Retikulocyty – Vše o zdraví

Bledost (palor nebo též pallor) je neobvykle světlé zbarvení pokožky v porovnání s normální barvou. Nejčastější příčinou bledosti je snížený průtok krve a kyslíku v kůži a/nebo snížené množství červených krvinek v krvi (anémie).

• Existuje také posmrtná bledost (palor mortis), kdy je kůže bledá z důvodu zástavy zásobení krví a kyslíkem.  
• Bledost se může vyskytovat buď jen na určitých částech těla (nejčastěji na obličeji nebo jedné končetině) nebo postihuje celé tělo.
• V případě, že se objeví náhlé zblednutí kůže na jedné končetině nebo generalizovaný palor (všude na těle), je nutné co nejrychleji vyhledat lékařskou pomoc.
• Na čem závisí barva kůže a kde všude se můžeme s bledostí setkat?
• Barva kůže je ovlivněna několika různými faktory, včetně, mimo jiné:

• množstvím krve, které se do kůže dostává
• tloušťkou kůže
• množstvím melaninu (hnědého kožního pigmentu) v kůži

Většina lidí si pod pojmem bledost představí bledý nebo nepřirozeně světlý obličej. Ne nadarmo se říká, že je člověk bledý jako stěna.

Nicméně existují i další části těla, které mohou zblednout.

Patří mezi ně například:

• spojivky (tenká blána vystýlající vnitřní povrch dolních očních víček)
• dlaně rukou
• jazyk
• nehty
• sliznice v dutině ústní

V některých případech je bledost způsobena jen emoční reakcí (například strachem nebo úzkostí), zatímco jindy se může jednat o známku závažného onemocnění, jako je například vnitřní krvácení (těžká anémie), sepse (otrava krve) nebo omrzliny.

Bledé spojivky jsou poměrně spolehlivou známkou anémie, a to u všech lidí, bez ohledu na rasu. Tento příznak je také považován za spolehlivý ukazatel těžké anémie.

Příčiny bledosti

Nejčastější příčinou bledosti je anémie, což je onemocnění, při kterém tělo z různých důvodu netvoří dostatek červených krvinek (erytrocytů).

Anémie může být akutní, která vzniká náhle, často z plného zdraví, nebo chronická, která se obvykle rozvíjí pomalu a postupně.

Nejčastější příčinou akutní anémie jsou velké ztráty krve po úrazech nebo operacích a také vnitřní krvácení, nejčastěji do zažívacího traktu (GITu). Příčinou anémie je v tomto případě absolutní nedostatek červených krvinek, protože tělo nedokáže rozsáhlé krevní ztráty dostatečně rychle kompenzovat.

Proto je bledost jedním z hlavním příznaků vnitřního krvácení či velkých krevních ztrát.

Chronická anémie

Chronická anémie je velice časté onemocnění. Nejčastěji bývá způsobena nedostatkem železa, vitamínu B12 nebo kyseliny listové ve stravě. V řadě zemí za bledostí není nic jiného než právě špatné stravování a nedostatek základních vitamínů a minerálů.

1. U žen bývá častou příčinou chronické anémie silné menstruační krvácení.
2. Kromě toho existují také některá dědičná onemocnění, která jsou spojena s anémií, jako jsou například srpkovitá anémie nebo talasémie.
3. Při těchto onemocněních lidské tělo vyrábí nedostatečně účinné krevní barvivo hemoglobin a nedokáže tak účinně zásobovat orgánykyslíkem.
4. Dalšími příčinami chronické anémie mohou být také onemocnění jako jsou chronické selhávání ledvin nebo hypotyreóza (snížená funkce štítné žlázy).

Anémii mohou také vyvolat některá nádorová onemocnění, zejména rakovina kostí (například osteosarkom a další nádory) a kostní dřeně (například leukémie nebo lymfomy). Tyto nádory totiž narušují normální krvetvorbu a postupně mohou vést k nedostatečné tvorbě červených krvinek a dalších krevních elementů, což se projeví jako anémie.

A v některých případech je za chronickou anémií (a s ní spojenou bledostí) jen únava nebo zvýšená citlivost na chlad.

Akutní anémie

Anémie může někdy vzniknout i akutně, a to zejména v případě velkých krevních ztrát, které tělo nedokáže rychle vykompenzovat.

V takovém případě se kromě bledosti často vyskytují i další příznaky, jako jsou:

Ischemická choroba končetin

Ischémie je odborný název pro nedostatek kyslíku a živin ve tkáních.

Nejčastěji vzniká při zablokování nebo ucpání tepny na končetině krevní sraženinou či jinak, což se projeví zblednutím (zesvětláním) kůže, chladnutím postižené končetiny a také velmi silnou bolestí.

Ostatní příčiny bledosti

Mezi další příčiny bledosti, mimo jiné, patří:

• nedostatek slunečního záření
• nedostatek kožního pigmentu (melaninu), což může být někdy naprosto normální jev (někteří lidé jsou prostě přirozeně bledí) nebo se může jednat o vrozená či získaná onemocnění, jako jsou například albinismus nebo vitiligo (bílé skvrny na kůži)
• pobyt v chladném nebo mrazivém prostředí
• šok (závažný, život ohrožující stav, který se projevuje různými příznaky, včetně, mimo jiné, bledosti, která je způsobena významným snížením krevního tlaku)
• smrt (posmrtná bledost neboli palor mortis)

Kdy vyhledat lékaře?

Pokud se bledost kdekoli na těle objeví náhle, bez předchozího varování a/nebo je spojena s příznaky jako jsou:

Mezi další závažné příznaky, které vyžadují okamžitou lékařskou pomoc, mimo jiné, patří:

• dušnost
• bolest a chladnutí končetiny
• bolest na hrudi s náhle vzniklou bledostí

V případě, že se výše uvedené příznaky objeví, je nutné volat záchranku.

