SAS: Centrální databázi dokumentace lékaři nevítají – vše o zdraví

Problematiku zdravotnické dokumentace v naší republice dlouhá léta upravoval zákon o zdraví lidu z roku 1966. Tento zákon byl nepřehledný, zastaralý a byl předmětem mnoha sporů. V roce 2011 ho nahradil zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a jejich poskytování, který výrazně upravil poskytování informací a s ním spojené nahlížení do lékařské dokumentace.

V době platnosti zákona o zdraví lidu nebylo výslovně uvedeno, co se myslí nahlížením do zdravotnické dokumentace. Bylo pouze odvozováno, že se tím rozumí seznámení se s informacemi, jež jsou v dokumentaci uvedeny. Logicky je s tímto právem spojeno právo pořídit si výpisy, opisy, resp. kopie jednotlivých dokumentů. Nicméně pořizování kopií zákon vůbec neobsahoval.

V praxi to tedy vypadalo tak, že pacient sám neměl právo si takovou kopii pořídit. Zdravotnická zařízení tak odmítala žádosti o vydání těchto dokumentů, jelikož podle tehdejší právní úpravy měly právo do zdravotnické dokumentace nahlížet pouze taxativně vyjmenované osoby, paradoxně kromě pacienta samotného.

Pacientovi bylo zákonem přiznáno pouze právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu.

Na tom nic nezměnil ani zákon o ochraně osobních údajů, který pacientovi přiznával právo (konkrétně § 12) na přístup k informacím,které jsou o něm shromažďovány. Byl to Úřad pro ochranu osobních údajů, který zaujal stanovisko, že k tomu aby pacient získal kopii zdravotnické dokumentace, není možné toto ustanovení použít.

Tento zjevně nesprávný stav změnila až novela zákona o zdraví lidu z roku 2007 a nyní toto právo explicitně přiznává i nový zákon o zdravotních službách.

Tento zákon není jediným pramenem práva, který se dotýká tohoto tématu. Dále můžeme čerpat z etického kodexu Práv pacienta, který byl navržen Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky a schválen 25.února 1992.

Již v tomto kodexu je zakotveno v článku 3,
že: „Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí.

Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo.

Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní.“ Rovněž v článku 2 je zdůrazněno, že: „Pacient má právo znát jména lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují.

“ Opomenout nesmíme ani úpravu v článku 6: „Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby, jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování.

“ Ze všech těchto článků lze vycházet a současná právní úprava je zapracovává spolu s články Úmluvy o lidských právech a biomedicíně do svého znění.

Záznamy vedené o zdravotní péči věnované pacientu mají natolik osobní charakter, že je lze vztáhnout právě pod článek 10: Listiny základních práv a svobod. Podle Listiny (čl. 10 odst. 3): „Každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě.

“ Vraťme se ale k současné zákonné úpravě. Zákon o zdravotních službách je poměrně komplexní. S nahlížením do lékařské dokumentace totiž úzce souvisí poskytování informací pacientovi či jiným osobám. Právo na informace o zdravotním stavu má v prvé řadě pacient a od něj se pak následně odvíjí, kdo bude tyto informace znát.

Rozhodně by se neměla opomenout situace nezletilého pacienta.

V takovém případě informace obdrží jeho zákonný zástupce. Pacient může jednak rozhodnout, že nechce být informován o svém zdravotním stavu a určit osobu, které tyto informace bude za něj přebírat, a jednak má právo vyloučit určité osoby, u kterých si nepřeje, aby byly o jeho zdravotním stavu informovány.

Stejně tak může určit, která osoby budou mít přístup k informacím o jeho zdravotním stavu. Tento souhlas je sám součástí lékařské dokumentace a jako takový má písemnou formu a podepisuje ho pacient a zdravotnický pracovník. Nahlížení do lékařské dokumentace upravuje zákon o zdravotních službách v § 65 a násl.

V prvním odstavci jsou osoby oprávněné nahlížet do lékařské dokumentace
rozděleny do tří skupin.

V první je sám pacient, případně jeho zákonný zástupce, dále jde o osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem, a poslední jsou osoby blízké zemřelému pacientovi.

V druhém odstavci se pak hovoří o zdravotnických pracovnících včetně lékařů, dále pak o veřejném ochránci práv, soudních znalcích, pracovnících, jež
s těmito údaji pracují.

Pod lékaře spadají například i revizní lékaři pojišťoven, jejichž kompetence jsou upraveny zvláštním právním předpisem.

