V současné době velká část dospělé populace trpí bolestmi bederní páteře. Dle statistiky až 15% obyvatel bylo někdy léčeno pro bolesti bederní páteře. Nejčastěji to jsou lidé pracující kolem 45 let věku. V tomto období 90% lidí má zkušenost s bolestmi zad. Z tohoto počtu je pro tyto potíže zhruba 3% pacientů operováno.
Potíže pacienta:
- Postižení nervového kořene (Radikulopatie)
- Syndrom bolesti bederní páteře (Low back pain syndrom – LBP)
- Kombinace obou
Radikulopatie: omezená funkce nervového kořene zahrnuje tyto příznaky: kořenová bolest, porucha citlivosti podle dermatomu, oslabení svalů inervovaných postiženým nervovým kořenem, oslabení reflexů postiženého svalu.
Low back pain: nejčastější forma bolestí bederní páteře (muskuloskeletální bolest nespecifického původu, nemá jasný anatomický korelát). Může vznikat z přetížení paraspinálních svalů, dráždění vazivových struktur, dráždění kloubních facet pohybového segmentu, kombinacemi výše uvedeného apod.
Nepočítáme do těchto potíží nádory páteře, výhřez meziobratlové ploténky apod. tj. případy které mají definovaný anatomický podklad.
| Klinické kategorie | Typ postižení |
| Známky závažného poškození páteře a míchy | syndrom komprese kaudy velkým výhřezem ploténky |
| LS syndrom (radikulopatie) | Bolesti zad spojené s bolestí do dolní končetiny (kořenová propagace) výhřez meziobratlové ploténky, degenerativní instability, spondylolisthesy apod. |
| LBP syndrom | Bolesti v bederní krajině bez kořenové propagace, bez anatomického korelátu (muskuloskeletální bolest – přetížení paraspinálních svalů, vazů, kloubních facet apod.) |
| FBS syndrom | Bolesti bederní páteře, kořenové bolesti rozvíjející se po operaci bederní páteře (příčina – infekce, epidurální fibrosa, recidiva výhřezu ploténky, rozvoj instability v operovaném úseku, selhání instrumentace apod.) |
1. Základy anatomie páteře a míchy
2. Rozvoj degenerativních změn páteře
| Změny na meziobratlové ploténce | Příčina komprese nervových struktur | Změny na meziobratlových kloubech |
| obvodové trhliny, radiální trhliny | výhřez ploténky (protruze, prolaps, extruse, sekvestrace) | synoviální reakce, destrukce kloubní chrupavky |
| vnitřní dezintegrace, ztráta výšky ploténky | nestabilita | tvorba osteofytů, uvolnění pouzdra |
| Resorpce ploténky | laterální stenosa | subluxace |
| tvorba zadních. osteofytů | centrální stenosa, spondylosa, víceetážová stenosa | produktivní změny- zbytnění kloubů |
Celý tento proces způsobuje zůžení (stenosy) páteřního kanálu v pohybovém segmentu
Typy zúžení pohybového segmentu:
- Přední zúžení p.kanálu (přední komprese) výhřez ploténky,zadní osteofyty obratlových těl.
- Boční zúžení p.kanálu (laterální stenosa) změny na kloubních výběžcích,boční (laterální) výhřez ploténky,degenerace ploténky a její snížení.
- Zadní zúžení p.kanálu (zadní komprese) instabilita,spondylolisthesa (posun obratlů), změny na kloubech
- Kombinované zúžení (nejčastější příčina komprese nervových struktur)
Podle typu zúžení jsou komprimovány nervové struktury (nervové kořeny, mícha).
Přesné postižení nervové tkáně diagnostikujeme ve spolupráci s neurology
- Radikulopatické postižení (kořenové) krční a bederní páteře (bolesti a oslabení končetin).
- Myelopatické postižení (míšní) krční a hrudní páteře – bolesti, poruchy chůze s oslabením končetin, potíže s močením atd.)
- Kombinace 1 a 2 (krční a hrudní páteř)
Neurologické vyšetření je doplněno zobrazovacími metodami RTG, CT, perimyelo CT, MRI ve spolupráci s rentgenology a pomocí elektrofyziologických metod (EMG, SEP, MEP)
Neurochirurgická operace:
Snaha o miniinvazivní přístup:
- Operační mikroskop
- Casparovo instrumentarium
- Systém MAST (instrumentace MetrX, Sextant)
- Endoskopické výkony (APLD atd.)
Výhody:
šetření okolní tkáně, menší bolest v pooperačním období, rychlejší rehabilitace, zpomalení rozvoje degenerativních změn v dlouhodobém období
1. absolutní indikace – rychlá progrese motorického symptomatologie (hrozí ochrnutí,syndrom komprese kaudy).
2. Relativní indikace – vše ostatní. Musí být vyčerpána konzervativní terapie trvající minimálně 6 týdnů.
Pozor:
U degenerativního onemocnění operace pomáhá od bolestí jenom po určitou dobu (bolesti u pacienta zlepšeny 5 let- úspěšná operace)
Operace zasahuje do degenerativního cyklu kdy hrozí trvalé poškození nervové tkáně z komprese (poruchy citlivosti a hybnosti na končetinách a poruchy stolice,močení u mužů erekce). Nebezpečí poškození nervové tkáně odstraní ale pokračování degenerativních změn sama nezastaví. Nutná spolupráce pacienta s obvodním lékařem, rehabilitací a neurologem
3. Operační řešení degenerativního onemocnění krční páteře
1. Přední přístup
Princip operace:
odstranění přední komprese (výhřez ploténky, osteofyty) mikroskopickou technikou
- a.fixace postiženého úseku náhradou ploténky (kostní štěp, klícka,) samostatně, dlaha
- b.funkční náhrada – u mladších pacientů
2. Zadní přístup
Princip metody:
Odstranění zadní komprese u víceetážového postižení (3 a více segmentů
Laminektomie – odstranění oblouků
Laminoplastika – nadzvednutí oblouků
3. Kombinované přístupy – vzácně
Jaký je režim pacienta po provedeném výkonu:
Po výkonu je pacient převezen na JIP do druhého pooperačního dne, pak zpět na standardní oddělení. Večer po operaci smí jen přijímat tekutiny, od dalšího dne postupně přechází na jinou dietu.
