Grawitzův tumor – vše o zdraví

Úvod

Renální karcinom, dále jen RK, se vyskytuje u 2-3% dospělé populace. Mezi renální karcinomy patří řada histologicky odlišných nádorů.  Adenokarcinom ledviny – konvenční (Grawitzův tumor), vznikající z buněk proximálních tubulů, patří mezi parenchymové nádory ledvin.

Tvoří 75 % všech zhoubných nádorů ledvin. Dalších 17-18 % tvoří uroteliální papilokarcinomy ledvinné pánvičky a 5-7 % tvoří Wilmsův nefroblastom u dětí. Ostatní histologické typy jsou výjimkou.

V ČR je udávaná incidence adenokarcinomu ledviny přibližně 3 % z maligních tumorů dospělé populace a významně narůstá. Ve světě a v Evropě jsme na prvním místě. Příčina tohoto strmého vzestupu stále zůstává neobjasněná. Při stanovení diagnózy v 1/3 jsou již přítomny metastázy.

Oboustranný výskyt karcinomu je asi u 5 % pacientů a vyskytuje se 2x častěji u mužů (Adam, Labochka).

Přehled

Mnoho studii uvádí, že klíčovou roli hrají kouření, hypertenze a jiné složky metabolického syndromu. RK přichází často u osob s metabolickým syndromem a DM(Adam). Všech 9 nemocných zde mělo tyto projevy metabolického syndromu, nebo DM. 2 typu a jen 2 muži byli kuřáci.

DM se vyskytuje v dospělé populaci od 5-10 % a DM 2.typu je spojený s obesitou téměř v 90 %. A zde hraje klíčovou roli insulinová rezistence s tvorbou volných mastných kyselin a zvýšenou produkci prozánětlivých cytokinů.

Na začátku beta buňky pankreasu situaci zvládají nadprodukcí insulinu, po jejich vyčerpání s poklesem insulinu se rozvíjí DM.

V průběhu let trvání a narůstání insulinové rezistence narůstá i riziko vzniku četných malignit, včetně RK(Labochka).

K dalším rizikovým faktorům spojeným s vyšším rizikem pravděpodobnosti vzniku adenokarcinomu se kromě sedavého způsobu života a s ním spojený rozvoj centrálního typu obesity s rozvojem metabolického   syndromu a diabetes mellitus 2.

typu, se řadí kouření, kontakt s ropnými produkty, organickými rozpouštědly, aromatickými uhlovodíky, olovem, kadmiem, azbestem a těžkými kovy. Dále chronická radiace, získané ledvinné cysty a chronická renální insuficience. Stejné rizikové faktory mají i uroteliální nádory kaliochopánvičkového systému a močového měchýře.

Genetické faktory mají jen malý význam, uvádí se do 5 %, například von Hippel-Lindau syndrom. Veliký význam může mít mutace způsobena kouřením, obesitou a hypertenzí, které poté zvyšuji riziko malignity.

Histologicky u RK je v 80-90 % RK s jasných-světlých buněk, pak v 10-15 % z papilárních buněk a v 4-5 % z chromofobních buněk (Labochka). Zde byl karcinom ze světlých buněk 5x a z papilárních buněk 3x. 1x byl potvrzený benigní nádor-onkocytom.

Výskyt DM a RK je uváděný v literatuře od 9,1 % v Italské populaci a až 254 % v Texasu v USA s mírně vyšším zastoupením u žen. RK přichází u pacientů s DM ve vyšším věku a často je asymptomatický.

Vavalo v studii referuje, že u DM a RK je zvýšené riziko rekurence a vyšší mortalita. V Chenově metaanalýze se tento závěr potvrzuje. Lee v multivariantní analýze ukazuje, že DM s horší metabolickou kompenzaci pre operativní (dle HBA1c) je dobrým prediktorem progrese RK po operaci.

Fukushima v 5letém sledování po operaci RK s a bez DM potvrdil horší prognózu pro pacienty s DM.

Řada studii nachází spojení mezí BMI a zvýšeným rizikem ca prsu u postmenopauzálních žen, endometriálním a kolorektálním ca, adenokarcinomem jícnu a karcinome pankreatu a také RK.

U RK jeho výskyt je úměrný narůstajícímu BMI, hlavně u žen. Japonská studie ale ukázala, že BMI nehraje významnou roli v rekurenci RK. Zde MBI mužů byl od 30-34 a žen 25-32.

Vzácněji manifestace DM může být také paraneoplastickým projevem RK, nebo jiné malignity.

Podobná situace jako v ČR s výskytem RK je jen v sousedním Bavorsku, nebo Rakousku. Oberaignerpotvrdil metaanalýzou onkologického registru kromě jiných malignit, také vysoký výskyt RK u DM 2.typu s převahou žen v Tyrolsku.

Psutka prokázal v studii se 257 pacienty, kde 13 % mělo DM, byli starší, obésní a kuřáci. Po operaci byli sledování v průměru 8.7 roku. 5leté přežití bylo signifikantně horší u DM než u bez DM.

Podobně Bao v metaanalýze 24 studii prokázal, že DM statisticky významně zvyšuje RK, více u žen.

Prognóza pacientů s DM a RK je obzvláště horší, pokud je při jeho záchytu navíc špatná metabolická kompenzace DM. Zde měl pouze 1 nemocný dlouhodobě špatnou metabolickou kompenzaci DM 2.typu a jeho nádor byl mezi ostatními 8, největší, 65 mm.

Diabetes předurčuje vysokou pravděpodobnost rekurenci RK a větší výskyt vzdálených metastáz. Chen provedl metaanalýzu 18 studií zaměřenou na vztah DM u RK na dobu přežití a potvrdil, že u DM je horší prognóza v rekurenci i v celkovém přežití.

Hofner prokázal, že vyšší věk a BMI a DM 2.typu v době operace jsou nezávislé rizikové faktory určující prognózu přežití případné smrti. Zde v době záchytu nádoru byli muži ve věku od 45-70 let a ženy od 56-77 let u 7 z nich byl věk nad 60 let.