Celý výčet zde:
a) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, které jsou zaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci poskytovatele v rozsahu nezbytně nutném pro výkon povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů a při

hodnocení správného postupu při poskytování zdravotních služeb,

• b) osoby podílející se na výkonu působnosti příslušného správního orgánu v souvislosti s přezkoumáním lékařského posudku podle jiného právního předpisu,
• c) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání:
  1. pověřené příslušným správním orgánem vypracováním odborného stanoviska k návrhu na přezkoumání lékařského posudku,
• 2. pověřené příslušným správním orgánem, který převzal podle tohoto zákona zdravotnickou dokumentaci, pořizováním výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace pro zajištění návaznosti zdravotních služeb o pacienta,
• d) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů, oprávněné k výkonu kontroly v rozsahu jejich pověření podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů a pověřené osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání přizvané ke kontrole v rozsahu jejich pověření,
• e) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené zdravotními pojišťovnami k provádění činností v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění,
• f) zdravotničtí pracovníci příslušní podle jiných právních předpisů k posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení, zejména nemocenského nebo důchodového pojištění, státní sociální podpory, zaměstnanosti, sociálně-právní ochrany dětí, sociálních služeb, pomoci v hmotné nouzi a úrazového pojištění,
• g) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání pověřené Státním ústavem pro kontrolu léčiv, oprávněné k výkonu kontroly podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů v rozsahu stanoveném těmito právními předpisy,
• h) osoby podílející se na evidenci údajů nebo na kontrole sdělování údajů do Národního zdravotnického informačního systému podle tohoto zákona,
• i) soudní znalci ve zdravotnických oborech a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které byly pověřeny vypracováním znaleckého posudku znaleckým ústavem poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem, v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku pro potřebu trestního řízení nebo pro řízení před soudem
  podle jiných právních předpisů,
• j) lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v rozsahu stanoveném jiným právním předpisem,
• k) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání, které jsou zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví, při výkonu státního zdravotního dozoru,
• l) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí podle tohoto zákona a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách,
• m) veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením podle jiného zákona tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob,
• n) členové delegace Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání nebo členové delegace Podvýboru pro prevenci mučení a jiného krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání, a to v rozsahu nezbytném pro splnění úkolu vyplývajícího z mezinárodních smluv, kterými je Česká republika
  vázána a které upravují činnost výboru nebo podvýboru.

Nicméně je třeba říci, že všechny tyto osoby, kromě osob pod písmenem a), jsou v jejich právech omezeny v rozsahu konkrétního úkolu, pro který je třeba do lékařské dokumentace nahlédnout.

Tyto osoby jsou k tomu oprávněny zákonem a sám pacient je nemůže tohoto práva žádným způsobem zbavit.

 Zdravotnické zařízení je nejen povinno vést zdravotnickou dokumentaci svých pacientů, ale zároveň ochraňovat jejich práva ve vztahu k jiným osobám.

Zdravotnický pracovník tak má právo v případě pochybností o totožnosti osoby požadovat, aby tato osoba prokázala svou totožnost a vztah k pacientovi. Zároveň je zdravotnické zařízení povinno zajistit aby osoba, která může nahlížet do dokumentace, nezjistila osobní údaje třetích osob.

A nakonec je zajištěna i kontrola o využití práv jiných osob nahlížet do zdravotnické dokumentace pacientů. Každé takové nahlédnutí, či pořízení kopie se zaznamenává přímo do dokumentace, kde se uvede jméno a příjmení, datum narození nahlížející osoby.

Záznam podepisuje zdravotnický pracovník a oprávněná osoba.

S celou problematikou nahlížení do lékařských záznamů souvisí povinná mlčenlivost lékaře. Ta je taktéž vymezena v zákoně o zdravotních službách, konkrétně v § 51. Obecně je lékař povinen zachovat mlčenlivost ohledně všech skutečností, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Za porušení povinné mlčenlivosti
se nepovažuje:

1. a) předávání informací nezbytných pro zajištění návaznosti poskytovaných zdravotních služeb,
2. b) sdělování údajů nebo jiných skutečností, je-li poskytovatel zproštěn pacientem, popřípadě zákonným zástupcem pacienta, mlčenlivosti a sděluje-li údaje nebo tyto skutečnosti v rozsahu zproštění,
3. c) sdělování, popřípadě oznamování údajů nebo jiných skutečností podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů, pokud z tohoto zákona nebo jiných právních předpisů vyplývá, že údaje nebo skutečnosti lze sdělit bez souhlasu pacienta,
4. d) sdělování údajů nebo jiných skutečností pro potřeby trestního řízení způsobem stanoveným právními předpisy upravujícími trestní řízení; za porušení povinné mlčenlivosti se rovněž nepovažuje sdělování údajů nebo jiných skutečností při plnění zákonem uložené povinnosti překazit nebo oznámit spáchání trestného činu,
5. e) sdělování údajů nebo jiných skutečností poskytovatelem v nezbytném rozsahu pro ochranu vlastních práv v trestním řízení, občanskoprávním řízení, rozhodčím řízení a ve správním řízení nebo sdělování skutečností soudu nebo jinému orgánu, je-li předmětem řízení před soudem nebo jiným orgánem spor mezi poskytovatelem, popřípadě jeho
   zaměstnancem, a pacientem nebo jinou osobou uplatňující práva na náhradu škody nebo ochranu osobnosti v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb; v této souvislosti je poskytovatel oprávněn předat soudnímu znalci, znaleckému ústavu, komoře nebo odborníkovi, kterého si zvolí, též kopii zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi
6. za účelem vypracování znaleckého nebo odborného posudku vyžádaného obhajobou, nebo účastníkem v občanském soudním řízení.

To platí obdobně pro sdělování údajů nebo jiných skutečností pro osobu uvedenou v § 64 odst. 1, f) Za porušení povinné mlčenlivosti se též nepovažuje sdělování údajů nebo jiných skutečností zdravotnickým pracovníkem, který je členem komory, v nezbytném rozsahu pro účely řízení prováděných orgány komory.

 Nicméně tuto povinnost nemá jen lékař či jiný poskytovatel zdravotních služeb.

Tato mlčenlivost platí také pro zdravotnické pracovníky a jiné odborné pracovníky v souvislosti s výkonem jejich povolání, zdravotnické pracovníky, kteří již nevykonávají své povolání, osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka, členy odborných komisí, příslušníky vězeňské služby, a hlavně osoby nahlížející do zdravotnické dokumentace pacienta bez jeho souhlasu, čili osoby vyjmenované v § 65 odst. 2 – viz výše.Porušení této povinnosti by mělo za následek jak občanskoprávní, tak i trestněprávní odpovědnost jako trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji.

Nakonec našeho pojednání o nakládání s informacemi o pacientovi je třeba uvést celou věc do kontextu s novým občanským zákoníkem. Zákonodárcům se podařilo zahrnout do civilního kodexu i problematiku péče o zdraví. Nachází se v § 2636 – 2651 a jako celý tento zákon vyvolává řadu problémů.

 Úprava je to víceméně duplicitní s tou v zákoně o zdravotních službách, a tak nemusí být hned jasné, která úprava se má použít. S největší pravděpodobností se zde bude postupovat podle zásady lex specialis – čili speciální úprava (zákon o zdravotních službách) bude mít přednost před úpravou obecnou, kterou je občanský zákoník.

Jediným rozdílem je fakt, že úprava v občanském zákoníku se bude vztahovat na další osoby odlišné od lékařů (přírodní léčitelé, maséři, chiropraktici apod.).

Tudíž pro stomatology nepředstavuje nový občanský zákoník v tomto ohledu žádnou změnu. Současná právní úprava se snaží pokrýt všechny možné varianty a scénáře, kdy a za jakých okolností je možné poskytovat informace a rovněž nahlížet do dokumentace a pořizovat z ní výpisy a kopie. Od předchozí úpravy je to velký krok k lepšímu, především s ohledem na ochranu pacienta.

Jak dlouho má být uložena u lékaře dokumentace pacienta – VZP ČR

Jak dlouho má být u lékaře uložená zdravotnická dokumentace pacienta? Objednávala jsem se záměrně na ortopedii, kterou jsem už v minulosti navštívila, ale záznamy o dřívějším vyšetření a léčbě tam prý nemají.

Doby povinného uchování zdravotnické dokumentace, zásady pro její uchování či postup při jejím vyřazování a zničení po uplynutí dané doby jsou stanoveny vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Při vyřazování zdravotnické dokumentace se posuzuje, zda je nadále potřebná pro poskytování zdravotních služeb danému pacientovi.

Nepotřebná se po uplynutí doby uchování navrhne ke zničení, v ostatních případech se má posoudit, jaká část dokumentace bude navržena k vyřazení a u které části bude doba uchování prodloužena.

