Schválená novela zákona o zdr. poj. – vše o zdraví

Vážení přátelé,

v loňském roce byl schválen zákon č. 282/2018 Sb., kterým se novelizoval zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon vstoupil v účinnost 1. ledna 2019.

Zákon změnil jednak paragrafované znění zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale také Přílohu č. 3, která se zabývá zdravotními prostředky.

Je důležité, abyste některé skutečnosti věděli, protože jednotlivá ustanovení zákona již platí, anebo budou postupně vstupovat v účinnost v průběhu roku.

NRZP ČR se podařilo, že poživatelé invalidních důchodů budou mít také limit výdajů na léky, a to s účinností od 1. 1. 2020.

Pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zákonným zástupcem za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5 000 Kč, u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18.

rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65.

rok věku, ve výši 1000 Kč a u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění podle zvláštního právního předpisu, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu, a u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku, ve výši 500 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen. Do limitu podle věty první se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší a u kterého nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit; v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši. Do limitu se nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě; to neplatí, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely předepsané na recept pojištěncům starším 65 let, včetně dne, ve kterém dovršili 65. rok věku. Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

Z možnosti snížení limitu na léky plynou pojištěncům určité povinnosti:

–  oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil podle § 16b odst. 1, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, skutečnost, že přestal být jeho poživatelem, a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci příslušného rozhodnutí, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí,

– oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil podle § 16b odst.

1, že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod mu nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění podle zvláštního právního předpisu42h), změnu této skutečnosti, a to do 8 dnů ode dne, kdy se o této změně dozvěděl, a doložit ji kopií příslušného posudku o posouzení zdravotního stavu.

Velmi důležitou změnou je určení způsobu úhrady zdravotnických prostředků. Zdravotní pojišťovny zajistí pojištěncům na poukaz předepsaný zdravotnický prostředek v souladu s přílohou č. 3 k tomuto zákonu, a to třemi způsoby:

  1. plným nebo částečným uhrazením zdravotnického prostředku v souladu s částí sedmou a přílohou č. 3 k tomuto zákonu, maximálně však do výše skutečně uplatněné ceny pro konečného spotřebitele; takový zdravotnický prostředek přechází okamžikem výdeje do vlastnictví pojištěnce,
  2. poskytnutím plně nebo částečně hrazeného zdravotnického prostředku v režimu cirkulace podle § 32a, nebo
  3. uhrazením nájemného či jeho části třetí osobě za zdravotnický prostředek v souladu s přílohou č. 3 k tomuto zákonu, maximálně však do výše skutečně uplatněného nájemného; takový zdravotnický prostředek zůstává ve vlastnictví třetí osoby.

§ 32a zákona o veřejném zdravotním pojištění určuje cirkulaci zdravotnických prostředků, případně možnost, kdy zdravotnický prostředek se stane majetkem pojištěnce.

– Cirkulací zdravotnických prostředků se rozumí režim, kdy zdravotní pojišťovna vlastní zdravotnický prostředek a tento poskytuje pojištěncům k užívání s ohledem na jejich zdravotní stav, a to opakovaně po celou dobu jeho použitelnosti při zachování funkčních vlastností a určeného účelu použití.

Zdravotní pojišťovna může pojištěnci v režimu cirkulace poskytnout jak předepsaný zdravotnický prostředek, tak zdravotnický prostředek, který je s ním v zásadě zaměnitelný. Úhradové skupiny, u kterých může zdravotní pojišťovna zvolit režim cirkulace, jsou označeny v příloze č. 3 k tomuto zákonu.

– Zdravotní pojišťovna může pojištěnci poskytnout v režimu cirkulace zdravotnický prostředek, u něhož je rozdíl mezi skutečně uplatněnou cenou pro konečného spotřebitele a stanovenou výší úhrady nejvýše 2000 Kč. Pojištěnec tento rozdíl doplatí.

