které může lékař do určité míry sledovat pomocí mechanického snímače stahy dělohy těhotné ženy (kontrakce32) a pomocí ultrazvuku měřit tepovou frekvenci plodu (tzv. ozvy). V České republice se obvykle toto vyšetření provádí plošně a rutinně (navzdory aktuální úrovni vědeckého poznání) u všech těhotných žen krátce před porodem28 a při přijímaní do porodnice24.
Kardiotokografické vyšetření se začalo ve světě používat od 60. let 20. století. Bylo pokládáno za pozitivní krok v péči o těhotnou ženu a plod, který vede ke snížení rizika poškození mozku miminka hypoxií – výskytu mozkové obrny.
Nicméně hypoxie při porodu je jen pouze málo častou příčinou mozkové obrny, mnohem více případů vzniká v důsledku velmi předčasného porodu20 (ve 24. až 30.
týdnu těhotenství), podání dexamethasonu, syndromu hyalinních membrán, vnitřního krvácení nebo resuscitace miminka.
Průběh CTG vyšetření
Vyšetření není bolestivé. Používá se k němu kardiotokograf, který se skládá ze samotného přístroje a ze zevních snímačů připevňovaných na břicho těhotné ženy, nebo z elektrody, která se připevňuje na temeno miminka v průběhu porodu po odtoku plodové vody.
Vyšetření se vykonává v polosedu a nebo v leže na boku. Během první doby porodní je v některých případech možné během vyšetření chodit. Ke konci těhotenství se doporučuje poloha na levém boku a to kvůli ‚syndromu dolní duté žíly‘. Oblečení je potřeba vyhrnout, aby zůstalo volné, na břicho se připojí dvě sondy. Jedna sonda snímá dělohu a druhá srdeční činnost dítěte. Vyšetření trvá přibližně 20 až 30 minut. Během vyšetření je potřeba zůstat v klidu a neměnit polohu.
Moderní přístroje mají i třetí sondu, díky které je možné během jednoho záznamu sledovat srdeční činnost i obou dvojčat najednou. Vyšetření pak trvá stejně dlouho jako v případě jednoho plodu.
Vyhodnocení CTG záznamu
Ze zaznamenané frekvence srdečního tepu (kardiotachogramu), semikvantitativního záznamu aktivity dělohy (tokogramu) a jejich vzájemných souvislostí může zkušený lékař a nebo porodní asistentka zjistit, jak na tom miminko je. Nicméně provedení CTG vyšetření není nic jednoduchého, neexistuje žádný jednotný a obecně schválený systém.
Samotné snímání ozev plodu a jejich zaznamenávání se pojí s řadou technických problémů, existuje několik různých variant řešení přístroje.
Vzhledem k vysoké variabilitě a rozsahu získaných informací je následné vyhodnocení kardiotokogramu poměrně složité a vyžaduje zkušenosti a komplexní přístup, nezřídka se stává, že různí odborníci záznam vyhodnotí odlišně.
Plod reaguje na stahy dělohy a přizpůsobuje se jim. Pokud jsou ale kontrakce příliš četné, silné nebo dlouhé, možnosti plodu jsou mnohem omezenější a může dojít ke stresu a hypoxii miminka. Objektivní sílu kontrakcí nelze pomocí CTG vyšetření určit. Jedná se o velmi individuální záležitost, jak kontrakce probíhají, jestli jsou efektivní (k porodu) a jak je těhotná žena vnímá. Z tokogramu se vyhodnocuje délka kontrakce (doba od začátku do konce kontrakce, délka vlny, obvykle 45 až 90 sekund), relativní síla kontrakce (výška vlny, nedostatečné kontrakce bývají vysoké pod 30 torr, příliš silné nad 80 torr), četnost kontrakcí (průměrná doba od počátku jedné kontrakce do počátku druhé, na počátku první doby porodní obvykle bývají 3 kontrakce během 10 minut, na konci konci první doby porodní 4 a během druhé doby porodní 5), doba mezi jednotlivými kontrakcemi (doba od konce jedné kontrakce do počátku druhé, při nadměrné činnosti dělohy se zkracuje pod 150 sekund), tvar kontrakční vlny (normální kontrakční vlna má zvonovitý tvar) a bazální tonus dělohy (klidový tlak, na počátku první doby porodní se pohybuje okolo 15 torr, ve druhé době porodní okolo 20 torr).
Normální, fyziologický kardiotokogram téměř jistě znamená, že se miminku v bříšku daří dobře, že nevykazuje známky stresu a že není hypoxické.
Za normální výsledek vyšetření se považuje, pokud je bazální frekvence ozev plodu mezi 110 a 150 (160) tepy za minutu, nevyskytují se decelerace (zpomalení tepu), vyskytují se akcelerace (zrychlení tepu jako reakce na zvuky a mechanické podněty) a variabilita frekvence tepu plodu se pohybuje mezi 5 až 25 tepy za minutu.
V případě podezřelých a patologických záznamů je problém již mnohem složitejší, jen část takových výsledků opravdu značí stres a hypoxii plodu.
