Duodenogastrický reflux – vše o zdraví

Reflux se projevuje pálením žáhy, tlakem na hrudi a pocity na zvracení. Nepříjemných symptomů se můžete zbavit změnou životního stylu.

Gastroesofageální reflux

Gastroesofageální reflux označuje zpětný tok kyselého obsahu žaludku do jícnu (ezofagu). Žaludeční kyseliny, zejména pak kyselina chlorovodíková, poškozují sliznici jícnu. To se projevuje především pálením žáhy.

K nemoci se však postupně přidávají i další příznaky, které se netýkají jen oblasti trávení. Často spolu souvisí reflux a špatné dýchání.

V případě dlouhodobého refluxu se může vyvinout refluxní choroba jícnu spojená s poškozením sliznice jícnu.

Jaké má reflux příznaky?

• Pálení a horkost v hrudi nebo hrdle po jídle
• Pálivá, kyselá, nahořklá nebo slaná tekutina v zadní části hrdla
• Žaludeční šťávy v ústech, které mohou způsobit i pálení jazyka reflux
• Potíže při polykání
• Chronický kašel, chraptění
• Tlak za hrudní kostí
• Pocity nadmutí
• Problémy s průduškami a plícemi
• Říhání
• Škytavka
• Zkažený dech
• Křeče
• Bolesti v oblasti žaludku a dolní části jícnu
• Pocity na zvracení nebo zvracení

Příčiny refluxu

Mezi jícnem a žaludkem se nachází jícnový svěrač, který se otevírá vždy při průchodu potravy z jícnu do žaludku. Pokud se nezavře správně nebo se svěrač příliš uvolní, může docházet k návratu částečně natrávené potravy společně se žaludeční šťávou zpět do jícnu.

Potraviny a nápoje

K refluxu dochází často z důvodu konzumace určitých potravin. Nejproblematičtější jsou mastné a smažené pokrmy, tučné maso, citrusy, tučné mléčné produkty, pikantní jídla, sladké pokrmy, kofeinové nápoje a alkohol.

Velké porce a spánek po jídle

Tělu vadí také konzumace velkých porcí, rychlé jezení, spánek po jídle a večeře těsně před usnutím.

Nadváha

Příčinou refluxu jícnu bývá také nadváha, při které dochází ke zvýšenému tlaku na žaludek a otevírání svěrače.

Stres

Častou příčinou bývá také stres, zejména ten dlouhodobý.

Oslabení žaludečního svěrače

K refluxu dochází také v důsledku oslabení žaludečního svěrače nebo při nadměrné produkci žaludeční šťávy a nedostatku ochranného hlenu na sliznici žaludku.

Kýla

Potíže způsobuje také tzv. hiátová kýla, při které se mezerou v bránici mohou části žaludku protlačit do hrudní dutiny a zvýšit tak riziko vzniku refluxu.

Hledáte rychlou pomoc při pálení žáhy? Máme pro vás několik tipů!

Léky

K refluxu může docházet i v případě dlouhodobého užívání některých léků.

Vyšetření na reflux

V případě podezření na reflux se využívá terapeutický test s inhibitory protonové pumpy, tzv. 24h pH-metrie nebo gastroskopie.

Možné komplikace refluxu

Pokud se reflux ignoruje a dlouho neléčí, stav se někdy začne zhoršovat. Dojít může k zánětu jícnu, krvácení, případně k jeho zúžení. V tom případě se zvyšuje riziko vzniku rakoviny.

Při neléčené nemoci se objevuje často kašel, chraptění a problémy s dýchacím systémem. Žaludeční šťávy mohou trvale poškodit sliznici jícnu a vyvolat řadu zánětlivých onemocnění.

Někdy bývá nutný operativní zákrok.

10 tipů, jak se zbavit refluxu

Zásadou úspěšné léčby refluxu jsou režimová opatření. Pokud vás tedy reflux trápí, můžete si pomoci několika úpravami životního stylu. V mnoha případech se podaří reflux zcela zastavit nebo alespoň zmírnit.

1. Při jídle v klidu seďte, nikam nespěchejte a každé sousto pořádně rozžvýkejte.
2. Dietní program při refluxu žádá vyškrtnutí pikantního koření, mastných a tučných jídel. Místo toho si na talíř nandejte vařenou zeleninu, bylinky, libové maso, ryby a jogurty.
3. Zapomeňte na citrusy a místo nich si dopřávejte jablka, hrušky, bobulovité ovoce, broskve a banány.
4. Nejezte cibuli, česnek a čerstvé pečivo.
5. Vyvarujte se sladkostí, sladkého pečiva, piškotů, čokolády a slazených nápojů.
6. Vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu.
7. Omezte zvedání těžkých věcí. Zabráníte tak návratu obsahu žaludku do jícnu.
8. Típněte poslední cigaretu a skoncujte s kouřením.
9. Zařaďte do svého jídelníčku bylinné čaje. Nejlépe působí rozmarýn, lékořice, heřmánek a šalvěj.
10. Změňte své spánkové návyky. Nechoďte spát ihned po jídle a hlavu položte do zvýšené polohy. Zabráníte tak zpětnému toku žaludečních šťáv zpět do jícnu. Pár hodin po jídle dosahuje hladina žaludečních šťáv svého vrcholu. Proto si nelehejte, udržíte tak kyselé šťávy na svém místě.

