Jaterní encefalopatie – Vše o zdraví

Jaterní encefalopatie je metabolická encefalopatie multifaktoriální etiologie s plnou reverzibilitou. Jedním z hlavních mechanismů odpovědných za klinický obraz je převaha inhibice neuronů CNS…

Doc. MUDr. Radan Brůha, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, IV. interní klinika

Klíčová slova

jaterní insuficience • GABAA receptor • mozkový edém • jaterní kóma • transplantace jater

Definice

Jaterní encefalopatie (JE) je soubor obvykle reverzibilních neurologických a psychiatrických příznaků, které vznikají(1):

1. v souvislosti s pokročilým chronickým onemocněním jater – jaterní insuficiencí a portosystémovými zkraty, nejčastěji při jaterní cirhóze, nebo

2. při akutním jaterním selhání.

Jaterní encefalopatie je metabolická encefalopatie multifaktoriální etiologie s plnou reverzibilitou. Jedním z hlavních mechanismů odpovědných za klinický obraz je převaha inhibice neuronů CNS(2). Nutnými předpoklady jejího vzniku jsou buď portosystémové zkraty, nebo významná porucha funkce jaterní buňky. Většinou se jedná o kombinaci obou faktorů(3).

V našich podmínkách se JE vyskytuje převážně u pacientů s jaterní cirhózou(4), kteří představují zhruba 70–80 % nemocných s JE(5, 6). V průměru 25–35 % pacientů s jaterní cirhózou trpí manifestní JE a u dalších 25–50 % je vyjádřena encefalopatie minimální a přibližně 20–30 % nemocných je zcela bez známek encefalopatie.

Klasifikace

• Jaterní encefalopatii lze klasifikovat(7):
• 1. Podle převažujícího faktoru vedoucího k jejímu vzniku
• Portosystémová encefalopatie
• Jaterní encefalopatie provázející akutní jaterní selhání
• 2. Podle časového vývoje
• Akutní jaterní encefalopatie
• Chronická jaterní encefalopatie
• Epizodická jaterní encefalopatie
• 3. Podle závažnosti stavu či tíže postižení
• Minimální (dříve subklinická či latentní) jaterní encefalopatie
• Manifestní jaterní encefalopatie
• Jaterní prekóma
• Jaterní kóma

Pojem portosystémová encefalopatie, který se často zaměňuje s jaterní encefalopatií, by měl být používán pouze tam, kde je portosystémový zkrat hlavním faktorem vzniku jaterní encefalopatie. Tak je tomu například po portosystémové spojce. Vhodnější je tedy po užívat širší pojem jaterní encefalopatie.

Prognóza

Encefalopatie při chronickém jaterním onemocnění: přítomnost JE je většinou vážným varovným znamením vývoje onemocnění. Po první atace přežije 1 rok 42 % a 3 roky 23 % nemocných bez ohledu na etiologii jaterní cirhózy(8). Je též jedním z kritérií Childovy-Pughovy klasifikace(9).

Encefalopatie při akutním jaterním selhání: jaterní encefalopatie je prognostickým parametrem přežití pacientů a jedním z kritérií rozhodujících o indikaci urgentní transplantace jater. Při konzervativní léčbě přežije akutní jaterní selhání 20 % pacientů, kteří dosáhnou III. a IV. stadia JE a 66 % pacientů ve stadiu I a II.

Etiologie a patogeneze

Etiologie není dosud plně objasněna, s největší pravděpodobností souvisí s existencí látek, které jsou za normální situace metabolizovány játry a při jaterní insuficienci se dostávají ve zvýšené míře do systémové cirkulace.

Základním mechanismem odpovědným za klinické projevy jaterní encefalopatie je inhibice nervového přenosu v CNS, který je způsoben synergickým působením neurotoxických a neuromodulačních látek, jako jsou amoniak, neurosteroidy, opioidy, merkaptany, fenoly, mastné kyseliny o krátkém a středním řetězci, benzodiazepinům podobné látky aj. Zdrojem většiny těchto látek je střevo a jeho obsah. Centrální úlohu v inhibici nervového přenosu hraje GABAA receptor. K ovlivnění funkce tohoto receptoru, ale i dalších dějů dochází kombinací mnoha faktorů(10) (Obr. 1).

Největší význam má pravděpodobně amoniak, který může zvyšovat tlumivý efekt GABA nejen přímým ovlivněním GABAA komplexu(11), ale i synergickým působením s přirozenými benzodiazepinovými ligandy.

Etiologie jaterní cirhózy nehraje pravděpodobně v rozvoji JE zásadní roli, někdy však může být klinický stav modifikován současným postižením CNS při základní chorobě (např. alkoholici, pacienti s Wilsonovou chorobou). Morfologické změny v CNS pravděpodobně nehrají v etiologii JE podstatnou roli.

Mozkový edém

Edém mozku je jednou z nejčastějších příčin smrti pacientů s akutním jaterním selháním. Jeho následkem se zvyšuje nitrolební tlak a zhoršuje perfúze mozku. Patogeneze mozkového edému u pacientů s jaterním onemocněním není plně objasněna, předpokládají se dva hlavní mechanismy:

vazogenní – porušení hematoencefalické bariéry může vést k úniku látek z cév do tkáně CNS cestou abnormálně propustného kapilárního epitelia;

cytotoxický – důsledkem porušené osmoregulace buněk může být zvýšená akumulace intracelulární tekutiny. Tato porucha může být následkem inhibice Na+/K+-ATPázy toxickými produkty, osmotickým efektem glutaminu či primárním postižením astrocytů toxickými látkami, jako je například amoniak.