První pooperační den je provedeno kontrolní RTG operovaného úseku a převaz.Při nekomplikovaném průběhu je stejný den vertikalizován s krčním límcem a začíná rehabilitovat pod dohledem rehabilitačního pracovníka.7 den odstraňujeme stehy a propouštíme pacienta do ambulantní péče.
Límec ponecháváme 4-5 týdnů pro vhojení náhrady.Poté je kontrolován naší ambulancí .Při normálním průběhu začne po kontrole postupně zatěžovat. Lázně jsou vhodné dle tíže neurologického nálezu. Celková doba léčení 6-8 týdnů.
Zlepšení nemusí být úplné podle závažnosti předoperačního neurologického nálezu.
4. Operační řešení degenerativního onemocnění bederní páteře
1. Dekompresní operace (odstranění tlaku na nervové struktury)
a. Transligamentosní mikroskopická extirpace výhřezu meziobratlové ploténky (přední komprese) Nejčastější typ operace v bederním úseku
a.1. Operace dle Caspara (odloučení svalstva od kosti – vertikalizace 2 – 3 pooperační den)
Odstranění sekvestru po kontrolou mikroskopu
a.2. MetrX instrumentace (dilatace svalů – vertikalizace 1 pooperační den)
- b. Foraminotomie – snesení kostních výrůstků kolem nervového kořene při jeho vstupu do neuroforamina (bočná komprese)
- c. Hemilaminektomie částečná nebo kompletní (snesení poloviny oblouku při kompresi nervových struktur kostními a vazivovými změnami (zadní a bočná komprese)
- d. Laminektomie – snesení celého oblouku (zadní komprese)
Extirpace výhřezu ploténky s využitím tubusu šířky 18mm.
e. Parc. pedikloektomie – snesení oblouku a části pediklů (zadní komprese)
Operace b-e
- Samostatně – indikace – zadní komprese nervových struktur bez patologického pohybu
- Doplnění stabilizačních operací
- f. Perkutánní metody – APLD (automatisovaná perkutánní lumbální diskektomie), chemonucleolysa, MPD (mechanizovaná limbální diskektomie) využití Laseru
- Indikace: irritační kořen sy, protruse ploténky, minimální degenerativní změny okolí
- Výhody: výkon v lokální anestesii, propuštěn po 24 hodinách od operace
Nevýhody: úzká indikační kriteria, nesprávná indikace - Jaký je režim pacienta po provedení výkonu:
- Při operacích dle Caspara a samostatných výkonech b-e Po výkonu je pacient převezen zpět na standardní oddělení. Večer po operaci smí jen přijímat tekutiny, od dalšího dne postupně přechází na jinou dietu. Po operaci 2 dny leží na lůžku, rehabilituje. Na našem pracovišti se pacient postavuje 2-3. pooperační den (den operace se nepočítá). 7. pooperační den odstraňujeme stehy a pacienta propouštíme na rajoní neurologii nebo domů (dle závažnosti operačního nálezu.) Pacient doma dodržuje vertebrogenní režim (upřednostňuje krátkou chůzi a ležení oproti stání a sedu), tak jak byl poučen rehabilitačními pracovníky. Po té dochází na ambulantní kontroly. Celková doba léčby trvá 2-3 měsíce. Po ukončení léčby je nutné dodržovat určité zásady pohybového režimu, který Vás naučí rehabilitační specialisté. Po operaci by se do několika týdnů měly zmenšit bolesti v zádech a zlepšit hybnost dolní končetiny. Zlepšení nemusí být úplné podle závažnosti předoperačního neurologického nálezu.
- Při mininvazivním výkonu systémem MetrX Výhody oproti operaci dle Caspara.:Vertikalizace první pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
2. Dekompresní a stabilizační operace
Komprese nervových struktur s patologickým pohybem v postiženém segmentu a zbytnělými kostními a vazivovými strukturami v okolí nervové tkáně.
a. Zadní přístup (kombinované komprese přední, zadní , bočné)
- 1. Krok: dekomprese nervových struktur viz výkony výše (hemilaminektomie, laminektomie)
- 2. Krok: fixace kostních struktur (transpedikulárně) s vložením kostního štěpu nebo náhrady (keramika,titan atd) mezi těla obratlů zadním přístupem – PLIF (Posterior Lumbal Interbody Fusion)
a.1. Otevřený způsob (nutno odloučit svalstvo od kostěných struktur ve větším rozsahu, větší operační přístup, větší nezbytná devastace svaloviny a vazů)
a.2. Miniinvazivní způsob – transkutánní systém SEXTANT + MiniPLIF
- Výhody: dilatace svalstva, šetření svalů a vazů s dostatečnou dekompresí nervových struktur – rychlejší rehabilitace, zpomalení procesu degenerativních změn v okolí
- Nestabilita v bederní oblasti řešená miniinvazivní technikou stabilizace L4/5 (systém Sextant)
nahoře snímky před operací, dole snímky po stabilizaci L4/5
a.3. Facet Wedge
Pro vlastní bolestivé syndromy zad ( např.
facetární syndrom) s minimální propagací bolestí do dolních končetin na podkladě zbytnělých (hypertrofických) kloubů na zobrazovacích metodách se v indikovaných případech využívá miniinvazivní zadní kloubní fixace ( kloubní / facetární / fůze) pomocí miniinvazivního systému Facet Wedge.