Nejčastější léky na reflux

Léky na reflux vám může individuálně předepsat gastroenterolog. Refluxní choroba se léčí přípravky podporujícími peristaltiku střev a posun potravy ze žaludku (kinetika).

Používají se také medikamenty snižující agresivitu žaludečních šťáv (omeprazol, lasnoprazol, pantoprazol, esomeprazol).

Tyto léky sice neobnoví antirefluxní mechanismy mezi jícnem a žaludkem, ale snižují tvorbu žaludečních kyselin a posilují peristaltiku.

Další druhy refluxu

Kromě nejčastějšího gastroesofageálního refluxu existují i další typy refluxu, které se liší svým původem.

Duodenogastrický reflux

Tupou bolest a pálení v žaludku, pocity plnosti a nechutenství někdy vyvolává tzv. duodenogastrický reflux. V tomto případě se trávenina vrací z dvanáctníku do žaludku. Protože toto onemocnění může vyvolat závažné zdravotní komplikace, je dobré už při prvních příznacích co nejdříve navštívit lékaře.

Co se při děje při duodenogastrickém refluxu

Zdravému člověku brání prstencový svěrač mezi žaludkem a tenkým střevem návratu žluči zpátky do žaludku. Tato funkce se však může narušit a přsipět k rozvoji refluxu.

Příčinou bývá chronické onemocnění trávicího ústrojí nebo pooperační stav po zákroku v oblasti žaludku.

Návrat agresivních žlučových šťáv do žaludku způsobuje výrazné podráždění žaludeční sliznice a napomáhá k rozvoji chronického zánětu.

Jak vyzrát na pálení žáhy? Inspirujte se babskými radami

Léčba

Toto onemocnění se stejně jako gastroesofageální reflux léčí úpravou stravya zařazením léků, které podporují posun tráveniny zažívacím systémem. Někdy je potřeba přejít k chirurgickému zásahu.

Laryngofaryngeální reflux

Při laryngofaryngeálním refluxu se kyselý obsah žaludku přelévá do hltanu a hrtanu, kde poškozuje výstelku dýchacích cest. Na rozdíl od jiných refluxů není hlavním projevem pálení žáhy.

Mezi běžné příznaky patří chrapot, obtížné polykání, chronický kašel, pocit cizího tělesa v krku, dráždění v hrdle, časté odkašlávání a zhoršená průchodnost hrtanu.

Doprovodnými jevy jsou chronické záněty nosních dutin, porušení zubní skloviny a výtok ze středního ucha.

Léčba

K léčbě laryngofaryngeálního refluxu se používají léky na snížení kyselosti žaludečního obsahu. Důležitá je změna životosprávy, které je stejná jako při gastroesofageálním refluxu. Lékaři doporučují také zhubnutí, abstinenci, nošení volného oblečení a zvýšení polohy hlavy ve spánku.

• 
• 

• 
• 

• 
• 

• 

Duodenogastrický reflux

Duodenogastrický reflux znamená návrat zásaditého obsahu dvanáctníku (duodenum) zpět do žaludku (gaster). Nejde o chorobu v pravém slova smyslu, duodenogastrický reflux má řada lidí a u mnoha z nich nedochází k žádným příznakům.

Někdy se nicméně mohou příznaky objevit a v takovém případě se zajímáme o vhodnou léčbu.

Pozn: Nepleťme si tento stav s mnohem známější refluxní chorobou jícnu, jejíž podstatou je tzv.

gastroezofageální reflux, což je zpětný tok kyselého žaludečního obsahu do jícnu.

Příčiny: Příčiny nemusí být vždy zřejmé. Mezi žaludkem a dvanáctníkem je zúžená oblast se svěračem, kterou označujeme jako pylorus. Řada lidí má tento pylorický svěrač oslabený a pak se u nich duodenogastrický reflux může objevit.

Výrazně zvýšené riziko duodenogastrického refluxu je u lidí, u kterých byla dolní část žaludku s pylorem chirurgicky odstraněna.

Podobně jsou duodenogastrickým refluxem více ohroženi lidé, u kterých vznikl vřed v oblasti pyloru, který v rámci hojení způsobil deformaci pyloru a narušení jeho funkce.

Projevy: Duodenogastrický reflux se velice často nijak neprojeví a je náhodně zjištěn během gastroskopie.

U některých lidí se v rámci refluxu objevují různé nespecifické trávicí obtíže, jako jsou bolesti břicha v oblasti nadbřišku, pocity špatného trávení, nechutenství apod.

Tekutina duodenogastrického refluxu sice není kyselá, ale obsahuje žluč, která může při pravidelném styku se sliznicí žaludku vyvolat chronický zánět.

  

Diagnostika: Základem diagnostiky je provedení výše zmíněné gastroskopie, kde je duodenogastrický reflux dobře vidět – v žaludku lačného člověka se za normálních okolností vyskytuje víceméně bezbarvé jezírko obsahující kyselinu chlorovodíkovou. U člověka s refluxem je tekutina v žaludku žlutá až žlutozelená, což je způsobeno zabarvením přítomnou žlučí. Odebereme-li při gastroskopii kleštičkami vzorek žaludeční sliznice, můžeme při histologickém vyšetření najít známky chronického zánětu.