Mezi podezřelé kardiotachogramy řadíme takové, kdy se bazální frekvence srdečního tepu dítěte pohybuje mezi 100 až 110 nebo naopak mezi 150 (160) až 170 (180) tepy za minutu, nebo je variabilita tepové frekvence po dobu 40 až 90 minut menší než 5 tepů za minutu, nebo se v záznamu nevyskytují akcelerace, nebo se vyskytují decelerace při 1 až 3 kontrakcích za dobu 20 minut či při až polovině kontrakcí a trvají méně než 3 minuty. Jako patogenní se označují takové výsledky CTG vyšetření, kdy je bazální frekvence srdečního tepu plodu nižší než 100, vyšší než 170 (180) tepů za minutu, či má po dobu více než 10 minut sinusoidní charakter, dále takové, kdy je variabilita frekvence tepu miminka po dobu více 90 minut menší než 5 tepů za minutu, nebo se decelerace vyskytují při více než 4 kontrakcích za dobu 20 minut, při více než polovině kontrakcí či trvají více než 3 minuty.
CTG vyšetření je sice metoda vysoce citlivá, ale na druhou stranu není specifická, vyhodnocení je složité a vyšetření samo o sobě poskytuje velkou míru falešně špatných výsledků (až v polovině případů).
Současná věda nám stále poskytuje poměrně málo informací o příčinách špatných výsledků vyšetření. Kardiotokografické vyšetření je pouze nepřímá metoda sledování stavu plodu, a tak je potřeba k ní přistupovat.
Frekvenci srdeční činnosti plodu totiž ovlivňuje velká řada faktorů, jak na straně přímo těhotné ženy, tak placenty, pupečníku i nenarozeného miminka. V normálním stavu CTG záznam reprezentuje stav centrální nervové soustavy plodu během denního rytmu a cyklických změn jeho chování, aktivity. Na tepovou frekvenci plodu má také vliv zdravotní stav matky a aktuální fungování jejího těla, hladiny hormonů v krvi matky a plodu, aktuální zdravotní stav a stres plodu, vnější ohrožení plodu, četnost, délka a intenzita kontrakcí, poloha plodu36, množství a pohyby plodové vody2 a také průtoky krve pupečníkem1 a placentou9.
Vyjde-li kardiotokografické vyšetření abnormálně, je třeba zkontrolovat přístroj, umístění snímačů nebo elektrody, udělat nový záznam a podle potřeby provést další vyšetření, jako je např.
kontrola průtoků krve placentou a pupečníkem, při porodu po odtoku plodové vody je možné provést vyšetření acidózy (stanovení pH vzorku krve z kůže na temeni hlavy plodu), STAN (EKG plodu), FPO (určení saturace plodu kyslíkem). Při pH vyšším než 7,25 se vyšetření provede později znovu, pokud abnormality v CTG záznamu přetrvávají.
Je-li pH v rozmezí 7,21 a 7,24, vyšetření se má za 30 minut provést znovu a pokud pH klesá, zvážit urychlení porodu nebo použití instrumentálního či operativního zakončení porodu. Vyjde-li pH nižší než 7,2, je třeba porod ukončit co nejrychleji.
Porovnání CTG vyšetření a sledování srdečního tepu plodu poslechem
U nízkorizikových těhotenství a porodů použití kardiotokografu nepřináší jediný pozitivní výsledek pro matku či dítě a naopak snižuje pravděpodobnost přirozeného průběhu porodu5. WHO a lékařské společnosti řady zemí proto nedoporučují plošné, rutinní používání CTG vyšetření.
U nízkorizikových porodů použití CTG vyšetření v porovnání se sledováním srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem nevede ke snížení rizika úmrtí plodu, výskytu metabolických acidóz, dětské mozkové obrny, potřeby resuscitace, plicní ventilace a intenzivní péče u miminka a ani ke zhoršení Apgar skóre65.
Současně použití kardiotokografu často odvádí pozornost od rodičky k přístroji a přispívá do určité míry k odborné zranitelnosti porodníka, vede k nadhodnocování rizika odchylek v záznamu pro plod.
U nízkorizikových porodů vede použití CTG vyšetření ke zvýšení podílu kontinuálního sledovaní frekvence tepu miminka a s tím souvisejícího omezení pohybu rodičky, nemožnosti si svobodně zvolit polohu při porodu11, dále ke zvětšení pravděpodobnosti odběru vzorku krve z kůže z temene plodu pro stanovení pH (vyšetření acidózy), urychlování porodu podáním umělého oxytocinu4, použití epidurální analgezie22, instrumentálního porodu (použití porodnických kleští nebo vakuumextraktoru) a také operativních zásahů, jako je nástřih hráze19 a především císařský řez81 (dokonce v případě císařského řezu se pravděpodobnost jeho provedení zvyšuje až o 20%, pokud není prováděno vyšetření acidózy, pravděpodobnost je vyšší). U novorozenců7, kdy byl málo rizikový porod vyvoláván nebo oxytocinem urychlován, došlo při používaní kardiotokografického vyšetření k mírnému snížení výskytu poporodních záchvatů, jiná pozitiva pro miminko nebyla nalezena.
Sledováním srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem je jednoduché, levné, proveditelné i při domácím porodu, zvyšuje šanci na přirozený porod5 bez zásahů a umožňuje naprosto volný pohyb rodičky. Poslech ozev plodu se provádí po dobu alespoň jedné minuty po kontrakci a poté během první doby porodní každých 15 minut a v druhé době porodní každých 5 minut, případně po každé kontrakci.
V případě rizikových těhotenství a porodů je používaní kardiotokografu doporučováno, ale pokud plod nevykazuje známky problémů, je rozhodnutí o metodě sledování frekvence srdečního tepu plodu na těhotné ženě.