Diagnostika jaterní encefalopatie

Diagnostika je klinická a laboratorní. Rozlišuje se manifestní JE (s klinickými projevy) a minimální JE – dřívelatentní či subklinická (normální klinický nález, abnormální psychometrické či neurofyziologické vyšetření).

Klinický obraz

Jaterní encefalopatie je stav, který může mít u téhož jedince v krátké době velmi variabilní klinický obraz. Může se rychle měnit v závislosti na řadě zevních i vnitřních faktorů. Klinický obraz představuje širokou škálu neuropsychických symptomů, které se dělí do 4 stadií(4) (viz Tab. 1). Někdy se přidává nultý stupeň představující minimální JE.

Nejcharakterističtější neurologickou abnormalitou je „flapping tremor“ (asterixis), zvláštní mávavý pohyb prstů a zápěstí. Není však specifický, může provázet urémii, respirační insuficienci a těžké srdeční selhání.

Dalším charakteristickým příznakem bývá foetor hepaticus.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Psychometrické testy

K nejjednodušším psychometrickým vyšetřením patří opakované odečítání čísla 7 od 100, schopnost podepsat se či namalovat například pěticípou hvězdu. Tyto testy lze však obtížně kvantifikovat.

Objektivně lze hodnotit Number Connection Test (NCT) – test spojování čísel(12) – parametrem je čas potřebný k jeho vyhotovení.

Výhodou NCT je jednoduchost, nevýhodou „learn effect“ při opakovaném vyhotovení a závislost na věku (Tab. 2).

Neurofyziologické vyšetření a zobrazovací metody

EEG změny (zpomalování základní frekvence) odpovídají tíži JE, typické jsou trifázické vlny. Přesnější může být počítačové zpracování EEG – brain mapping.

Evokované potenciály: používají se zrakové (VEP), sluchové (AEP) a kognitivní (P300). Jsou citlivější než EEG, vlna P300 se používá k diagnostice minimální JE.

1. NMR: typické změny v bazálních gangliích, jejich podstata ani význam nejsou plně objasněny.
2. MR spektrometrie: změny v poměrech jednotlivých látek v CNS.
3. CT má význam v diferenciální diagnostice.
4. Neurofyziologická vyšetření mohou mít význam pro určení prognózy pacienta, v diferenciální diagnostice, ale využívají se zatím většinou pro výzkumné účely.
5. Z laboratorních výsledků bývá zvýšená hladina amoniaku, i když nekoreluje přesně s tíží JE.

Všichni pacienti se známou diagnózou jaterní cirhózy by měli být pravidelně vyšetřováni pro přítomnost jaterní encefalopatie (Tab. 3).

Léčba

Přítomnost jaterní encefalopatie by měla vést k úvaze o možnosti řešení základního onemocnění transplantací jater. Všechny ostatní metody jsou symptomatické a spočívají v: (Obr. 2)(14):

1. odstranění vyvolávajících faktorů – zvýšený příjem živočišných proteinů, léky (sedativa, analgetika, diuretika), alkohol, krvácení do GIT, hypokalémie, infekce, zácpa, portosystémový zkrat aj.;

2. opatřeních ke snížení amoniaku v krvi:

omezení příjmu bílkovin. Dlouhodobé snížení příjmu bílkovin není u cirhotiků vhodné, minimální dávka je 1 g/kg tělesné hmotnosti. Je možno zvýšit příjem rostlinných bílkovin či přidávat směsi aminokyselin nitrožilně (VLI),

podávání nestravitelných disacharidů (laktulóza, laktitol). Zlatý standard v léčbě JE, dávka laktulózy je 30–60 ml/den. Není prokázán efekt kombinace s antibiotiky. Lze podávat dlouhodobě, nevýhodou jsou průjmy při vyšších dávkách,

sterilizace střevního obsahu antibiotiky. V poslední době je odklon od používání neomycinu (pro jeho možný toxický účinek), dává se přednost jiným nevstřebatelným antibiotikům (Rifaxin)(15), či běžným perorálním preparátům – metronidazol (v dávce 2x 250 až 500 mg p. o.). Nevýhodou je pouze krátkodobé použití, většinou se podávají při nedostatečném efektu laktulózy či při její netoleranci,

podávání ornitin-aspartátu, u kterého byl prokázán efekt ve zlepšení JE podobný laktulóze;

3. ovlivnění změn v metabolismu aminokyselin (podávání větvených aminokyselin – BCAA);

4. pokus o ovlivnění činnosti GABA receptoru antagonisty benzodiazepinových receptorů (flumazenil).

Jaterní kóma

Jaterní kóma je nejtěžší stupeň jaterní encefalopatie provázející akutní jaterní selhání či terminální stadium chronické jaterní insuficience. Na klinickém projevu se kromě faktorů zvažovaných v etio logii jaterní encefalopatie uplatňuje též mozkový edém (přítomen u 80 % zemřelých v jaterním kómatu).

Klinicky zprvu úvodní stadia jaterní encefalopatie, postupně porucha vědomí, neklid, nesrozumitelný slovní projev, nekoordinované pohyby, agresivita, flapping tremor, foetor hepaticus, svalové záškuby.