Testem indikace k operaci jsou obstřiky kloubů pod CT s úlevou od bolestí několik dní čí týdnů. Alternativou této operace jsou semiinvazivní metody (obstřiky kloubů pod CT, radiofrekvence kloubů pod RTG apod.). Tyto metody provádí naše odd.ARO a oddělení zobrazovacích metod.
Jejich efekt je často dočasný (dny, týdny). Přes opakované provádění nevytváří pevnou kloubní fůzi(spojení) což v delším časovém úseku může vést k opakování i zhoršení bolestí zad na podkladě například dalšího zvětšování facet.
- minifixace kloubů segmentů L3/4,L4/5
- Jaký je režim pacienta po:
- a.1. otevřeném výkonu: Po výkonu je pacient obvykle hospitalizován na JIP, kde je 1-2 dny sledován, rehabilituje na lůžku, jsou mu podávána analgetika k tlumení pooperačních bolestí a dále antibiotika jako prevence infekce. Po překladu na standardní oddělení pokračuje v rehabilitacích a 4. pooperační dne začíná pod dohledem rehabilitačních pracovníků s chůzí. Zátěž je přizpůsobena celkovému stavu pacienta. Obvykle je vybaven bederním korzetem a odlehčuje s pomocí francouzských holí. Při nekomplikovaném proběhu opouští neurochirurgické oddělení po 10 dnech k další rehabilitaci buď doma a nebo regionální nemocnici. Po výkonu do 8-10 týdnů se zlepší hybnost na dolních končetinách nebo se zastaví nebezpečí ochrnutí
- a.2. miniinvazivním výkonu SEXTANT: Výhody oproti otevřenému výkonu:Vertikalizace druhý pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
- a.3. Facet Wedge Vertikalizace druhý pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
- b. Přední přístup (přední komprese, bočná komprese)
Dekomprese předním přístupem a fixace pomocí štěpu nebo náhrady mezi těla obratlů -
ALIF (Anterior Lumbal Interbody Fusion)
- Co dělat po propuštění z nemocnice po operaci bederní páteře:
Operovaná oblast bederní páteře potřebuje bezpodmínečně 3 – 4 týdny šetřící režim . Po dobu 3 měsíců cvičte 2 – 3 x denně doporučené cviky rehabilitačním pracovníkem. Po uplynutí 3 měsíců cvičte lx denně zádové a břišní svalstvo.
Seďte vzpřímeně na pevné židli, spíše v krátkých časových úsecích /do 20 min./, spěte na pevném lůžku. Předměty ze země zvedejte s pokrčením v kolenou při vzpřímené páteři, nikoliv v předklonu. Neprochladit se.Všechny cviky do bolesti. Omezení rotačních pohybů v operovaném úseku.
Po fixačních operacích je vhodné nošení korzetu při delší statické zátěži. Mezi 2. a 3. měsícem /po první operaci/ a mezi 1. a 2. měsícem u recidivy výhřezu ploténky dochází k postupnému zhoršení stavu ve smyslu napětí v jizvě, pálení, brnění, případně bolestem v dolní končetině operované strany.
Příčinou je tvorba jizvy kolem nervových struktur.
Vytvoření pevné jizvy trvá delší čas (někdy až půl roku), proto osoby fyzicky pracující, podle stupně zatížení páteře, mohou nastoupit do práce nejdříve za 3 měsíce po operaci.
Plné zatížení páteře zvláště po stabilizačních operacích doporučujeme po 4 – 6 měsících. Ve 2. měsíci po operaci je vhodné plavání a začít cvičit na rotopedu.
Ve 4. měsíci můžete jezdit na kole, spíše však po rovných úsecích.
Miniinvazivní operační metody zkracují dobu rehabilitace o 1/3
Nutno si uvědomit fakt, že pravidelné cvičení zpomaluje degenerativní proces páteře, který byl příčinou poškození bederní páteře a v konečném důsledku vedl ke vzniku tlaku na nervové struktury buď výhřezem ploténky nebo kostními změnami v okolí.
Snižujeme tělesnou hmotnost, nadváha páteř zbytečně zatěžuje. Všeobecně je nutno zabránit pádu na zem, zvláště na náledí. Dynamické sporty (míčové hry, sjezdové lyžování, tenis, hokej, …) nutno vyloučit z běžné aktivity po dobu 6 měsíců.
Nekouřit, Alkohol střídmě !!!
Takto významně snížíte pravděpodobnost opětovného vzniku výhřezu či rychlou progresi degenerativního onemocnění tzv. FBSS (Syndrom pooperačních bolesti zad).
Lázeňskou léčbu doporučujeme po 4 měsících od data operace. Návrh vystavuje privátní či závodní lékař.
Bolest zad – výhřez meziobratlové ploténky
Trápí Vás bolest zad nebo konkrétně bolest páteře? Tlačí Vaše meziobratlová destička do páteřního kanálu nebo na kořen nervu, případně vznikl z útlaku zánět nervu? Máte na RTG či MRI nález degenerativní změny na páteři? Prošli jste rehabilitací, ale přesto bolesti přetrvávají? Uvažujete o operaci páteře, ale chtěli byste zkusit ještě něco jiného?
Projevy bolesti
Bolesti zad mohou být v místě páteře či podél ní (tzv. bolest lokální), mohou i vyzařovat do boku či do dolních končetin. Buď Vás trápí jen při nějaké konkrétní činnosti (předklon, dlouhý sed atd.), nebo Vám ztěžuje život stále.