Mezi různě rizikové případy řadíme vícečetná těhotenství, přirozený porod koncem pánevním13, předčasný porod20, preeklampsie17, předchozí císařský řez81, přenášení7 (těhotenství trvající déle než 42 týdnů), uplynutí doba delší než 24 hodin od prasknutí vaku blan (odtoku plodové vody), nitroděložní nebo vaginální krvácení3, abnormální průtoky krve pupečníkem nebo placentou, výskyt většího množství smolky v plodové vodě, pomalý růst plodu1, oligohydramnion5 (snížené množství plodové vody), nedostatečně kompenzovanou cukrovku29, vyvolávaný porod85, použití epidurální analgezie22 či podání oxytocinu4. Při porovnání sledování srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem a CTG vyšetření při vysoce rizikových těhotenstvích a porodech se snižuje riziko úmrtí plodu až o 60%.
CTG vyšetření v České republice
CTG vyšetření se vykonává ke konci těhotenství rutinně u všech těhotných žen, přibližně od 32.týdne těhotenství27. Nejdříve 1x za 14 dní, od 36.týdne21 1x za týden, po termínu porodu74 (při přenášení7) 1x za 2 dny. V případě potřeby se vykonává vyšetření i častěji. Taktéž se využívá během porodu k monitorování stavu miminka.
Více o CTG vyšetření na modrykonik.cz
Použité zdroje
Externí linky
Kardiotokografie
Kardiotokografie (CTG)[1] je metoda monitorace plodu pomocí současného záznamu fetální srdeční frekvence (kardiotachogram) a děložních stahů (tokogram).
Moderní přístroje umožňují ještě třetí modalitu signálu v podobě záznamu pohybů plodu.
Metoda je založena na skutečnosti, že hypoxické změny mají vliv na hemodynamiku plodu a změny v uteroplacentární cirkulaci se projeví změnou frekvence plodových ozev[1].
Samostatná CTG diagnostika je ve shodě s diagnózou hypoxie novorozence po porodu v 50–60 %[1]. Současné použití CTG a STAN sníží výskyt metabolické acidózy o 60 % a počet operací pro fetální tíseň o 25 %[1].
Fyziologie děložního stahu[upravit | editovat zdroj]
Bazální tonus dělohy je kolem 10 mmHg. Při tlaku převyšujícím 20 mmHg ustává žilní průtok dělohou. Při tlaku převyšujícím 60 mmHg ustává arteriální průtok dělohou (fyziologicky část stahu dlouhá cca 20 s). Zdravý plod má kompenzační mechanismy (zvýšení průtoku, změna metabolismu).
Pokud však nejsou dostatečně dlouhé refrakterní fáze mezi kontrakcemi, kontrakce jsou arytmické, frekvence kontrakcí je příliš vysoká, kontrakce jsou příliš dlouhé nebo bazální tonus je sám o sobě zvýšený nad 20 mmHg, kompenzační mechanismy plodu se vyčerpají.
Z nealterovaného plodu se tak postupně stává plod alterovaný a později plod alterovaný neschopný kompenzace.
Princip grafického znázornění kardiotokografie: srdeční frekvence (A) se vypočítá z fetální srdeční ozvy, která je určena pomocí ultrazvuku, a děložní kontrakce (B), které se měří pomocí tlakového snímače
Tokogram[upravit | editovat zdroj]
Je měřen buď vnějším čidlem, které mechanicky snímá obvod břicha, nebo vnitřním, kterým lze přímo měřit tlak intrauterinně. Přesně kalibrovat lze pouze čidlo vnitřní, avšak to se používá pouze výzkumně. Klinicky se používá pouze zevní čidlo, jehož absolutní hodnoty tlaku jsou pouze orientační.
Na tokogramu lze orientačně hodnotit délku, intenzitu a frekvenci děložních stahů. Orientačně je ideální frekvence stahů 4–6/10 min. Důležitý je pro hodnocení střednědobých jevů v kardiotachogramu.
Kardiotachogram[upravit | editovat zdroj]
Metodou záznamu je dopplerovská ultrasonografie. Je možné použít sondu vnější nebo vnitřní (Honova skalpová elektroda), která se používá, pokud ta vnější sklouzává.
Rozlišujeme dlouhodobé, střednědobé a krátkodobé jevy.
Dlouhodobé jevy[upravit | editovat zdroj]
Jde o určení bazální frekvence, jedná se o stabilní srdeční frekvenci v průběhu časového úseku o délce 5–10 min, od níž se středně- a krátkodobé jevy vychylují.
Normální bazální frekvence (normokardie) je 110–150/min. Lehká tachykardie je frekvence 150–170/min, těžká nad 170/min. Při frekvenci nad 180/min se jedná o takřka jasnou hypoxémii.
Lehká bradykardie je bazální frekvence 100–110/min, těžká pod 100/min. a někdy se rozlišuje i velmi těžká pod 90/min.
, která – pokud se ji nepodaří jinak zvrátit – je indikací k akutnímu nebo perakutnímu ukončení těhotenství.
Střednědobé jevy[upravit | editovat zdroj]
Rozlišujeme akcelerace a decelerace. Akcelerace jsou přechodná zvýšení frekvence o 15/min od bazální trvající déle než 15 s.
Sporadické akcelerace jsou přirozenou katecholaminovou reakcí plodu při pohybech nebo při akustických či mechanických podnětech.
Periodické akcelerace jsou akcelerace probíhající současně s minimálně třemi za sebou jdoucími kontrakcemi. Popisuje se jejich tvar (oblé, strmé,…).