Pokud se objeví jen únava a mírná dušnost, vyhledejte svého praktického lékaře.

Diagnostika

• Součástí diagnostiky příčiny bledosti je odběr anamnézy, fyzikální vyšetření a změření krevního tlaku a tepové frekvence.
• Obecně je bledost nespecifický příznak a vyskytuje se při mnoha onemocněních.
• Úkolem lékaře při diagnostice příčiny bledosti je zjisti, zda se jedná o stav, který vyžaduje akutní a urgentní zásah za hospitalizace v nemocnici, nebo jde o chronický problém, který lze léčit ambulantně nebo doma.
• Bledost, nízký krevní tlak, pocity na omdlení, zrychlený srdeční tep a/nebo krátkodobá ztráta vědomí mohou být známkou závažného onemocnění.
• Pokud se spolu s bledostí objeví bolesti břicha nebo ztvrdnutí břišní stěny (břicho je na pohmat tuhé jako prkno), může to být známkou vnitřního krvácení.
• Mezi vyšetření, která se při hledání příčin bledosti používají, mimo jiné patří:

• Krevní obraz a diferenciál: jedná se o laboratorní vyšetření krve, ze kterého se zjistí přesný počet krevních elementů v krvi, včetně červených a bílých krvinek, což pomáhá v diagnostice anémie a/nebo infekčních onemocnění.
• Množství retikulocytů na 1000 erytrocytů: cílem tohoto vyšetření je zjistit množství retikulocytů (buněk, které představují jedno z vývojových stádií červených krvinek – erytrocytů). Toto vyšetření pomáhá posoudit funkci kostní dřeně.
• Vyšetření stolice: cílem tohoto vyšetření je zjistit přítomnost krve ve stolici, což by mohlo být známkou vnitřního krvácení (krvácení z konečníku nebo do GITu).
• Sérový těhotenský test na stanovení hladiny lidského choriogonadotropinu (HCG) v krvi: cílem tohoto vyšetření je vyloučit těhotenství u pacientky s bledostí, protože anémie a s ní spojená bledost se často vyskytují právě v těhotenství.
• Vyšetření funkce štítné žlázy: funkce štítné žlázy se vyšetřuje palpačně (tím lze odhalit například zvětšení štítné žlázy nebo zvětšené uzliny na krku), stanovením hladiny hormonů štítné žlázy (volný tyroxin – FT4, celkový tyroxin – T4, celkový trijodtyronin – T3, volný trijodtyronin – FT3), tyroglobulinu a TSH v krvi a také s pomocí zobrazovacích metod, nejčastěji ultrazvuku, CT nebo MRI. Snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza) může být příčinou anémie.
• Vyšetření funkce ledvin: protože anémie může být způsobena také selháním ledvin, bývá součástí diagnostiky příčin anémie a bledosti také vyšetření renálních funkcí, které se provádí z krve stanovením hladiny kreatininu a dalších látek v krvi.
• Vyšetření hladiny vitamínů a minerálů v krvi: vzhledem k tomu, že nedostatek některých vitamínů a minerálů může způsobit anémii a s tím spojenou bledost, je vhodné koncentraci těchto látek v krvi stanovit a zjistit, zda odpovídá předepsanému rozmezí. Stanovuje se zejména hladina vitamínů B12 a kyseliny listové a také celkové množství železa v krvi.
• Rentgenový snímek břicha: toto vyšetření orientačně slouží ke zjištění dalších možných příčin anémie a s ní spojenou bledostí, jako jsou ledvinové kameny nebo ileus (neprůchodnost střev).
• Ultrasonografické vyšetření břicha: jedná se o neinvazivní vyšetření břišních orgánů ultrazvukem, ze kterého lze zjistit řadu možných příčin anémie a s ní spojené bledosti.
• CT vyšetření břicha: toto vyšetření, stejně jako rentgen, používá rentgenové záření, ale je mnohem podrobnější a umožňuje tak podrobnější a přesnější diagnostiku onemocnění vnitřních orgánů
• Magnetická rezonance: toto vyšetření dokáže nejpodrobněji zhodnotit stav a funkci vnitřních orgánů.
• Angiografie končetin: jedná se o vyšetření stavu cévního zásobení končetin. Provádí se pod rentgenem, kdy se pacientovi do hlavní tepny zásobující vyšetřovanou končetinu vstříkne speciální barvivo a sleduje se, zda volně prochází tepenným řečištěm a zda v tepnách není uzávěr (sraženina).

Léčba

Léčba bledosti závisí na vyvolávající příčině.

Mezi nejčastější způsoby léčby bledosti, patří:

• vyvážená strava bohatá na důležité vitamíny a minerály
• užívání doplňků stravy se železem, vitamínem B12 nebo kyselinou listovou v případě jejich nedostatku
• užívání léků na léčbu základního onemocnění, které je příčinou bledosti (například chemoterapie u nádorů kostní dřeně, antibiotika v případě infekce, apod.)
• chirurgický výkon v případě akutních ztrát krve a/nebo pro odstranění trombu (sraženiny) či jiné překážky z ucpané tepny.

Prognóza a co si z článku odnést?

1. Prognóza bledosti závisí na vyvolávající příčině.
2. Některé příčiny bledosti jsou závažné (například ischemická choroba dolních končetin nebo nádorová onemocnění) a prognóza závisí na tom, jak zabere léčba základního onemocnění.
3. Naproti tomu v případě, že je bledost způsobena nedostatkem některých vitamínů či minerálů, je léčba poměrně jednoduchá a prognóza velmi dobrá, protože bledost většinou po doplnění chybějících živin a minerálů odezní.
4. V každém případě je velmi důležité co nejrychleji zjistit příčinu bledosti a zahájit správnou léčbu.

