Fenoterol a ipratropium-bromid – vše o zdraví

Медицинский препарат Беродуал — высокоэффективное средство, используемое для лечения заболеваний органов дыхания. Он помогает, если пациент испытывает трудности по причине спазма бронхов.

Аптечный состав считается безопасным и для взрослых, и для детей. Он обеспечивает получение быстрого терапевтического эффекта при кашле, одышке, чувстве нехватки воздуха. В интернет-аптеке стоит недорого.

Производитель

Выпуском занимается австрийская компания Берингер Ингельхайм. Она является членом Европейской федерации фармацевтической промышленности и ассоциаций.

Контакты: 25171, г. Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3. Телефон: +7 (495) 544-50-44.

Страна происхождения

Австрия.

Группа препаратов

Относится к категории Бета-адреномиметики в комбинациях. Код АТХ: R03AL01.

Спрей Беродуал содержит два действующих соединения: ипратропия бромид (ipratropium bromide) и фенотерол (fenoterol).

Формы выпуска

Лекарственный препарат Беродуал реализуется в двух формах выпуска:

• раствор для ингаляций;
• аэрозоль.

Упаковка

Раствор разливают в стеклянные флаконы янтарного цвета с полиэтиленовой капельницей, закупоренные полипропиленовой крышкой с контролем первого вскрытия. Их емкость — 20 мл. Они находятся в картонной пачке вместе с аннотацией.

По сравнению с жидкой формой аэрозоль находится в металлическом баллончике с дозирующим клапаном и мундштуком. Закрыт защитной крышкой с логотипом фирмы.

Состав

• В официальном описании препарата указано, что его образуют ипратропия бромид и фенотерол.
• Из вспомогательных соединений в раствор входят: бензалкония хлорид, динатрия эдетата дигидрат, NaCl, хлористоводородная кислота концентрированная (до доведения рН 3,1-3,5), вода очищенная.
• В аэрозоль: этанол абсолютный, лимонная кислота, тетрафторэтан (HFA134a, пропеллент).

Дозировка

Применятся только ингаляционно.

Аэрозоль: пациентам старше 6 лет — 1-2 дозы 3 раза в день. Если нужно, через 5 минут процедуру можно повторить. Затем нужно выждать как минимум 2 часа.

Раствор: стандартная доза составляет от 3 до 8 капель 3-6 раз в сутки. Интервалы — от двух часов. Если в ходе лечения задействуется распылитель, 4 капли медикамента смешивают с 3 мл физраствора и вдыхают в течение 5-7 минут (пока вся жидкость не испарится).

Показания к применению

Заказать Беродуал в аптеке рекомендуется для терапии и профилактики:

• обструктивных патологий дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом;
• бронхиальной астмы;
• ХОБЛ;
• хронического бронхита, который осложнен либо не осложнен эмфиземой.

Передозировка

Неграмотное применение приводит к симптомам передозировки:

• учащение сердечного ритма;
• дрожь рук и ног;
• скачки кровяного давления;
• увеличение различия между сАД и дАД;
• приливы;
• аритмия;
• метаболический ацидоз;
• снижение концентрации К в сыворотке

Ипратропия бромид + Фенотерол (Ipratropii bromidum + Phenoterolum)

Ипратропия бромид + ФенотеролIpratropium bromide + FenoterolIpratropii bromidum + Phenoterolum (род. Ipratropii bromidi + Phenoteroli)

• Бета-адреномиметики в комбинациях

J44.

9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

J98.8.0* Бронхоспазм

Фармакологическое действие – бронхолитическое, м-холиноблокирующее, бета-адреномиметическое.

Фармакодинамика

Комбинация адренергического ЛС с холинолитиком. После ингаляции оба активных вещества, фенотерол и ипратропия бромид индуцируют бронходилатацию в течение нескольких минут.

Бронходилатирующее действие сохраняется в течение 3–5 ч для фенотерола и до 6 ч для ипратропия бромида.

Благодаря местному действию в дыхательных путях, динамика плазменной концентрации не коррелирует с фармакодинамической кривой время-ответ после ингаляции.