Zde uvažujeme nad bolestí vznikající v důsledku zvýšeného svalového napětí kvůli blokádě bederní páteře, která se vlivem nevhodného pohybu posunula a tlačí na nervový kořen.
To odborně nazýváme výhřez disku.
Příčinou bolesti může být i natažení vazivového aparátu, artrotické změny na kloubech obratlů, drobné poškození meziobratlové ploténky nebo osteofyty – výrůstky, které dráždí měkké tkáně v okolí páteře.
Jak se výhřez ploténky projevuje?
Obvyklým projevem pro výhřez ploténky je vyzařování (iritace) bolesti v pásu podle postiženého úseku páteře. Například, pokud meziobratlová destička tlačí na nervovou tkáň mezi pátým bederním obratlem a prvním křížovým obratlem, bolest jde po typickém pásu přes hýždě, do boku, po zevní straně stehna a bérce až k palci. V jiných pohybových úsecích jde bolest jinou cestou.
Někdy dosahuje bolest jen do úrovně boků, jindy ke koleni či až dolů do prstu. Vzdálenost, kam bolest vyzařuje je závislá na tlaku destičky na nerv, respektive na míře jejího mechanického poškození.
Čím více je disk vyhřezlý, tím více tlačí na nerv a tím dále bolest sahá. Pokud bolest ustupuje k páteři, tzv.
se „centralizuje“, považujeme to za projev uzdravování, tedy že destička ustupuje zpět do místa, kam patří.
Pokud meziobratlová destička tlačí jen na jednu stranu, pociťujeme bolest jen v tom daném boku či noze. Pokud tlačí na oba nervy, nebo do středu na míchu, je bolest v obou stranách více či méně souměrná.
Může mi ploténka svým tlakem nerv poškodit?
Ano, může, neboť neustálý tlak na nervový kořen způsobuje jeho odumírání (tzv. útlaková atrofie).
Projevuje se v méně závažných případech snížením svalové síly v noze, poklesáváním v kolenou, ztrátou citlivosti v dané oblasti, ale v těch nejvážnějších až poruchou svěračů (pomočení, pokálení) a ztrátou hybnosti a citlivosti.
Je nutné podle funkčního vyšetření a výsledků zobrazovacích metod usoudit, jak je tlak na nerv závažný a podle toho zvolit metodu léčby. Je na dohodě mezi lékařem, fyzioterapeutem a pacientem/klientem, kdy je operace vhodná nebo nutná a kdy ještě stačí fyzioterapie, potažmo jaký konkrétní postup ve fyzioterapii bude zvolený.
Tlak destičky může způsobit i zánět nervu (nervového kořene).
Standardní léčba
Neurolog Vám předepíše léky na snížení svalového napětí a na snížení bolesti (analgetika). Léky mohou být ve formě mastí, tablet, infuzí nebo tzv. pump.
Na rehabilitaci můžete podstoupit elektroléčbu, magnetoterapii, ultrazvuk, vodoléčbu a cvičení.
Z osobního důvodu bych se nejvíce přimlouvala za cvičení podle novozélandského fyzioterapeuta Robina Anthonyho McKenzieho, který primárně řeší špatné postavení destičky a tím i její tlak na nervy.
Jde tedy přímo proti vzniku bolesti a léčí její příčinu. Zároveň působí preventivně proti dalšímu poškození meziobratlových plotének.
Co můžete očekávat u nás?
Nabízíme možnost celkové léčby bez využití léků na základě bohatých zkušeností z klinické praxe i vědomostí ze školení a vývoje v zahraničí. Kombinujeme hodiny fyzioterapie, tedy mobilizace a manipulace, se cvičením a zároveň s aplikací fokusované rázové vlny. Tuto službu jsme vypracovali a nazvali Fokus All-Inclusive.
Zlepšení stavu bývá citelné již po první hodině. U lehkých poškození je ústup bolesti rychlý a při dodržování rad a zásad bývá úspěch dlouhodobý až trvalý.
Při vážných poškozeních je ústup bolestí či inkontinence (úniku moči) pomalejší.
Nicméně za úspěch se považuje i fakt, že ujdete více metrů bez nutnosti se zastavit a odpočinout si, že zvládnete svou inkontinenci (únik moči), nebo že míváte občasné chvilky bez bolesti.
Autor: Mgr. Iva Bílková, FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o., PrahaZdroj: klinická praxe
Protruze meziobratlové ploténky
Pokud člověk během procesu rozvoje nestability páteřního segmentu neuposlechl „rozumný hlas“ své páteře, jejíž nenápadné bolestivé signály informovaly o tom, že dochází ke zdravotním problémům, obvykle se začíná rozvíjet následná etapa degenerativního procesu, a sice protruze. Protruze (lat. pro – vpřed, truso – tlačit) představuje vyklenutí obsahu meziobratlové ploténky (pulpózního jádra) za okraje těl obratlů, přičemž její obal (fibrózní prstenec) zůstává nepoškozen.
Degenerativní a dystrofický proces v pulpózním jádru vede k tomu, že tlak se začíná přenášet nerovnoměrně. Jádro tedy postupně ztrácí vlastnosti hydraulického tlumiče statických tlaků.
Když se člověk s ploténkou v počátečním stádiu protruze nachází ve vertikální poloze, výška meziobratlové ploténky se snižuje a fibrózní prstenec se vyklenuje za okraje sousedních obratlů. Pokud se nachází v horizontální poloze, ploténka se navrací do původního stavu.
Dochází k tomu díky částečné zachovalosti pulpózního jádra a rozdílné zátěži ve vertikální a horizontální poloze. V závislosti na dalším rozvoji protruze a v důsledku poškozování ploténky (objevují se trhliny ve fibrózním prstenci, pulpózní jádro se rozpadá na jednotlivé fragmenty) se postupně tato resistence snižuje.