Zde v odstupu 1-6 let od operace u žádného z 9 nemocných, nebyla zatím zjištěna rekurence nádoru. Výjimečně DM může být paraneoplastickým projevem RK.

Hyperinsulinemie a hyperglykémie jsou považovány za samostatné karcinogenní faktory zvyšující prozánětlivé cytokiny, reaktivní oxygenaci a lipidovou peroxidaci.

Zde jen 2 nemocní měli kombinovanou léčbu perorálními antidiabetiky (metformin+DPP 4), 6 mělo jen dietu s omezením jednoduchých cukrů a 1 měl intenzifikovaný inzulinový režim. Becker prokázal, že metformin, ani jiná perorální antidiabetika, nezvyšuji riziko RK.

Obecnou charakteristikou pacientů s RK je starší, asymptomatický, polymorbidní jedinec, častěji žena, histologicky karcinom ze světlých buněk, nádor do 5 cm, prognóza je horší, častěji metastazuje s horší prognózou přežití.

Příznaky KL mohou být specifické, mikroskopická, nebo makroskopická hematurie, bolesti v bederní krajině, nebo hmatný tumor, nebo nově vzniklá varikokéla může na přítomnost GTu upozornit. Ve všech těchto situacích musí být kromě fyzikálního vyšetření a analýzy močového sedimentu, také provedení ultrazvukového vyšetření zevního genitálu, ledvin a naplněného močového měchýře.

Nespecifickými příznaky a laboratorními nálezy mohou být kachektizace, subfebrilie, zvýšená FW, zvýšený CRP, jako projev zánětlivé reakce organizmu na přítomný nádor. U 1/3 je nově hypertenze, polycytémie, jako projev paraneoplastického projevu KL.

Jako Staufferův sy se označují přítomné hepatosplenomegalie s jaterní dysfunkcí, subfebrilie a leukopenie.

Tachykardie a extrasystolie mohou nepřímo upozornit na přítomný RK také, proto v těchto situacích by měla být provedená ultrasonografie ledvin a močového měchýře.

Chirurgická léčba přichází jako první krok, pokud není možná radikální, nebo parciální nefrektomie, přichází na radu systémová imunoterapie. Je třeba si uvědomit, že svým růstem benigní, či maligní nádor vždy nezvratně ničí struktury ledviny.

Po radikální nefrektomii k relapsu dochází ve 20-30 % pacientů, nejčastěji jsou plicní metastázy v 50-60 %, kostní ve 20 %, jaterní v 15 %, v CNS v 8 %. Recidiva může vzniknout i v lůžku po nefrektomii i po mnoha letech. Medián intervalu do relapsu po radikální nefrektomii a vznikem metastázy je 1-2 roky, čím delší je interval bez ní, tím je lepší prognóza.

Vyšetřeními vedoucími ke stanovení diagnózy, kromě klinického vyšetření, jsou známě a dostupné zobrazovací metody (IVU, UZ,CT,MRI,arteriografie, izotopové vyšetření ledvin), dále punkce ledviny s tumorem při operační revizi. Tyto metody se využívají i při hledání metastatického rozsevu, využívá se i PETCT. Zatím nejsou k dispozici specifické tumorové markery s dostatečnou senzitivitou a specificitou (Labochka).

Diferenciálně diagnosticky uvedená diagnostika by měla být vždy ověřená histologickým vyšetřením s vysokou přesností. Z dalších diagnóz přichází v úvahu vyloučit cystické onemocnění ledvin, zánětlivé procesy ledvin-xantogranulomatózní pyelonefritidu, tuberkulózu ledvin a poúrazové stavy.

Léčebný plán přichází po stanovení klinického stadia. Před operací se standardně provádí CT břicha, RTG plic, scintigrafie skeletu. Po operaci se upřesní TMN klasifikace a stanoví se histologický grading. Léčbou je endoskopická, či z lumbotomie parciální, nebo radikální nefrektomie.

Chirurgicky mohou být řešeny také metastázy nádorového postižení. V případě nálezu přítomného trombu renální žíly, nebo dolní duté žíly předoperačně, nebo peroperačně se provádí jeho extrakce. Chemoterapie u RK je málo chemosenzitivní.

Další možností je léčba interferonem alfa a retinoidy, nebo interleukinem 2 a je limitovaná vedlejšími účinky této léčby. Hormonální léčba nádorů ledvin dnes již není považována za standardní léčbu.

Radioterapie je dnes vyhrazena jen k jejímu paliativnímu adjuvantnímu účinku na metastázy, neovlivní prognózu nemocného (Labochka).

• Naše zkušenosti
• U dlouhodobě sledovaných nemocných v interní ambulanci provádím skríningové ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a malé pánve ve 2-letých intervalech a při pozitivním nálezu u některých z nich i častěji, vždy po domluvě s rentgenologem.
• Výsledky

Od záři 2013 do dubna 2019 v mé interní ambulanci firmy asynlab czech s.r.o, bylo ve spolupráci s ambulantními urology pravidelně prováděným ultrazvukovým vyšetřením břicha a malé pánve u 9 nemocných s metabolickým sy, nebo s DM 2. typu, zjištěný nádor ledviny. Záchyt byl v roce 2013 1x, 2014-15 nebyl, v roce 2016 3x, v roce 2017 žádný, 2018 4x, 2019 1x. 2 muži byli kuřáci.

  Z 9 nemocných bylo 5 mužů ve věkovém rozmezí od 45-70 let a 4 ženy ve věkovém rozmezí od 56-75 let. 2 muži a 4 ženy byli jen na dietě s omezením jednoduchých cukrů, 2 muži měli kombinovanou léčbu metforminu s DPP 4 a jeden muž měl intenzifikovaný inzulinový režim s diabetickou dietou 200 g Sacharidů.

  Renální funkce u všech 9 nemocných posuzované globální clearence, byla před i po operaci stále v normě, stejně chemické vyšetření moče a jeho sedimentu. Žádný z 9 nemocných neměl klinické ani laboratorní projevy přítomnosti nádorového onemocnění. BMI u mužů i žen byl v pásmu nadváhy, nebo 1. stupně obesity.