Ипратропия бромид

Ипратропия бромид представляет собой четвертичное аммониевое соединение со свойствами холинолитика (парасимпатолитик). В доклинических исследованиях он подавлял опосредованные блуждающим нервом рефлексы, противодействуя действию ацетилхолина, медиатора высвобождаемого из блуждающего нерва.

Антихолинергические ЛС предотвращают повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция, вызванное взаимодействием ацетилхолина с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхов.

Высвобождение ионов кальция опосредовано системой вторичных мессенджеров, состоящей из инозитолтрифосфата и диацилглицерола.

Бронходилатация, сопровождающая ингаляцию ипратропия бромида, является главным образом местным, локализованным, а не системным эффектом. Данные доклинических и клинических исследований свидетельствуют об отсутствии вредного воздействия ипратропия бромида на слизистый секрет дыхательных путей, мукоцилиарный клиренс или газообмен.

Фенотерол

Фенотерол представляет собой бета2-симпатомиметик. Стимуляция бета1-рецепторов происходит только при использовании более высоких доз. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кровеносных сосудов.

Релаксация гладкой мускулатуры зависит от дозы и вызывается через действие на аденилатциклазную систему так, что связывание бета-агониста с его рецептором, опосредованное гуанозинсвязывающим белком, приводит к активации аденилатциклазы.

Повышение внутриклеточного уровня цАМФ затем вызывает расслабление гладких мышц за счет фосфорилирования белка (протеинкиназа А). В высоких дозах фенотерол также влияет на поперечнополосатую мускулатуру (тремор). Кроме того, фенотерол ингибирует высвобождение медиатора из тучных клеток.

После применения фенотерола в дозе 0,6 мг отмечается повышение мукоцилиарного клиренса. У новорожденных или младенцев до 20 мес эффект может быть незначительным или отсутствовать.

Фенотерол оказывает положительное инотропное и хронотропное (прямое и/или рефлекторное) действие на сердце. Как и в случае других бета-адренергических ЛС, имеются сообщения об удлинении интервала QTc. Для фенотерола это наблюдалось при дозах, выше рекомендованных для ингаляции. Клиническая значимость этого факта не установлена.

Влияние на метаболизм липидов и сахаров (липолиз, гликогенолиз и гипергликемия) и относительная гипокалиемия из-за повышенного усвоения ионов калия в скелетных мышцах являются фармакологическими эффектами, которые проявляются только при более высоких дозах.

Фенотерол также расслабляет мышцы матки. Этот эффект особенно выражен в матке у беременных и при значительно более высоких дозах.

Комбинация ипратропия бромид + фенотерол

Фенотерол и ипратропия бромид действуют синергически. Поэтому доза фенотерола может быть очень низкой.

Фармакокинетика

Доставка активных веществ путем ингаляции в значительной степени зависит от лекарственной формы, применяемого устройства и процедуры. Как правило, примерно 10–30% вдыхаемого полярного водорастворимого активного вещества достигают нижних отделов дыхательных путей, в то время как остальная часть оседает во рту и верхнем отделе дыхательных путей (ротоглотка).

При этом экспериментально подтверждено, что после ингаляции с использованием устройства Respimat депонирование фенотерола в легких составляло 39%. Соответственно уменьшалось оседание его в ротоглотке. Часть активного вещества, депонируемого в ротоглотке, медленно проглатывается и переходит в ЖКТ.

При ингаляции комбинации ипратропия бромид + фенотерол в рекомендуемых дозах наблюдается такая же общая схема распределения.

Фенотерол

Абсорбция. После приема внутрь фенотерол всасывается примерно на 60%. В результате пресистемного метаболизма пероральная биодоступность проглоченной части активного вещества низкая (примерно 1,5%). На основе данных по экскреции фенотерола с мочой, общая системная биодоступность ингаляционных доз фенотерола оценивается в 7%.

Распределение. После в/в введения кажущийся Vss фенотерола составляет примерно 189 л (приблизительно 2,7 л/кг). Фенотерол связывается с белками плазмы примерно на 40–55%. Доклинические исследования на крысах показали, что фенотерол и его метаболиты не проходят через ГЭБ.