Nakonec se ploténka nachází ve vyklenuté pozici stále. A potom hrozí zúžení páteřního kanálu, přiskřípnutí nervových kořenů a cév. Pro lepší pochopení tohoto procesu si prohlédněme sérii snímku MR č.9, kde jsou zachycena jednotlivá stádia vývoje.
MR č.9. Na snímcích můžeme pozorovat etapy vyklenování meziobratlové ploténky, která vede k protruzi ploténky (bez narušení fibrózního prstence).
Počáteční stádium protruze bychom mohli obrazně přirovnat k situaci, kdy máme málo nahuštěnou pneumatiku u auta, do kterého naložíme těžký náklad. Pneumatika se v takové situaci vyklene daleko za okraje ráfku, ale při vyložení nákladu se opět vrací zpět.
Druhou etapu můžeme přirovnat k situaci, kdy je pneumatika částečně poškozena a vytvoří se tak zvaná „boule“, která se může v závislosti na její velikosti protrhnout. Toto nebezpečí si automobilisté dobře uvědomují, protože bývá častou příčinou dopravních nehod na silnicích. Následkem protruze dochází v meziobratlové ploténce k podobnému procesu.
Pokud se tedy při neustálém zatěžování ploténka vyklene, ztenčuje se fibrózní prstenec. Proces se ještě zhoršuje dodatečnými mikrotraumaty, při kterých se v ploténce v různých směrech objevují trhliny a škvíry, kterými pod velkým tlakem prosakují částečky degenerujícího pulpózního jádra.
Protruzi můžeme nazvat stádiem, kdy se příroda snaží udělat vše možné i nemožné pro to, aby zachránila poškozenou část páteře.
Potom už se může stav vyvíjet následujícími možnými způsoby: a) proces je kompenzován spondylózou, fibrózou nebo b) při pravidelném zatěžování dojde k protržení fibrózního prstence v místě jeho ztenčení a fibrózní jádro vyhřezne mimo fibrózní prstenec. Tím dochází k tvorbě výhřezu, což je takové stádium degenerace meziobratlové ploténky, které už organizmus nemůže kontrolovat.
S použitím materiálů z knihy Osteochondróza pro profesionálního pacienta od prof. I.M. Danilova – autora metody vertebrorevitologie.
Výhřez meziobratlové ploténky
Výhřez meziobratlové ploténky může postihnout teoreticky jakoukoliv část páteře, přesto je nejčastější v oblasti bederní páteře, proto se budeme v následujících řádcích věnovat problematice výhřezů meziobratlových plotének v této lokalitě.
Meziobratlová ploténka nebo také někdy nazývaná disk nebo diskus (lat. discus intervertebralis) je elastická tkáň, která vyplňuje prostor mezi dvěma obratli. Skládá se z dvou částí: nucleus pulposus a anulus fibrosus.
S trochou fantazie je možné si meziobratlovou ploténku představit jako gumový bonbon s tekutou náplní.
- Nucleus pulposus je rosolovitá tekutina uvnitř ploténky, která obsahuje chondrocyty, kolagen typu II a velké množství vody, což mu umožňuje tlumit případné nárazy a otřesy, především v osovém zatížení a jejich sílu částečně absorbovat.
- Anulus fibrosus obsahuje naopak velké množství fibroblastů, menší podíl vody a kolagen typu I, který je oproti kolagenu prvního typu tužší a odolává tak snáze tažným a střižným silám.
- Obě složky tvoří ochranu obratlových těl, míchy a kořenových nervů proti nárazu, tahu a silám všemi směry.
Výhřez meziobratlové ploténky je nejčasttější příčinou tzv. kořenových syndromů.
Příčiny potíží
Meziobratlové ploténky musejí absorbovat obrovské množství energie nejen s každým pohybem, ale i v klidu. Při lehu za zádech zatěžujeme ploténky cca 25 kg. Při stoji a sedu se síla až pětinásobí.
Jejich struktura je poměrně měkká a proto postupem času začíná tuhnout a jejich schopnost tlumení otřesů a nárazů klesá. Nejčastější příčinou výhřezu plotének jsou funkční poruchy pohybového aparátu.
Nevhodná zátěž při práci, sportu, ale i odpočinku má vždy vliv na postavení a zatížení páteře. S postupnou degenerací meziobratlových plotének dochází k úbytku podílu vody, kolagenní vlákna se mění na kolagen typu I a ploténka tuhne.
Zároveň dochází k rozvoji tvorby zánětlivých a degenerativních enzymů uvnitř buněk, prorůstání nervových zakončení do anulus fibrosus, což je považováno za zdroj diskogenních bolestí.
Vliv na funkci a polohu nejen meziobratlových plotének, ale celé páteře má pohyb.
Nevhodná zátěž, nevhodná poloha a svalové přetížení vedou ke svalové dysbalanci v okolí páteře, zjevná je často dysbalance mezi extensory bederní páteře a břišními svaly, nefunkční hluboký stabilizační systém páteře a hypertonus flexorů kyčelních kloubů.
Tlak, který tyto svaly na páteř vytvářejí je velmi nerovnoměrný, mnohem větší tlak tvoří extensory páteře oproti břišním svalům, ploténka je tedy zatížena nerovnoměrně a hrozí její posun.
Většina klinicky závažných výhřezů plotének je v bederní oblasti mezi obratli L4L5 nebo L5S1. Je však nutné podotknout, že ne všechny výhřezy ověřené na RTG, CT nebo MR, jsou klinicky významné.
Studie ukazují, že 20-30% provedených zobrazovacích vyšetření na zdravých klientech, odhalily výhřez v některém segmentu páteře.