Všichni měli projevy metabolického syndromu a poruchu glycidové tolerance, nebo již přítomný DM 2. typu. Glykovaný hemoglobin byl u 8 z nich v pásmu velice dobré metabolické kompenzace a jen u nemocného s DM 2. typu na intenzifikovaném inzulinovém režimu byl dlouhodobě v pásmu horší kompenzace při jeho horší adherenci k léčbě.

  U všech 9 nemocných bylo po ultrazvukovém vyšetření břicha a malé pánve provedeno CT vyšetření ledvin, nebo MR ledvin se kterým dál pokračovali v urologickém vyšetření a přípravě na urologickou operaci. U všech byla nakonec provedena buď endoskopická, nebo z lumbotomie radikální nefrektomie-7x, nebo parciální nefrektomie-2x a histologické vyšetření.

Nádor pravé ledviny byl u 1 muže a všech 4 žen, nádor levé ledviny měli 4 muži. Průměr nádoru byl u 4 mužů do 20 mm u všech žen byl v rozsahu 20-30 mm. U jednoho muže s DM 2. typu s dlouhodobě horší metabolickou kompenzací, měl průměr 65 mm.  Histologicky byl popsán karcinom ze světlých buněk u 2 mužů a 3 žen, papilární karcinom byl u 2 mužů a 1 ženy.

U 1 muže byl nález benigního onkocytomu.  Všichni nemocní jsou nadále ambulantně sledování v interní ambulanci a urologem a doposud žádný nemá relaps nádorového onemocnění. Všechny tyto údaje jsou přehledně shrnuty v níže uvedené tabulce.

Tabulka

Závěr

Od 9/13 do 4/19 bylo v mé interní ambulanci synlab czech s.r.o  za pomoci  skríningového ultrazvukového vyšetření břicha a malé pánve byl u 9 nemocných s metabolickým syndromem, nebo DM 2.

typu, zjištěný nádor ledviny , který byl dalšími metodami potvrzen a vyřešen urologem parciální, nebo radikální nefrektomii.  V odstupu 1-6 let u žádného z nich nebyla recidiva nádoru a všichni jsou naživu. Doba dg.

nádoru ledviny k jeho operaci na všech pražských urologických pracovištích byla zpravidla do 6 měsíců, což pro nemocné i ošetřující lékaře je dnes nepřijatelné a tuto praxi by urologové měli začít měnit.

1. Klíčové slova:
2. Karcinom ledviny, onkocytom, metabolický syndrom, Diabetes mellitus, nefrektomie
3. Resume

From 9/2013-to 4/2019 in the internal ambulances Synlab.cz,s.r.o were discovered in 9 pacients with metabolic syndrom or DM,  asymptomatic  kidney neoplazma. 8 of them had carcinoma kidney and one of them had benign onkocytoma.

All were early revealed by ultrasonography kidney and early all opereted before neoplasma extension. After 1-6 Year are all without relapse neoplazma and still alive.

Unfortunately date from sonography to operetion was very long , approximately 6 moth and urollogist should have change it.

Literatura

Adam,Z. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob, 2. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, s.159-168.

Bao, C. et al.:Diabetes mellitus and incidence and mortality of Kidney cancer: A meta-analysis. Journal of Diabetes and Its Complications, 27, (2013), 357–364.

Becker, C. et al.: Metformin and the risk of renal cell carcinoma: a case–control. European Journal of Cancer Prevention, 2017,26:257–262.

Hofner, T. et al.: The impact of type 2 diabetes on the outcome of localized renal cell carcinoma. World J Urol (2014) 32:1537–1542.

Chen, L. et al: Diabetes and Renal Cell Carcinoma Prognosis. Medicine, July 2015,  Volume 94, Number 26, p.1-8.

Krajči, L.: Nádorová onemocnění a diabetes. Case reports diabetes mellitus. 2018, březen, s. 14-16.

Labochka, D. et al.: Mechanisms through which diabetes mellitus influences renal cell carcinoma development and treatment: A review of the literature. INTERNATIONAL JOURNAL OF MOLECULAR MEDICINE, 2016, 38:1887-1894.

Oberaigner et al.:Increased cancer incidence risk in type 2. Diabetes mellitus:results from a cohort study in Tyrol/Austria. BMC Public Health 2014, 14:1058, s.1-9.

Psutka, P, S. et al.:Diabetes Mellitus is Independently Associated with an Increased Risk of Mortality in Patients with Clear Cell Renal Cell Carcinoma. THE JOURNAL OF UROLOGY,Dec.2014,Vol. 192, p.1620-1627.

Vavallo et al.: Pre-existing Type 2 Diabetes Mellitus Is an Independent Risk Factor for Mortality and progression In Patients With Renal Cell Carcinoma. Medicine,Volume 93,December 2014, Number 27,p.1-7.

Autor: MUDr. Ladislav Krajči, CSc.

Rakovina ledviny

Obecně o rakovině a jejích formách, příčinách a léčbě si můžete přečíst v mém obsáhlejším textu s názvem Rakovina.

Rakovina ledviny je označení pro zhoubný nádor ledvin. Tento nádor vychází z ledvinných tubulů, což jsou kanálky, kterými v ledvinách protéká přefiltrovaná tekutina. Dalšími synonymy pro rakovinu ledvin je karcinom ledviny nebo Grawitzův [gravicův] nádor.

Příčiny: Příčiny vzniku tohoto nádoru jsou nejasné. Jistý vliv má zřejmě jako obvykle genetika, protože se tento nádor někdy vyskytuje u více členů jedné rodiny, to však je poměrně vzácné. Kromě toho je možný vliv některých obecně pronádorových stavů, jako je např.

 kouření a obezita. Jistý vliv by mohl mít i vysoký tlak, který by mohl ledvinu poškozovat. Všechny tyto příčiny však nejsou konkrétní. Rozhodně nemůžeme říci, že každý obézní člověk s vysokým tlakem bude mít rakovinu ledviny, protože to by nám na ni zemřela polovina spoluobčanů.