Метаболизм. Фенотерол преимущественно метаболизируется до сульфатных конъюгатов в печени.

Элиминация. Кинетические параметры, описывающие распределение фенотерола, рассчитаны на основе концентраций в плазме крови после в/в введения. После в/в введения зависимость концентрации в плазме от времени может быть описана трехкамерной моделью, в которой T1/2 составляет примерно 3 ч. Общий клиренс фенотерола составляет 1,8 л/мин, почечный — 0,27 л/мин.

В исследовании баланса экскреции кумулятивная экскреция радиоактивности, связанной с ЛС (включая исходное соединение и все метаболиты), через почки (2 дня) составила 65% дозы после в/в введения, а с фекалиями — 14,8% дозы. После перорального применения общая радиоактивность, выделяемая с мочой, составляла примерно 39% дозы, а с фекалиями — 40,2% дозы в течение 48 ч.

Ипратропия бромид

Абсорбция. Ипратропия бромид почти не абсорбируется через дыхательные пути (примерно 4%). Проглоченная часть активного вещества составляет примерно 10%. Из-за пресистемного метаболизма пероральная биодоступность проглоченной части низкая (примерно 2%).

Распределение. Менее 20% ипратропия бромида связывается с белками плазмы, ипратропия бромид не проходит через плаценту или ГЭБ.

Метаболизм. После в/в введения метаболизируется примерно 60% дозы, бóльшая часть, вероятно, в печени путем окисления.

Ипратропия бромид метаболизируется в печени в основном с образованием трех метаболитов (α-фенилакриловая кислота, сложный эфир N-изопропилнортропина метобромида и фенилуксусной кислоты и N-изопропилнортропина метобромид). Связывание основных метаболитов с мускариновыми рецепторами незначительно.

Элиминация. Общий клиренс составляет примерно 2,3 л/мин, на долю почечного клиренса приходится 40%. Элиминация происходит приблизительно за 1,6 ч.

В исследовании баланса экскреции кумулятивная экскреция радиоактивности, связанной с ЛС (включая исходное соединение и все метаболиты), через почки (6 дней) составляла 72,1% после в/в введения, 9,3% после приема внутрь и 3,2% после ингаляции.

Общая радиоактивность, выведенная с фекалиями составляла 6,3% после в/в введения, 88,5% после перорального применения и 69,4% после ингаляции. После в/в введения выведение радиоактивности, связанной с ЛС, происходит в основном через почки. T1/2 связанной с ЛС радиоактивности составляет 3,6 ч.

Доклинические данные по безопасности

Испытания на животных не предоставили доказательств существования угрозы безопасности для людей. Этот вывод основан на данных фармакологических исследований безопасности и токсичности после повторного введения, исследований генотоксичности, канцерогенности и влияния на репродукцию.

• Профилактика и лечение бронхоспазма при астме и хронической обструктивной болезни легких при сопутствующей противовоспалительной терапии.
• Повышенная чувствительность к активным веществам; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или тахиаритмия.
• Безопасность и эффективность применения комбинации ипратропия бромид + фенотерол у детей до 18 лет не изучены.

Отсутствуют достаточные данные о применении комбинации ипратропия бромид + фенотерол у беременных женщин. Исследования на животных не указывают на прямое или косвенное опасное воздействие на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовое развитие. Потенциальный риск для человека неизвестен.

1. Следует соблюдать осторожность при назначении комбинации ипратропия бромид + фенотерол беременным женщинам.
2. Следует учитывать способность бета2-адреномиметиков подавлять сокращения матки.
3. Использование бета2-симпатомиметиков в конце беременности или в высоких дозах может вызвать отрицательные эффекты у новорожденного (тремор, тахикардия, колебания уровня глюкозы в крови, гипокалиемия).

Доклинические исследования показали, что фенотерол выделяется с грудным молоком. Неизвестно, проникает ли ипратропия бромид в грудное молоко.