Veterinární nemocnice a ambulance

Odběr, zpracování vzorků a technologie stanovení zadaných parametrů jsou kroky, kdy vznikají časté chyby měření (technologické), které nám ztěžují správnou diagnostiku. Druhou oblastí vzniku chyb (diagnostické) je pak špatné vyhodnocení získaných výsledků.

Časté technické chyby a prohřešky při odběru a práci s přístroji. Odběr, zpracování a uskladnění vzorků před vyšetřením rozhodují výraznou měrou o správnosti výsledků měření. Pamatujme, že za většinu problémů při obdržení nesprávných výsledků si můžeme sami.

Před odběrem krve si důkladně rozmysleme jaké parametry budeme stanovovat a dle toho si připravme odběrové potřeby (zkumavku s EDTA, heparin atd.). Např. pokud krev odebereme do zkumavky s K3EDTA není již možné z plasmy stanovit ionty (výsledek by byl následující: vápník < 0,7 mmol/l, draslík > 12 mmol/l) viz tab 1.

Důležité je také vědět kolik krve pro stanovení je nutné odebrat a dle toho zvolit zkumavku na sérum nebo plasmu. Osobně 90% vzorků krve koček odebírám do nesrážlivých odběrovek. Sérum získávám pouze na ELFO bílkovin a žlučové kyseliny.

Do zkumavky s antikoagulancii odebíráme pouze doporučené množství, nikdy ne víc (zabráníme tím nechtěnému sražení krve) a nejlépe ani méně (při množství < 0,25 ml plné krve v 3 ml zkumavce K3EDTA dochází k zmenšování objemu červených krvinek a tím ovlivnění výsledku). Po odběru krev okamžitě promícháme s protisrážlivým činidlem.

Při odběru vzorků krve dbáme na to, aby zvíře bylo klidné, nevystresované. Místem volby odběru krve u kočky je jugulární žíla. Odběr však nesmí nijak zvířeti ublížit nebo majiteli způsobit psychickou újmu. Snažme se vždy s kočkou vyjít po dobrém. Důležitou roli hraje šikovnost a rychlost provedení.

Někdy je lepší i přihlédnout k požadavku majitele, který zvíře při odběru fixuje (někteří majitelé i přes pečlivé vysvětlení problematiky se staví odmítavě k odběru krve z jugulární vény a strach pak při úkonu přenášejí na fixovanou kočku).

Pokud krev odebíráme z cefalické žíly, je nutné počítat se ziskem pouze malého množství krve a je nutné se vyvarovat přílišného podtlaku v nasávající stříkačce, zabráníme tím hemolýze a diskomfortu zvířete.

Relativně častou komplikací tohoto postupu je částečné sražení krve a tím nesprávný hematologický výsledek, případně chybné biochemické stanovení vlivem hemolýzy. Nezapomínejme nejen u biochemického stanovení na předchozí hladovku (odebíráme 6-8 hodin lačné zvíře).

Pro správné vyhodnocení získaných biochemických ukazatelů je také důležité znát vzhled získaného séra/plasmy. Hemolytické, ikterické a chylózní změny séra nebo plasmy ovlivní správnost naprosté většiny výsledků. Doporučuji vždy před nebo po stanovení fyzicky si prohlédnout odstředěné sérům nebo plasmu a zjištěné abnormality připsat do poznámky k výsledku.

Získané výsledky pak hodnotit vždy v souvislosti s anomáliemi séra/plasmy. U některých parametrů je také velmi důležitá rychlost zpracování (bezprostředně po odběru stanovujeme ABR (odběr do kapiláry, případně 1 ml stříkačky), NH3 (okamžitě po odběru, chlazené zkumavky), hemokoagulaci (max do 8 hod).

S postupujícím časem se významně mění také hladina glukózy a laktátu. Uchování vzorků ve formě séra/plasmy pro pozdější biochemické stanovení je možné v chladu a temnu (bilirubin!). Pokud nemáme v plánu vzorky zpracovat do několika následujících hodin, je lepší je zamrazit.

Pro hematologické vyšetření vždy bezprostředně po odběru uděláme kvalitní krevní nátěr, stanovení krevního obrazu je pak možné do 24 hodin při podmínce uchování krevního vzorku v chladničce.

Krevní nátěr by měl končit monolayerem s půlkruhovitou koronou v 1/2 až 2/3 podložního skla, v této oblasti se mikroskopicky posuzují krvinky (chybou je do laboratoře odeslat (silný) nátěr přes celé podložní sklíčko). Je důležité si pamatovat, že zhruba do 15-30 minut po odběru kočičí krve na heparin dochází k agregaci krvinek, proto je nutné takový odběr bezprostředně podrobit analýze. Důležitou oblastí vzniku chyb měření je pak práce s laboratorním přístrojem v naší ordinaci, výsledky zase závisí na erudovanosti obsluhujícího personálu a na průběžné péči o přístroj. Některé tyto přístroje špatně pracují v nevhodném prostředí (např. při chvění podkladu při souběžně puštěné odstředivce). U biochemických analyzátorů pracujících na bázi suché chemie je důležité pravidelné čištění čtecích polí (starší generace přístrojů totiž na špínu neupozorňují). To samozřejmě platí i o hematologických analyzátorech, kde je čistota také velmi důležitá. V naší laboratoři by se měla pravidelně, nejlépe denně, dělat kontrola kvality (měření kontrolních sér, kontrolních disků, respektive měření pozadí u hematologických analyzátorů).

Pokud zasíláme vzorky do humánní laboratoře, je třeba se informovat, zdali používané technologie jsou vhodné i pro kočky (hematologie, stanovení hormonů, protilátek atd).