Projevy: Grawitzův nádor je extrémně nebezpečný. Má to několik důvodů. Prvním důvodem je, že nádor se zpočátku nijak neprojevuje a často se na něj přijde, až když je pozdě.

Někdy lze u nádoru ledviny nalézt krev v moči a někdy lze nahmátnout nebolestivá boule v hloubce břicha.

Na to se však nedá spoléhat a nádor se někdy najde i zcela náhodně při ultrazvukovém vyšetření břicha provedeném z důvodu nesouvisejícím s nádorem. 

V pokročilém stádiu s přítomnými metastázami začnou klasické příznaky pokročilého nádorového onemocnění, jako je abnormálně velká ztráta hmotnosti, noční pocení, nechutenství, dlouhodobě zvýšená teplota a řada dalších.

Pokud jde o schopnost metastazování, tak to je ten druhý důvod, proč nemám Grawitze rád. O tomto nádoru je společně s melanomem známo, že si dělají co chtějí – metastazují rádi, často velmi časně a prakticky kamkoliv. Grawitzův nádor metastazuje často do plic, kostí a mozku.

Projevy jsou časté zejména u kostních metastáz, kdy se objevují silné a nepříjemné bolesti postižených kostí.

Diagnostika: Podezření na tento typ rakoviny je teoreticky možné z výše zmíněných příznaků, jsou-li vůbec přítomny. Výbornými vyšetřeními jsou ultrazvuk a CT vyšetření břicha, které ukážou nejen velikost a umístění nádoru, ale i případné břišní metastázy. Definitivně nádor potvrdí pod mikroskopem patolog ze vzorku chirurgicky odstraněné ledviny.

Prevence: Jediné, co mě napadá, je nebýt obézní, léčit se s vysokým tlakem a nekouřit. Není to moc specifická ochrana, ale určitě prospěje proti mnoha jiným nemocem typu aterosklerózy a jejích komplikací, proti jiným nádorům a tak podobně. Lepší prevence opravdu není.

Léčba: Základem terapie je podobně jako u většiny nádorů chirurgický zákrok, který spočívá v operačním odstranění postižené ledviny (nefrektomie). Je-li druhá ledvina zdravá, není problém. Jakmile je nádorový proces již rozběhlý a jsou přítomné metastázy, lze použít chemoterapii, radioterapii a biologickou léčbu*. V tomto stádiu je však naděje na vyléčení velmi nízká.

* V tomto kontextu znamená termín biologická léčba použití speciálních sloučenin, které brání nádoru vytvářet si vlastní cévy. Když si nádor nemůže vyrábět vlastní cévy, tak mu to dělá existenční potíže. Cévami do něj totiž proudí živiny a ty nádor potřebuje ke svému růstu.

Zdrojehttps://www.nhs.ukhttps://www.webmd.com

Chemoterapie

Chemoterapie je jakákoli léčebná terapie spočívající ve vpravování chemických látek do organismu. Jedná se například o antibiotikum, virostatika, antipyretika.

V hovorové řeči se však pod pojmem chemoterapie myslí chemoterapie protinádorová, tedy léčba dávkami cytostatik, což jsou látky toxické pro buňky. Tato terapie svým zásahem do buněčného cyklu nádorové buňky brání této buňce v dalším dělení.

Avšak tento postup není přesně zacílen, proto léčba cytostatiky postihuje i zdravé buňky.

Typy chemoterapie

Chemoterapie může být podávána jako součást jiné terapie nebo s jistým terapeutickým záměrem. Pro označení se používají následující přívlastky:

• Adjuvantní – podává se po radikální operaci nebo po radioterapii s cílem podpořit účinek
• Neoadjuvantní – podávaná před operací nebo radioterapií s cílem zmenšit nádorovou masu a tak usnadnit vlastní výkon
• Kurativní – podání chemoterapie s cílem vyléčit. Někdy též radikální. Běžné jsou vysoké dávky a tedy i vyšší nežádoucí účinky.
• Paliativní – podávaná pro zlepšení stavu bez cíle definitivně zlikvidovat nádor, ale pouze zamezit jeho růstu nebo dokonce dosáhnout různě dlouhé remise.

Historie

K prvním objevům cytostatik došlo po první světové válce při sledování vojáků, kteří byli v bitvě u Ypres zasaženi Yperitem (vzorec C4H8Cl2S). Na tělech vojáků postižených tímto plynem bylo možno vysledovat zhoubný účinek především na rychle se dělící buňky.

Účinky

Podstatou protinádorového působení cytostatik je především to, že na jejich účinek jsou citlivější právě buňky rychle se dělící. Za vyšší citlivostí nádorových buněk některých nádorů na cytostatika stojí to, že nádorové buňky mají obvykle větší či menší měrou poškozené opravné mechanizmy.

Pokud je tedy cytostatikem zasažena zdravá buňka, má velkou šanci, že poškození opraví. Naopak nádorová buňka má šance na opravu nižší a s větší pravděpodobností zahyne. Některé typy nádorů však nejsou na cytostatika z různých důvodů citlivé, jejich podání by pak představovalo poškození nemocného.

U nádorů se proto hovoří o několika vlastnostech v souvislosti s chemoterapií:

• chemosenzitivita – nádor je citlivý na chemoterapii
• chemokurabilita – nádor je citlivý na chemoterapii a navíc je podání cytostatik pro pacienta přínosné
• chemorezistence – nádor není citlivý na chemoterapii

Příkladem takového extrémně citlivého a chemokurabilního nádoru je choriokarcinom – tento velmi rychle zabíjející nádor je léčitelný a v drtivé většině případů i vyléčitelný cytostatiky i ve stádiu orgánových metastáz. Podle rozsahu se v terapii používají protokoly založené na metotrexátu, aktinomycinu D, vepezidu, cyklofosfamidu a derivátech platiny (cis-platina a karboplatina).