Однако маловероятно, что ипратропия бромид в значительной степени попадет к младенцу, особенно при применении его в виде ингаляции.

Тем не менее поскольку многие ЛС выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при применении комбинации ипратропия бромид + фенотерол у кормящих матерей.

Влияние на фертильность

Отсутствуют клинические данные о влиянии на фертильность комбинации ипратропия бромид + фенотерол, так же как и каждого из двух компонентов этой комбинации. Доклинические исследования, проведенные с применением ипратропия бромида и фенотерола по отдельности, показали отсутствие их отрицательного воздействия на фертильность.

Многие из нижеперечисленных нежелательных реакций могут быть отнесены к антихолинергическим и бета-адренергическим свойствам комбинации ипратропия бромид + фенотерол.

Как и при любой ингаляционной терапии, возможны симптомы местного раздражения.

Побочные реакции, перечисленные ниже, были выявлены на основании данных, полученных в клинических исследованиях и при пострегистрационном применении.

Наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщалось в клинических исследованиях, были кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружение, дисфония, тахикардия, учащенное сердцебиение, рвота, повышенное сАД и нервозность.

Частота побочных реакций оценивалась как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Akutní astma

Akutní zhoršení bronchiálního astmatu (exacerbace) jsou typickým znakem astmatu, současně však znamenají, že pravidelná léčba astmatu selhala.

Exacerbace začíná působením spouštěče, poté se rozvíjí generalizovaná bronchokonstrikce, klinicky se projevující dušností, pískáním při dechu, kašlem a tíhou na hrudi.

Základní léčba zahrnuje podání vysokých dávek inhalačních beta2-agonistů, kortikosteroidů systémově a kyslíku. Pacienty s těžkou exacerbací je nutné hospitalizovat.

Summary

Šnorek, V. Acute asthma

Exacerbations are a typical symptom of asthma, they however also mean that the regular treatment has failed.

Exacerbation starts with a trigger, after that, generalised bronchoconstriction develops, manifesting itself by shortness of breath, wheezing, coughing and chest tightness.

The basic treatment includes high doses of beta2 agonists delivered by inhalers, corticosteroids administered systemically and oxygen application, if necessary. Severe cases of exacerbation require hospitalisation.

Termínem akutní astma (exacerbace astmatu) označujeme epizody progresivního narůstání dušnosti, kašle, pískání nebo tíhy na hrudi nebo kombinace těchto příznaků. Přítomny mohou být všechny tyto příznaky nebo jen některé z nich.

Jde o typický jev u astmatu, který znamená, že astma není pod dobrou kontrolou.

Dušnost či pískání jsou zejména ve výdechu – diferenciální diagnóza s pískáním a dušností v nádechu je extrémně důležitá, protože představují zpravidla onemocnění horních dýchacích cest, často život ohrožující (např. edém epiglotis).

Na začátku záchvatu je kontakt s podnětem nazývaným spouštěč. Spouštěčem nemusí být nutně alergen, ke kterému byla prokázána alergie, ale i řada podnětů nespecifických. Spouštěči mohou být například infekce, zejména virové, které se často uplatňují v dětské populaci, často také plísně.

Ze zvířat je nebezpečná zejména kočka, a to nejen její srst, ale i šupiny kůže či sliny. Pyly se uplatňují zejména na jaře, dobu jejich výskytu lze najít v pylovém kalendáři na stránkách České iniciativy pro astma.(1) Celoročně uplatňují roztoči.

Nepříznivé je i vdechování cigaretového kouře či zplodin motorů aut. Z léků se při spuštění astmatického záchvatu uplatňují nejčastěji nesteroidní antirevmatika. Námaha vyvolává typicky ponámahový bronchospazmus.

Uplatňují se i emoce – stres, deprese – či počasí – studený vzduch, bouřky, které uvolní do vzduchu velké množství pylů.

Klinický obraz exacerbace astmatu

Po kontaktu se spouštěčem dojde ke generalizované bronchokonstrikci. Nástup potíží může být postupný, zhoršení nastává během několika dní. Výsledkem je významný zánět průdušek a sekrece hlenu. Tento typ exacerbace zabírá pomaleji na léčbu.