Decelerace jsou přechodná snížení srdeční frekvence plodu s amplitudou přesahující 15/min. delší než 10 s. Sporadické decelerace (DIP 0) nejsou závislé na kontrakcích, jsou hrotnaté (spike), většinou kratší než 30 s. Jsou většinou reakcí na podráždění vagu.
Jsou-li prolongované, může se jednat o snížení uteroplacentárního průtoku jako následek syndromu aortokavální komprese, velké krevní ztráty nebo šoku. Periodické decelerace jsou závislé na kontrakcích dělohy a mohou být buď rané (DIP 1), pozdní (DIP 2), nebo variabilní.
Rané periodické decelerace (DIP 1) mají vrchol přímo proti vrcholu děložní kontrakce v tokogramu. Příčinou může být komprese hlavičky plodu nebo pupečníková komplikace. Pokud jich je 1–3 v průběhu 20 min, CTG záznam se hodnotí jako suspektní, pokud 4 a více, tak jako patologický.
Pozdní periodické decelerace (DIP 2) mají fázový posun o 20–60 s vůči vrcholu kontrakce v tokogramu. Jsou následkem uteroplacentární insuficience a při jejich výskytu je CTG záznam jasně patologický.
Krátkodobé jevy[upravit | editovat zdroj]
Jsou výchylky fetální srdeční akce od bazální frekvence kratší než 15 s. Při amplitudě 10–25/min jsou v tzv. undulatorním pásmu.
Amplituda 5–10/min je zúžené undulatorní pásmo, které je způsobené útlumem fetální cirkulace většinou spánkem plodu nebo farmakologicky navozeným útlumem. Jako silentní pásmo se označuje amplituda menší než 5/min. Je způsobeno hypoxií plodu.
Po vyloučení spánku a farmakologického útlumu plodu je indikováno ukončení těhotenství. Jako saltatorní pásmo se označují výchylky o amplitudě vyšší než 25/min. Jsou většinou způsobené pupečníkovou komplikací, kterou se plod snaží kompenzovat.
Jako sinusoidní oscilace se označují proměnné krátkodobé jevy o amplitudě 5–15/min měnící svou amplitudu v časovém úseku delším než 20 min podle průběhu sinusoidy. Jsou známkou chronické hypoxie plodu často způsobenou anémií (Rh inkompatibilita,…).
Klidový CTG záznam nerodící ženy. A: Ozvy plody B: Pohyby plodu registrované matkou (stiskne tlačítko při pocitu pohybu) C: Pohyby plodu reálné
D: Děložní činnost
Hodnocení[upravit | editovat zdroj]
Hodnocení CTG záznamu provádí porodník a může být trojí (známky 1, 2 a 3, nebo písmena F, S a P):
- fyziologický záznam (F),
- suspektní záznam (S),
- patologický záznam (P).
Způsob monitorace[upravit | editovat zdroj]
CTG se provádí jak před porodem, tak během porodu. Je možné jej monitorovat buď intermitentně, nebo kontinuálně.
Indikace ke kontinuálnímu záznamu jsou: suspektní či patologický NST, mekoniové zkalení plodové vody, prematurita, IUGR, hypertenze matky, předchozí porod císařským řezem, peridurální analgezie (kvůli určitému riziku hypotenze matky a následné hypoxii plodu), abnormita bazální frekvence v CTG, oligohydramnion, postmaturita, suspektní záznam CTG, aplikace oxytocinu nebo prostaglandinů, interní choroby matky (diabetes mellitus,…), infekce, chorioamniitis, v průběhu 2. doby porodní[1].
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d e KREJČÍ, Vratislav. Kardiotokografie, poruchy děložní činnosti, hypoxie plodu [přednáška k předmětu Gynekologie a porodnictví předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 17.2.2013.
- MĚCHUROVÁ, Alena. Kardiotokografie : minimum pro praxi. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2012. 183 s. ISBN 978-80-7345-274-2.
Kardiotokografie (CTG vyšetření)
Další názvy: CTG vyšetření, KTG, vyšetření srdečních ozev plodu a stahů dělohy
V textu najdete:Popis vyšetření, Co dělat před vyšetřením, Průběh vyšetření, Výsledek vyšetření
Popis kardiotokografie
Kardiotokografie neboli CTG vyšetření, někde také užívají zkratkuKTG, slangově „pásy“ nebo také „monitor“ je přístrojovémonitorování srdeční činnosti plodu a děložníchkontrakcí. Tyto parametry jsou zaznamenávány a z výsledného grafulékař nebo porodní asistentka ihned poznají jak se miminku uvnitř matčinatěla daří.
Vyšetření je zcela nebolestivé a nijak neovlivňuje těhotnou ženu anijejí plod.Metoda umožňuje včas diagnostikovat poruchy děložníčinnosti nebo nitroděložní ohrožení plodunapříklad nedostatkem kyslíku tak, aby mohla být se včas podniknuta vhodnáopatření.
Kardiotokografie je v současnosti nejrozšířenější metoda,která se používá ke sledování stavu plodu uvnitř dělohy. Do praxe bylazavedena v 60. letech 20. století a ihned se stala velmi používanou.
Jakým přístrojem se kardiotokografie provádí?
K vyšetření se používá speciální přístroj zvanýkardiotokograf. Tento přístroj registruje děložníkontrakce, srdeční činnost plodu, pohyby plodu areakce miminka na kontrakce.
Kardiotokograf přijaté informacezpracovává a zapisuje v podobě dvou křivek na obrazovku a na papír. Jednakřivka (horní) zachycuje srdeční tep miminka a druhá (dolní) děložníaktivitu.