Naopak příkladem nádorů, které jsou poměrně často chemorezistentní, jsou Maligní melanom nebo Grawitzův nádor ledvin. V obou případech se nádory léčí chirurgicky a biologickou terapií

Účinnost také komplikuje autofagie.[1]

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky protinádorové chemoterapie lze rozdělit na:

• Bezprostřední (hodiny – dny)
  • nauzea (nevolnost) a zvracení
  • záněty žil
  • lokální nekrózy (odumření okrsku tkáně)
  • hyperurikémie – vysoká hladina kyseliny močové, která může vyvolat až dnavý záchvat
  • anafylaxe (alergická reakce)
  • selhávání ledvin
  • kožní rash (vyrážka)
  • teratogenní účinky (pokud je cytostatikum podáno těhotné ženě)
• Časné (dny – týdny)
  • leukopenie (snížení hladiny bílých krvinek)
  • trombocytopenie (snížení hladiny krevních destiček)
  • vypadávání vlasů
  • zánět v dutině ústní
  • průjem
  • megaloblastóza (přítomnost nezralých červených krvinek v krvi)
• Oddálené (týdny až měsíce)
  • chudokrevnost
  • azoospermie (vymizení spermií)
  • poškození jater
  • hyperpigmentace
  • plicní fibróza
• Pozdní (měsíce až roky)
  • sterilita
  • hypogonadizmus (snížená funkce pohlavních žláz)
  • sekundární nádory

Pro nemocné velmi nepříjemným nežádoucím účinkem chemoterapie je nauzea (nevolnost) a zvracení. Míra vyjádření je závislá na typu použitého cytostatika.

Léčebné protokoly, které obsahují cytostatika se známým velkým potenciálem vyvolat nevolnost a zvracení, automaticky obsahují i léky tuto nevolnost tlumící.

Podání chemoterapie bez dostatečné péče o vyvolanou nevolnost, a to včetně prevence vzniku takové nevolnosti, může být hodnocena jako non lege artis postup. V prevenci a terapii zvracení se používají zejména:

• setrony (blokátoky 5-HT3 receptorů pro serotinin) – např. granisetron nebo ondansetron
• metoklopramid (blokátor receptorů pro dopamin))
• 'kortikoidy – např. dexametazon nebo metylprednizon
• neuroleptika – např. haloperidol
• benzodiazepiny – lorazepam v terapii anticipačního zvracení, tj. zvracení objevujícího se ještě před podáním chemoterapie

Život ohrožující komplikací chemoterapie může být také aplastická anémie (dřeňový útlum)- onemocnění postihující kmenovou buňku krvetvorby, projevující se závažným poklesem počtu všech krevních elementů (červených a bílých krvinek a krevních destiček). V léčbě se využívá autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk – z kostní dřeně, periferní krve a pupečníkové krve.

Příčinou sterility je obvykle to, že pohlavní buňky jsou na působení cytostatik poměrně citlivé. Situace se řeší tím, že se mladým nemocným nabízí ještě před zahájením terapie, kde hrozí sterilita, odběr pohlavních buněk a po vyléčení IVF.

Vážným problémem jsou i sekundární nádory, tedy nádory, které se objevují několik let po vyléčení nádoru a nejde o relapsy (znovuvzplanutí) původní choroby. Tyto nádory se obvykle vyznačují silnou malignitou a odolností vůči terapii.

Některé skupiny cytostatik mohou mít další nežádoucí účinky. Například cyklofosfamid může způsobit hemorhagicou cystitidu (zánět močového měchýře spojený s krvácením), cytostatika ze skupiny antracyklinů mohou být toxický pro srdeční sval, taxany nebo vinkristin mohou způsobovat poruchy periferních nervů.

Příklad cytostatika

Docetaxel – C43H53NO14

Cytostatikum

Reference

1. ↑ http://www.osel.cz/index.php?clanek=7554 – Smutný poznatek pro chemoterapii

Literatura

• Pavel Klener: Chemoterapie – minimum pro praxi, Triton, Praha 1999, ISBN 80-7254-028-9
• Jiří Vorlíček a kolektiv: Chemoterapie a vy, Medical Tribune CZ, Praha 2013, ISBN 978-80-87135-51-8

Související články

• Cytostatika
• Nádor
• Rakovina

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu chemoterapie ve Wikimedia Commons

• Slovníkové heslo chemoterapie ve Wikislovníku
• http://www.koc.cz/pro-verejnost/typy-lecby/chemoterapie/
• http://www.lecba-rakoviny.cz/chemoterapie
• http://www.zdrav.cz/print.php?sid=1729
• (anglicky) Research: Pineapple Enzyme Superior to Chemotherapy in Treating Cancer
• Komentář: Chvála chemoterapie aneb zapomeňte na alternativní léčbu rakoviny

Portály: Medicína Autoritní data: GND: 4127083-6 | PSH: 12770 | LCCN: sh85019497 | WorldcatID: lccn-sh85019497Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Chemoterapie&oldid=18637878“

Nádory ledvin: příznaky, léčba (rakovina ledviny)

Pokud se budeme dívat na nádory ledvin v obecném měřítku, je třeba sije rozdělit na nádory benigní, jejichž povaha neníagresivní, jsou většinou dobře operovatelné a nemají tendenci seagresivně rozrůstat do okolí nebo tvořit metastázy.

Do této skupinynádorů patří nádor, který se nazývá angiomyolipom(angio = cévy, myo = svalové buňky, lipom = nádor z tukové tkáně.

Jak jejiž z názvu patrné, složení tohoto nádoru je pestré), který býváčasto nacházen u pacientů s onemocněním tuberózní sklerózou.

Druhou skupinou jsou nádory maligní, které už majívětšinou agresivní chování, mohou vytvářet metastázy,mohou se sami cévně zásobit a agresivně prorůstat do okolí, přičemžničí tkáň, která jim stojí v cestě.

Nejběžnějším maligním nádoremledvin je karcinom. Pro vysvětlení tohoto pojmu. Karcinombývá mylně považován za rakovinu jako takovou. Není tomu tak, protožekarcinom je druh nádoru (stejně jako tumor, sarkom apod.

), který se odostatních liší tím, z jakých buněk vychází.

Základní stavební jednotkou ledvin je nefron. Nefron jemožné si představit jako dlouhé potrubí, které má své specializovanéčásti a stáčí se různě ledvinou.