Jindy je začátek velmi rychlý, například po inhalaci pylu. Dochází zde k intenzívnímu bronchospazmu a bývá rychlá odpověď na bronchodilatační léčbu. Tzv. brittle (křehké) astma je varianta astmatu, která je typická náhlým začátkem těžkého, život ohrožujícího stavu.

Vyskytuje se asi u jednoho ze dvou tisíc astmatiků.

Léky používané při exacerbaci astmatu

Základním cílem léčby exacerbace astmatu je odstranění generalizované bronchoskonstrikce, a to co nejrychleji. Proto je třeba použít léky s rychlým nástupem účinku.

Existuje všeobecná shoda(2) na tom, že takovými léky jsou na prvním místě beta2-agonisté, jejichž účinek nastupuje do tří minut (rapid acting beta-agonists, RABA), a to aplikované zásadně inhalačně.

Patří sem tyto preparáty: Salbutamol: Ventolin N aerosolový dávkovač, Ecosal inhaler Teva či Easi-Breathe lišící se samočinným spuštěním dávky při nádechu, Buventol Easyhaler. Lze použít i Ventolin roztok pro nebulizaci.

Salbutamol je racemická směs, přípravek obsahující pouze účinnou látku levosalbutamol (levalbuterol) není zatím u nás k dispozici. Písmeno N za jménem preparátu nebo předpona Eco- označují, že jde o roztok účinné látky v hydrofluoroalkanech, tedy bez freonů.

Fenoterol: Berotec N aerosolový dávkovač, v kombinaci s ipratropiem; Berodual N aerosolový dávkovač, k dispozici i jako roztok pro nebulizaci.

Terbutalin: Bricanyl Turbuhaler. K dispozici je i jako roztok, který lze aplikovat podkožně nebo i v infúzi intravenózně.
Tyto preparáty mají rychlý nástup účinku, trvání účinku je krátkodobé (short acting beta-agonists, SABA), přibližně po čtyřech hodinách jejich účinek odeznívá.

Při exacerbaci astmatu lze použít i jeden z inhalačních beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem (účinkuje přibližně 12 hodin – long acting beta-agonists, LABA), a to formoterol.

Řada studií i klinická zkušenost prokázaly, že i u něho začíná účinek podobně jako u salbutamolu, tedy během tří minut.

I když máme formoteSouhrnrol k dispozici od řady výrobců, v klinické praxi je u akutního astmatu používán zejména ve fixní kombinaci s inhalačním kortikosteroidem budesonidem v preparátu Symbicort, a to při strategii SMART (Symbicort Reliever and Maintenance Therapy).

Základem terapie je pravidelné užívání základních dávek preparátu dvakrát denně, při zhoršení stavu jsou pak aplikovány dávky stejného preparátu navíc.

Nežádoucí účinky všech beta-agonistů většinou vychází z faktu, že u nich jde o aktivaci sympatiku, vidíme tedy třes, pocit excitace, tachykardie či extrasystoly, při použití vysokých dávek pak pokles hodnoty draslíku v séru.

Všechny tyto účinky jsou zejména u salbutamolu a formoterolu málo časté, pokud se objeví, pak obvykle jen u vysokých dávek těchto preparátů. Intravenózní podání beta2-agonistů zůstává kontroverzním tématem.

Základní dokument Globální iniciativy pro astma (GINA), Global Strategy for Astma Management and prevention,(2) vychází ze závěrů Cochrane Database System.(4) Na základě posouzení 15 validních studií v něm autoři uzavírají, že neexistují žádné důkazy, které by podporovaly rutinní použití intravenózních beta2-agonistů u nemocných s těžkými exacerbacemi astmatu. Nebyl ale také zjištěn žádný rozdíl týkající se výskytu vedlejších účinků léčby.

Tváří v tvář hrozícímu ohrožení života při těžkých stavech je tedy na řadě pracovišť terbutalin i. v. při řádné monitoraci pacienta používán. Ipratropium bromid je jediným zástupcem inhalačních anticholinergik použitelným u akutního astmatu.