Terapie: Duodenogastrický reflux se léčí u člověka, u kterého způsobuje příznaky, nebo jiné komplikace. Na rozdíl od běžnějšího kyselého gastroezofageálního refluxu v tomto případě nepomohou léky tlumící tvorbu kyseliny chlorovodíkové (např.

blokátory protonové pumpy).  Duodenogastrický reflux je zásaditý, nesouvisí s žaludeční kyselinou a potlačení její tvorby je proto zcela bez efektu. Účinek na duodenogastrický reflux mají především léky ze skupiny prokinetik.

Tyto léky zrychlují hybnost a vyprazdňování žaludku a tím sníží riziko zpětného průniku tráveniny.

 

Další úspěšnou sloučeninou užívanou v terapii duodenogastrického refluxu spojeného se zánětem žaludku je kyselina ursodeoxycholová (např. preparát Ursosan). Tato látka mění složení žluči a snižuje její agresivitu vůči žaludeční sliznici.

Zdrojehttps://www.saintluc.behttps://www.mayoclinic.org

MEDICAL TRIBUNE CZ > Duodenogastrický reflux – problém, o kterém se příliš nepíše a nehovoří

V průběhu letošního 36. českého a slovenského gastroenterologického kongresu zaznělo i odborné sympozium společnosti PRO.MED.CS.

Sympozium bylo netradičně věnováno chorobám, které nepochybně existují, avšak definovat je lze jen velmi obtížně, stejně jako jejich biomarkery a parametry úspěšnosti léčby.

Přitom jde o choroby, které zaujímají značnou část gastroenterologické praxe. Patří mezi ně i duodenogastrický reflux (DGR).

Portfolio chorob se neustále mění a spolu s tím dochází ke změnám i v portfoliu chirurgických zásahů. Zatímco před pár desítkami let byla na běžném pořádku resekce žaludku, nyní jde o ojedinělý výkon.

Pozornost odborníků se v současnosti naopak soustředí na problematiku enormně narůstajícího karcinomu pankreatu, kde se dnes již daří u časných forem onemocnění prodlužovat život pacientů. Ti by měli mimo jiné být sledováni i pro DGR, který u této diagnózy vzniká častěji.

Jak se odborníci shodují, DGR je ale stále diagnózou, kterou lékaři nemají příliš rádi a o níž se stále dost neví. I proto přivítali odborné sympozium, které se právě tomuto tématu do hloubky věnovalo.

Nakolik je na vině chirurgická intervence? Přednáškou s názvem Pachatel neznámý aneb kdo za to může je zahájil doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., z Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze, podle něhož má chirurgická intervence často podstatný podíl na vzniku DGR.

Jak uvedl, jen v USA v případě gastroezofageálního refluxu (CGER), tedy refluxu kyselých žaludečních šťáv, který se objevuje u 30–40 procent populace, dosahují roční náklady na léčbu 12 miliard dolarů.

Problematika se však týká celé jednotky, kterou představuje vedle gastroezofageálního refluxu i užší skupina, tedy DGR, reflux duodenálních – zásaditých šťáv způsobující obdobné potíže, tedy pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, kašel či pokašlávání.

Příčin, které se podílejí na vzniku gastrického refluxu a refluxu pankreatických šťáv, je přitom celá řada.

„Častým pachatelem bývá chirurgická intervence, která vyvolá příčiny vedoucí k symptomům a k tomuto onemocnění. Nejčastější příčinou jsou resekce žaludku, a to nejčastěji z důvodu karcinomu, protože resekce žaludku z důvodu vředové choroby se již prakticky neprovádějí.

Další kapitolu pak představují bariatrické bypassové operace a celá oblast biliární chirurgie,“ uvedl doc.

Oliverius s tím, že příčiny jsou nezanedbatelné, kromě výrazné ekonomické zátěže DGR zhoršuje i kvalitu života nemocných a ve svém důsledku může vyústit v Barrettův jícen a karcinom v oblasti jícnu.

Jak připomněl, karcinom žaludku je celosvětově pátým nejčastějším novotvarem s vysokou prevalencí zejména v Asii. V ČR je evidováno ročně 1 405 nových případů (1,6 procenta všech karcinomů) s počtem 998 úmrtí (3,7 procent na zhoubné nádory) a prevalencí onemocnění 5 122 pacientů.

Důležitá data přinesla metaanalýza téměř 400 článků sledující, která z rekonstrukcí po resekčních výkonech na žaludku je nejvhodnější. Ukazuje se, že rekonstrukce podle BI je nejpřirozenější a zachovává fyziologickou pasáž přes duodenum.

Tyto operace mají nejmenší počet zpožděných evakuací žaludku oproti Rouxově anastomóze. Jak ukázala další práce na zvířecích modelech, našití příliš krátké Rouxovy smyčky má za následek větší množství refluxu a zpožděnou evakuaci žaludku.

I adekvátně dlouhá R‑Y klička, jejíž výhodou je minimální DGR a nízké riziko karcinomu pahýlu, má však své nevýhody, mezi něž patří:

• vředová choroba – vřed v anastomóze (záleží na rozsahu gastrektomie, tj. redukce glandulárních žlázek),
• pooperační cholecystocholedocholitiáza – vagotomie Latarjetova nervu zapříčiňující evakuaci žlučníku a koncentraci žluči, zároveň dochází ke změně sekrece střevních hormonů, což je důvodem častějšího výskytu cholecystocholedocholitiázy,
• R‑Y stasis syndrom – bolesti břicha, nauzea, zvracení, distenze břicha, ztráta chuti (vyskytuje se u 30 procent pacientů).