Lidé s výhřezem nemusejí pociťovat žádnou bolest nebo omezení, ale i tak se jedná o funkční poruchu a je třeba se jí zabývat, aby nedošlo k progradaci.
Projevy potíží
Výhřez meziobratlové ploténky se většinou projevuje silnou a ostrou bolestí v určitém dermatomu. Každý nerv má danou dráhu, kterou zásobuje a v jejím průběhu se projevuje i bolest. Pokud tedy výhřez ploténky tlačí např. na nerv mezi obratli L4 a L5, bolest se projeví v dermatomu L5, tedy po zevní straně nohy až k prstům. Více o radikulárních syndromech čtěte zde.
Bolest ovlivní jak chůzi tak i stoj, klient zaujímá tzv. antalgické postavení, tedy takovou polohu, která ho bolí co možná nejméně. Dochází k omezení pohyblivosti daného úseku páteře, poruše citlivosti v daném dermatomu a i částečnému svalovému oslabení.
Vzhledem k úzkému funkčnímu propojení bederní oblasti a kosti křížové musíme mít na paměti, že výhřez meziobratlové ploténky může zapříčinit jak bolest vyzařující do dolních končetin, tak bolesti v kříži. Stejně tak existují bolesti zad, které mají podobné symptomy a místa bolesti, ale nejedná se o dráždění nervu, těmto potížím se odborně říká pseudoradikulární syndromy.
Ploténka může vyhřeznou hned několika směry a způsoby, což určuje rozsah poruchy:
- Vyklenování ploténky – jedná se o symetrické vyklenování za hranici těla obratlů
- Herniace (protruze) ploténky – nucleus pulposus se dostává trhlinkami do anulus fibrosus a dochází k vyklenutí ploténky přes obvod obratle
- Extruze (výron) ploténky – nucleus pulposus protéká kolem anulus fibrosus, ale nadále zůstává ve spojení s jádrem
- Extruze se sekvestrací ploténky – dochází k porušení podélného vazu okolo ploténky a části nucleus pulposus se dostávají do epiduráního prostoru
Léčba
Správná léčba vždy začíná podrobným kineziologickým vyšetřením a je nutné dbát na výsledky zobrazovacích metod. V akutních stádiích připadá volba spíše na klidový režim a v případě nutnosti medikamentózní léčbu. V chronických stádiích je nutné započnout co nejdříve aktivní cvičení.
Cvičení pochopitelně předchází ovlivnění hypertonních svalů technikami měkkých tkání či jinou terapeutickou metodou. Aktivní cvičení spočívá v zapojení vnitřních sil a svalů, jejichž oslabení mělo vliv na rozvoj potíží.
Jako diagnosticko-terapeutická metoda je vhodná terapie dle McKenzie, nicméně tato metoda je víceméně pouze mechanická, neřeší okolnosti a příčiny. Vhodnější volbou je cvičení dle DNS, která zapojuje i hluboký stabilizační systém páteře, jehož funkce je pro správné fungování páteře nenahraditelná.
Nejdůležitější je zapojení prvků tohoto cvičení do sportovní zátěže a běžných denních činností, jen tak lze dosáhnout dlouhodobého účinku a potřebné prevence.
Léčba pomocí rázové vlny
Radiální rázová vlna pomůže v akutním i chronickém stádiu ošetřením svalů, které jsou ve vysokém napětí a způsobují nepříjemné spasmy, křeče, apod.
Radiální rázová vlna těmto svalům zajistí přísun velkého množství krve, která s sebou přivádí nejen potřebné živiny a vitamíny, ale zároveň odplavuje katabolity svalové práce, které se v přetížených svalech drží a způsobují jejich překyselení a bolestivost.
Zároveň dojde k rychlému nastartování metabolismu, látkové výměně a urychlené regeneraci. Léčba se tak urychlí hned několikrát, než by tomu bylo samotnou konzervativní léčbou.
- Radiální rázová vlna se aplikuje 1x za 3-4 dny, v celkovém počtu 10 terapií, vždy však záleží na aktuálním stavu klienta.
- Pro hloubkovou relaxaci takto postižených svalů je vhodné léčbu rázovou vlnou kombinovat s použitím V-actoru, který svými účinky hloubkové vibrační masáže dokáže svaly ještě více uvolnit a ony pak mohou snadněji regenerovat.
Ideálním zakončením terapie je použití Kinesiotapu, který svou elastickými vlastnostmi po nalepení odlehčí horní vrstvu kůže a podkoží od spodního obalu svalu a dají tak větší prostor pro krvi a lymfatické tekutině, aby přetížený sval a ostatní měkké tkáně rychleji zregenerovaly. Kinesiotape vydrží přilepený na kůži až 5 dní, volně se s ním můžete pohybovat, sprchovat a po sprše ho stačí jemně vysušit.
Autor: Bc. Adéla Papoušková, Fyzioterra s.r.o., Praha
Zdroj:
KOLÁŘ, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2012. ISBN: 978-80-7262-657-1.,
ŠRÁMEK, J. et al., Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře. Praha: Grada, 2015. ISBN pro PDF: 978-80-247-90001-5.,
Praktické zkušenosti v diagnostice a terapii s využítím fokusováné rázové vlny (ESWT).
Vyhřeznutí meziobratlové ploténky
Meziobratlová ploténka je svého druhu tlumič nárazů mezi těly obratlů. Sestává z rosolovité hmoty (rosolovité jádro) která je obklopena pevným pouzdrem z vazivové tkáně (annulus fibrosus). Při úrazu nebo degeneraci ploténky se jádro dostane skrze annulus fibrosus: mluvíme o vyhřeznutí meziobratlové ploténky.