Pokud zdravotní pojišťovna v rámci příslušné úhradové skupiny zvolí režim cirkulace, jsou všechny zdravotnické prostředky zařazené do této úhradové skupiny, u nichž rozdíl mezi skutečně uplatněnou cenou pro konečného spotřebitele a stanovenou výší úhrady nepřesáhne 2000 Kč, poskytovány v režimu cirkulace.

– Je-li pojištěnci předepsán zdravotnický prostředek, který je zařazen do úhradové skupiny, u níž zdravotní pojišťovna zvolila režim cirkulace, a u něhož rozdíl mezi skutečně uplatněnou cenou pro konečného spotřebitele a stanovenou výší úhrady přesahuje 2000 Kč, může pojištěnec s příslušnou zdravotní pojišťovnou uzavřít dohodu o zařazení tohoto zdravotnického prostředku do režimu cirkulace. Uzavře-li příslušná zdravotní pojišťovna s pojištěncem takovou dohodu, pojištěnec doplatí rozdíl mezi skutečně uplatněnou cenou pro konečného spotřebitele a stanovenou výší úhrady. Není-li dohoda podle věty první uzavřena, postupuje se podle § 32 odst. 3 písm. a).

Zajímavé:  Příznaky Otravy U Koček?

Součástí zákona č. 48/1997 Sb., je nová příloha č.

3, jejíž asi nejdůležitější oddíl je oddíl C, který obsahuje kategorizační strom zdravotnických prostředků (těžiště novely), zahrnující všechny registrované zdravotnické prostředky hrazené z veřejného zdravotního pojištění, zatříděné do jednotlivých úhradových skupin, sdružujících zdravotnické prostředky se stejnými, nebo velmi srovnatelnými vlastnostmi.

Znovu upozorňujeme, že jednotlivé části zákona mají rozdílnou účinnost, a proto ještě uvádíme platnost a účinnost úprav zákona o veřejném zdravotním pojištění po novele, která byla přijata v roce 2018.

Počínaje 1.

lednem 2019 se postupuje podle novely zákona u úhrad zdravotnických prostředků individuálně zhotovovaných ve smyslu přílohy č. 3, oddílu C, tabulky č. 2.

Počínaje 1.

lednem 2019 se postupuje podle novely zákona u úhrad úprav a oprav zdravotnických prostředků ve smyslu přílohy č. 3, oddílu C, tabulky č. 3.

Počínaje 1.

prosincem 2019 se postupuje podle novely zákona u úhrad všech zdravotnických prostředků z kategorizačního stromu ve smyslu přílohy č. 3, oddílu C, tabulky č. 1.

Do doby zveřejnění nové úhrady zdravotnických prostředků z přílohy č. 3, oddílu C, tabulky č. 1, SÚKLem, tedy do 1. 12. 2019 se postupuje podle dosavadních předpisů, dle data jejich předpisu a úhrady.

Pokud distributor u zdravotnických prostředků s původem mimo ČR, EU a Švýcarska je v červnu 2019 neohlásí a nepodá návrh na jejich registraci, dnem 1. srpna 2019 přestávají být hrazeny.

Počínaje 1.

lednem 2020 vstupuje v platnost povinnost hlásit změny okolo invalidních důchodů u osob, kteří dříve na základě své invalidity žádali o snížený limit u doplatků na léky ve smyslu bodu 3. novely.

Počínaje 1.

lednem 2020 vstupuje v platnost snížený ochranný limit na 500 Kč u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění podle zvláštního právního předpisu, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu.

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění nikterak nově neřeší způsob předpisu a úhrad zdravotnických prostředků. Pouze limity a výše úhrad se u mnohých zdravotnických prostředků mění. Konkrétní položku je vždy nutné vyhledat v příslušné tabulce přílohy č. 3, oddíl C.