Hematologická diagnostika: „K posouzení erytroidní masy stačí pouze hodnota hematokritu“ Hematokrit je veličina, která je některými praktiky využívána pouze samostatně k charakteristice celé červené krevní řady.

Výsledek hematokritu stanovený na mikrohematokritové odstředivce je o něco přesnější než na přístrojích vypočítavajících hematokrit z počtu impulzů daných průchodem erytrocytů přes měřící kapiláru a středního objemu erytrocytů: Ht = (RBC x MVC)/10; rozdíl může činit až 3-5%.

Důležité je si uvědomit, že anemické stavy u koček jsou charakteristické extrémně rychlou sedimentací, respektive autoaglutinací ve zkumavce; pokud dobře nepromícháme krev bezprostředně před stanovením dostaneme obvykle chybné výsledky! Chudokrevnost dle hematokritu je charakterizována jako mírně vážná při hodnotách 20%-26%, středně závažná při hodnotě 14%-19%, těžká při stavech 10%-13% a velmi vážná pod 10%. Hematokrit tedy nám ukáže vážnost anémie, k její charakteristice jsou však nutné další veličiny. Hemoglobin podobně jako hematokrit charakterizuje erytrocytární masu. Při hemolýze vzorku nebo při jiných abnormalitách červených krvinek danými nesprávným zacházením se vzorkem může dávat přesnější obraz než hematokrit. Je měřen fotometricky, proto chylózní krev dává nesprávný výsledek. Erytrocyty dospělých koček jsou výrazně menší než psí, jejich počet je fyziologicky vyšší, proto počet erytrocytů posuzujeme vždy v souladu s hematokritem a hemogloginem. Jejich velikost může způsobit problém hematologickým analyzátorům v humánních laboratořích. Veterinární analyzátory mají proto přednastavenou citlivost pro každý živočišný druh jinak. Počet erytrocytů, hematokrit a hemoglobin nám vzájemně charakterizují vlastnosti chudokrevnosti. – Střední objem erytrocytu, MCV = (Ht x 10)/RBC (fl); RBC – počet erytrocytů v mikrolitru MVC tedy charakterizuje průměrnou velikost buňky erytrocytu, rozeznáváme pak makrocytární, normocytární a mikrocytární stav. Střední obsah hemoglobinu v erytrocytu, MCH = (Hb x 10) / RBC (pg) Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu, MCHC = (Hb x 100)/Ht (g/dl) MCHC popisuje stav jako normochromní nebo hypochromní. Novotvorbu červených krvinek odráží počet retikucytů. U koček je počet retikulocytů fyziologicky 0-0,4%. Mírný stupeň erytroidní regenerace určuje rozsah 0,5%-2% retikulocytů, střední stupeň 3%-4% a vysokou míru regenerace počet retikulocytů nad 5% červených krvinek.

V kvalitním nátěru může stupeň regenerace určovat míra polychromazie (různě se barvící erytrocyty), zkušený cytolog pak míru polychromazie označuje + – ++++.

„Chudokrevnost u koček je způsobená buď IMHA nebo FeLV infekcí“ Hemolytické anémie jsou u koček relativně časté a tvoří leckdy velký diagnostický oříšek. Bilirubin je elevován jen někdy a nemusí automaticky znamenat prehepatální příčinu ve vztahu s anémií.

Závažné hepatopatie (lipidóza) nebo jiné těžké metabolické poruchy mohou sekundárně vyústit v těžkou hemolytickou anémii. Diagnostika anemických stavů musí být také podpořena stanovením základního biochemického panelu obsahujícího i iontový profil (respektive ABR)! „Imunitně zprostředkovanou anémii poznám dle přítomnosti sférocytů v nátěru.

“ Cytologické posouzení tvaru erytrocytů nemá u koček zas takový význam, vzhledem k faktu, že menší kočičí erytrocyty nemají rozeznatelný lucentní střed, nelze rozpoznat sférocyty! Důležitým nálezem je identifikace hemobartonel na povrchu erytrocytu (odlišit od Howell-Jolly tělísek vyskytujících se uvnitř erytrocytu).

Heinzova tělíska nejsou panopticky barvitelná (můžeme na ně jen usuzovat dle abnormálního tvaru erytrocytů – precipitovaný hemoglobin místně světle/lucentně kulovitě vyboulí povrch červené krvinky), laboratorně se identifikují nejlépe speciálním barvením na retikulocyty (new methylen blue).

Závažnost nálezu heinzových tělísek se označuje procentuelně (eventuelně +): 50% velmi závažný. Je nutné podotknout, že u koček jsou velmi častou anomálií a jejich význam dosud není plně objasněn. Aglutinace erytrocytů lze využít k diagnostice imunitně zprostředkované anémie.

Pokud vidíme ve zkumavce autoaglutinaci (po chvíli se sráží shluky erytrocytů plavající jako menší nebo větší zrnka v krevní plasmě při manipulaci se zkumavkou), měly bychom provézt autoaglutinační test.

Jako pozitivní reakce je brána taková, kdy v kapce krve smíchané s kapkou fyziologického roztoku dojde k agregaci erytrocytů (tvoří se hroznovité shluky; odlišit řetízkování!, které svědčí pouze o zánětlivém stavu v organismu – význam podobný zrychlené sedimentaci).Test aglutinace se provádí i s chlazeným sklíčkem a fyziologickým roztokem (4°C před testem se fyziologický roztok a sklíčko ponechá v chladničce) – detekce chladových aglutininů.

Krevní sedimentace vypovídá o zánětlivém procesu v organismu, je však zvláště u těžkých anemických stavů extrémní a nespecifická.

„Zánětlivé onemocnění rozeznám podle počtu leukocytů“ U koček na rozdíl od psa je deponováno v tkáních asi 2-3 x více bílých krvinek než je přítomno v periferní krvi. Můžeme se tedy setkat s leukocytózou vyprovokovanou strachem (prostředí ordinace, fixace zvířete atd).