Později rigidita, spasticita, bloudivé pohyby očních bulbů, poruchy dechu až dechová zástava, hypotenze, oběhové selhání, srdeční arytmie.

Přítomny též jiné projevy jaterního selhání (ikterus, krvácivé projevy).

Speciální vyšetření: EEG, EP, CT (mozkový edém). Měření intra kraniálního tlaku.

Léčba: příčinnou léčbou je transplantace jater, pokud není možná, pak obecná léčba akutního jaterního selhání a jaterní encefalopatie (viz výše). Při mozkovém edému manitol 20% až 400 ml/den, Thiopental, eventuálně řízená ventilace. Včasná léčba komplikací (respirační selhání, renální selhání, krvácení, infekce).

Prognóza: při úspěšné jaterní transplantaci roční přežití nemocných s akutním jaterním selháním 70 %, při konzervativní léčbě jen 10–20 %.

Podporováno Výzkumným záměrem 1. LF UK MSM 111100001.

1. SHERLOCK, S. Hepatic Encephalopathy. In SHERLOCK, S., DOOLEY, J. Diseases of the Liver and Biliary System. 9th ed., Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1993.

2. JONES, EA., GAMMAL, SH. Hepatic Encephalopathy. In ARIAS, IM. (Ed.) The Liver Biology and Pathobiology. 2nd ed., New York : Raven Press, Ltd, 1988.

3. JONES, EA., GAMMAL, SH., MARTIN, P. Hepatic Encephalopathy: New Light on an Old Problem. Quarterly J Med, 1988, 69, p. 851–867.

4. CONN, HO., LIEBERTHAL, MM. The Hepatic Coma Syndromes and Lactulose. Baltimore : Williams & Wilkins, 1979.

5. SCHOMERUS, H., SCHREIEGG, J. Prevallence of Latent Portasystemic Encephalopathy in an Unselected Population of Patients with Liver Cirrhosis in General Practise. Z Gastroenterol, 1993, 31, p. 231–234.

6. RIKKERS, L., JENKO, P., RUDMAN, D., FREIDES, D. Subclinical Hepatic Encephalopathy: Detection, Prevalence and Relationship to Nitrogen Metabolism. Gastroenterology, 1978, 75, p. 462–469.

7. FERENCI, P. Hepatic Encephalopathy. In Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford Univ Press, 1992.

8. BUSTAMANTE, J., RIMOLA, A., VENTURA, PJ., et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol, 1999, 30, p. 890–895.

9. PUGH, RNH., MURRAY-LYON, IM., DAWSON, JL., et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg, 1973, 60, p. 646–649.

10. BASILE, AS., JONES, EA. Ammonia and GABA-ergic Neurotransmission: Interrelated Factors in the Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy. Hepatology, 1997, 25, p. 1303–1305.

11. BASSET, ML., MULLEN, KD., SCHOLZ, B., et al. Increased brain uptake of gama-aminobutyric acid in rabbit model of hepatic encephalopathy. Gastroenterology, 1990, 98, p. 747–757.

12. CONN, HO. Trail Making Test and Number-connection Test in the Assessment of Mental State in Portal-systemic Encephalopathy. Am J Dig Dis, 1977, 22, p. 541–550.

13. BRŮHA, R., et al. Jaterní encefalopatie – komplikace jaterní cirhózy. Praha : Medprint, 2000.

14. ANDRES, T. Hepatic Encephaloptahy. In BIRCHER, J., BENHAMOU, P., McINTYRE, A., RIZETTO, M., RODES, J. (Eds), Oxford textbook of clinical hepatology. 2nd ed., Oxford University Press, 1999, p. 765–783.

15. BUCCI, L., PALMIERI, GC. Double-blind, double-dummy comparison between treatment with rifaximin and lactulose in patients with medium to severe degree hepatic encephalopathy. Curr Med Res Opin, 1993,13, p. 109–118.

e-mail: [email protected]

Literatura

Jaterní encefalopatie – co je to – příznaky, příčiny a léčba

Jaterní encefalopatie je označení pro narušení mozkových funkcí, které je důsledkem selhávání jater.

Jaterní encefalopatie je pokles funkce mozku, ke kterému dochází v důsledku těžkého onemocnění jater. V tomto stavu vaše játra nemohou adekvátně odstraňovat toxiny z vaší krve. To pak následně způsobuje hromadění toxinů v krevním řečišti, což může vést k poškození mozku.

Jaterní encefalopatie může být akutní (krátkodobá) nebo chronická (dlouhodobá). V některých případech může osoba s jaterní encefalopatií přestat reagovat a může také upadnout do kómatu.

Typy jaterní encefalopatie

Akutní jaterní encefalopatie se vyvíjí v důsledku těžkého onemocnění jater. K tomu dochází zejména u lidí s těmito problémy:

• Akutní fulminantní virová hepatitida. Jedná se o závažný typ virové hepatitidy, která se objeví náhle.
• Toxická hepatitida. Toxická hepatitida může být způsobena pitím velkého množství alkoholu, užíváním droga nebo jiných látek.
• Reyův syndrom. Tento vzácný a závažný stav se vyskytuje především u dětí. Způsobuje náhlý otok a zánět jater a mozku.

Akutní jaterní encefalopatie může být také známkou terminálního selhání jater.

Chronická jaterní encefalopatie může být trvalá nebo opakující se.