Cholecystektomie je zcela standardní chirurgický výkon, jejím vlivem na DGR se však zabývá pouze jedna práce, která se navíc zabývá jen vlivem DGR v případě vzniku karcinomu žaludku u pacientů po cholecystektomii. Zařazeno bylo 62 nemocných, ale pouze 50 procent studii dokončilo, navíc z těchto 31 pacientů jich 23 mělo pozitivní test na Helicobacter pylori.

Další chirurgickou kapitolou je bariatrická léčba. Česká republika se bohužel dostává do první patnáctky zemí s největším procentem obyvatel s nadváhou a obezitou.

„Stejně tak, jako budeme přemýšlet o tom, zda pacienta s karcinomem žaludku odeslat k chirurgovi, budeme u velmi obézních pacientů, u nichž klasické doporučení ohledně změny životosprávy již nebude fungovat, zvažovat kvalitní bariatrickou chirurgii,“ uvedl doc.

Oliverius s tím, že před lety byla k dispozici pouze adjustabilní bandáž, která se dnes již používá jen minimálně. Naopak převážily určité typy chirurgických výkonů, které jsou založeny buď na redukci žaludku, nebo na vytvoření bypassu mezi zbytkem žaludku a vytvořením určité Rouxovy kličky.

Všechny tyto výkony jsou založeny na jedné anastomóze, což může samozřejmě vzbuzovat určitou obavu, zda u těchto nemocných nedojde časem v důsledku DGR k vyššímu výskytu karcinomu na podkladě Barrettova jícnu.

V této souvislosti doc. Oliverius prezentoval výsledky metaanalýzy studií ukazující, že riziko DGR je u těchto nemocných relativně malé a ke vzniku karcinomu dochází až po dvaceti letech.

V teoretické rovině by tedy bariatrická operace měla být doporučována pacientům starším, avšak tím, co je pro praxi mnohem důležitější, je znalost tohoto rizika, což by mělo vést k tomu, že tito pacienti budou v pravidelných intervalech endoskopicky sledováni. Jako poslední připomněl doc.

Oliverius část chirurgie, které se dominantně věnuje, a tou je pankreatochirurgie. Všechna pracoviště, která v současné době v ČR hemipankreatoduodenektomii provádějí, podle něho již přešla na klasickou Heidelberskou techniku.

„Pachatel sice známý je, ale chirurgie často stojí před velmi složitým rozhodováním, zda nabídnout nemocnému dlouhý a relativně rizikový výkon pro onemocnění, které jinak řešitelné není.

Je zcela zřejmé, že všechny výkony vedoucí k resekci žaludku a porušení evakuačních schopností žaludku, bariatrická chirurgie, pankreatická chirurgie a výkony spojené s výkony na žlučovém stromu jsou nepochybně spojeny s vyšším podílem DGR,“ uzavřel doc. Oliverius.

Po stopách DGR

Jak v přenášce DGR – po stopách případů uvedl MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., LF MU a FN Brno, ne za vše mohou chirurgové. Jde o komplexní problém, na němž se podílejí i další faktory, jako je dyskineze žlučníku, žlučových cest, duodenální dysmotilita atd.

Vůbec poprvé reflux žluči popsal William Beaumont v roce 1833 u pacienta s gastrokutánní píštělí. Díky jeho pokusu se tak lékaři dozvěděli o žluči, která bývá přítomna v žaludku. Dnes již víme, že žlučové kyseliny (ŽK) je třeba brát vážně.

Jsou signálními molekulami v koordinaci a regulaci metabolismu a zánětlivých reakcí v organismu cestou nukleárního farneosin receptoru X (FXR) a Tekeda G protein‑coupled receptoru (TGR 5), které aktivují transkripci a signální kaskády pro expresi a aktivitu genů zapojených v produkci ŽK, lipidového, sacharidového metabolismu, výdeje energie a zánětu.

Význam ŽK má daleko větší přesah, a to i do oblasti patofyziologie obezity, diabetu 2. typu, dyslipidémie či NASH.

Jak MUDr. Dolina připomněl, biliární gastritidu ze žlučového refluxu lze dělit na primární (excesivní DGR, porucha motility žaludku, dvanáctníku atd.) a sekundární (po chirurgickém zákroku na žaludku nebo žlučových cestách). Diagnostika DGR je však obtížná, protože chybějí obecná kritéria.

Největší průkaznost má vizuální přítomnost žluči při gastrofibroskopii, změny sliznice od erytému přes eroze až atrofii a histologicky potvrzená biliární gastritida (chemická gastritida dle Sydney klasifikace: foveolární hyperplazie, edém, vláknina hladké svaloviny v lamina propria a nedostatek zánětlivých buněk spojených s akutním nebo chronickým zánětem). V ostatních testech pro DGR se uplatňuje bilitec, kdy se spektrofotometricky stanovuje přítomnost žluči. Jde o velmi průkazné vyšetření, avšak v současné době již neproveditelné. Další metodou je cholescintigrafie, která poskytuje podobné informace, ale jde o vyšetření jednorázové oproti metodě bilitec, která poskytovala 24hodinový profil a data z ní byla daleko výtěžnější.

• Léčba duodenogastrického refluxu

Součástí konzervativní léčby DGR jsou podle MUDr. Doliny samozřejmě dietní a režimová opatření a farmakoterapie, kde je možnost zvážit použití inhibitorů protonové pumpy (PPI), jejichž účinek je velmi nejasný (redukce objemu žaludeční šťávy při inhibici HCl, změna pH vyvolávající hypergastrinémii).