Právě za tu speciální funkcijednotlivých částí nefronu mohou buňky, které vystýlají vnitřníčást, tohoto „potrubí“.

Ty buňky se jmenují epitelové a jejich hlavníschopností je roztřídit odpad, který je třeba z tělavyloučit močí (močovina, odpadní zplodiny metabolismu) a látky, kterétělo potřebuje (voda, glukóza, bílkoviny).

Jakmile je tato jejich funkce porušena, ocitají se v moči látky, kterév ní za normálních okolností být nesmějí, a to je signálem, žev ledvinách není něco v pořádku.

Abychom se vrátili ke karcinomu. Karcinom je nádor, kterývychází právě z epitelových buněk a je tonejčastější druh všech nádorů – asi 80 %.

V ledvinách se můžemesetkat s celkem třemi typy karcinomů – karcinom ledviny zesvětlých buněk (Grawitzův nádor, adenokarcinomledviny), papilárním renálním karcinomem achromofobním renálním karcinomem. Dva poslední jmenovanénejsou příliš běžné, z toho důvodu se jimi zabývat nebudeme.

Grawitzův nádor tvoří 70 – 80 % všech nádorůledviny. Vytváří plné struktury, které napodobují strukturu žlázy,místy je možné najít lumen (otvor, který probíhá středem).

Nádor jesilně protkaný cévami, tudíž je dobře vyživovaný afunguje velmi dobře jako samostatná jednotka a zároveň tato vlastnostvysvětluje časný vznik metastáz, protože buňky nádoru sepřímo dostávají do krevního proudu a jsou jím zanášeny na vzdálenámísta, kde se usazují a vytvářejí metastatická ložiska nádoru. VýskytGrawitzova karcinomu je nejčastěji mezi 40 – 60 lety života a je dvakrátčastější u mužů než u žen.

Rizikové faktory nádorů ledvin

Rizikovými faktory pro vznik karcinomu ledviny jsou v první řaděkouření a genetická dispozice.

Genetickýmidispozicemi jsou míněné různé změny v lidském genomu (veškerá lidskágenetická informace) nebo přítomnost dědičných chorob, které mohous sebou nést riziko většího výskytu karcinomu ledvin, jako je tomunapříklad u syndromu Von Hippel Lindau.

Zvýšený výskyt karcinomu je také pozorován u pacientů, kterýmchronicky selhávají ledviny a jsou v dialyzačnímléčení. Dále je pozorován větší výskyt u obézníchpacientů, takže obezita je rozhodně brána jako rizikovýfaktor pro vznik karcinomu také.

Prevence nádorů ledvin

V případě, že se ve vaší rodině vyskytl karcinom ledvin, bylo byvhodné po čtyřicátém roce života navštívit lékaře a nechat si napsatkontrolní sonografické vyšetření ledvin.

Problémkarcinomu je nejčastěji v tom, že jakmile se objeví příznaky, je nádornatolik vyvinutý a často jsou přítomny vzdálené metastázy, že operacejiž nemusí být přínosem. Pokud je onemocnění zachyceno včas, je vcelkudobře řešitelné operací.

Rozhodně k prevenci přispěje, když ječlověk nekuřák a hlídá si svou váhu.

Příznaky a projevy nádorů ledvin

Příznaky nejsou nijak zásadní, právě v tom je karcinom ledvin velmizrádný. Uvádí se jako přítomnost krve v moči(hematurie), případně bolest v bederní oblasti.

Obojí má bohužel svá úskalí. Hematurie je často mikroskopická, toznamená, že si jí člověk nemusí vůbec všimnout a většinou si jíopravdu ani nevšimne. Bolest v bederní oblasti je většinou, jedná-li seskutečně o karcinom ledvin, příznak až velmi pozdní, kdy už nádor mávzdálené metastázy na různých místech těla a kdy už je pomoc opravduvelice obtížná.

Častá je naopak chudokrevnost (anémie), ale aby ta bylaověřena, je třeba zhotovit krevní obraz.

Taková malá pomůcka naodhalení, jestli člověk je chudokrevný – je dobré podívat se nasliznice dutiny ústní, případně na spojivku.

Pokud jsou výrazněbledé, je zde pádné podezření, že množství červenýchkrvinek není v normálu. S přesností se dá ale takový stav určit jen pořádném laboratorním vyšetření.

Když už jsme u krevního obrazu a náběrů krve. Může být přítomnévysoké množství vápníku v krvi. Nádor má totižschopnost vzdáleně řídit hladinu vápníku v plazmě.

Jako obecně u každého nádorového onemocnění je často přítomnývelký úbytek váhy (velkým úbytkem je míněna ztrátazhruba kolem deseti kilogramů váhy během přibližně půl roku). Toho sivětšinou každý všimne včas, a pokud ta ztráta váhy není úmyslná,hodně případů to dovede až k lékaři.

Mnohdy je prvním příznakem patologická zlomenina.

Co toznamená? To je taková zlomenina, ke které dojde při zdánlivě nevinnémpohybu – například došlap ze schodů, malý náraz rukou napříklado roh stolu.

Je-li v takovém případě objeven nádor ledvin, jepatologická zlomenina příznakem, že nádor metastazoval do kostí.V případě přítomnosti metastáz se přežití pohybuje v průměru kolemjednoho roku.

Léčba nádorů ledvin

Možností terapie je několik, ale úspěšnost je v největší mířezávislá na stádiu, ve kterém byl nádor zachycen.

Chirurgická léčba spočívá buď v částečném (je-linádor malý a bylo by zbytečné brát pacientovi celou ledvinu a doživotněho tak zatížit dialýzou) nebo kompletním odstranění postižené ledviny.Současně se berou i okolní lymfatické uzliny. Tento postup se volíi u pacientů, kteří mají metastázy, protože je zde určité procentonaděje, že po odstranění nádoru mohou zmizet.

Radioterapeutická léčba se používá výjimečně,hlavně v případech, kdy není možné použít léčbu chirurgickou.

Imunoterapie – je nejefektivnější volboui v případě, že jsou přítomné metastázy a u některých případů jemožné dosažení trvalých výsledků. Léčba se provádí buďinterferonem alfa, nebo interleukinem 2 –oba dva jsou pro tělo přirozené, protože za určitých okolností se v němsami tvoří.

Jako perspektivní metodou do budoucna se jeví transplantacekmenových buněk, které by mohly mít schopnost zničit nádorovébuňky vyvoláním imunitní obranné reakce organismu.

Jak si pomoci sám

V případě, že byl nádor již diagnostikován a zejména, jedná-li seo zhoubný nádor, není cesty, jak si sám pomoci natolik, aby to výrazněprospělo léčbě.

Komplikace nádorů ledvin

Karcinom ledvin je onemocnění, které je závažné, zvlášť pokud jeodhaleno v pozdějším stádiu. Komplikace v počátcích nemoci nejsou nijakzásadně patrné a člověk často bohužel ani neví, že je nemocný.

Nejobávanější komplikací je vznik metastáz, protožejejich přítomnost znesnadňuje léčbu a zhoršuje prognózu onemocnění.Metastázy jsou vzdálená ložiska tkáně nádoru. Jejich přítomnostv orgánech působí různorodě – mohou tkáň utlačovat, odebírat jí veznačné míře živiny nebo mohou produkovat látky, které působí ničeníhostitelské tkáně.

Karcinom ledvin nejčastěji metastazuje do plic, do mozku nebo dokostí. Právě v kostech může způsobovat vstřebávání kostníhmoty a s tím související vznik zlomenin, i když na kostnepůsobí velké mechanické násilí, jak již bylo popsáno výše.

Další komplikace je spojená s léčbou. Léčba imunoterapií je sicevelmi perspektivní, ale jsou při ní přítomny nežádoucí účinkyv podobě vysokých horeček nebo nízkéhotlaku.

Diskuse

Další názvy: rakovina ledviny, Grawitzův tumor ledvin, karcinom z vodojasných buněk, adenokarcinom ledviny, renálny karcinom, karcinom ledviny

Jeden z mnoha hospicových příběhů o doprovázení

U 58letého muže bylo diagnostikováno onkologické onemocnění (Grawitzův nádor na ledvině) a proveden chirurgický zákrok. Pacient potom chodil na kontroly pravidelně jednou za 3 měsíce. Přibližně rok a půl bylo vše v pořádku, celá rodina se těšila z tatínkova zdraví.

Poté se zjistilo, že se nádor krevní cestou přemístil a lékaři zjistili metastázy na plicích. Lékaři se snažili tyto metastázy léčit chemoterapií. Pacient dojížděl na léčení ambulantně. Začal mít zdravotní potíže, projevující se především dušností.

Lékař mu doporučil hospitalizaci v nemocnici, aby jej bylo možné pozorovat, sledovat, jak organismus akceptuje chemoterapii a zvládá další příznaky nemoci. Pacient velmi strádal nejen proto, že byl sám na pokoji a izolovaný od rodiny, ale nelíbil se mu ani přístup zdravotního personálu.

Jeho dcera, která je zdravotní sestra, proto požádala onkologa, zda by se mohla o svého otce starat v domácím prostředí a aplikovat mu potřebné léky a infuze, dle svých kompetencí.

Pacient byl moc rád, že je doma se svými blízkými. Starala se o něho celá rodina: manželka i dcera; dvouletý vnuk ho rozptyloval a rozveseloval. Muž měl ještě dva syny, kteří ho po dobu nemoci navštěvovali.

„Vždy to byl velmi houževnatý, asertivní, průbojný, tvrdý chlap“ říká jeho manželka.

Také se snažil podle toho bojovat. Přijímal všechna léčebná opatření se statečností, i když prožíval velmi těžké chvíle – horečky, třesavky, ale hlavně ubíjející dušnost. Rodina také rozpoznávala všechny fáze nemoci a umírání jak popisuje Kiibler-Rossová.

Některé chvíle byly bouřlivé, plné hněvu a vzteku. Jiné chvíle byly smutné, projevující se uzavřeností, smutkem, pláčem „Proč já? To se zlepší“. Jindy se rodina snažila chytit jakékoliv naděje a tak sehnali přes syna dobrého léčitele, se kterým byl nemocný v telefonickém kontaktu.

Pacient pociťoval zmírnění obtíží po každém telefonickém rozhovoru.

Po skončení předepsané chemoterapie se pacient podrobil novému vyšetření. Bylo mu sděleno, že nález je stejný, možná jen mírně lepší. A tak se znovu podrobil další chemoterapii, kterou už prožíval hůře. Jeho zdravotní problémy nabývaly velkých rozměrů a on cítil, že to bude horší. Byl apatický, uzavřený, chtěl být sám.

Jednou k němu přišla dcera a ptala se, proč je tak smutný a těšila ho, že to bude lepší. On jí řekl: ,,Já vím, že to nebude lepší, ale víš co mě trápí? Co bude s vámi, kdo se o vás postará až tady nebudu!“ Dcera si uvědomila, že tatínek už teď uvažuje o jiné dimenzi.

Ale nadále ho celá rodina povzbuzovala, živila v něm naději, že to bude dobré, neboť oni sami si to nechtěli připouštět.

Při další RTG kontrole bylo zjištěno, že se nález rapidně zhoršil a že nemá smysl pokračovat v léčbě. Pacient, který byl ve velmi špatném stavu, jelikož se mu k tomu přidružil zápal plic, navštívil místního onkologa.

Lékař ho zbavil naděje, když mu sdělil: „No, co si myslíte, to už lepší nebude!“ Pacient byl u tohoto výroku sám, manželka ho čekala na chodbě. Z ordinace vyšel zcela šokován a ochromen, opíral se o zeď, aby mohl vůbec jít.

Od této chvíle velmi psychicky strádal; seděl doma, s nikým nechtěl hovořit, neměl chuť na jídlo a navíc mu bylo velmi špatně. Zápal plic ho při této diagnóze dostal na kolena. Dcera s manželkou mu pomáhaly všemi možnými dostupnými prostředky, ale stav se neměnil k lepšímu.