Mezi nimi jsou pak v podobě šipek nebo čárek zaznamenány pohybymiminka.
Grafický záznam všech těchto parametrů se hodnotí v závislosti načase. Jeho vyhodnocení umožňuje včas zjistit, že se miminku nedařídobře, že je v ohrožení a včas zasáhnout. Přístroj signalizujenepravidelnosti ozev buď akusticky, nebo opticky. Nejnovější přístrojemají snímače, které nemusí být přímo napojeny na přístroj, takže semaminka může volně pohybovat.
Kdy se kardiotokografie doporučuje
Toto vyšetření se provádí u všech budoucích maminek ke koncitěhotenství. Přibližně od 32. týdne těhotenství, při každékontrole u lékaře. Nejprve 1× za 14. dní, později, od 36. týdne 1× zatýden. Po termínu porodu (při přenášení) se provádí 1× za dva dny.V případě potřeby i častěji.
Velký význam má CTG vyšetření také v průběhu porodu,kdy je velice důležité monitorovat stav miminka v závislosti na děložníčinnosti.
Co dělat před kardiotokografií
Před vyšetřením není nutná žádná příprava.Můžete normálně jíst, pít a užívat předepsané léky. Někdy je vhodnése krátce před vyšetřením najíst, aby se zvýšila pohybová aktivitaplodu. Snižuje se tím pravděpodobnost, že bude miminko „spát“ amonitorovací čas se tak bude muset prodloužit.
Snímací sondy se při vyšetření přikládají na obnažené břicho. Natuto skutečnost je třeba pamatovat a zvolit vhodné oblečení už doma.
Pokud lékař ve své ordinaci kardiotokograf nemá a odesílá Vás nazáznam do jiné ordinace nebo do nemocnice, je nutné si s sebou vzíttěhotenskou průkazku a písemné doporučení k tomuto vyšetření.
Průběh kardiotokografie
Vlastní vyšetření se v těhotenství provádí v polosedus vypodloženými zády nebo v leže na boku. Během první doby porodní jemožné při vyšetření také chodit.
Poloha na zádech není v posledních týdnech těhotenství vhodnáz důvodu „syndromu dolní duté žíly“. Těžký plod tlačí na dolnídutou žílu, tím se snižuje žilní návrat krve k srdci, u budoucímaminky se může objevit kolapsový stav. Řešením je poloha nalevém boku.
Po uložení se do vhodné polohy je třeba posunout oděv tak, aby zůstalovolné břicho. Okolo břicha se pak připnou dva elasticképásy. Pod každý se zasune jedna sonda.
Jeden pás jeumístěn na vrchu dělohy a sonda snímá její aktivitu – kontrakce, jejichsílu, frekvenci, pravidelnost.
Druhý pás vede spíše přes břicho nebo podbřichem a sonda na něm zjišťuje činnost srdíčka miminka –pravidelnost, zrychlení či zpomalení v závislosti na kontrakcích.
Vyšetření trvá 20 – 30 minut, podle potřeby i déle.Tato doba je stejná i u monitoringu dvojčátek, moderní přístroje umízaznamenat srdeční činnost obou plodů najednou.
Během vyšetření je třeba být v klidu, neměnit rychle polohu. Sondy,především ta pro snímání srdečního tepu, jsou velmi citlivé. Podlepohyblivosti plodu je někdy třeba pozici sond během monitorováníi několikrát upravit.
Typy kardiotokografie
Kardiotokografie **zevní – srdeční akce a děložníčinnost je snímána zevními snímači, které jsou umístěné na břiše.Nejčastější způsob monitorování.
Kardiotokografie vnitřní – provádí se ažv průběhu samotného porodu, podmínkou provedení je odtok plodové vody.Vnitřní elektroda se pochvou zavádí až ke kůži na hlavičce miminka,později, při postupujícím porodu se sonda odstraní. Pro miminko tato metodanení nijak nebezpečná ani jej nijak neomezuje.
Často se používá kombinace těchto metod – vnitřníkardiografie (monitorování srdeční činnosti plodu) a zevní tokometrie(sledování děložní činnosti).
Další možností je i zátěžová kardiotokografie –provádí se až kolem předpokládaného termínu porodu nebo po něm (připřenášení). Za trvalého monitorování se děloha stimuluje lékyk aktivitě. Zjišťuje se tak připravenost dělohy k porodu a také reakcemiminka na kontrakce.
Po kardiotokografii
Po vyšetření nejsou nutná další opatření. Pokud je CTG záznamvyhodnocen jako negativní (v pořádku), může žena ihned odejít domů avěnovat se jakékoli činnosti. Tak jak to její stav dovolí.
Pokud se ale na záznamu objeví nějaké nesrovnalosti, je nutné podstoupitdalší vyšetření (např. UZ vyšetření, opakovaný CTG záznam…).
Výsledek kardiotokografie
Na záznamu se sleduje a hodnotí:
Srdeční akce plodu – pravidelnost, rychlost, rekce napohyb a nevíce reakce srdeční činnosti na děložní činnost. Normálnírozmezí je mezi 110-160 údery/minutu.
Bazální frekvence – je osa kolem níž kolísajísrdeční ozvy plodu.
Tachykardie plodu – znamená, že srdíčko bije rychlejinež 160 úderů/min. Přirozeně se činnost srdce zvyšuje při pohybovéaktivitě miminka. Patologicky například při teplotě matky nad 38°C, připředčasném porodu.