„Otázkou je i použití sucralfátu, který podle našich zkušeností účinný není. Možná je i léčba cholestyraminem s alginátem a prokinetiky, kde se jako jediný lék osvědčil itoprid.

A samozřejmě zde máme kyselinu ursodeoxycholovou (UDCA) a ke zvážení zůstává alternativní medicína a v neposlední řadě chirurgická léčba,“ popisuje MUDr. Dolina.

V případě PPI a sucralfátu dochází přes inhibici tvorby kyseliny chlorovodíkové k precipitaci žlučové kyseliny při nízkém pH (toxické a poškozující pro žaludeční sliznice při vyšším pH).

Data studie (n = 60) dokazují, že mohou přinést určitý efekt v redukci bolesti (30, resp. 40 procent vs. 10 procent u kontrol), v redukci pyrózy (35, resp. 44 procent vs. 15 procent) a přídatných symptomů.

Prokinetika (itoprid), zřejmě efektem přes žaludeční motilitu, mohou být dodatkem k léčbě. Jeho efektivita je popsána u pacientů s funkční dyspepsií.

„Kyselina ursodeoxycholová je pro nás v léčbě DGR v současné době zřejmě číslem jedna. UDCA solubilizuje cholesterol, fosfolipidy a další složky, a tím snižuje toxický a membrány poškozující účinek refluxní tekutiny v žaludeční šťávě.

Změní kompletně pool žlučových kyselin u pacientů ve prospěch vyššího podílu hydrofilní, méně toxické UDCA a má podíl na zlepšení chemických vlastností refluxní tekutiny.

Studie ukazují, jak UDCA upravuje průběh symptomů pacientů s DGR a zlepšuje makroskopické i mikroskopické nálezy,“ popsal MUDr. Dolina.

V léčebném algoritmu se UDCA (McCabe 2019) dostává hned za PPI před sucralfát, kombinovanou terapii nebo chirurgickou léčbu. PPI jsou v současné době celosvětově preskripčně velmi na výši ve všech kategoriích předepisovaných léků. Avšak, jak MUDr.

Dolina upozorňuje, pacientům, kteří přicházejí s neurčitou dyspepsií, je jako první lék nabídnut právě PPI.

Pokud ten selhává, mělo by dojít k přešetření/došetření pacienta s možným zjištěním, že příznaky nebyly v asociaci s problémy s produkcí kyseliny chlorovodíkové a měla být možná nasazena již dříve např. UDCA.

UDCA mění chemické vlastnosti reflektující tekutiny. Solubilizuje agresivní lipofilní žlučové kyseliny, především kyselinu chenodeoxycholovou, a mění poměr žlučových kyselin ve žluči. Snižuje intenzitu a frekvenci symptomů, jako je bolest, nevolnost a zvracení. Pro léčbu gastritidy vyvolané duodenogastrickým refluxem je UDCA jediným schváleným farmakem v ČR.

„DGR je důsledkem refluxu duodenálního obsahu se žlučí do žaludku. Tuto problematiku musíme vnímat velmi intenzivně, protože spektrum pacientů se velmi mění. Symptomatologie pacientů je velmi polymorfní, od plnosti po bolest, nauzeu a zvracení a nespecifické příznaky často hraničící s funkční dyspepsií.

Pro diagnostiku je základem endoskopie a histologie. Účinek UDCA byl opakovaně prokázán. Léčba je bezpečná s minimem nežádoucích účinků. Do budoucna o žluči určitě uslyšíme, i pro její obrovský přesah, kdy se vedle problematiky DGR a DGER jedná i o karcinom žaludku či např. tlustého střeva,“ shrnul MUDr.

Dolina.

1. Role žlučových kyselin u DGR

Na to, jak mohou žlučové kyseliny patogenně působit a jak jejich účinky může na sliznici jícnu „vylepšit“ právě UDCA, se ve své přenášce Duodenogastrický reflux – jsou žlučové kyseliny viníkem, či řešením? zaměřil prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., ze IV.

interní kliniky a Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak vysvětlil, žluč tvoří tři žlučové lipidy: žlučové kyseliny, fosfolipidy a cholesterol, které jsou v rovnováze. K problému dochází, dojde‑li k jejímu porušení.

UDCA, kterou dnes označujeme jako terciární žlučovou kyselinu člověka, je hlavní žlučovou kyselinou zástupců čeledi medvědovitých. Její historie sahá až do středověku, kdy se sušená medvědí žluč používala po staletí např. v Japonsku k léčbě bolesti břicha a jiných nemocí zažívacího traktu.

V Číně je první písemná zmínka o léčebném použití medvědí žluči již v 5. století. Zmiňována je i v prvním a vůbec nejstarším čínském lékopisu z roku 659 pro léčbu žloutenky a bolesti břicha.

Nachází se ale i v oficiálním čínském lékopisu z roku 1977 pro léčbu žloutenky, průjmu, epilepsie, hemoroidů a bolestivých stavů.

Co se týče využití UDCA v medicíně, byla tato kyselina identifikována v roce 1901 ve žluči ledních medvědů a nejprve nazvána kyselinou ursocholeinovou.