  • Konkrétní postup předpisu:
  • –          Pečlivý výběr zdravotnického prostředku předem, za účasti odborníků na problematiku.
  • –          Předpis již vybraného zdravotnického prostředku odborným lékařem uvedeným v preskripčním omezení příslušné tabulky přílohy.
  • –          Lékař vystaví žádanku o zvýšenou úhradu, žádanku pošle ke schválení na pojišťovnu a po schválení vystaví poukaz.
  • –          Poukaz podepsaný pojištěncem se zasílá, nebo předává distributorovi zdravotnického prostředku.
  • Přeji Vám všechno dobré.
  • Mgr. Václav Krása
    předseda NRZP ČR

Sněmovna schválila v legislativní nouzi novely dvou zákonů – Legislativa

Zrychleně ve stavu legislativní nouze schválila Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR ve čtvrtek 12. listopadu dvě důležité normy. Předně to byla novela zákona č. 48/1997 Sb.

, o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, která umožní zdravotním pojišťovnám hradit antigenní testy na onemocnění Covid-19 přímo distributorovi, který je nakoupí a rozveze mimo jiné do domovů pro seniory. Dalším byla novela zákona č. 111/1998 Sb.

, o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách), díky které budou moci vysoké školy zřejmě i příští rok vyučovat a zkoušet na dálku, upravovat harmonogram studia nebo podmínky a termíny přijímacích zkoušek.

Novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, předpokládá, že zdravotní pojišťovny budou nově moci hradit antigenní testy na onemocnění Covid-19 přímo distributorovi, přímá úhrada tak sníží případnou administrativní zátěž.

Jiným možným řešením by podle předkladu bylo, že by si poskytovatelé zdravotních a sociálních služeb testy nakoupili sami a následně by je vykázali k úhradě zdravotním pojišťovnám. „Takový postup je s ohledem na počet testů nepoměrně administrativně a logisticky obtížnější,“ uvádí důvodová zpráva. Novela zákona však takový postup nevylučuje.

V současné době distribuuje testy společnost Avenier, která má smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami. „Při dalších případných nákupech testů budou oslovovány i další společnosti,“ uvedl ke stávajícímu stavu ministr zdravotnictví doc. MUDr. Jan Blatný, Ph.D.

Někteří poslanci dosavadní postup zpochybňovali. Tázali se například, proč testy nenakoupila přímo správa hmotných rezerv nebo Ministerstvo zdravotnictví a domovům pro seniory je nerozvezla třeba armáda.

Ministr Blatný poukázal na to, že ze zdravotního pojištění může testy nakoupit jen zdravotní pojišťovna a ze zákona musí využít služeb distributora.

Nynější nákup testů vycházel z obecné úpravy zákona o veřejném zdravotní pojištění, právníci zdravotních pojišťoven ale měli k takovému postupu výhrady, dodal MUDr. Blatný.

Schválená novela zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách, reaguje primárně na pandemii onemocnění Covdi-19 a opatření s ní související, vysoké školy ji ale budou moci využít do budoucna i při jiných mimořádných situacích. I napřesrok tak budou moci vyučovat a zkoušet na dálku, upravit harmonogram studia nebo podmínky a termíny přijímacích zkoušek.

V případě budoucího mimořádného opatření by vysoké školy mohly – i v případě, že jim to akreditace neumožňuje – bez potíží přejít na distanční vzdělávání.

Fakulty by také měly pravomoc změnit způsob, kritéria i termín pro přijímání uchazečů.

Za běžných podmínek musí znát zájemci o studium podmínky pro přijetí nejméně čtyři měsíce před lhůtou pro podávání přihlášek, v době krize by se mohly změnit do 15. dne před konáním přijímacích zkoušek.

Zajímavé:  Jak Uvolnit Hrudni Pater?

Nová úprava má vysokým školám umožnit v případě potřeby také prodloužení či zkrácení akademického roku, včetně posunutí zkouškového období.

Na dálku by mohly být organizovány i státní a rigorózní zkoušky, a to bez ohledu na akreditovanou formu studia.

Kvůli případným změnám v maturitách či státnicích a průtahům v uznávání vysvědčení z ciziny by se měla v mimořádných situacích prodloužit i lhůta pro předložení dokladů o dosaženém vzdělání, a to na 90 dnů od zápisu ke studiu.