Nástup jeho bronchodilatačního účinku je pomalejší, plného účinku dosahuje až za 30–60 minut, účinek klesá zpravidla po 4 hodinách. Tento účinek je však zřetelně slabší, než jsou účinky výše uvedených rychle účinkujících beta2-agonistů. Uplatnění má v kombinaci s těmito léky.

K dispozici je preparát Atrovent N aerosolový dávkovač nebo v kombinaci s fenoterolem jako Berudual N aerosolový dávkovač. Oba tyto léky jsou k dispozici i jako roztoky pro nebulizaci.

MgSO4: jednu dávku 2 g pomalu i. v. nebo v infúzi lze použít u akutního těžkého astmatu, zejména pokud stav neodpovídá na standardní zahajovací léčbu. GINA(2) při tomto doporučení vychází z pramenů jedenáct let starých.

(5) V roce 2012 mají být publikovány výsledky multicentrické studie, která by mohla poskytnout definitivní data o úloze MgSO4 v léčbě těžké exacerbace astmatu.(6) Aminofylin i. v. podle doporučení GINA(2) neposkytuje výhody proti standardní léčbě beta2-agonisty.

Kontroverzní zůstává zejména pro své úzké terapeutické okno a různou rychlost poklesu koncentrace v séru po jeho aplikaci. Snadno tedy může dojít k příznakům předávkování (tachykardie, arytmie, třes, křeče).

Používán by proto měl být pouze u těžkých forem exacerbace astmatu, při možnosti řádného sledování stavu nemocného a možnosti stanovení hladiny teofylinu v séru statim.

Adrenalin: podle doporučení European Resuscitation Council z roku 2010(3) jej při těžké exacerbaci astmatu použít lze, a to v podkožní injekci.

Rovněž v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) adrenalinu je kromě resuscitace a anafylaxe uvedena indikační skupina „alergické stavy“. Pneumologická literatura však toto použití zakazuje.

(2) Intramuskulární aplikace adrenalinu je však léčebným postupem první volby, pokud astmatický záchvat je projevem anafylaxe.

Antileukotrieny: pro posouzení jejich role u akutního astmatu není dostatek validních informací.
Heliox: dostupná data nepodporují rutinní užití směsi hélia a kyslíku při léčbě exacerbace astmatu.

(7) Neinvazívní ventilace: na rozdíl od chronické obstrukční plicní nemoci dosavadní data použití u exacerbace astmatu nepodporují. Sedativa jsou podle mezinárodních doporučení striktně kontraindikována pro jejich tlumivý účinek na dechové centrum.

Antihistaminika I. generace také, protože zvyšují viskozitu hlenu.

Doporučený postup při exacerbaci astmatu

Tuto trojici farmak je třeba si při akutním astmatu pamatovat: RABA (viz výše), kortikosteroidy systémově a kyslík. Základem léčby exacerbace astmatu je opakované podávání dostatečných dávek RABA, obvykle salbutamolu, a to 2–4 (lépe 4) dávky aerosolovým dávkovačem každých 20 minut během první hodiny.

Pokud exacerbace odezní, je třeba pokračovat stejnou dávkou ještě každé 4 hodiny. Při těžších stavech bývá nutné medikaci zvýšit až na 10 dávek po 1–2 hodinách. Pokud to lze, doporučuje se použití nástavce (spaceru). Ten lze v nouzi vyrobit z PET lahve tak, že ve dnu vyřízneme otvor pro aerosolový dávkovač a hrdlem lahve nemocný inhaluje.

Je-li tato léčba úspěšná, není třeba podávat jiné léky.

Zajímavé je doporučení National Asthma Council Australia, pro které stačí si pamatovat číslo 4:(8) vdechni 4 dávky např. salbutamolu, pokud možno nástavcem. Čekej 4 minuty. Při nezlepšení vdechni další 4 dávky. Při nezlepšení volej lékařskou pomoc.