V roce 1927 byla izolována a krystalizována ze žluči medvěda černého a získala současný název. V roce 1936 pak došlo k určení její chemické struktury a v roce 1954 k zavedení metody její syntézy.

První lék byl pak uveden na trh o tři roky později v Japonsku.

UDCA je v současné době indikována u disoluce cholesterolových žlučových kamenů, primární biliární cholangitidy (13–15 mg/kg/den), reaktivní gastritidy při duodenogastrickém refluxu a u cystické fibrózy u dětí.

Biologické účinky UDCA:

• choleretické účinky,
• solubilizace cholesterolu ve žluči,
• cytoprotektivní účinky před působením hydrofobních žlučových kyselin,
• antioxidační účinky,
• antiapoptotické účinky,
• imunomodulační účinky,
• protizánětlivé účinky.

Ačkoli není mnoho dat o vlivu primárních a sekundárních žlučových kyselin ve srovnání s UDCA na patologické procesy v žaludku a jícnu, lze podle prof. Vítka extrapolovat biologická data ze studií prováděných zejména na tlustém střevě.

Je zřejmé, že ŽK, zejména sekundární, jsou kokarcinogeny pro vznik kolorektálního karcinomu. „Dnes víme, že pacienti s adenomy a kolorektálním karcinomem mají vyšší koncentrace kyselin deoxycholové a litocholové ve stolici. Tyto sekundární ŽK ovlivňují buněčný cyklus, diferenciaci a apoptózu.

Máme i studie ukazující, že deoxycholová kyselina (DCA) u potkanů exponovaných karcinogenům zvyšuje incidenci tumorů tlustého střeva. Oproti tomu UDCA má zjevné chemoprotektivní účinky nejen vůči kolorektálnímu, ale i hepatocelulárnímu karcinomu,“ uvedl prof.

Vítek s vysvětlením, že sekundární ŽK jsou genotoxické, indukují hyperproliferaci a způsobují poškození DNA epiteliálních buněk tlustého střeva. Ovlivňují signalizační kaskády, které hrají významnou roli v patogenezi nádorového bujení, a ovlivňují i prozánětlivé a proliferativní faktory.

Oproti tomu UDCA má na tytéž transkripční faktory efekt opačný a aktivaci způsobené DCA brání. Obdobně zatímco DCA snižuje aktivitu inhibitoru kappaB (IkB), působí UDCA přesně opačně.

UDCA působí i protizánětlivě, brání rozvoji experimentální kolitidy, inhibuje produkci β‑defensinu 1 a 2, produkovaných enterocyty jak bazálně, tak indukcí DCA v tlustém střevě. Inhibuje i produkci prozánětlivých cytokinů a zároveň aktivací Akt signalizační dráhy inhibuje i apoptotický efekt DCA na buňky tlustého střeva.

V případě žaludeční sliznice je třeba připomenout, že detergentní účinky ŽK působí toxicky na buněčné membrány např. jater, žlučových cest nebo střeva, zatímco hydrofilní ŽK tyto toxické účinky eliminují.

„Je známo, že poměr hydrofobních a hydrofilních ŽK určuje jejich cytotoxicitu. Čím více tedy máme UDCA, tím lépe, jde suverénně o nejhydrofilnější ŽK,“ vysvětlil prof.

Vítek s tím, že koncentrace ŽK v žaludeční šťávě pacientů s DGR jsou mnohonásobně (až šestkrát) vyšší než u zdravých jedinců (k určitému mírnému DGR dochází i fyziologicky).

Jak dodal, UDCA významně zlepšuje vyprazdňování žaludku, má tedy i efekt prokinetický. K dispozici jsou však pouze studie u pacientů po cholecystektomii a u nemocných s cholelitiázou.

Tato kyselina hojivě působí na epiteliální buňky střeva a velmi pravděpodobně i žaludku. Jednak zvyšuje jejich migraci, na rozdíl od DCA neovlivňuje FXR‑indukovaný pokles CFTR zodpovědný za hojení epiteliálních poranění.

Absence tohoto účinku je v tomto kontextu považována za výhodu.

UDCA má ohromný potenciál změnit pool ŽK. Primární ŽK u zdravého člověka jsou těmi hlavními ve žluči a biologických tekutinách, avšak přidáme‑li značnou dávku UDCA, podle prof. Vítka vytěsníme a významně ovlivníme složení žluči i refluxátu žaludku.

Další prezentované práce potvrzuje, že UDCA významně podporuje hojení žaludeční sliznice u pacientů s refluxní gastritidou.

Ve studii u pacientů s bypassem žaludku Roux‑en‑Y s biopticky potvrzenou gastropatií a bolestmi břicha zaznamenala léčba UDCA 80procentní úspěšnost po třech měsících terapie.

„Není pochyb o roli primárních a sekundárních žlučových kyselin v patogenezi komplikací DGR.

Stejně tak víme, že UDCA působí prakticky opačně než toxické žlučové kyseliny, které vyvolávají patologické změny, a tudíž chrání před komplikacemi způsobenými zejména sekundárními ŽK.

Je pravděpodobné, že DGR hraje roli nejen v patologii žaludku a jícnu, ale patrně i dýchacího systému a aborální části trávicího traktu,“ uzavřel prof. Vítek.