Ti s opakujícím se typem budou mít po celý život několik epizod jaterní encefalopatie. Vyžadují nepřetržitou léčbu, která pomůže zabránit rozvoji příznaků. Opakující se případy se obvykle vyskytují u lidí se závažnou cirhózou jater.

Trvalé případy jsou vzácné a vyskytují se u lidí, kteří nereagují na léčbu a mají trvalé neurologické stavy, jako například:

• záchvatové poruchy
• poranění míchy

Jaké jsou příznaky jaterní encefalopatie?

Příznaky jaterní encefalopatie se liší v závislosti na základní příčině poškození jater.

Příznaky a známky středně závažné jaterní encefalopatie mohou být následující:

• problémy s myšlením
• změny osobnosti
• špatné soustředění
• problémy s rukopisem nebo ztráta jiných jemných pohybů rukou
• zmatenost
• zapomnětlivost
• špatný úsudek
• zapáchající nebo jakoby sladký dech

Příznaky těžké jaterní encefalopatie jsou:

• zmatenost
• ospalost nebo letargie
• úzkost
• záchvaty
• velké změny osobnosti
• únava
• zmatená řeč
• třes rukou
• pomalé pohyby

Pokud se u vás nebo u někoho z blízkých objeví příznaky těžké jaterní encefalopatie, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc. Tyto příznaky mohou vést k bezvědomí, pokud nejsou rychle léčeny.

Příčiny – co způsobuje jaterní encefalopatii?

Přesná příčina jaterní encefalopatie není známa. Obvykle je však spouštěna nahromaděním toxinů v krevním řečišti. K tomu dochází, když vaše játra selhávají v odstraňování toxinů.

Vaše játra odstraňují z těla toxické chemikálie, jako je amoniak. Tyto toxiny v těle zůstávají, když jsou proteiny metabolizovány nebo štěpeny pro použití různými orgány v těle. Vaše ledviny mění tyto toxiny na bezpečnější látky, které se pak odstraňují močením.

Když jsou vaše játra poškozená, nejsou schopna odfiltrovat všechny toxiny. Tyto toxiny se pak mohou hromadit ve vašem krevním řečišti a potenciálně se dostat i do mozku. Nahromadění toxických látek může také poškodit jiné orgány a nervy.

Jaterní encefalopatie může být vyvolána těmito faktory:

• infekce, jako je třeba pneumonie
• problémy s ledvinami
• dehydratace
• hypoxie neboli nízká hladina kyslíku
• nedávná operace nebo nějaký úraz
• léky, které potlačují váš imunitní systém
• jíte až příliš mnoho bílkovin (extrémně hodně)
• léky, které potlačují váš centrální nervový systém, jako jsou barbituráty nebo benzodiazepinové trankvilizéry
• elektrolytová nerovnováha, zejména pokles draslíku po zvracení nebo po užití diuretik

Diagnostika jaterní encefalopatie

K diagnostice jaterní encefalopatie se používá několik druhů testů.

Krevní testy

Při kompletním krevním obraze lékař zkontroluje vaše červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky. Nízký počet červených krvinek naznačuje ztrátu krve a nedostatek kyslíku. Krevní testy lze také použít ke kontrole hladiny sodíku, draslíku a amoniaku v krvi. Příliš mnoho těchto látek je známkou zhoršené funkce jater.

Různé zobrazovací testy

Zobrazovací test, jako je CT nebo MRI, může zkontrolovat krvácení do hlavy nebo abnormality v mozku.

Testy jaterních funkcí

Testy jaterních testů kontrolují zvýšené hladiny enzymů. Zvýšení enzymů naznačuje stres na játrech nebo poškození jater.

Určitě také informujte svého lékaře, pokud trpíte onemocněním ledvin nebo jater. Příznaky, které zažíváte spolu s vaší anamnézou, mohou někdy stačit k diagnostice jaterní encefalopatie.

Stádia jaterní encefalopatie

Jaterní encefalopatie se dělí do fází (stádií) na základě závažnosti příznaků. Mezi běžné klasifikační systémy patří třeba Glasgowská stupnice.

Pět kritérií jaterní encefalopatie:

• Stupeň 0. V této fázi jsou příznaky jen minimální.
• Fáze 1. Příznaky jsou mírné. Mohou zahrnovat nižší pozornost a změny spánkových návyků, jako je hypersomnie nebo nespavost.
• Fáze 2. Příznaky jsou mírné. V této fázi se může pacient cítit dezorientovaný nebo letargický.
• Fáze 3. Příznaky jsou závažné. Pacient nebude moci provádět základní úkoly. Bude se také cítit zmateně a budou zde patrné velké změny osobnosti.
• Fáze 4. Tato fáze je charakterizována kómatem.

Léčba jaterní encefalopatie

Možnosti léčby jaterní encefalopatie závisí zejména na závažnosti a základní příčině stavu.

Určitě třeba budete muset jíst méně bílkovin, pokud je příčinou tohoto stavu příliš mnoho bílkovin. Protože protein je nezbytný pro správné fungování vašeho těla, dietolog nebo lékař může vytvořit stravu, která vám umožní získat dostatek proteinu, aniž by se příznaky zhoršily. Potraviny s vysokým obsahem bílkovin, kterým je třeba se vyhnout, jsou například tyto:

• drůbež
• červené maso
• vejce
• ryby

Léky mohou také pomoci zpomalit rychlost, jakou vaše krev absorbuje toxiny. Váš lékař vám může předepsat antibiotika a laktulózu (Enulose), syntetický cukr. Tyto léky mohou “čerpat” amoniak, vytvořený střevními bakteriemi z vaší krve, do tlustého střeva. Vaše tělo poté odstraní krev z tlustého střeva.

V těžkých případech, které způsobují potíže s dýcháním, může být nutný ventilátor nebo kyslíková maska.

Někteří lidé s tímto stavem mohou mít nárok i na transplantaci jater.

Jaké komplikace jsou spojeny s hepatickou encefalopatií

Komplikace, které mohou být nevratné, zahrnují:

• herniace mozku
• otok mozku
• selhání orgánů

Jaký je dlouhodobý výhled pacientů s jaterní encefalopatii?

Lidé s chronickou jaterní encefalopatií mají lepší míru zotavení, než lidé s akutní verzí tohoto stavu. Míra zotavení se zvyšuje, pokud jste léčeni dříve, než dojde ke zhoršení stavu.

Jaterní encefalopatie a její příznaky mohou být reverzibilní při správné léčbě.

A co si ještě o játrech přečíst?

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Nebezpečná jaterní encefalopatie. Ovlivňuje osobnost a může poškodit i mozek

O jaterní encefalopatii se málokdy mluví, ale přitom jde o velmi závažný a ne vždy snadno zjistitelný stav, který může člověka ohrožovat na životě. Jak už název napovídá, původ má v játrech, kdy vzniká nejčastěji po akutním jaterním selhání. To způsobuje zánik jaterních buněk, čímž dochází ke ztrátě schopnosti jater detoxikovat tělo.

Jaterní encefalopatie se ale může objevit také jako důsledek chronického jaterního onemocnění. Typicky ho pozorujeme v souvislosti s pokročilou jaterní cirhózou.

S trochou nadsázky se dá říct, že jaterní encefalopatie ukazuje, jak moc jsou játra pro tělo důležitá a co všechno dokáží ovlivňovat. Tento syndrom totiž způsobuje především to, že se v těle začnou hromadit látky, které by játra za běžných okolností dokázala odbourat. Jde zejména o toxiny, které potom negativně působí na centrální nervový systém, jenž se začne víceméně rozpadat.

Příznaky jaterní encefalopatie

Vzhledem k tomu, že nemoc ovlivňuje zejména centrální nervový systém, projevuje se zejména problémy s procesy řízenými mozkem. V prvním stádiu jsou pacienti obvykle lehce zmatení, mají poruchy spánku a chovají se jinak, než je u nich běžné.

Ve druhém stádiu už přicházejí závažnější projevy poruchy osobnosti a myšlení. Třetí stadium většinou znamená ztrátu orientace a somnolenci, tedy stav zvýšené ospalosti, kdy pacient vyvíjí minimální spontánní aktivitu.

Ve čtvrtém stádiu může člověk upadá do kómatu.

Diagnostika jaterní encefalopatie

Základní vyšetření se provádí rozborem krve v laboratoři, kde se zkoumá především zvýšená amonémie, což znamená vysokou hladinu amoniaku v krvi.

Obvykle se také přistupuje k vyšetření zobrazovacími metodami magnetické rezonance (MRI) nebo počítačové tomografie. Zkoumá se ale také schopnost pacientů myslet.

V tom pomáhá například test, při kterém má dotyčný za úkol spojit rozházená čísla dle posloupnosti nebo například nakreslit určitý obrazec.

Léčba jaterní encefalopatie

Samotná encefalopatie je vratným stavem. Je však nutné se zaměřit na příčinu, která ho způsobila, což jsou špatně fungující játra. Vzhledem k tomu, že například jaterní cirhózu vyléčit nelze, představuje ideální léčbu transplantace jater.

Pro zmírnění příznaků encefalopatie se pak doporučuje omezit příjem bílkovin a podávat laktulózu. Podávají se také antibiotika proti střevní mikroflóře, jež mají za úkol snížit hodnotu amoniaku v těle, kterou vytvářejí právě střevní bakterie.

Foto: Freepik

Hepatální encefalopatie – příčiny

Akutní onemocnění a poškození jater.

1. Akutní virové hepatitidy A, B, C, D, E, G.
2. Akutní virovou hepatitidu způsobenou herpetickými viry, infekční mononukleózou, Coxsackie, spalničkami, cytomegalovirem.
3. Žloutenka leptospirózy (Vasilievova-Weilova choroba).
4. Léčba jater s rickettsiózou, mykoplazmatickými, houbovými infekcemi (v těžkém průběhu s generalizovanou lézí všech orgánů).
5. Septicemie s abscesem jater a purulentní cholangitidou.
6. Reyův syndrom je poškození jater s vývojem jaterní nedostatečnosti u dětí ve věku 6 týdnů až 16 let po 3-7 dnech po virové infekci horních cest dýchacích.
7. Intoxikace alkoholem.
8. Lékařská hepatitida.
9. Zapojení jater s průmyslovými a průmyslovými toxiny, smíšenými toxiny, aflatoxiny.
10. Akutní poruchy jaterní cirkulace (akutní trombóza jaterní žíly).
11. Akutní tukové játra těhotných žen (Shikhenův syndrom).
12. Srdeční selhání.
13. Otravy jedovatými houbami.

Chronické onemocnění jater.

1. Chronická hepatitida (s vysokým stupněm aktivity).
2. Cirhóza jater (pozdní stadia onemocnění).
3. Dědičné poruchy metabolismu žlučových kyselin (progresivní intrahepatální cholestáza – Beeler nemoc, hereditární Lymfedém s rekurentní cholestáza, tserebrogepatorenalny syndrom, Zellweger syndrom).
4. Hemorrhoidóza.
5. Hepatolentikulární degenerace (Wilsonova-Konovalovova choroba).

Maligní nádory jater.

Mezi faktory, které vyvolávají rozvoj hepatální encefalopatie patří:

• použití alkoholu a léčiv, které mají hepatotoxické a cerebro-toxické účinky (hypnotika, sedativa, tuberkulostatická, cytostatická, analgetická, atd.);
• anestezie;
• chirurgické operace;
• tvorba portocavální anastomózy – v tomto případě pochází amoniak a jiné látky toxické z mozku ze střeva přímo do krevního oběhu, obíhá játra;
• exotickou a endogenní infekci – vede to k nárůstu katabolických reakcí, které vedou k akumulaci endogenního dusíku, ke zvýšené syntéze amoniaku; Navíc hypertermie a hypoxie, které jsou projevy infekce, přispívají k intoxikaci;
• gastrointestinální krvácení – rozlitá krev je substrátem pro tvorbu amoniaku a jiných cerebro-toxinů; Kromě toho hypovolemie, šok, hypoxie zhoršují funkci ledviny vylučující dusík a tím přispívají ke zvýšení obsahu amoniaku v krvi;
• příjem nadbytečného proteinu z potravy, který je substrátem pro syntézu amoniaku a jiných cerebrotoxinů;
• paracentesis s evakuací velkého množství ascitické tekutiny – ztráta elektrolytů a bílkovin vyvolává a zhoršuje hepatální encefalopatii;
• nadměrné užívání diuretik, rozsáhlá diuréza je doprovázena poklesem krevního oběhu životně důležitých orgánů, hypovolemie, hypokalemie, alkalózy, prerenální azotemy; spontánní azotemie se vyskytuje v souvislosti se zvýšením enterohepatální cirkulace močoviny;
• selhání ledvin;
• metabolická alkalóza, která zvyšuje aktivní difúzi neionizovaného amoniaku přes hematoencefalickou bariéru;
• zácpa – syntéza a absorpce amoniaku a dalších cerebro-toxinů ve střevě se zvyšují v důsledku vývoje dysbakteriózy a poruch zažívacího traktu;
• vývoj u pacientů s cirhózou jaterní žilní trombózy v žilách, přístup k peritonitidě, významná aktivace patologického procesu v játrech.

Další faktory přispívající k rozvoji encefalopatie

Pacienti s hepatální encefalopatií jsou extrémně citliví na sedativa, takže pokud je to možné, vyvarujte se jejich užívání. Pokud pacient převezme předávkování takovými léky, je nutné zavést vhodný antagonista.

Pokud pacient nemůže zůstat v posteli a je třeba ho uklidnit, předepište malé dávky temazepamu nebo oxazepamu. Morfin a paraldehyd jsou absolutně kontraindikovány. Chlordiazepoxid a hemineurin se doporučují pacientům trpícím alkoholismem s blížícím se jaterní kóma.

Pacienti s encefalopatií jsou kontraindikováni s léky, o nichž je známo, že způsobují jaterní kóma (např. Aminokyseliny a diuretika pro orální podávání).

Nedostatek draslíku může být naplněn ovocnými šťávami, stejně jako šumivý nebo pomalu rozpustný chlorid draselný. V případě havarijní terapie lze k roztokům pro intravenózní podání přidat chlorid draselný.

Levodof a bromokriptin

Pokud je portosystémová encefalopatie spojena s poškozením v dopaminergních strukturách, doplnění depozitů dopaminu v mozku by mělo zlepšit stav pacientů. Dopamin neprochází hematoencefalickou bariérou, ale to může udělat jeho předchůdce-levodopa. Při akutní hepatické encefalopatii může mít tento lék dočasný aktivační účinek, ale je účinný pouze u malého počtu pacientů.

Bromokriptin je specifický agonista dopaminového receptoru s prodlouženým účinkem.

Přidělen v kombinaci s dietou s nízkým obsahem bílkovin a laktulózy, to vede ke zlepšení klinického stavu, stejně jako psychometrických a elektroencefalografická dat u pacientů s chronickým Porto-systémové encefalopatie.

Bromokriptin může být cenným lék pro daného pacienta s obtížně léčitelné chronické encefalopatie portál odolné proti omezením bílkovin ve stravě a laktulózy, který byl vypracován na pozadí stabilní náhradu funkce jater.

Flumazenil

Tento lék je antagonista receptoru benzodiazepinu a způsobuje dočasné, nestabilní, ale výrazné zlepšení přibližně 70% pacientů s jaterní encefalopatie související s jaterní cirhózou nebo FPN.

Randomizované studie potvrdily tento účinek a ukázaly, že flumazenil může interferovat s působením ligandů, agonistů benzodiazepinových receptorů, které se tvoří v mozku při selhání jater.

Úloha této skupiny léků v klinické praxi je v současnosti zkoumána.

Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem

Vývoj hepatální encefalopatie je doprovázen změnou poměru mezi aminokyselinami s rozvětveným řetězcem a aromatickými aminokyselinami. Pro léčbu akutní a chronické jaterní encefalopatie se používají infuze roztoků obsahujících vysokou koncentraci aminokyselin s rozvětveným řetězcem.

Získané výsledky jsou velmi rozporuplné. To je pravděpodobně způsobeno použitím takových studií různých typů roztoků aminokyselin, různých cest podání a rozdílů v skupinách pacientů.

Analýza kontrolovaných studií neumožňuje jednoznačně mluvit o účinnosti intravenózního zavedení aminokyselin s rozvětveným řetězcem při jaterní encefalopatii.

• Vzhledem k vysokým nákladům na roztoky aminokyselin pro intravenózní podání je obtížné ospravedlnit jejich použití u hepatické encefalopatie v případech, kdy je hladina aminokyselin s rozvětveným řetězcem v krvi vysoká.
• Navzdory některým studiím, které ukazují, že aminokyseliny s rozvětveným řetězcem, které jsou podávány vnitřně, jsou úspěšně používány při hepatické encefalopatii, účinnost této nákladné metody zůstává kontroverzní.
• Zastavení shuntů

Chirurgické odstranění porto-chevalového zkratu může vést k regresi těžké portosystémové encefalopatie, která se vyvinula po jeho aplikaci.

Abyste předešli opakovanému krvácení, před provedením této operace se můžete uchýlit k překročení sliznice jícnu.

Na druhou stranu může být zkrat pomocí rentgenových chirurgických metod zablokován zavedením balónku nebo oceli spirály. Tyto metody mohou být také použity k uzavření spontánních splenorenal shunts.

Použití umělé jater

U pacientů s jaterní cirhózou, kteří jsou v kómatu, nevyužívejte složité metody léčby s použitím umělých jater. Tito pacienti jsou buď v terminálním stavu, nebo pocházejí z komatu bez těchto metod. Léčba umělou játrou je popsána v části o akutní jaterní insuficienci.

Transplantace jater

Tato metoda může být konečným řešením problému jaterní encefalopatie. Jeden pacient trpící encefalopatií po dobu 3 let během 9 měsíců po transplantaci zaznamenal znatelné zlepšení. U jiného pacienta s chronickou hepatokrevní degenerací a spastickou paraplegií se stav po orthotopické transplantaci jater podstatně zlepšil.

1. Faktory přispívající k rozvoji akutní hepatické encefalopatie u pacientů s cirhózou jater
2. Porušení rovnováhy elektrolytů
3. Krvácení
4. Přípravy

• Přerušení příjmu alkoholu

Infekce

• Spontánní bakteriální peritonitida
• Infekce močových cest
• Bronchopulmonární infekce

Zácpa

Potraviny bohaté na bílkoviny

Gastrointestinální krvácení, zejména z dilatovaného jícnu, je dalším běžným faktorem. Vývoj kómatu je podporován potravou bohatou na bílkoviny (nebo krví s gastrointestinálním krvácením) a útlumem jaterních funkcí způsobených anémií a sníženým průtokem jater krve.

Pacienti s akutní encefalopatií těžce trpí chirurgickými operacemi. Exacerbace porušení jater je způsobena ztrátou krve, anestezií, šokem.

Akutní exkrece alkoholu přispívají k rozvoji kómatu kvůli potlačení funkce mozku a kvůli přidání akutní alkoholové hepatitidy. Opiáty, benzodiazepiny a barbituráty potlačují mozkovou aktivitu, trvání jejich účinku je prodlouženo v důsledku zpomalení procesů detoxikace v játrech.

Vývoj hepatální encefalopatie může být usnadněn infekčními onemocněními, zejména pokud jsou komplikovány bakteriemií a spontánní bakteriální peritonitidou.

Kóma se může objevit v důsledku konzumace bílkovin bohatých potravin nebo prodloužené zácpy.

Transgulární intrahepatální portosystémové posunování pomocí stentů (TSSH) podporuje rozvoj nebo zesílení jaterní encefalopatie u 20-30% pacientů. Tyto údaje se liší v závislosti na skupinách pacientů a zásadách výběru. Co se týká vlivu samotných shuntů, pravděpodobnost encefalopatie je větší, tím větší je jejich průměr.

[1], [2], [3], [4]

Selhání jater

Jaterní selhání lze považovat za smrtelně nebezpečný stav, který se ani při nejlepší možné léčbě nemusí podařit zvládnout a nemocný na něj zemře. Je to dáno prostým faktem, že játra jsou chemická továrna našeho organismu.

Jsou zodpovědná za výrobu celé řady sloučenin nutných pro správný chod organismu a umožňují odstraňování škodlivin a odpadních látek z těla. Narušení těchto funkcí pak vede k rozvratu vnitřního prostředí a tím i k ohrožení života.

Selhání jater lze rozlišit na chronické a akutní. Chronické selhávání je dáno postupným zhoršováním jaterních funkcí a s tím spojeným postupným zhoršováním klinického stavu nemocného. Akutní selhání je náhlé a může k němu dojít při těžkém poškození dosud zdravých jater, nebo v něj může přejít selhávání chronické.

Příčiny: Příčinou akutního selhání jater je poškození jaterní tkáně nějakým zevním činitelem. Těmito vyvolávajícími faktory mohou být infekční hepatitidy, jedy (aflatoxin, toxiny muchomůrky zelené), léky (otrava paracetamolem) metabolické choroby (typicky Wilsonova choroba) a autoimunitní nemoci (např. akutní forma autoimunitní hepatitidy).

Příčinou chronického jaterního selhávání je nejčastěji cirhóza jater, která má nejčastěji alkoholickou příčinu. Kromě toho se může postupné selhávání jaterní funkce objevit i při poškození tkáně nádorovými procesy (rakovina jater a jaterní metastázy jiných nádorů).

Projevy: Poněkud se mohou odlišovat projevy akutního a chronického jaterního selhání.

Akutní selhání se projeví zejména neschopností jater zbavovat tělo škodlivin a odpadních látek a jejich následným hromaděním v organismu. Mezi tyto škodliviny patří amoniak a jemu podobné dusíkaté látky. Nejcitilivějším orgánem na tyto odpadní látky je mozek – vysoké koncentrace dusíkatých zplodin ho začnou poměrně rychle poškozovat.

Poškození mozku při selhání jater se označuje jako jaterní encefalopatie. U akutního jaterního selhání může poměrně rychle dojít k těžkým projevům jako je porucha vědomí, koma a smrt. Dalším důležitým projevem akutního selhání jater je žloutenka jako důsledek poruchy zpracování odpadní látky bilirubinu.

Na rozdíl od dusíkatých zplodin nepředstavuje vysoký bilirubin zásadní ohrožení organismu, je jen dobře viditelným průvodním znakem.

U chronického selhání se projevují nejen důsledky narušené schopnosti odbourávat škodliviny, ale více se uplatňuje i porucha tvorby sloučenin nutných ke správnému chodu organismu.

De facto se jedná o projevy jaterní cirhózy a s ní související portální hypertenze (jícnové varixy, ascites, zvýšená krvácivost a vznik klubíček rozšířených cév na kůži, tzv. pavoučkových névů) – detaily si přečtěte v článku o cirhóze.

Přítomna může být žloutenka různého stupně a objevit se může i jaterní encefalopatie, ale ta má v tomto případě pomalejší a nenápadnější průběh.

Obvykle začíná spánkovou inverzí (spánek ve dne, bdělost v noci), objevuje se třes rukou označovaný v tomto případě jako flapping tremor a porucha dále postupuje přes poruchy emocí, změny osobnosti a setřelou řeč k demenci, poruchám vědomí, komatu a ke smrti. K méně vážným příznakům se řadí i nepříjemný zápach z úst (foetor hepaticus).

Velice nebezpečnou komplikací selhání jater je tzv. hepatorenální syndrom (do češtiny bych kostrbatě přeložil jako jaterně-ledvinný syndrom). Jde o to, že při vážnějším selhání jater se zhorší průtok krve ledvinami a následně se může objevit i jejich akutní selhání, nebo zhoršení selhávání chronického. Výsledné selhání dvou životně důležitých orgánů je pro dotyčného velmi často osudné.

V jedné pražské nemocnici jsme měli během studia za úkol zpracovat jednu kazuistiku k zápočtu – na mne a kolegyni vyzbyl alkoholik přijatý se selháváním jater. Poprvé jsme se s ním setkali ve vcelku uspokojivém stavu na normálním oddělení, o týden později již ležel s hepatorenálním syndromem na JIP a další týden jsme se ze zájmu zašli podívat na jeho pitvu. Tolik k hepatorenálnímu syndromu.

Diagnostika: Nemoc lze odhadnout z klinických projevů a anamnézy, kdy zjistíme existenci faktorů poškozujících jaterní tkáň. Z náběrů krve nám pomohu jaterní testy, které bývají u poškozených jater většinou zvýšené. Z krevních náběrů můžeme zjistit i narušení systému srážení krve a přítomny bývají nižší hladiny krevního cukru.

Dalším cenným vyšetřením jsou zobrazovací metody ultrazvuk, či eventuálně CT vyšetření břicha, která poškození jater rozpoznají poměrně solidně. Přítomnost encefalopatie hodnotíme podle schopnosti nakreslit geometrické útvary jako je pěticípá hvězda nebo jednoduchý domeček se stříškou.

Člověk s pokročilejšími formami jaterní encefalopatie toho není schopen, obrázky bývají charakteristicky roztřesené a nedokonalé.

Léčba: U akutního selhání jater je nutná hospitalizace na intenzivním oddělení, léčit příčinu selhání (je-li to možné) a kontaktovat transplantační centrum stran možné indikace transplantace jater. Zajímavostí je akutní selhání jater u Wilsonovy choroby, kdy je transplantace jater jedinou šancí na vyléčení.

U chronického selhávání jater je nutná komplexní péče, kvalitní strava bohatá na bílkoviny, zabránění nedostatku vitaminu K jako prevenci krvácení a eventuálně preventivní podávání léků proti vzniku žaludečních vředů.

Jaterní encefalopatii můžeme bránit podáváním antibiotik, které vybijí střevní mikroflóru. Bakterie ve střevě jsou totiž významnými producenty dusíkatých zplodin, které se ze střeva dostávají do krve a nemocná játra je nezvládají odbourat.

Ze stejného důvodu lze podávat malé dávky slabých projímadel s cílem zabránit zácpě. Při zácpě mají totiž bakterie více času přeměňovat obsah stolice na dusíkaté zplodiny. I u chronického selhávání jater je ke zvážení jejich transplantace.

To ovšem platí jen za předpokladu, že je pacient k transplantaci indikován (nesmí např. pít alkohol) a zda je ve stavu tuto složitou operaci zvládnout.

Zdrojehttps://www.webmd.comhttps://liverfoundation.orghttps://www.healthline.com