Po několika dnech jim řekl: „Odvezte mě prosím do hospice, nebo už to nevydržím“. Vědělo možnosti hospicové péče, rodina s ním také o tom předtím mluvila.

Překročit práh hospice bylo pro všechny stísňující. On se postavil do dveří, vzepřel se v nich a chvíli přemýšlel. Dcera mu mezitím přivezla pojízdné křeslo, neboť jeho dušnost byla velká. On však hrdě přešel práh, že si dojde na pokoj sám. Když se ubytovali, došlo k úlevě na všech stranách, neboť pacientovi se tu moc líbilo.

Okamžitě dostal léky k úlevě svých obtíží, léky, které v domácím prostředí nebyly dostupné. Byl spokojený, začal s chutí jíst a pít. Manželka s ním zůstala jako doprovod, ale protože soukromě podnikala, čas od času musela zařídit nezbytné záležitosti. Děti se snažily jezdit každý den.

Dcera u něho také občas přespávala, střídala se s maminkou, která si potřebovala odpočinout.

Pacient toto období popisoval slovy: „Konečně jsme si s mamkou udělali dovolenou.

Celý život jsme pracovali bez dovolené, tak si to teď můžeme vynahradit.“ A také si to tak užívali. Byli moc spokojeni, hráli karty, četli si, dívali se na televizi, chodili na terasu, protože bylo krásně a teplo. A úplně nejspokojenější byl, když mu přijelo to nejmilejší sluníčko jeho života, jeho malý vnuk.

Vždy se rozběhl k dědečkovi, skočil mu do postele a zavolal: „Miluji Tě, dědečku.“ Spolu si uměli hrát, povídat a zpívat tak, jak to umí jen dědeček a vnuk. Pacient se však stále vyptával na to, kdy půjde domů a kdy bude pokračovat léčba. Paní doktorka mu vysvětlovala, že jeho stav je dekompenzovaný a že nyní to ještě nepůjde.

Ponechávala mu naději.

Po 14 dnech pobytu přišlo stádium tápání a on chápal, že už žádná terapie ke zlepšení nepovede. Rodina to věděla, ale nemluvila o tom. On to už věděl taky, ale nedal nic najevo.Už se neptal, kdy se vrátí domů.

Týden před smrtí seděl s dcerou na terase a zeptal se jí: „Bolí umírání na plíce?“ Slyšela upřímnou otázku a uvědomila si, že otec chce mluvit otevřeně. Podle toho mu odpověděla: „Ne, to nebolí, nemusíš se bát“.

Uviděla úsměv a úlevu v jeho tváři.

Po této rozmluvě se ujala své role paní doktorka, která si promluvila s pacientem o tom, že jeho stav je vážný. Pobyla s pacientem celé dvě hodiny. Když vyšla z pokoje, byla vyčerpaná, ale spokojená. Ponechala pacientovi i naději, že se může stát zázrak. Také ho vybídla k zamyšlení o víře, čímž mu pomohla. Pacient byl sice pokřtěný, ale celý život byl nevěřící.

Během pobytu v hospici o své víře zřejmě velmi uvažoval, ale bylo mu trapné to dát najevo. „Když umírám, nebudu přece tahat pána Boha za paty, to nejde“ h’káva1. Paní doktorka mu pomohla; přivedla mladého faráře, který s pacientem dlouho hovořil. Nabídl mu udělení svátostí (svaté přijímání), svátost nemocných.

Pacient na nabídku reagoval tím, že si vše musí ještě rozmyslet. Pan farář o tomto pacientovi prohlásil: „Je to velmi chytrý a hrdý člověk a chce 24 hodin na to, aby přemýšlelo tom, zda si této pocty zaslouží“.

Pacient celý den přemýšlelo tom, co ve svém celém životě udělal dobře a co špatně, aby to mohl sdělit při zpovědi před tak posvátnou chvílí.

Sjela se celá rodina, která viděla při této chvíli velký zázrak. Člověk, který nebyl nikdy věřící, tady seděl krásně oblečen, oholen a přes velkou slabost svého těla držel ruce pevně sepjaté a s velkou odevzdaností a pokorou přijímal z rukou kněze všechny svátosti.

Všichni byli šťastni, neboť jeho manželka se celý život za tento obrat modlila. Týden před smrtí šli spolu na mši, kde společně přijali svaté přijímání poprvé a naposledy v jejich životě. Bylo vidět, že to od daného pacienta nebylo jen tak naoko. Potom u pacienta došlo k velké úlevě na těle i na duši. Došlo ke smíření se smrtí.

Pacient začal pospávat, ale až do poslední chvíle svého života byl soběstačný. Když přišla jeho poslední chvíle, upadl do agónie. Manželka a jejich tři děti se sešly u jeho lůžka. Byla to dlouhá chvíle. Sedly si k němu a vyprávěly mu, na co si vzpomněly, ze společného života. Děkovaly mu za výchovu a za vše dobré.

Pak se ho snažily propustit z tohoto světa, ale on se k tomu neměl. Dceru napadlo, že by třeba chtěl slyšet svého vnoučka. Zavolala domů a řekla Martínkovi, aby něco řekl dědečkovi. Martínek velmi hlasitě s prozřetelností vykřikl: „Dědečku, miluji tě“. V tu chvíli se pacientova hruď zachvěla. Položily telefon a pak po chvíli pacient opravdu zemřel.

Rodina se s ním loučila, objímala a dcera se ho zeptala asi 5 minut poté: Taťko, ty jsi nás slyšel, viď?“ Velké zděšení následovalo, když se pacient po tak dlouhé době zhluboka nadechl a jakoby pokýval hlavou na souhlas. Rodina to pochopila jako projev sounáležitosti a vděku.

Byli smutní, ale také velice šťastni, že takto doprovodili svého blízkého, ačkoliv se toho předtím báli.

Musíte být přihlášeni k přidávání komentářů. Přihlašovací jméno a heslo obdržíte na Váš mail. Žádosti o přístup na web posílejte na adresu uvedenou v kontaktech. Děkujeme za Vaše příspěvky.