Diety u onemocnění jícnu a žaludku – úvod

Význam diet u onemocnění jícnu a žaludku se mění. Refluxní ezofagitida (zánět vyvolaný žaludeční šťávou) je nejčastějším onemocněním jícnu. Vznik karcinomu jícnu souvisí epidemiologicky ne zcela jasným mechanismem s obezitou. Dieta má jen symptomatický význam podobně jako u divertiklů jícnu (výchlipky stěny jícnu).

U onemocnění jícnu má obecně větší význam konzistence stravy než její kvalita. Dietní opatření jsou nutná u různých forem dysfagie, stenóz jícnu a gastroezofageálního refluxu. Důležité je udržení nutričního stavu a ve vážných situacích (karcinomy, stenózy) je zde na místě parenterální výživa nebo enterální výživa.

Pyróza (pálení žáhy) je fenomén, který má velmi individuální frekvenci. Jsou pacienti se stejným nálezem, kteří pyrózou netrpí nikdy, a pacienti, kteří jí trpí často.

Typicky ji vyvolávají sladká jídla (ovocné knedlíky), česnek, alkohol, káva, čaj, čokoláda, peprmintové pochutiny. Vliv konkrétních potravin je ovšem velmi individuální. Příčinou je reflux kyselé žaludeční šťávy do jícnu.

Někdy potíže souvisejí s duodenogastrickým refluxem (návrat tráveniny z dvanáctníku do žaludku). Bolest může imitovat i bolest při angině pectoris.

Vhodná dietologická opatření:

1. snížení velikosti porcí jídla,
2. omezení pozdního jídla a jídla v noci,
3. omezení skrčené, vodorovné, ohnuté či invertované (obrácené) polohy po jídle,
4. snížení hmotnosti,
5. spánek na lůžku podloženém v horní části,
6. omezení čaje, kávy a dalších dráždivých jídel, viz výše.

Velmi podobný je dnes dietologický přístup v léčbě vředové choroby. Toto onemocnění je ovlivnitelné především farmakoterapií (léky); nepodáváme již mléčné diety, které stimulují tvorbu kyseliny. Důležité je omezení kouření a dráždivé a kořeněné stravy.

Při akutní gastritidě je vhodná tekutá dieta bez dráždivých látek. Rovněž u tzv. dumping syndromu (viz článek Dieta při dumping syndromu) a při poresekčních obtížích (obtížích po odstranění) jsou dietní opatření podobná. Vhodné je podávání malých porcí a pravidelný častý příjem jídla.

Nápoje podáváme spíše mezi jídly než při jídle.

Vhodné jsou nutričně bohaté potraviny – mléčné výrobky v rozumném množství, libové maso, vejce, malé množství ovoce a zeleniny, pečivo bez většího obsahu vlákniny. Důležité je omezení mastných, smažených a kořeněných jídel.

Výše uvedená opatření odpovídají tzv. šetřící dietě, eventuálně její tekuté či kašovité variantě.

Gastroezofageální reflux a jeho operační řešení

Gastroezofageální reflux je onemocnění chronické, které neohrožuje pacienta na životě, ale svými příznaky výrazně zhoršuje kvalitu života. Po diagnostikování je nutné ihned zahájit medikamentózní léčbu. Pokud je léčba medikamenty neúčinná, doporučuje se operační řešení.

SUMMARY

Gastroesophageal reflux disease is a chronic condition which does not threaten the patient’s life but significantly worsens the life quality. The treatment has to start immediately after diagnosis. If the medications fail surgical procedure is recommended.

Gastroezofageální reflux je pronikání žaludečního obsahu do jícnu, kdy kyselý žaludeční obsah nepříznivě působí na sliznici jícnu, což může způsobit ezofagitidu.

K občasnému pronikání může docházet i po pozření kořeněných jídel. U gastroezofageálního refluxu (GER) se návrat žaludečních šťáv objevuje téměř celý den i v noci.

Pacientův život je tak znepříjemňován refluxními epizodami, což výrazně ovlivní kvalitu života.

Existuje mnoho faktorů, které mohou způsobit oslabení jícnové motility a tím napomáhají vzniku GER. Mezi tyto faktory patří užívání některých léčiv (např. anestetika, anticholinergika, betablokátory, nitráty, opiáty aj.

) a nadměrný příjem tučných jídel, kofeinu, alkoholu, čokolády. Nevhodné je jíst velké porce jídla před spaním. Na vznik GER má vliv i kouření (nikotin zvyšuje tvorbu HCl). Dále obezita, zvedání těžkých břemen a stres.

V těhotenství se někdy snižuje tlak dolního jícnového svěrače působením estrogenu a progesteronu, což může také vést k refluxu.

Opomíjenou příčinou refluxu je i nazogastrická intubace, při které může dojít k poškození jícnového svěrače a narušení peristaltiky jícnu při násilném zavádění. Při GER dochází ke snížení svalového napětí jícnového svěrače a k oslabení peristaltiky jícnu.

Tento stav způsobí únik kyselých žaludečních šťáv do jícnu (pH 1), ty potom působí značné změny na jícnové sliznici. Vznikají eroze, nejprve jen místně, později po celém obvodu jícnu.

Eroze se hojí jizvami, jícen je zúžený a zkrácený – Barrettův jícen. U Barrettova jícnu se mění původní dlaždicový epitel na cylindrický, což je považováno za prekancerózu.

Dalšími méně častými komplikacemi jsou krvácení z jícnu a perforace zvředovatělé sliznice.