Bradykardie – je zpomalená srdeční činnost pod110 tepů/ min. Příčinou může být například nedostatek kyslíku proplod, ovlivnění miminka léky (analgetiky).Děložní kontrakce – hodnotí se velikost (síla), pravidelnost, četnost,rychlost jak následují jednotlivé stahy za sebou.
Decelerace – je pokles(zpomalení) srdeční činnostimiminka v závislosti na kontrakcích. Rozlišuje se časná decelerace –zpomalení srdečních tepů nastává zároveň s kontrakcí dělohy.Příčinou je tlak okolních tkání na hlavičku plodu , nebývá spojenos nedostatkem kyslíku pro plod.
Pozdní decelerace – zpomalení nastane až po vrcholuděložního stahu. Vyskytuje se při nedostatku kyslíku pro plod.
Variabilní decelerace – nemají jasnou souvislosts kontrakcemi. Nejčastější typ decelerací. Příčinou bývá nejčastějistlačení pupečníku.
Výsledek kardiotokografie je známý ihned, lékař neboporodní asistentka ihned poznají, zda je záznam v pořádku.
Nepřesné výsledky testu
Tento test bohužel není občas přesný. Někdy se stane, že se miminkopři monitorování posune na jiné místo a sonda přestanezaznamenávat srdeční činnost.
Může se také stát, že je záznami jinak falešně pozitivní – vykazuje problémy, kterévůbec nejsou.
V případě, že se lékaři něco nezdá, doporučí dalšívyšetření, aby se ujistil, že je s miminkem vše v pořádku.
Pokud se ale tato podezření potvrdí, může lékař doporučit okamžitéukončení těhotenství, nebo porod operačním způsobem (císařskýmřezem), případně urychlit průběh porodu vhodně zvolenými léky čijejich kombinací.
Další názvy: CTG vyšetření, KTG, vyšetření srdečních ozev plodu a stahů dělohy
Lékaři stojí před soudem kvůli smrti novorozence
Hrozí jim pět let vězení. Podle státní zástupkyně kvůli jejich pozdní reakci při porodu porodila loni v srpnu těhotná žena na jejich oddělení holčičku, která ale po třinácti dnech zemřela.
Primář u soudu pochybení odmítl, jenže Pulkert, který v nemocnici pracuje i nadále, jeho postup zpochybnil. Těhotná Nikola Moscatová byla do nemocnice přijata 22. srpna 2006, v té době přenášela dítě o 12 dní.
V podvečer se primář Bradáč dozvídá o problémech jedné matky přijaté k porodu, který měl pravděpodobně proběhnout druhý den. O půlnoci Pulkert primáře telefonicky informoval, že má na sále rodičku s problematickým kardiotokografickým záznamem.
Primář doporučil opakovat toto vyšetření za dvě hodiny znovu. Nikdo tehdy netušil, že následující hodiny rozhodnou o smrti dítěte.
Obžaloba před mosteckým okresním soudem obvinila ošetřujícího lékaře Josefa Pulkerta a Bohumila Bradáče, bývalého primáře gynekologicko – porodnického oddělení mostecké nemocnice, z trestného činu ublížení na zdraví.
Oba z nedbalosti způsobili smrt dítěte, uvedla mostecká státní zástupkyně Naďa Voláková v obžalobě. Podle obžaloby, přednesené v pondělí 24.
září, jsou lékaři vinni, že nepostupovali správně při porodu dítěte trpícího vrozenou vadou mozku, která se narodila Nikole Moscatové.
Obžaloba
Státní zástupkyně uvedla, že Josef Pulkert měl službu a primář Bohumil Bradáč měl příslužbu v rámci pohotovostní služby. Podle obžaloby primář pochybil tím, že rozhodl přerušit na dvě hodiny sledování srdeční činnosti plodu (CTG) a pokračovat až po 2 hodinách.
Lékař Pulkert je viněn z toho, že primáře neinformoval včas o prohlubujících se známkách dušení plodu. Objevily se další signály: odtok zkalené plodové vody, hrozící známky hypoxie plodu a zpomalení srdeční frekvence plodu. Až ráno ukončili porod císařským řezem. Následovala resuscitace plodu.
Boj o život
Nebyla to ale jednoduchá záležitost, protože srdeční akce dítěte se objevila až ve dvacáté páté minutě po narození. Do té doby byla prováděna zevní masáž srdce. Po opadnutí otoku mozku byla 29. srpna zjištěna sonograficky vrozená vada mozku. Novorozenec na následky nedostatku kyslíku při porodu zemřel 4. září v 5.20 hod.
Lékaři u soudu
Při zahájení soudního líčení bývalý primář Bradáč uvedl, že se cítí bez viny a lékař Pulkert naopak viní z tragédie primáře. Před soudem Bradáč uvedl, že si není vědom svého pochybení.
Za vše podle něj může nedostatečné podání informací od Pulkerta. „S případem jsem se poprvé setkal v době, kdy jsem se vracel z pooperačního oddělení a zastavila mě sestra.
Chtěla podpis záznamu CTG,“ řekl Bradáč.
CTG však nebylo v pořádku, a doporučil, aby jej natočili znovu. O půlnoci Bradáčovi Pulkert volal, že má rodičku, která nemá CTG v pořádku. „Nevěděl jsem, že jde o tu samou pacientku, takže jsem jednal podle normálního postupu a řekl, aby pacientku z CTG odpojili a poté ji znovu vyšetřili. Silentní křivka totiž může znamenat, že plod spí,“ dodal Bradáč.