Nejčastěji jsou vyhřeznutím postiženy ploténky mezi bederními (lumbálními) obratly, méně často ploténky spodní krční páteře. Nejčastěji se tyto příhody stávají mezi 25. a 45. rokem života.
Vazivové pouzdro meziobratlové ploténky je s věkem náchylnější k přetrhnutí. Pokud se pojivový obal meziobratlové ploténky roztrhne, rosolovité jádro ploténky se může dostat z meziobratlového prostoru a tlačit na míšní nervy nebo na kloubní pouzdra malých obratlových kloubů. Příčiny vyhřeznutí a vysunutí meziobratlové ploténky jsou:
- chronické nebo náhlé přetěžování již předtím poškozené meziobratlové ploténky
- chybné držení těla nebo špatná zátěž po více let
- nedostatek pohybu a oslabení svalů podél páteře
- sklony k předčasnému opotřebení, což může být u každého jednotlivce velmi různé
Vyhřeznutí meziobratlové ploténky se často ohlásí občasnými bolestmi zad, které se vyskytují při sezení nebo zdvihání těžkých předmětů.
Akutní vyhřeznutí meziobratlové ploténky se většinou objeví nečekaně, třeba i ve spánku nebo ráno při vstávání. Často stačí už jednoduché otočení, aby vzniklo malé poškození.
Vyhřeznutí je následek již delší dobu probíhajících změn v tkáni meziobratlové ploténky.
Nejčastějšími příznaky jsou:
- místní bolesti
- bolestí podmíněná omezení pohybu
- svalové křeče
- poruchy hmatu
- výpadky nervů s projevy obrny různých svalů
Poruchy hmatu se projevují např. jako mravečení. Výpadky nervů vedou k projevům obrny, které se vyskytují jen na určité části těla – na té, která je inervována postiženým míšním nervem.
Totéž platí pro bolest. Pokud je postižena bederní páteř, bolest může vystřelovat až do nohou, podél průběhu sedacího nervu (nervus ischiadicus) – ischialgie.
Při bolestech v zádech a nohách se jedná o lumbo-ischialgii.
Reflexy jsou oslabeny, pohyb páteře omezen. V obzvlášť těžkých případech se vyskytují též potíže při močení a stolici.
Vyhřeznutí meziobratlové ploténky na krční páteři (vyhřeznutí cervikální meziobratlové ploténky) je spíše vzácné. Potíže zato bývají větší, takže je i obtížnější je léčit než při vyhřeznutí lumbální meziobratlové ploténky. V polovině případů je nutná operace. Poruchy hmatu a bolesti vystřelují do rukou, ramen a jednotlivých prstů.
Náhle vzniklá bolest v bederní krajině, spojená s křečí zádových svalů, často provází blokádu meziobratlových kloubů a nazývá se lumbago (ústřel, houser). Prvotní příčinou může, ale nemusí být vyhřeznutí ploténky.
Následky
Důsledkem vyhřeznutí meziobratlové ploténky jsou křeče nebo obrny svalů, omezení pohybu, chybné držení těla. Poruchy nervů a obrny mohou být přechodné nebo dlouhodobé, výjimečně i nevratné.
Ve vážných případech mohou potíže pacienta donutit, aby opustil zaměstnání.
Pro diagnózu jsou důležité charakteristické příznaky jako bolesti a poruchy citlivosti omezené na určitou oblast těla – tzv.
kořenové (radikulární) symptomy, způsobené tlakem na kořeny nervů v míše.
Často jsou potřebná dodatková vyšetření:
- RTG: Snímky ukazují projevy opotřebení ploténky a posunutí obratlů.
- Počítačová tomografie: ukazuje více detailů než RTG
- Pozitronová emisní tomografie: poskytuje ještě lepší řešení než počítačová tomografie
- K pomocným elektrofyziologickým metodám patří myelografie, elektromyografie a elektroneurografie.
Abychom šetřili kořeny nervů, je doporučen klid na trvrdé matraci na lůžku tak dlouho, až největší bolesti odezní. Současně je vhodné užívat léky na utišení bolesti. Jakmile bolesti odezněly, začíná fyzikální terapie. Vhodné jsou kortikosteroidy. Zmenšují otok a snižují tím tlak na nervové kořeny a tiší bolest často již v průběhu několika hodin.
Podobně mohou pomoci léky ze skupiny tzv. nesteroidnách antirevmatik (NSA), např. ibuprofen nebo diklofenak.
Fyzioterapie
Ošetření teplem Teplo zvyšuje prokrvení a podporuje odsun zánětlivých produktů. Svaly se uvolní, pojivová tkáň je elastičtější a kloubní maz tekutější. Jako zdroje tepla se nabízejí: teplé obklady, bahenní zábal, teplá koupel (s přípravky, které uvolňují svaly, jako např. plody jalovce), infralampa, sauna.
Ultrazvuk Ultrazvukové vlny pronikají do hloubky asi osmi centimetrů. Podporují prokrvení a uvolňuje svaly, též v hlubších vrstvách. Léčí se i slepeniny, které vznikly předchozími záněty. Ultrazvuk pravděpodobně ovlivňuje také vedení bolesti nervy.
TENS (Transkutánní elektrická stimulace nervů) Při tomto postupu jsou nervová zakončení elektricky stimulována na obvodových nebo na akupunkturních bodech. Tím se mírní bolest.
Injekce kuchyňské soli Nervová zakončení nejsou stimulována elektrickým proudem, ale solí (NaCl). Účinky jsou podobné.
Důležité Neměli bychom jen spoléhat na pasivní léčbu, ale měli bychom ji včas kombinovat s aktivním cvičením (zdravotní a nápravná gymnastika).
Operace Akutní vyhřeznutí meziobratlové ploténky s neúplnými projevy obrny musí být někdy (ne v každém případě!) operováno. Operace je ovšem nezbytná vždy, když se vyskytují příznaky stlačení dolního konce míchy – nejen obrny svalů dolních končetin, ale i potíže při močení a stolici.
Lidská páteř je díky vzpřímenému postavení celoživotně neobyčejně zatížena. Problémy s páteří proto patří k nejčastějším zdravotním potížím vůbec. Jsou ještě podporovány dalším přetěžováním v práci nebo při sportu. Správně zaměřená gymnastika a nápravná cvičení mohou tyto potíže zmírňovat.
Důležité pro předejití opakovaného vyhřeznutí meziobratlové ploténky je budování a trénování zádových svalů pomocí zdravotní a nápravné gymnastiky.
Zdravotní gymnastika Při ní se kombinují cvičení na protahování a uvolnění svalů s aktivními cvičeními k jejich posilování.
Nápravná cvičení Jsou vhodná pro pacienty s často se vracejícími nebo chronickými bolestmi zad. Naučí je vykonávat každodenní práci, aniž by příliš zatěžovali záda.
Před delší dobou jsem měl vyhřeznutou meziobratlovou ploténku a od té doby mám problémy se zády.
Pomůže mi operace meziobratlové ploténky? K operacím se dnes při chronických bolestech zad přistupuje daleko zdrženlivěji než dříve.
Při chronických poškozeních meziobratlové ploténky vznikají zároveň rozsáhlá poškození kořenů nervů. I když je kořen nervů operací uvolněn, nemůže se zaručit, že po operaci dojde k zlepšení.
Jak se mohu chránit před vyhřeznutím meziobratlové ploténky? K rizikovým faktorům patří zdvihání těžkých předmětů, nedostatek pohybu a dlouholeté chybné držení těla.
Jsou ovšem i lidé, jejichž meziobratlové ploténky jsou předčasně opotřebeny. Dobrou ochranou je trénink zádových svalů, které usnadňují práci páteře při držení těla.
Navštěvujte zdravotní gymnastiku, tam se naučíte, jak správně zacházet se zády.
Smím po vyhřeznutí meziobratlové ploténky ještě sportovat? Rozumná a přiměřená sportovní činnost je dokonce doporučená. Rozhodně byste se ale měl vyhnout sportům, které nepřiměřeně zatěžují páteř. K nim patří např.
tenis, badminton, squash, jízda na koni, sjezdové lyžování. Naproti tomu doporučovány jsou sporty jako plavání, jízda na kole, běžecké lyžování, turistika.
Kdo má operovanou meziobratlovou ploténku, měl by začít s lehkým tréninkem nejdříve po třech měsících.
Na tento komentář reaguje Marek [2], 0 Líbí se mi Odpovědět Nahlásit
1Denisa6. 7. 2012 8:49:39
DOBRÝ DEN,mám dotaz ohledně manžela,dne 29.3 otočil hlavu zatmělo se mu před očima a poté se mu začala motat hlava,pocity na zvraceni,neudržel stabilitu a byl celkove zpomalen,bolest mu vystřelovala do hlavy,do pravé ruky až k prstům a tlačila ho krční páteř,byl odeslán na na oční,dostal BETAHISTIN A ALGIFEN a klidový režim.nEZDÁLO SE MĚ TO A ŽÁDALA JSEM PANÍ DOKTORKU O VYŠETŘENI NA MAGNETICKÉ REZONANCI NA TU HO POSLALA AŽ 18.4 PO MÉM NALÉHÁNÍ,PŘEDTZÍM MĚ OZNÁMILA,ŽE NEVÍ CO S MANŽELEM JE,COŽ MĚ DOST UDIVILO.PODLE REZONANCE BYLO ZJIŠTĚNO-NA SKELETU C PÁTEŘE BEZ VÝZNAMNÝCH DEGENERATIVNÍCH ZMĚN,POUZE C6 A C7 JE PATRNÁ VÝZNAMNÁ PROTRUZE DISKU PARAMEDIÁLNĚ AŽ FORMINÁLNĚ VPRAVO SE STENOZOU PRAVOSTRANÉHO FORMEN,BEZ KONTAKTU S KRČNÍ MÍCHOU.POTÉ HO HNED PANÍ DOKTORKA POSLALA NA MAGNETY A REHABILITACI,VRÁTIL SE S TÍM,ŽE MU ZAČALO PÍSKAT V UŠÍCH A BOLESTI PRAVÉ RUKY JSOU HORŠÍ I MOTÁNÍ HLAVY A ŠPATNÁ STABILITA,S TÍMTO SE VRÁTIL K PÍ.DOKTORCE A TA MU ŘEKLA NA TO SI MUSÍTE ZVYKNOUT.mANŽ! ELOVI JE44LET,PROSTO SE CHCI ZEPTAT JAK MÁM POKRAČOVAT DÁL,jestli do nemocnice na neurochirurgii a třeba operace.DĚKUJI ŽÁČKOVÁ Na tento komentář reaguje Marek [2], Tento komentář reaguje na Denisa [1] 9 Líbí se mi Odpovědět Nahlásit
2Marek16. 10. 2013 20:13:47
Vyměňte lékařku, možná na ní podejte stížnost k lékařské komisi! Po posaných příznacích na oční? A dál – Betahistin je lék na prokrvení středního ucha a Algifen je proti bolesti, naprostá ignorace dalších příznaků, ale u očního dejme tomu. A jak může doktorka říct, že si musí zvyknout, natož ve 44 letech? Taková doktorka by měla odevzdat diplom a jít zametat chodníky. Vyměňte lékařku! 3 Líbí se mi Odpovědět Nahlásit
3Iva Kosova 15. 2. 2014 22:38:42