U ambulantní péče (kromě péče registrujících poskytovatelů – viz dále) se dokumentace musí uchovávat 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi. Informace o průběhu a výsledku vyšetření zobrazovací metodou (rentgen apod.

) se mohou skartovat po 5 letech po předání informace poskytovateli, který toto vyšetření vyžádal, výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření po 5 letech od provedení vyšetření (pokud nejsou potřebná pro další poskytování zdravotních služeb).

Jestliže jste tedy přišla na ortopedickou ambulanci po době delší než pět let, skutečně už mohou mít vaši dokumentaci zcela oprávněně vyřazenou a zlikvidovanou.

Registrující praktický lékař je oprávněn dokumentaci svého pacienta skartovat 10 let od změny registrujícího poskytovatele (tedy od doby, kdy pacient přejde jinam) nebo 10 let od úmrtí pacienta – podle toho, co nastane dřív.

U praktických lékařů pro děti a dorost je ještě třetí možné kritérium, a to 10 let od dosažení 19 let věku pacienta.

U registrujícího gynekologa a zubního lékaře musí být dokumentace uchována 5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi.

Tam, kde je lhůta počítána od úmrtí, se samozřejmě může stát, že poskytovatel příslušné datum nezná. Proto vyhláška zároveň stanoví, že v takovém případě za den úmrtí pacienta se považuje den, ve kterém dosáhl 100 let věku, nebo je třeba vyčkat 5 let od posledního záznamu ve zdravotnické dokumentaci – podle toho, co nastane později.

V rámci lůžkové péče je možno dokumentaci skartovat 40 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od jeho úmrtí, v případě následné a dlouhodobé lůžkové péče 20 let od ukončení poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí. U jednodenní péče se musí dokumentace uchovávat 10 let (dříve 15) od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo 10 let od úmrtí pacienta, u lázeňské léčebně rehabilitační péče 5 let (dříve 10) od jejího ukončení.

Nově je do vyhlášky s účinností od 24. 7. 2018 doplněno ustanovení o době uchovávání zdravotnické dokumentace převzaté krajským úřadem (např. při zániku daného poskytovatele zdravotních služeb) – skartuje se 10 let od jejího převzetí v případě všeobecných praktických lékařů nebo praktických lékařů pro děti a dorost a 5 let od převzetí v ostatních případech.

Bez časového omezení se musí uchovávat písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace s identifikačními údaji pacienta, společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování výpisů nebo kopií

Podle zákona č. 372/2011 Sb. ve znění pozdějších předpisů má pacient právo nahlížet do své zdravotnické dokumentace v přítomnosti pověřeného zaměstnance Endokrinologického ústavu (EÚ) a může si pořizovat její kopie v průběhu či po ukončení poskytované ambulantní péče.

KDO MŮŽE ZE ZÁKONA NAHLÍŽET DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE A ŽÁDAT O VÝPISY NEBO KOPIE?

• pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník
• osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta
• osoby blízké zemřelému pacientovi

KDO ZAJISTÍ NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE A POŘIZOVÁNÍ VÝPISŮ NEBO KOPIÍ?

• nahlížení do zdravotnické dokumentace zajistí ošetřující lékař klinického oddělení
• pořizování výpisů nebo kopií zajistí sekretariát EÚ

Pořízení výpisu nebo kopie si může provést pacient nebo osoba oprávněná vlastními prostředky během nahlížení do zdravotnické dokumentace, pokud to není možné, výpisy nebo kopie zajistí EÚ. Výpis poskytuje EÚ pouze v případech, je-li to účelnější než pořízení kopie.

KDO BUDE PŘÍTOMEN U NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE?

Nahlížení do zdravotnické dokumentace je umožněno přímo v prostorách klinického oddělení, kde je/byl pacient léčen, vždy za přítomnosti určeného zdravotnického pracovníka. Během nahlížení není dovoleno provádět jakékoli zásahy do dokumentace ve smyslu vpisování, zaškrtávání, odebírání listů apod.

KDE ZÍSKAT ŽÁDOST?

Formulář žádosti je k dispozici na všech klinických odděleních EÚ nebo je zde ke stažení:

LHŮTA PRO VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI

Nahlížení do zdravotnické dokumentace	– v průběhu léčby do 2 dnů od obdržení žádosti – po ukončení léčby do 15 dnů od obdržení žádosti
Pořizení výpisu nebo kopie	– do 30 dnů od obdržení žádosti

PLATBA ZA POŘÍZENÍ VÝPISŮ NEBO KOPIÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

Nahlížení do zdravotnické dokumentace není zpoplatněno.

Za pořízení výpisů neboi kopií zdravotnické dokumentace je Endokrinologický ústav oprávněn požadovat úhradu. Platba je přijímána v hotovosti v pokladně EÚ. Žádost bude vyřízena po zaplacení.

CENÍK (Ceny jsou uvedeny včetně DPH 21 %)

Náklady spojené s pořízením výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace:

– prvních 30 minut práce pověřeného pracovníka	242,00 Kč
– další započatých 30 minut práce	242,00 Kč

JAK ŽÁDAT O NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE?

Zdravotnická dokumentace obsahuje mnoho záznamů, ke kterým smí podat informace pouze lékař.

Lékaři mají na pracovišti další povinnosti vůči ostatním pacientům, a proto se žadateli o nahlížení bez předchozí domluvené schůzky nemohou okamžitě věnovat a vysvětlovat záznamy v dokumentaci.

Aby schůzka proběhla k oboustranné spokojenosti, žadatel vyplní žádost o nahlížení do zdravotnické dokumentace, která bude vyřízena do 2 pracovních dnů v případě, že je pacient v průběhu léčby, a do 15 pracovních dnů v případě, že pacient již léčbu ukončil.

Žádost může být předána osobně na příslušném klinickém oddělení v pracovní dny v době 8:00–14:00 hodin či zaslána poštou. Zdravotnický pracovník má právo žádat identifikaci osoby, která žádá o nahlížení, popř. doklad o vztahu k pacientovi. Pověřený zdravotní pracovník sdělí žadateli (e-mailem, písemně, telefonicky) místo, datum a čas nahlédnutí.

1) Pokud je žadatelem pacient, zákonný zástupce pacienta nebo opatrovník a podává žádost osobně, je totožnost žadatele ověřena na základě předložení průkazu totožnosti (občanský průkaz, u cizinců cestovní pas). Pokud je žádost zaslána poštou, musí být součástí žádosti úředně ověřený podpis žadatele. Opatrovník předloží také kopii usnesení soudu o ustanovení opatrovníka.

2) Pokud je žadatelem osoba určená pacientem (pacient ji v dokumentaci výslovně určil k nahlížení do zdravotnické dokumentace) a podává žádost osobně, předloží při předání žádosti průkaz totožnosti (občanský průkaz, u cizinců cestovní pas). Pokud je žádost zaslána poštou, musí být součástí žádosti úředně ověřený podpis žadatele.

3) Pokud je žadatelem osoba blízká zemřelému pacientovi a podává žádost osobně, předloží při předání žádosti průkaz totožnosti (občanský průkaz, u cizinců cestovní pas).

Vztah žadatele k pacientovi musí být doložen kopií dokladu prokazujícího oprávněnost k nahlížení do zdravotnické dokumentace, např. rodný list, oddací list, doklad o partnerství, čestné prohlášení s uvedením vztahu k pacientovi (např. druh/družka).

Pokud je žádost zaslána poštou, musí být součástí žádosti úředně ověřený podpis žadatele a přiložena kopie dokladu o vztahu k pacientovi.

JAK ŽÁDAT O POŘÍZENÍ VÝPISŮ NEBO KOPIÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE?

Vyplněnou žádost je možné předat osobně nebo zaslat na adresu EÚ: Endokrinologický ústav, Národní 8, 116 94, Praha 1

Osobní předání: podatelna EÚ v 1. patře, č. dveří 164

Pondělí–Pátek 8:00–14:30 hodin

V žádosti musí být uvedeno klinické oddělení, období, ze kterého bude pořízen výpis či kopie zdravotnické dokumentace, a zkontrolováno, zda jsou vyplněné všechny kolonky žádosti.

Zdravotnický pracovník podle počtu požadavků provede výpočet částky k uhrazení dle aktuálního ceníku a částka bude sdělena žádající osobě prostřednictvím uvedeného kontaktu.

 Po provedení úhrady bude žádající osoba vyzvána, aby si požadované dokumenty vyzvedla, nebo budou zaslány poštou s doručenkou.

Decentralizace zdravotnické dokumentace

Stanovisko Pirátů doplňující programový bod Zdravotnictví.

Podle Pirátů jsou ve zdravotnictví nejdůležitější pacienti a jejich lékaři, proto s ohledem na jejich potřeby shledáváme centralizaci zdravotnických dat nejen nepotřebnou, ale i škodlivou.

Lékaři žádný centrální registr nepotřebují. Je nám to k ničemu. Proč se nám pořád někdo montuje do práce? Dokážeme si sami říci, co potřebujeme a co ne. Centrální registr to rozhodně není.

hmac: : program:zdravotnictvi:zdravotni_dokumentace

Zdeněk Hess, lékař s 15letou praxí.

Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena.

hmac: : program:zdravotnictvi:zdravotni_dokumentace

Článek 7 (1) Listina základních práv a svobod

• Usnadnění nelegálního obchodu s orgány, ohrožení života jednotlivců. Nelegální obchod s orgány vzkvétá a Česká republika je jedna ze zemí, odkud pochází množství obětí této kriminální činnosti. [4]
• V případě záměrného poškození centrálních dat by bylo možné přímo ohrozit život pacienta. A takovou možnost nelze 100% vyloučit.
• Decentralizace představuje záruku bezpečnosti i pro stát jako celek – obrana před cizími tajnými službami. Pokud by se tyto nejcitlivější údaje shromažďovaly centralizovaně, vždy by hrozilo nějaké riziko jejich úniku.
• Obří centralizační zakázka povede k vytvoření velmi lukrativních korupčních příležitostí. S velkou pravděpodobností bude takový megaprojekt prosazován lobby právě proto, aby takové korupční příležitosti vznikly.

Podívejte se také na programový bod E-government.

• Sám pacient bude mít snadný přehled, co se o něm vede za informace.
• Pacient bude moci mnohem snadněji přejít k jinému lékaři.
• V případě nehody budou mít ošetřující lékaři k dispozici mnohem více informací a mohou se vyvarovat usmrcení pacienta např. z důvodu neznalosti jeho alergií, specifických nemocí nebo předchozích zákroků.
• Decentralizovaná data (například při přechodu k jinému lékaři) lze chránit např. zdvojením kanálu
• Ošetřující lékař bude mít k dispozici relevantní historii pacienta a bude v ní moci snadno vyhledávat.
• Všechna data musí být podepsána elektronickým podpisem. Bude tak mj. jasné, kdo a kdy úpravy provedl.

• Digitalizovat všechna data, uložit na kartu pacienta, zálohovat u obvodního lékaře (zašifrované).
• Jedinou přípustnou výjimkou je export zcela anonymizovaných dat pro výzkumné účely, avšak pouze s informovaným souhlasem pacienta.
• V případě, že pacient navštíví kliniku či jiného lékaře apod. bude mít lékař přístup k těmto datům, aby se podle nich mohl zařídit a aby do nich mohl zapisovat. Lokálně se mu však uloží pouze kopie toho, co přidal nebo změnil, nikdy nic víc.
• Některé diagnózy (např. psychologické, sexuologické), kterými neohrožuje okolí, bude mít pacient možnost skrýt pro nerelevantní lékaře.
• Pacient si bude moci zálohovat data také doma do šifrovaného úložiště na vlastním počítači, provozovatel karet poskytne bezpečný svobodný software.

Jak na Internet – eHealth

Ke stažení:

• Video (.mp4)
• Výukový materiál (.odt)
• Výukový materiál (.pdf)

Pod anglickým pojmem eHealth je možné si představit hned několik služeb týkajících se elektronické podoby zdravotnické péče.

Elektronická zdravotní dokumentace

Téměř každý z nás se jistě dostal do situace, kdy se zrovna necítil nejlépe. Po hodinách strávených v čekárně u specializovaného lékaře či na pohotovosti musel odříkat choroby prodělané v dětství, informovat lékaře o svých alergiích i dalších problémech.

A to i přesto, že už tyto údaje předal přinejmenším svému praktickému lékaři. Tyto a mnohé další informace o svém zdravotním stavu stále dokola opakujeme každému lékaři, kterého navštívíme, bohužel často i v rámci jednoho zdravotnického zařízení.

Data pacientů mohou být zanesena buď klasicky do papírové dokumentace, kterou si lékař fyzicky zakládá do složky, nebo se čím dál tím častěji zaznamenávají do různých informačních systémů a ukládají v databázi. Jedná se o elektronické zdravotní záznamy pacientů.

Současná česká legislativa však umožňuje kromě paralelního vedení papírové a elektronické dokumentace i výhradně elektronickou formu vedení zdravotní dokumentace.

Výhody elektronické dokumentace oproti papírové formě

Elektronická dokumentace má mnohem menší prostorové a organizační nároky a nižší spotřebu materiálu.

Ale je tu i několik dalších praktických aspektů, které jednoznačně poukazují na to, že při dodržování všech bezpečnostních a legislativních podmínek může být tento typ dokumentace výhodnější jak pro lékaře, tak především pro pacienta.

V elektronické dokumentaci lze vždy dohledat, kdo jaké informace zaznamenal, změnil, četl či smazal. Dále je zde možné vhodně nastavit přístupová práva a zajistit, aby se ke zdravotnické dokumentaci pacienta dostala pouze oprávněná osoba, například ošetřující lékař.

Elektronická dokumentace taktéž umožňuje lékařům nahlížení do starších chorobopisů pacienta, čímž lze zamezit opakování vyšetření, která již byla pacientovi provedena (například odběry krve, ultrazvuková vyšetření, rentgenové snímky). Je možné také zamezit chybovosti, k níž dochází kvůli špatně čitelným zprávám v papírové dokumentaci. V neposlední řadě usnadňuje archivaci dat.

Z elektronicky vedené zdravotní dokumentace je možné sestavit pacientský souhrn, který obsahuje veškerá data o pacientovi, například jeho trvalé diagnózy nebo alergie na léky. Pacientský souhrn může pomoci lékaři při poskytování náhlé, neplánované zdravotnické péče.

Pacient může prostřednictvím pacientských portálů nahlížet do své zdravotní dokumentace a pročíst si například své lékařské zprávy a v případě potřeby je konzultovat s dalším odborníkem. Z právního hlediska vedení čistě elektronické dokumentace upravuje § 55 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

Elektronický přehled zdravotní péče

Většina zdravotních pojišťoven v České republice již umožňuje svým pojištěncům náhled do zdravotní dokumentace. Všeobecná zdravotní pojišťovna nabízí tyto služby v rámci portálu Moje VZP, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR v Elektronické komunikaci a Kartě života, Oborová zdravotní pojišťovna prostřednictvím VITAKARTY.

Každý pojištěnec obdrží od své pojišťovny přihlašovací údaje, prostřednictvím kterých se může přihlásit do portálu zdravotní pojišťovny a spravovat tak svůj zdravotní profil. Uvidí zde informace týkající se zdravotní péče včetně výše čerpání finančních prostředků ošetřujícím lékařem.

Dozvíte se tak například, kolik za vás zdravotní pojišťovna uhradila za stomatologické vyšetření, odběr krve a její rozbor v laboratoři nebo za předepsané léky.

Získáte tak ucelený přehled o svých návštěvách lékaře a jiných zdravotnických zařízení, můžete si zkontrolovat poskytnutou zdravotní péči a v případě nesrovnalostí problém nahlásit přímo své zdravotní pojišťovně, která danou situaci prověří.

Aplikace do mobilu pro přivolání první pomoci

V České republice můžete využívat pro záchranu života vedle telefonické linky i mobilní aplikaci Záchranka, která umožňuje rychle kontaktovat zdravotnickou záchrannou službu. Po otevření aplikace je třeba přidržet prst na symbolu červeného kříže po dobu 3 vteřin.

Po uplynutí ochranného intervalu se odešle nouzová zpráva s přesnou polohou a zároveň dojde k vytočení linky 155 a spojení s dispečerem. Aby byla aplikace schopná současně s voláním linky 155 odeslat tuto nouzovou zprávu s přesnou polohou, je nutné ověřit telefonní číslo a zadat jméno majitele telefonu.

Na uvedené číslo bude zaslána SMS obsahující registrační kód, který zadáte do aplikace a následně se služba aktivuje. V aplikaci můžete uvést další nepovinné údaje. Tyto informace pak slouží společně s přesnou polohou k rychlejší orientaci posádky zdravotnické záchranné služby.

Přivolání první pomoci můžete také nacvičit nanečisto, abyste mohli aplikaci v případě potřeby použít co nejrychleji a nejefektivněji. Na trhu však existují i aplikace, které záchranářům umožní přístup k osobním a zdravotním datům majitele telefonu i přes zamčený telefon.

Kromě jména a příjmení tam můžete zadat svou krevní skupinu, aktuální zdravotní stav, trvalé diagnózy, užívané léky nebo telefonní čísla osob, které si přejete v krizové situaci oslovit. Nástrojů a služeb v oblasti eHealth je čím dál větší množství a v krajních případech vám dokonce mohou i zachránit život.

• Doporučená videa Jak na Internet:
• Osobní zdraví a Internet eGovernment Úřady on-line
• Další zajímavé články a zdroje:

eHealth v ČR, eZDRAV.cz Aktuální stav eHealth v ČR, Zuzana Jakubová (SystemOnLine) Digitalizace míří do zdravotnictví: Česko chce dotáhnout ztrátu v eHealth, Budoucnost byznysu začíná dnes Každá nemocnice pojala eHealth po svém. Chybí technické standardy, zákon to nezachrání, Zdravotnický deník

Zdravotnická dokumentace

Ve zdravotnické dokumentaci se shromažďují všechny údaje o zdravotním stavu pacienta. Pacient či jeho blízcí mají za určitých okolností právo do dokumentace nahlížet.

Náležitosti zdravotnické dokumentace stanoví zejména vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci [1] a zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách [2].

Obsah zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje nejen údaje o zdravotním stavu pacienta, ale také všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách. Tím se myslí zejména identifikační údaje poskytovatele, identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, data zápisu a poskytnutí péče a v případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb.

Obsahem dokumentace jsou rovněž informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí.

Ve zdravotnické dokumentaci je rovněž zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založeny lékařské posudky, zaznamenává se také, kdy a kdo do dokumentace nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti či záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Součástí jsou pochopitelně i výsledky různých vyšetření.

Uchování zdravotnické dokumentace

Poskytovatel vede a uchovává zdravotnickou dokumentaci, rovněž posuzuje, zda je zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb či zda může být vyřazena a zničena. Pravidly se řídí i správní orgán, který převzal zdravotnickou dokumentaci např. po zemřelém lékaři.

Obecně platí, že zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let. Ovšem tato lhůta se mění podle toho, kdo zdravotnickou dokumentaci vede. Například praktický lékař včetně pediatra dokumentaci uchovává deset let. Zubař a gynekolog i další ambulantní specialisté ovšem jen pět let.

V nemocnicích se záznamy udržují 40 let, v LDN je to 20 let. Záchranáři udržují deset let záznam operátora a stejně dlouho i informace o výjezdu záchranky. Detailní informace o uchovávání zdravotnických záznamů jsou uvedeny v uvedené vyhlášce, resp. v její příloze 3.

Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení musí být zničena, a to tak, že bude znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.

Příslušný poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se uchovává bez časového omezení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace

Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat si její kopie a opisy či požádat o výpis ze zdravotnické dokumentace řeší zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně § 65. Bližší informace se dozvíte např. v brožuře Práva pacientů a jak se jich domoci (PDF soubor, 1.6 MB).

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace a žádat o její kopii?

• sám pacient, jeho zákonný zástupce,
• osoba, kterou určil pacient nebo jeho zákonný zástupce či opatrovník,
• osoba, která je pacientem uvedena na formuláři „Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péčí“, který se ukládá do zdravotnické dokumentace,
• osoba zmocněná na základě plné moci,
• opatrovník,
• pěstoun nebo jiná osoba pečující o pacienta.

Pokud pacient nemůže kvůli svému zdravotnímu stavu určit, kdo smí zjišťovat aktuální informace o jeho zdravotním stavu, mají toto právo osoby blízké tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, manžel/ka, sourozenec. Problémy bývají u partnerů, kteří tuto skutečnost mnohdy nemají jak doložit.

Informace rodinným příslušníkům uvedeným v informovaném souhlasu lze sdělovat také po telefonu, a to na základě hesla, které si nemocný zvolí při příjmu a sdělí ho v rodině.

Pak lze například i v noci zjistit od lékaře z jednotky intenzivní péče (JIP), že se manžel či manželka probudili z narkózy a stav odpovídá operačnímu zákroku a nemusíme hodiny vyčekávat u operačního sálu nebo na chodbě před JIP.

V situaci, kdy je pacient schopen souhlasy udělit a neuvede záměrně některé osoby blízké nebo neuvede nikoho, nebudou informace o jeho zdravotním stavu poskytovány. A to ani manželce či manželovi.

Nahlédnutí do zdravotnické dokumentace v přítomnosti zdravotnického pracovníka či pořizování výpisů, opisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace není ve většině zdravotnických zařízení možné ihned.

Pacient nebo osoba blízká musí podat žádost a zaplatit příslušný poplatek. Většina zdravotnických zařízení uvádí, že vydá příslušnou dokumentaci nejdéle v zákonné lhůtě 30 dnů.

Související odkazy