Hodnota leukocytů nemá sama o sobě velký význam (nejistě lze usuzovat na pravděpodobně zánětlivý obraz při hodnotách leukocytů > 30 G/l) . Pojem leukocytóza se musí zkonkrétnit na skupiny zmnožených bílých krvinek. Neutrofilie je relativně častým znakem zánětlivého onemocnění.

K jistotě však vede pouze rozlišení tyček a segmentů, a toto je důležité pro určení závažnosti procesu. Posun doleva, charakterizovaný počtem tyček > 1000/ul, ukazuje na zánětlivé onemocnění. Posun doleva bez zvýšení celkového počtu neutrofilů (degenerativní posun doleva) ukazuje na prognosticky závažný zánětlivý stav.

U mírnějšího posunu doleva (tyčky 300-1000/ul) je možná nehnisavá zánětlivá příčina, případně chronický zánětlivý problém. Cytologické toxické změny neutrofilů opět mohou vypovídat o endotoxémii. Zvýšení neutrofilních segmentů (posun doprava) je nutné interpretovat spolu s počty dalších druhů krvinek. Souběžná lymfocytopénie ukazuje na stresový leukogram.

Lymfocytóza sama o sobě nebo spolu s neutrofilií ukazuje na strachem vyvolanou leukocytózu (mobilizace krvinek z marginálního poolu krevních cév). Přetrvávající lymfocytóza ukazuje na silnou imunitní reakci a je obvykle detekována při chronických zánětlivých procesech, virózách, po překonání infekční choroby nebo u imunitně podmíněných reakcích.

Cytologicky často nalézáme plasmocyty a v různé míře reaktivní lymfocyty. Cytologicky je nutné odlišit vývojová blastická stadia indikující leukemický stav. Lymfocytopenie spolu s eosinocytopenií lze očekávat u následkem stresu nebo při terapii glukortikoidy. Lymfocytopenie spolu s pancytopénií často provází parvovirovou infekci.

Monocytóza se někdy u koček nalézá jako následek stresové reakce nebo chronického onemocnění (chronické zánětlivé onemocnění, nekróza tkáně, neoplazie). „Je tam eosinofilie, musíme zvíře odčervit“ Eosinofilie je obrazem eosinofilního zánětu v těle.

Eosinofily reagují na přítomnost parazitárních antigenů ve tkáni (zabíjí parazity) a dále regulují intenzitu hypersenzitivní reakce. Eosinofily však neragují na parazity neinvadující tkáně, proto invaze červů ve střevě není provázená eosinofilií. V první řadě při zřetelné eosinofilii je nutné vyloučit hypersenzitivní reakci a přítomnost kožních parazitů.

Eosinofilie se vyskytuje i u kočičího astmatu nebo eosinofilní gastroenteritidy, vzácněji u eosinofilního komplexu koček. Dále se také setkáváme se systémovou eosinofilií (na rozdíl od psů) u mastocytomu.

„ Kočky mají velmi vysoký počet trombocytů, alespoň mi tak vycházejí v analyzátoru“ Trombocyty u koček mají tendenci se shlukovat, dále velikost trombocytů se do jisté míry překrývá s velikostí erytrocytů, proto měření na veterinárních hematologických automatech není přesné.

Také je měření velmi zatížené chybou pozadí (mikrobublinky atd). Správný počet trombocytů lze ověřit prohlédnutím kvalitního krevního nátěru, správně bychom u kočky měli vidět 10-29 jednotlivých trombocytů v zorném poli při 1000 x zvětšení.

Shluky trombocytů v nátěru patrně indikují špatný výsledek z analyzátoru.

Nedostatek G6PD: rizikové faktory, příznaky, léčba

Nedotatek glukóza 6 fofát dehydrogenázy (G6PD) je nejčatější nedotatek enzymů na větě. Na celém větě je potiženo přibližně 400 milionů lidí. Exituje velká variabili

Obsah

• Rizikové faktory
• Příznaky
• Diagnóza
• Léčba

Nedostatek glukóza 6 fosfát dehydrogenázy (G6PD) je nejčastější nedostatek enzymů na světě. Na celém světě je postiženo přibližně 400 milionů lidí. Existuje velká variabilita v závažnosti podle toho, která mutace se dědí.

G6PD je enzym nacházející se v červených krvinkách, který je nezbytný pro dodávání energie buňce. Bez této energie jsou červené krvinky zničeny tělem (hemolýza), což vede k anémii a žloutence (zežloutnutí kůže).

Rizikové faktory

Gen pro G6PD je lokalizován na X chromozomu, takže muži jsou nejvíce náchylní k deficitu G6PD (porucha spojená s X). Nedostatek G6PD chrání lidi před nakažením malárií, takže je častěji pozorován v oblastech s vysokou mírou infekce malárií, jako je Afrika, středomořská oblast a Asie. Ve Spojených státech má 10% afroameričanů nedostatek G6PD.

Příznaky závisí na tom, kterou mutaci zdědíte. Někteří lidé nemusí být nikdy diagnostikováni, protože nejsou přítomny žádné příznaky.

Někteří pacienti s nedostatkem G6PD mají příznaky pouze při vystavení určitým lékům nebo potravinám (viz seznam níže). Někteří lidé mohou být diagnostikováni jako novorozenci po těžké žloutence (nazývané také hyperbilirubinemie).