Obvinil primáře
Lékař Josef Pulkert naopak tvrdil, že od prvního vyšetření CTG a zátěžového testu věděl, že plod není v pořádku.
„Zátěžový test se provádí, abychom věděli, jak bude plod reagovat na kontrakce při porodu,“ řekl lékař. „Test byl vyhodnocen tak, že plod reaguje velice špatně.
V tu chvíli jsem věděl, že těhotenství musí být ukončeno císařským řezem,“ dodal. Operativní zákrok mu musel povolit primář. To se však nestalo.
Nikola Moscatová, matka dítěte, které zemřelo, uvedla: „V devět hodin jsem se probudila a ptala jsem se po mém dítěti, nikdo mi však nic neřekl,“ vypovídala Moscatová.
Dozvěděla se, že holčička byla převezena na jednotku intenzivní péče, protože má mozek poškozený nedostatkem kyslíku. Třináctý den zemřela. Moscatová očekává, že po skončení soudu již lékaři nebudou vykonávat svou činnost.
„ Doufám, že jim seberou licenci nebo zakáží praxi, aby se už nemohlo stát, co se stalo mě,“ řekla Deníku Moscatová.
Soud pokračuje výslechy svědků 21. listopadu.
Lékaři mostecké nemocnice stanou brzy před soudem
Porodní přání, porodní plány
Naši porodnici si pro porod svého dítěte vybírá přibývající počet těhotných, které si přejí mít porod podle svých představ. Přicházejí s porodními plány, v nichž uvádějí svá přání ohledně vedení porodu a péče o novorozence. Snažíme se jejich přání respektovat, pokud tím nijak není ohroženo zdraví rodičky nebo zdraví novorozence.
Avšak některé požadavky obsažené v porodních plánech zahrnují i poměrně diskutabilní témata. Někdy to jsou požadavky, u kterých neexistují žádné důkazy o jejich přínosu, někdy mohou být dokonce rizikové, nebo jde o požadavky a přání, jež jsou za normálních okolností splnitelná, ale aktuální stav matky nebo dítěte neumožňuje jejich dodržení.
Proto v následujícím textu vysvětlujeme náš postoj k některým častým bodům porodních plánů. Obecně se snažíme vyjít vstříc ve většině běžných požadavcích a v některých sporných bodech připouštíme diskuzi.
Ale je třeba, aby maminky a osoby, které je doprovázejí, chápaly, že zdravotnický personál nese za výsledek porodu zodpovědnost a snažily se pochopit náš pohled na věc.
Naši lékaři a porodní asistentky se řídí doporučenými postupy a vycházejí ze svých pracovních a životních zkušeností a jejich cílem je spokojená a zdravá matka a novorozenec.
A také nekomplikovaný porod bez strachu z toho, že neuváženým respektováním nevhodného přání rodičky ublíží matce nebo dítěti. Doufáme, že následující text přispěje k dobré spolupráci maminek, lékařů a porodních asistentek, ke vzájemnému respektu a ke spokojenosti s porodem a poporodním obdobím stráveném v pardubické porodnici.
Pokud svůj porodní plán máte, můžete ho zkonzultovat s personálem porodního sálu – konzultaci si domluvte na tel. č. 466 015 505
Kardiotokografické monitorování během porodu – CTG
CTG v průběhu porodu provádíme vždy. Nejprve při příjmu na porodní sál a dále dle aktuální situace. Pokud porod probíhá fyziologicky, omezujeme monitorování na nezbytné minimum (po 2-3 hodinách)
Vaginální vyšetření
Vaginální vyšetření provádíme při příjmu na porodní sál a dále v 2 až 3 hodinových intervalech dle aktuální situace. Bez vaginálního vyšetření nelze posoudit průběh porodu.
GBS pozitivita
Pokud je kultivačním vyšetřením u ženy prokázán Streptokok skupiny B, podáváme při nástupu porodní činnosti nebo odtoku plodové vody preventivně antibiotika. Novorozenecké infekce způsobené tímto mikroorganismem jsou sice vzácné, ale mohou být velmi závažné. Jejich vzniku lze předcházet preventivním podáním antibiotik.
Předčasný odtok plodové vody
Při odtoku plodové vody se řídíme doporučenými postupy pro porodnictví. Po 12 – 18 hodinách od odtoku plodové vody zahajujeme preventivní podání antibiotik dle doporučeného schématu. Pokud k porodu nedojde do 24 hodin od odtoku plodové vody, zahajujeme vyvolávání porodu.
Přenášení
Doporučeným postupem při potermínovém (začínající 41. týden) fyziologickém těhotenství je častější sledování pomocí CTG (obvykle 2x týdně). Deset dnů po termínu porodu (týden 41+3) zvažujeme kroky k vyvolání porodu.
Pokud je u matky i dítěte vše v pořádku, je možné ještě pár dnů počkat. Nejpozději ve 41+6 porod vyvoláváme některou z metod vyvolání porodu, nejčastěji podáním prostaglandinových tablet do pochvy.
Vyvolávání porodu probíhá vždy za hospitalizace.
Dirupce vaku blan
Dirupci – protržení vaku blan, po němž následuje odtok přední plodové vody, neprovádíme rutinně. V mnoha situacích nastávajících v průběhu porodu s ním však máme dobré zkušenosti. Dirupce obecně celkem přirozeným způsobem napomáhá porodu, což může být v některých případech žádoucí.
Klystýr
Provedení klystýru (salinické klysma) doporučujeme – napomáhá zdárnému průběhu porodu; nevyžadujeme ho.