Podmínkou využití daných ustanovení státní školou by mělo být rozhodnutí Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy, které by určilo, kterých vysokých škol se zvláštní režim týká. Ministerstvo by potom také mělo určit lhůtu, po kterou bude tento režim platný.

Obě předlohy ještě musejí posoudit senátoři a musí je podepsat prezident republiky Miloš Zeman.

Zdroj: ČTK
Foto: Pixabay

Změna v úhradách léků má ulehčit pacientům boj s vzácnými nemocemi. Kabinet úpravu podpořil

Příkladem pacienta, kterého by se legislativní úprava mohla v budoucnu dotknout, je Mirka Dobešová. Ta už měsíce čeká na odborný zákrok na své tváři, která se jí propadá. V Česku ale nenašla specialisty, kteří by jí mohli pomoct, a navíc nezískala na operaci ani peníze ze zdravotního pojištění; potřebnou operaci tak provedou Britové za peníze z veřejné sbírky.

„Neexistuje zde nikdo, kdo by vám poradil, na koho se obrátit, jak postupovat, co udělat,“ říká Dobešová. „Pokud máte nějaký speciální problém, který není běžný, tak vás ani nikdo neodešle na nějaké konkrétní pracoviště.“

Otevřít cestu ke snazší léčbě podobných případů by nyní mohla vládou schválená novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která mění úhrady drahých inovativních léčiv a přípravků na vzácná onemocnění ze strany pojišťoven.

U nemocí, kterými trpí nejvýše jeden člověk z 5000, se obtížně sbírají data o účinnosti léků. Na základě těch pojišťovny ale rozhodují, jestli budou pacientům hrazené z pojištění.

Pojišťovny nově zohlední názor komise složené z odborníků na danou nemoc, která schvalování moderní a zároveň drahé léčby projedná.

Dosud to záleželo na revizním lékaři, který často nebyl specialistou v daném oboru.

„Našim pacientům (změna) včas zpřístupní léky na vzácná onemocnění a také se léčba nebude posuzovat s ohledem na nákladovost,“ komentuje legislativní úpravu Anna Arellanesová z České asociace pro vzácná onemocnění.

Vojtěch mluví o klíčové změně

Jako o klíčové proto o normě mluví i ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO); má podle něj zajistit, „aby se nestávalo, že zdravotní pojišťovny rozhodují o nároku pojištěnce každá různě, a aby se sjednotil proces přiznání nároku pojištěnce“.

„Pokud se podíváme na hospodaření zdravotních pojišťoven, tak hospodaří dobře, mají velmi solidní rezervní fondy, takže si to můžeme dovolit,“ dodává ke změně přístupu k novým nemocím vicepremiér z koaliční ČSSD Jan Hamáček.

Nové léky dostávají v současné době dočasnou úhradu na tři roky. Nově to bude na pět let, a potom se jejich účinnost vyhodnotí. I kdyby úhradu z veřejného zdravotního pojištění po pěti letech lék nezískal, pacienti, kteří ho už dostávali a fungoval dobře, ho budou moci užívat i nadále. Platit jim ho nebude pojišťovna, ale výrobce.

V současné době nemocní často žádají, aby jim drahé moderní léky pojišťovny hradily na takzvaný paragraf 16, což je výjimka uvedená v zákoně. Zhruba 450 tisíc žádostí za rok by změna zákona měla eliminovat zhruba o třetinu.

Podpora z opozičních řad

Zákon mění také úhrady některých zdravotnických prostředků. Některé pomůcky, například pleny, budou moci nově předepisovat pacientům i zdravotní sestry. Praktici pak získají možnost předepisovat některé nové druhy léků.

Novela musí ještě získat podporu v parlamentu. Část opozice úpravu už teď vítá. Současný stav je podle ní pro pojištěnce nepředvídatelný, právě proto, že velkou roli hrají (místo chystané komise) posudkoví lékaři.