U pacientů a pacientů s těžšími formami nedostatku G6PD s chronickou hemolýzou příznaky zahrnují:

• Bledost nebo bledá barva kůže
• Rychlá srdeční frekvence
• Únava nebo únava
• Pocit slabosti nebo závratě
• Zežloutnutí kůže (žloutenka) nebo očí (sklerální ikterus)
• Tmavá moč

Diagnóza

Diagnostika nedostatku G6PD může být obtížná. Nejprve musí mít lékař podezření, že máte hemolytickou anémii (rozpad červených krvinek). To je obvykle potvrzeno úplným krevním obrazem a počtem retikulocytů.

Retikulocyty jsou nezralé červené krvinky odesílané z kostní dřeně v reakci na anémii. Anémie se zvýšeným počtem retikulocytů odpovídá hemolytické anémii. Mezi další laboratoře patří počet bilirubinů, který bude zvýšen.

Bilirubin se uvolňuje z červených krvinek, pokud jsou rozloženy a způsobují žloutenku během hemolytických krizí.

Při stanovení diagnózy bude muset váš lékař vyloučit autoimunitní hemolytickou anémii (AIHA).

Přímý antiglobulinový test (nazývaný také přímý Coombsův test) hodnotí, zda existují protilátky proti červeným krvinkám, které způsobují jejich napadení imunitním systémem.

Stejně jako ve většině případů hemolytické anémie je velmi užitečný nátěr z periferní krve (mikroskopický sklíčko krve). U deficitu G6PD jsou běžné kousací buňky a blistrové buňky. Jsou způsobeny změnami, ke kterým dochází při ničení červených krvinek.

Pokud existuje podezření na nedostatek G6PD, lze odeslat úroveň G6PD. Nízká hladina G6PD je v souladu s nedostatkem G6PD. Bohužel uprostřed akutní hemolytické krize normální hladina G6PD nevylučuje nedostatek.

Četné retikulocyty přítomné během hemolytické krize obsahují normální hladiny G6PD způsobující falešně negativní výsledek.

Pokud existuje vysoké podezření, mělo by se testování opakovat, když je pacient ve výchozím stavu.

Léčba

Vyvarujte se léků nebo potravin, které vyvolávají hemolytické (rozpad červených krvinek) krizí. Některé z nich jsou uvedeny níže.

• Fava fazole (také nazývané fazole)
• Můra koule (nebo jiné výrobky obsahující naftalen)
• Antibiotika Sulfa jako Bactrim / Septra, sulfadiazin
• Chinolonová antibiotika jako ciprofloxacin, levofloxacin
• Nitrofurantoin (antibiotikum)
• Léky proti malárii, jako je primaquin
• Methylenová modř
• TB léky jako dapson a sulfoxon
• Léky na léčbu rakoviny, jako je doxorubicin nebo rasburikáza
• Fenazopyridin

Krevní transfuze se používají, když je anémie závažná a pacient je symptomatický. Naštěstí většina pacientů transfuzi nikdy nepotřebuje.

Retikulocyty

Základem buněčné složky krve jsou erytrocyty neboli červené krvinky. Jejich hlavním úkolem je transport kyslíku a oxidu uhličitého mezi plícemi a tkáněmi. Červené krvinky vznikají v červené kostní dřeni, která se o dospělých uchovává uvnitř kostí páteře a žeber, v hlavicích dlouhých kostí a v pánvi. Průměrná délka života erytrocytu je 120 dní.

Po uplynutí této doby jsou erytrocyty z krevního oběhu stahovány a jsou recyklovány, z části se použijí na tvorbu nových krvinek, z části se úplně odstraní. Aktuální počet erytrocytů v krvi je tedy dán rovnováhou mezi novotvorbou a odbouráváním erytrocytů.

Jestliže je tato rovnováha porušena, je v oběhu erytrocytů méně nebo více, což je obojí pro lidské tělo špatné.

Základem pro tvorbu erytrocytu je krevní kmenová buňka. Tato buňka sice není schopná přenášet kyslík, ale má schopnost neomezeného dělení, a proto se stává zdrojem nových erytrocytů. Kmenová buňka je pouze jakýmsi polotovarem.

Aby se z ní stal plnohodnotný erytrocyt, musí se kmenová buňka diferencovat (přeměnit) přes několik typů buněk až na erytrocyt. Jednotlivá vývojová stádia mají různý tvar, velikost a obsahují různé množství klíčových molekul, kterými jsou hemoglobin a železo.

Během vývoje ztrácí erytrocyt genetickou informaci a většina organel a není proto schopný se dělit. Předposlední stádium vývoje erytrocytů se nazývá retikulocyt. Je to buňka o trochu větší než erytrocyt, obsahuje zbytky genetické informace (RNA) a podle toho ji lze od erytrocytu odlišit.

Retikulocyty následně dozrávají v plně funkční erytrocyty. Většina retikulocytů dozraje ještě v kostní dřeni, ale malé množství retikulocytů je uvolněno do krevního oběhu. Ty potom dozrávají přímo v oběhu.

Odchylky v počtu retikulocytů

Počet retikulocytů v krvi nám tedy odráží schopnost kostní dřeně obnovovat erytrocyty, případně ukazuje míru poškození jejich tvorby. Snížený počet retikulocytů vypovídá o snížené tvorbě erytrocytů.

To může mít příčinu v nádorovém onemocnění postihujícím kostní dřeň, v nedostatku hormonu erytropoetinu při onemocněních ledvin nebo při onemocněních jater, po ozařování nebo při nedostatku železa či kyseliny listové. Příznaky sníženého množství retikulocytů jsou shodné s příznaky anémií, patří mezi ně únava, bledost, dušnost a slabá fyzická výkonnost.

Se zvýšeným počtem retikulocytů se setkáváme při některých onemocněních, při kterých dochází ke zvýšené tvorbě erytrocytů (polycythemia vera rubra). Zvýšení tvorby erytrocytů je provázeno zvýšením počtu retikulocytů v kostní dřeni.

Velmi zjednodušeně si lze představit, že retikulocytů je v kostní dřeni tolik, že se tam již další nevejdou, a proto jsou přebytečné retikulocyty uvolňovány do oběhu. Se zvýšením retikulocytů se tedy setkáme i v případech, kdy chce tělo nahradit velkou ztrátu krve po krvácení nebo při onemocnění hemolytickou anémií.

Retikulocyty a jak je vyšetřujeme

Počet retikulocytů je součástí vyšetření krevního obrazu, který je základním a rutinním vyšetřením. K vyšetření je potřebný vzorek krve, který se získává nejčastěji z pažní žíly, případně z bříška prstu či paty.

Jedná se o téměř bezbolestné a jednoduché vyšetření, ze kterého opravdu není třeba mít strach. Ostatně, každý z nás ho již jistě několikrát absolvoval, když „šel na krev“.

K určení přesné diagnózy však pouhé stanovení počtu retikulocytů nestačí a musí být doplněno dalšími vyšetřeními.

Retikulocyty	0,5-1,5 % z celkového počtu erytrocytů
Erytrocyty	4,2-5,3 milionu/ml krve v závislosti na pohlaví

Krevní obraz

Cílem vyšetření krevního obrazu je odhalit včas změny krevních buněk.

Anomálie či případné rozdíly oproti „normálním“ hodnotám mohou poukazovat na probíhající infekci v těle, chudokrevnost (anémie), na nemoci krvetvorných orgánů (např. leukemii) nebo jiná onemocnění.

Krevní obraz totiž může tyto změny odhalit ještě dříve, než na ně začne tělo upozorňovat. Díky takovému rozboru krve může lékař včas nasadit vhodnou léčbu.

Při analýze vzorků se mimo jiné zkoumá především počet, podíl a velikost červených a bílých krvinek (erytrocyty a leukocyty), červeného krevního barviva (hemoglobin) a krevních destiček (trombocyty). Výsledky dílčích parametrů krevního obrazu spolu velmi úzce souvisí a je proto důležité všechny zohlednit při jejich vyhodnocení.

Jak se provádí

Vyšetření formou odběru žilní krve provádí zdravotní sestra u praktického lékaře, případně pracoviště/ laboratoř k tomu určené, a to injekční jehlou nejčastěji z oblasti loketní jamky.

Pro správný odběr je třeba znát důvody a okolnosti zdravotního stavu, pro které se vyšetření vyžaduje, a proto pečlivě vyplněnou žádanku vystavuje obvodní lékař či kterýkoliv jiný specialista na základě aktuálního zdravotního stavu pacienta.

U samotných náběrů se krev odebere do zkumavek s protisrážlivým přípravkem, aby bylo možné ji následně analyzovat. Dnes se tyto analýzy provádí strojově tzv. automatickým analyzátorem ve specializovaných laboratořích nebo přímo na oddělení hematologie.

Takový výsledek (hemogram) je k dispozici prakticky do pár hodin od náběru.

Pokud ovšem výsledky poukazují na přítomnost abnormálních buněčných typů, krev je podrobena ještě dalšímu zkoumání pod mikroskopem.

Před vyšetřením

Pro co nejpřesnější výsledky krevního rozboru je důležité se již den před samotným odběrem vyhnout sportovním aktivitám a jiným fyzicky namáhavým činnostem. Pokud jste ráno těsně před odběrem dobíhali autobus, sedněte si alespoň na pět minut v čekárně a v klidu se vydýchejte.

Ráno před odběrem je potřeba vůbec nejíst, přijít tedy na odběr takzvaně „nalačno“. Jídlo může v první řadě zkreslit hodnoty cholesterolu a cukru v krvi, vliv má ale i na spoustu dalších věcí.

Před odběrem je potřeba dobré vypít alespoň čtvrt litru vody nebo neslazeného slabšího čaje. Mléko, čaj nebo káva jsou zakázané.

Cena vyšetření

Krevní obraz patří v rámci preventivní prohlídky mezi vyšetření hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Platba je možná v případě, že si vyšetření sami vyžádáte nad rámec běžné zdravotní péče.

I v těhotenství bude jeden z prvních odběrů krve odeslán do laboratoře právě pro zjištění stavu vašeho krevního obrazu.

Hodnoty krevního obrazu

Přehled, na co mohou ukazovat některé zvýšené nebo snížené hodnoty krevního obrazu:

Zvýšení počtu leukocytů – bílých krvinek (leukocytóza)

– akutní infekce, zánět, intoxikace (metabolické, léky, chemikálie), akutní krvácení, akutní hemolýza erytrocytů, myeloproliferativní onemocnění, tkáňová nekróza (AIM, tumor, popáleniny, gangréna), diabetické koma, šokové stavy, terapie glukokortikoidy, fyziologicky – fyzická zátěž, emoční stres, menstruace, porod, po bolestech, v horku (při úžehu), v těhotenství. U některých jedinců po jídle a v odpoledních hodinách.

• Snížení počtu leukocytů  – bílých krvinek (leukopenie)
• – infekce (infekční mononukleóza, žloutenka, chřipka, spalničky, zarděnky, tyfus, paratyfus), útlum po lécích, cytostaticích, po ionizujícím záření, hematologická onemocnění (perniciózní anémie, aplastická anémie, aleukemická leukémie), hypersplenismus, anafylaktický šok, kachexie, nádory
• Zvýšení počtu erytrocytů – čerbených krvinek
• – dehydratace, plicní choroby, vrozená srdeční vada, masivní transfúze krve, tkáňová hypoxie, polycythemia vera, dlouhodobý pobyt ve vyšších nadmořských výškách, androgeny, některé nádory
• Snížení počtu erytrocytů – červených krvinek
• – akutní nebo chronické krvácení, popáleniny, hemolytické anémie, anémie z nedostatku vitamínu B12 nebo folátů, metabolické poruchy, chronické záněty, poškození kostní dřeně, těhotenství
• Zvýšení počtu krevních destiček – trombocytů

– infekce, zánětlivá onemocnění, malignity, cirhóza, zánět ledvin, myeloproliferativní onemocnění, nedostatek železa, krvácení, po splenektomii, v těhotenství. Fyziologicky po značném fyzickém vypětí a u lidí žijících delší dobu ve vyšších nadmořských výškách.

1. Snížení počtu krevních destiček – trombocytů
2. – virové infekce, některé léky a chemoterapeutika (antibiotika, cytostatika, sloučeniny těžkých kovů), poruchy tvorby ve dřeni, hypersplenismus, nedostatek vitamínu B12, nadměrné užívání alkoholu, po ozařování
3. Zvýšené hodnoty hemoglobinu (červeného krevního barviva v krvi)
4. – polycythemie vera, u sekundárních polyglobulií (dehydratace, plicní choroby, vrozená srdeční vada, dlouhodobý pobyt ve vyšších nadmořských výškách), některé nádory
5. Snížené hodnoty hemoglobinu (červeného krevního barviva v krvi)

– anémie způsobené nedostatkem železa, vitamínu B12, folátů, vrozené poruchy hemoglobinu (srpkovitá anémie, talasémie), krvácení, jaterní cirhóza, ledvinové onemocnění, masivní destrukce červených krvinek, onemocnění kostní dřeně, karcinomy metastazující do kostní dřeně. K slabému poklesu dochází v těhotenství.

Autor: redakce Moje zdraví

	REFERENČNÍ MEZE Retikulocyty z analyzátoru
Texty k LČLP/Text k položce LČLP
číslo dokumentu	:
verze dokumentu	: 01
platí od	: . .
sestaveno	: 16.04.2021

Centrální laboratoře Fakultní nemocnice Bulovka, Budínova 67/2, 180 81 Praha 8

Retikulocyty

Počet retikulocytů slouží k posouzení efektivní erytropoézy
v kostní dřeni („kvantita“). Snížený počet nacházíme u aplastické anémie a při
snížené produkci červených krvinek v kostní dřeni. Zvýšené retikulocyty bývají
u hemolytických anemií, při nedostatku železa, u talasémií, u sideroblastické
anemie a při akutních a chronických krevních ztrátách.

Parametr IRF:
retikulocyty se podle stupně zralosti dělí na starší formy s nízkou
fluorescencí (LFR) a mladší formy se střední (MFR) a vysokou (HFR)
fluorescencí. Tyto frakce odpovídají různému obsahu RNA v buňce a tím vlastně i
stupni zralosti retikulocytu. Méně zralé formy obsahují více RNA než formy
zralejší. IRF zahrnuje nezralou frakci retikulocytů (součet MFR a HFR).

Parametr RET-He
přináší informace o aktuální biologické dostupnosti železa – nízká hodnota
znamená, že je železa nedostatek nebo není biologicky dostupné pro erytropoézu.

Často se používá společně s feritinem: zatímco vysoká nebo normální hodnota
feritinu s nízkou hodnotou RET-He mohou signalizovat funkční deficit železa,
nízká hodnota feritinu a nízká hodnota RET-He poukazuje na absolutní nedostatek
železa.

Vzhledem k tomu, že je feritin falešně zvýšený při akutních fázích
onemocnění, je vhodné kontrolovat přítomnost zánětu, např. pomocí CRP.

• Referenční rozsah RET-He je 28–36 pg, hodnota nižší než 28
  pg se považuje za projev nedostatku funkčního železa.
• Parametr RET-He se využívá při monitorování léčby
  erytropoetinem (EPO) nebo železem.
• Interference:
• Falešně zvýšená hodnota retikulocytů – přítomnost
  Howell-Jollyho tělísek nebo malarických parazitů, hereditární sférocytóza.
• Hodnoty retikulocytů
  u dětí:

Věk	Retikulocyty –  relativní počet	Retikulocyty – absolutní počet
RTC rel (%)	RTC abs (109/l)
1 – 3 dny	3,47 – 5,40	145 -216
4 dny – 2 týdny	1,06 – 2,37	51 – 110
2 týdny – 1 měsíc	1,06 – 2,37	51 – 110
1 – 2 měsíce	2,12 – 3,47	52 – 78
2 – 3 měsíce	1,55 – 2,70	48 – 88
3 – 6 měsíců	1,55 – 2,70	48 – 88
0,5 – 2 roky	0,99 – 1,82	44 – 111
2 – 6 let	0,82 – 1,45	36 – 68
6 – 12 let	0,98 – 1,94	42 – 70
12 – 15 let ♀ ♂	0,90 – 1,49	42 – 65

Zdroj
referenčních mezí:

Doporučení ČHS ČLS JEP –
Referenční meze krevního obrazu (KO), retikulocytů(RET), normoblastů (NRBC) a
diferenciálního rozpočtu leukocytů (DIF) u dětí Verze 3, platnost od 4.5.2018

Hodnoty retikulocytů u
dospělých:

Parametry	Jednotky	Ženy	Muži
Retikulocyty – relativní počet (RET)	%	0,5 – 2,5	0,5 – 2,5
Retikulocyty – absolutní počet (RET#)	109/l	25 – 100	25 – 100
Obsah hemoglobinu v retikulocytech (RET He)*	pg	28 – 35	28 – 35

Zdroj
referenčních mezí:

Doporučení ČHS ČLS JEP –
Referenční meze krevního obrazu, retikulocytů, normoblastů a diferenciálního
rozpočtu leukocytů u dospělých Verze 2, platnost od 1.3.2015

* dle firmy Sysmex