Snížené svalové napětí jícnového svěrače a oslabená peristaltika jícnu mohou vést ke vzniku brániční kýly, kdy se část žaludku dostává otvorem v bránici do dutiny hrudní. Extrémním případem je tzv. upside-down stomach, hrudní žaludek.

Klinické projevy

– Reflux se projeví pyrózou, nejčastěji po jídle. Pacienti vnímají pyrózu jako nepříjemnou pálivou bolest za hrudní kostí. Tato bolest je zapříčiněná kontaktem žaludeční kyseliny s nervovým zakončením v jícnu.

Pyróza může imitovat i anginu pectoris. – Regurgitace (návrat žaludečního obsahu do jícnu i do úst) až noční aspirace s kašlem. – Dysfagie (obtížné až bolestivé polykání) je způsobena strikturami (zúžení jícnu).

– Globus, což je pocit ,,knedlíku“ v krku.

Diagnostika

Diagnostika GER se opírá o endoskopické vyšetření jícnu a žaludku, což představuje v dnešní době základní a nejdostupnější vyšetření k určení refluxu. Další metodou je pH-metrie. Provádí se ambulantně. Po zavedení tenké sondy do jícnu se snímá 24hodinové pH jícnu.

Za patologické je považováno více než 50 refluxních epizod za 24 hod. a pH jícnu méně než 4 déle než 1/2 měřeného času. Vhodné je provést také rtg jícnu, kdy nemocný polyká baryovou suspenzi. Méně častou metodou je jícnová manometrie, která měří funkci jícnového svěrače.

Léčba

Konzervativní léčba ukládá omezení tučných, kyselých a kořeněných jídel, tato jídla snižují sevření jícnového svěrače a podporují únik šťáv do jícnu. Strava se doporučuje konzumovat v menších porcích. Je vhodné vynechat z jídelníčku alkohol, kávu, čokoládu a redukovat kouření.

Doporučuje se nepracovat v předklonu a spát v polosedě. GER je onemocnění chronické, nemocný by měl dodržovat dietní opatření dlouhodobě. Konzervativní léčbu je možné podpořit také medikamenty. K utlumení pyrózy slouží antacida, která neutralizují HCl. Blokátory protonové pumpy naopak tlumí sekreci HCl.

Pacienti užívají také prokinetika podporující peristaltiku jícnu a tlak jícnového svěrače.

Pokud je konzervativní léčba dlouhodobě neúčinná, přistupuje se k chirurgickému řešení – fundoplikaci. Podstatou fundoplikace je úprava horního jícnového svěrače a vytvoření manžety z fundu žaludku.

Manžeta vytváří tlak na jícen při plnícím se žaludku a tím je nahrazena funkce oslabeného jícnového svěrače. Výkon je prováděn laparoskopicky. Provedení operace brání přílišná obezita, kardiální či respirační selhání, portální hypertenze.

Před operací se provádí běžná předoperační vyšetření.

Po operaci je pacient umístěn na JIP. Nemocný nemá po tomto výkonu vyvedeny drény, operační ranky jsou sterilně kryty, stehy se odstraňují 7. až 10. den po operaci ambulantně. Důležité je sledovat projevy pooperační nauzey a zvracení, pacient nesmí po tomto výkonu zvracet, případná nevolnost se tlumí antiemetiky. Nemožnost emesis po tomto výkonu zůstává trvale.

Pacient setrvává na JIP nultý až první den po výkonu s následným překladem na chirurgické oddělení. Zátěž trávicího traktu je závislá na odeznění anestezie a celkovém stavu pacienta.

Nultý den operace jsou tekutiny dodány i. v. nebo čaj po malých dávkách. 1. den po operaci dieta tekutá, 2. den kašovitá strava a 3. den přechod na dietu šetřicí.

Vše se řídí aktuálním stavem a tolerancí jídla.

V prvních dnech po výkonu se mohou objevit obtíže při polykání vzniklé otokem vytvořené manžety, které ustoupí během několika hodin. Typický je pocit sytosti po pozření malého množství stravy, zapříčiněný sníženou kapacitou žaludku a otokem.

Pokud nemocný užívá i jiná léčiva, je vhodné si větší tablety rozdrtit. Stravu by měl nemocný přijímat v malých dávkách několikrát denně, každé sousto dobře rozkousat a zapít.

Jíst by měl v klidu, pomalu, během jídla nemluvit, aby se zamezilo polykání vzduchu.

Při prvním pocitu sytosti již dál v jídle nepokračovat. Problémovou stravou v prvních dnech po operaci bývá rýže. Nedoporučují se perlivé vody, které nadýmají. Stejně mohou působit žvýkačky, kdy nemocný polyká vzduch. Pacient je 4. až 5. den propuštěn domů do ambulantní péče.

Pracovní neschopnost přetrvává ještě 4 až 6 týdnů, během tohoto období by se měl nemocný vyvarovat zvedání těžkých břemen. Po operaci ustupuje pyróza a regurgitace, pacient je bez obtíží a není nutná další medikamentózní léčba.

Další kontrola je provedena chirurgem za 6 týdnů po operaci.

Literatura
Laparoskopie.	Drahoňovský, V.	Praha, Galén 2000.
Speciální chirurgie.	Hoch, J., Leffer, J.	Praha, Maxdorf 2001.
Reflexní choroba.	Lukáš, K.	Praha, Triton 1998.

Bc. Petra Šimonová, Chirurgické oddělení, Městská nemocnice Neratovice ([email protected])