„Je to krok správným směrem, je nesmírně důležité, aby drahá léčba a léčba vzácných nemocí byla proplácena v plné výši,“ říká člen zdravotnického výboru Vlastimil Válek (TOP 09). „Vládní novelu vítáme především z pohledu pacienta a dostupnosti péče a zdravotních prostředků,“ dodává.

Zdravotnické prostředky

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky hradí zdravotnické prostředky z veřejného zdravotního pojištění v souladu s platnou legislativou. Úhrada je dána Zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů v platném znění.

Zdravotnické prostředky jsou předepisovány na stanovených tiskopisech (konkrétně doklad 12, 13 a 14) https://www.vzp.cz/poskytovatele/tiskopisy a to dle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů https://www.vzp.cz/poskytovatele/vyuctovani-zdravotni-pece .

Konkrétní úhrady za jednotlivé zdravotnické prostředky jsou uvedeny v platné verzi Číselníku zdravotnických prostředků Svazu zdravotních pojišťoven (SZP ČR) http://szpcr.cz/zdravotnicke_prostredky ,

Při úhradě zdravotnických prostředků se Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra řídí prováděcími dokumenty.

 Jedná se o Metodiku SZP ČR k Číselníku zdravotnických prostředků SZP ČR v platném znění http://szpcr.cz/zdravotnicke_prostredky . U skupin, které nejsou uvedeny v Metodice SZP ČR se postupuje dle platné Metodiky k Úhradovému katalogu VZP-ZP https://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky .

Užitečné odkazy

  • Formulář k přidělení elektrického vozíku

https://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky 

  • Formulář ke schválení úhrady stehenní protézy se systémem bionického kolenního kloubu

Dokumenty

Změny schvalování, výdeje a úhrady zdravotnických prostředků vydávaných na poukaz

Od 1. 12. 2019 dochází ke změně podmínek schvalování, výdeje a úhrad zdravotnických prostředků vydávaných na poukaz, v souladu s novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (zákonem č. 282/2018 Sb.). Podmínky budou platné dle přílohy č. 3 oddílu C uvedeného zákona.

Zajímavé:  Klinická Psychologie A Psychologie Zdraví?

 Dochází také ke změně stávajících kódů v číselníku zdravotnických prostředků, a to u všech zdravotnických prostředků vydávaných na poukaz, které byly přeohlášeny na SÚKL (původní kódy budou jen pro informaci uvedeny v poli označeném PKOD).

 Pro posouzení, zda vyúčtovaný Poukaz na zdravotnický prostředek bude uhrazen dle podmínek platných do 30. 11. 2019, nebo podle nově stanovených podmínek a úhrad je rozhodující datum, kdy byl poukaz pojištěncem uplatněn u výdejce zdravotnického prostředku, tzn.

kdy pojištěnec řádně vyplněný (a popřípadě i revizním lékařem schválený) poukaz předloží výdejci (lékárně, výdejně, oční optice, smluvnímu výdejci). Podrobnější informace naleznete v doplňující metodice schvalování, výdeje a úhrady sériových zdravotnických prostředků.

Plánovaná péče poskytnutá pacientovi v zahraničí – VZP ČR

Od 22. 4. 2014 nabyla účinnosti novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která začleňuje do českého právního řádu Směrnici Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Režim tzv. přeshraniční zdravotní péče se týká členských států EU (nikoli i EHP a Švýcarska). Pojištěnec z EU může vycestovat za plánovanou zdravotní péčí do jiného státu EU i bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny.

Předem neodsouhlasenou zdravotní péči si musí nejprve v dané zemi uhradit v hotovosti a následně může požádat svoji zdravotní pojišťovnu o náhradu vynaložených nákladů (refundaci).

Zdravotní pojišťovna mu nahradí takovou částku, kterou by vynaložila za stejnou péči v ČR, ale nejvýše tolik, kolik pojištěnec skutečně zaplatil. Výše náhrady se tedy může podstatně lišit od vynaložených nákladů.