Do jejího příjezdu vdechuj 4 dávky po 4 minutách. Tento postup není u nás používán. Závažnost exacerbace a odpověď na léčbu lze sledovat vyšetřením PEF (peak exspiratory flow, vrcholový výdechový proud) výdechoměrem, pokud jej má nemocný k dispozici.

V případě, že po prvních dávkách není tendence ke zlepšení nebo při těžších exacerbacích od samého začátku je nutné použít systémově podané kortikosteroidy. Neváháme také v případě, že nemocný exacerbaci již dříve prodělal a k jejímu zvládnutí bylo třeba též systémového podání kortikosteroidů. Ty lze podávat v tabletách nebo v injekcích.

Srovnáme-li podání per os a podání intravenózní injekcí, pak rychlost nástupu účinku i síla účinku se výrazně neliší. Proto má přednost podání per os – je méně invazívní a je levnější. Lze použít prednizon v dávce 0,5–1,0 mg/kg hmotnosti nemocného, obvykle 40–60 mg/24 h (2–3 tbl. Prednisonu forte) nebo 32–48 mg metylprednizonu (2–3 tbl.

Medrolu 16 mg/24 h).

Pokud se vyskytne zvracení brzy po podání per os, má být kortikosteroid aplikován intravenózně. Rovněž je-li nemocný v těžkém stavu, je dávána přednost injekčnímu podání („vše i. v.“). K dispozici je Hydrocortison i. v. 200 mg nebo lépe Solu-Medrol 40 mg i. v. Vyhýbáme se podání depotních kortikosteroidů (např. Diprophos) do svalu.

Exacerbace astmatu během těhotenství

Jestliže platí, že při dobré kontrole astmatu by k exacerbaci nemělo dojít, během těhotenství to platí dvojnásob, protože zde přistupuje riziko hypoxie plodu.

Těžká exacerbace astmatu těhotné ženy musí být léčena v nemocnici, protože je nutné sledovat zdravotní stav nejen ženy, ale i plodu.

Stále znovu je možné se setkat s vysazováním pravidelné léčby astmatu při zjištění těhotenství. Tyto léky gravidní žena s astmatem nesmí vysazovat.

• SABA: lze užívat během celého těhotenství. Například studie zahrnující 2460 dětí vystavených působení beta2-agonistů neprokázala žádné zvýšené riziko malformace plodu.(9)
• LABA je možné je užívat během celého těhotenství.
• Ipratropium lze použít po celou dobu těhotenství.

• Inhalační kortikosteroidy: lze použít po celou dobu těhotenství.
• Teofylin: lze použít po celou dobu těhotenství.
• Steroidy systémově: lze použít po celou dobu těhotenství, jmenovitě i v prvním trimestru.

• Inhibitory leukotrienových receptorů: pokud je prokázán před těhotenstvím jejich účinek, není třeba je vysazovat.

• Kyslík je třeba podávat tak, aby byla udržena saturace 94–98 %. Při interpretaci výsledku krevních plynů je dobré mít na paměti, že hormonálními změnami způsobená zvýšená minutová ventilace může vést k hypokapnii a respirační alkalóze. Pamatujme také, že vysoký stav bránice se snížením funkční reziduální kapacity může vést ke dřívější hypoxémii.

• Exacerbace astmatu během laktace
• Léky používané u astmatu prostupují do mléka jen ve velmi malém množství a lze je tedy použít.
• U kterých pacientů si musíme dávat obzvláštní pozor
• • u pacientů s anamnézou těžkého („téměř smrtelného“) astmatu, kteří byli intubováni a měli řízenou ventilaci;
  • kteří byli během posledního roku pro astma hospitalizováni;
  • kteří užívají perorální kortikosteroidy nebo jejich užívání ukončili v poslední době;
  • kteří neužívají inhalační kortikosteroidy dle doporučení lékaře;
  • kteří nadužívají inhalační beta2- agonisty, tj. potřebují více než jedno balení salbutamolu, fenoterolu či terbutalinu za měsíc;
  • kteří mají v osobní anamnéze psychiatrickou nemoc, psychosociální problémy nebo užívají sedativa;
• • nemocní, o nichž víme, že špatně spolupracují.
• Kterým pacientům voláme ihned RZP, protože mají známky těžké exacerbace astmatu

• dušnost je klidová;
• nedokáže dokončit větu, aniž by se musel nadechnout;
• počet dechů nad 30 za minutu;
• akce srdeční nad 120/minutu;
• PEF pod 60 % teoretické hodnoty (náležité nebo nejlepší osobní).

Platná mezinárodní doporučení kladou velký důraz na vyšetření vrcholového výdechového proudu (PEF) výdechoměrem, pokud je jím pacient vybaven;
• PaO2 (parciální tlak kyslíku v tepenné krvi pod 8,0 kPa a/nebo SpO2 (saturace krve kyslíkem změřená pulsním oxymetrem na prstu) pod 90 %.

Pulsním oxymetrem by měla být vybavena všechna pracoviště, která se zabývají těžším nebo exacerbujícím astmatem, jednoznačně všechna poliklinická oddělení plicní, stejně jako jsou ordinace diabetologa vybaveny glukometrem či interní přístrojem EKG;

• PaCO2 (parciální tlak v tepenné krvi) nad 6,0 kPa. Tuto hodnotu v ambulantní praxi většinou nemáme možnost změřit, orientujeme se tedy podle celkového stavu nemocného.

1. Další příznaky znamenají již bezprostřední ohrožení života:
2. • vyčerpání, • bradykardie, • arytmie, • hypotenze, • zvuky pískání ustupují – „tichá plíce“, • zmatenost, • kóma, • PEF pod 33 % náležité nebo nejlepší osobní hodnoty.
3. Léčba v nemocnici

Pokračuje se v léčbě, pokud již byla zahájena, jinak je odebrána krátká anamnéza a fyzikální vyšetření současně s okamžitě zahájenou léčbou inhalačními beta2-agonisty, obvykle již současně s inhalací ipratropia, systémově podanými kortikosteroidy a podáváním kyslíku.

Podání inhalovaných léků aerosolovým dávkovačem s nástavcem a podání nebulizací je všeobecně považováno za rovnocenné, v podmínkách nemocnice je často účelné inhalované léky podávat nebulizací, kde nosným plynem je kyslík. Mezinárodní konsenzy doporučují vyšetření funkce plic před zahájením léčby a pak opakovaně během léčby.

Účelné je vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy z tepenné krve. Výsledky z krve leckde odebírané z prstu jsou zavádějící a neměly by být brány v potaz.

Rentgenový snímek hrudníku je účelné provádět pouze při v určitých situacích – například při výskytu podkožního emfyzému či výskytu jednostranných známek vedoucích k podezření na pneumotorax či jiné komplikující stavy – a dále při těžkém průběhu exacerbace nereagujícím na terapii.

Kyslík je třeba podávat tak, aby byla zajištěna saturace kyslíkem alespoň 90%, u dětí 95%. Nemocní přijímaní do nemocnice mají velmi často tachykardii.

Již sama akce srdeční nad 120/min při exacerbaci astmatu je indikací k přijetí, ať již je následkem těžké exacerbace astmatu nebo (velmi často) následkem předávkování beta-agonisty a/nebo metylxantiny. Dobu hospitalizace je vhodné využít k edukaci nemocného.

Léčba doporučená při propuštění z nemocnice

• předepsat na prvních 7–10 dní doma ještě perorální kortikosteroidy;
• ipratropium nemá mimo exacerbaci význam, proto vysadit;
• zcela jistě pokračovat v léčbě inhalačními kortikosteroidy, pokud je pacient před exacerbací neužíval, je třeba je nasadit;

• předepsat i další nasazené léky (montelukast apod.) Je nezbytné předat nemocného do péče praktického lékaře a specialisty (pneumologa nebo alergologa/klinického imunologa), kteří zajistí další kontroly a úpravu medikace podle stavu nemocného.

O autorovi: MUDr. Václav Šnorek
Lektor České iniciativy pro astma, Nemocnice České Budějovice, a. s., Oddělení plicní a TBC

• e-mail: [email protected]