Holení
Holení hráze před porodem nevyžadujeme, ale doporučujeme. Jde o oblast, která se při porodu často poraní a vyžaduje ošetření šitím a neoholení může z hygienických důvodů komplikovat proces hojení.
Poloha ženy během porodu
Nejčastější a nejoblíbenější je poloha v polosedě na zádech. K dispozici máme polohovatelná porodní lůžka.
V jiných polohách, než je poloha na zádech, je chránění hráze během prořezávání hlavičky obtížnější; tyto polohy jsou spojené s větším rizikem porodního poranění. Porod do vody není v naší porodnici možný.
Poloha rodičky ve druhé době porodní je poloha v polosedě na zádech na porodnickém lůžku. Porodnické lůžko lze polohovat dle přání rodičky. Jiné alternativní polohy v pardubické porodnici netolerujeme.
Jídlo a pití během porodu
Pití během porodu nezakazujeme, doporučujeme pít průběžně menší množství – vhodná je voda, bylinkové čaje. V prostorách porodního sálu je k dispozici automat na chladnou i horkou vodu pro rodičku i doprovod.
Pokud chce žena během porodu jíst, doporučujeme malé dávky lehké stravy bohaté na rychlé cukry (hroznový cukr, kousek čokolády).
Omezení příjmu potravy a tekutin je důležité proto, že se může porod zkomplikovat a může být nutné provést operační výkon spojený s celkovou anestezií, která je při stavu nalačno mnohem méně riziková.
Epiziotomie – nástřih hráze
Epiziotomie provádíme u porodů dle potřeby, nikoliv rutinně. Odhadnout předem, zda bude provedení epiziotomie nutné, lze obtížně.
Pokud hrozí poranění hráze, což zkušený porodník během prořezávání hlavičky pozná, dáváme přednost epiziotomii před rizikem závažného poranění.
Pokud to stav dítěte a anatomické poměry dovolí, je možné vyčkat na plné rozvinutí hráze a epiziotomii se pokusit vyhnout.
Podávání oxytocinu
Oxytocin je přirozený hormon, který způsobuje děložní kontrakce, čímž umožňuje porod. Podání oxytocinu v infúzi má svá indikační kritéria, jimiž se řídíme.
Patří sem například nepostupující porod, slabé kontrakce, krátké kontrakce, krvácení po porodu apod. Oxytocin je možné podávat až po odtoku plodové vody. Při podávání oxytocinu je nutné plod více sledovat pomocí CTG.
Pokud jsou kontrakce podpořené oxytocinem v infúzi bolestivé, nabízíme analgezii.
Epidurální analgezie
Epidurální analgezie představuje účinnou metodu tišení bolesti během porodu. Provádí ji anesteziolog. V Pardubické nemocnici je zdarma. Její podání má svá kritéria, jimiž se řídíme. Pokud jsou podmínky pro její podání splněny, aktivně ji nabízíme.
Bonding
Přímý kontakt matky a dítěte těsně po porodu podporujeme, avšak je nezbytná přítomnost doprovodu matky. Pokud je dítě v pořádku, může být nahé, ještě na pupečníku přiloženo na hruď matky.
Matky zůstávají 2 hodiny po porodu na porodním sále a mohou být po celou dobu v kontaktu se svým dítětem. Pokud stav dítěte vyžaduje bližší sledování, dítě je přeloženo na novorozenecké oddělení dříve.
Podvaz pupečníku
Pokud má novorozenec dobrou poporodní adaptaci, ponecháváme ho na pupečníku do jeho dotepání a přikládáme na hruď matky. Z výzkumů vyplývá, že děti s oddáleným podvazem pupečníku mají nižší výskyt anémie v kojeneckém věku. Pupečník si může přestřihnout otec dítěte.
Ošetření novorozence po porodu
Pokud novorozenec nemá problémy s poporodní adaptací, provádíme ošetření novorozence na speciálním vyhřívaném lůžku za přítomnosti doprovodu matky.
Ošetření zahrnuje osušení, zvážení, změření, dezinfekci a podvázání pupečního pahýlu, změření teploty, vykapání očí jako prevence konjunktivitidy, označení dítěte, zabalení dítěte a eventuelně odsátí tekutiny z nosu a úst, je-li to třeba. Ošetření trvá cca 5 minut a není nutné ho provádět bezprostředně po porodu.
Císařský řez
Pokud je nutné, aby porod proběhl císařským řezem, umožňujeme maminkám, aby je i v tomto případě doprovázel partner nebo osoba, kterou si určí.
Doprovod nemůže být přímo na operačním sále, ale může být přítomen při ošetření dítěte a může mít dítě v náručí až do konce operace.
Bonding – položení nahého dítěte na kůži matky není technicky u císařského řezu možný – teplota na operačním sále je pro dítě nízká a průběh operace neumožňuje bezpečné položení dítěte na břicho matky. Bonding však umožňujeme otci, pokud si to přeje.
Lotosový porod
Lotosový porod není v pardubické porodnici možný. Delší ponechávání dítěte na pupečníku nepodporujeme a nepovažujeme za vhodné.
Doprovod u porodu
Doprovod u porodu vítáme. Rodička může mít u svého porodu max. 2 osoby. Přítomnost duly či „porodní konzultantky“ je možná, avšak o všech rozhodnutích týkajících se porodu a zdravotnické péče komunikujeme přímo s rodičkou. Je pro nás nepřípustné, aby za ni rozhodoval její doprovod.