Podmínkou úhrady je i to, že se jedná o péči v ČR hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky pro čerpání takové péče (např. doporučení ošetřujícího lékaře před operací apod.)

Každý zájemce o předem neodsouhlasenou plánovanou zahraniční zdravotní péči, by měl předem zvážit všechna rizika, která mohou nastat.

Na překážku například může být jazyková bariéra mezi lékařem a pacientem při řešení nečekaných událostí. Důležité je také zvážit možné zdravotní komplikace, které mohou léčení výrazně prodražit.

Před odjezdem je vhodné léčbu konzultovat s ošetřujícím lékařem a vyzvednout si potřebnou zdravotní dokumentaci.

Po návratu je třeba kontaktovat zdravotní pojišťovnu a k vyplněné žádosti o náhradu nákladů přiložit:

  • originál účetního nebo jiného dokladu o zaplacení péče zahraničnímu poskytovateli zdravotních služeb
  • lékařskou zprávu (případně jiný doklad), z níž je jasně patrné, jaká péče byla poskytnuta.

Zdravotní pojišťovna pak posoudí, jakou část nákladů lze nahradit.

Podrobnější informace o zdravotní péči v zemích EU můžete získat na stránkách Kanceláře zdravotního pojištění www.kancelarzp.cz, případně kontaktovat styčné místo ve státě, kde plánujete léčení.

Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích nelze refundovat.

2) Plánovaná péče předem schválená zdravotní pojišťovnou

VZP ČR může svým klientům eventuálně uhradit plánovanou léčbu v zahraničí (tj.

péči, za kterou pacient cíleně do zahraničí vycestoval a o jejíž úhradu pojišťovnu předem požádal), ale vždy po důkladném zvážení oprávněnosti požadavku, protože jako správce veřejných prostředků je povinna hradit péči v zahraničí jen ve výjimečných, jednoznačně indikovaných případech. Přečtěte si prosím informace pro žadatele.

Pokud pojištěnec obdrží předem souhlas své zdravotní pojišťovny s úhradou zdravotní péče v rámci zemí EU/EHP/Švýcarska (je mu vystaven formulář E112/S2), má zde nárok na poskytnutí a úhradu plánované péče za podmínek daných předpisy státu ošetření.

Žádost zdravotní pojišťovně podává sám, prostřednictvím svého zákonného zástupce nebo odborného ošetřujícího lékaře.

Vyplní formulář Žádost pojištěnce o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí (obdrží ho na kterékoli pobočce VZP), doloží zdravotní dokumentací a vyjádřením doporučujícího odborného ošetřujícího lékaře ze specializovaného pracoviště v ČR.

Zdravotní péče mu může být poskytnuta pouze ve zdravotnických zařízeních napojených na veřejný systém zdravotního pojištění a přeúčtovává se přes výpomocnou zahraniční zdravotní pojišťovnu a styčná místa (v ČR Kancelář zdravotního pojištění) do jeho zdravotní pojišťovny. Pojištěnec hradí pouze spoluúčast, poplatky a doplatky stejně jako tamní pojištěnci.

Možnost úhrady plánované zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU, EHP a Švýcarska je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) 883/2004, konkrétně v článku 20, odst. 1 a 2, a v Nařízení Rady (EEC) 987/2009, článek 26. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora.

Zdravotní pojišťovna musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které

  • jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit, ani nová léčba v ČR dosud neschválená) a
  • v ČR nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).

V případě, kdy není splněna byť jen jedna z těchto dvou podmínek, nemá pojištěnec na souhlas s úhradou zdravotní péče právní nárok.

Se souhlasem zdravotní pojišťovny je možné i vycestovat za péčí do tzv. smluvních států, případně do ostatních zemí.V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání.

V ostatních zemích je možno ve zcela výjimečných případech a na základě předem poskytnutého souhlasu zdravotní pojišťovny hradit péči dle § 16 zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector