V současné době velká část dospělé populace trpí bolestmi bederní páteře. Dle statistiky až 15% obyvatel bylo někdy léčeno pro bolesti bederní páteře. Nejčastěji to jsou lidé pracující kolem 45 let věku. V tomto období 90% lidí má zkušenost s bolestmi zad. Z tohoto počtu je pro tyto potíže zhruba 3% pacientů operováno.
Potíže pacienta:
- Postižení nervového kořene (Radikulopatie)
- Syndrom bolesti bederní páteře (Low back pain syndrom – LBP)
- Kombinace obou
Radikulopatie: omezená funkce nervového kořene zahrnuje tyto příznaky: kořenová bolest, porucha citlivosti podle dermatomu, oslabení svalů inervovaných postiženým nervovým kořenem, oslabení reflexů postiženého svalu.
Low back pain: nejčastější forma bolestí bederní páteře (muskuloskeletální bolest nespecifického původu, nemá jasný anatomický korelát). Může vznikat z přetížení paraspinálních svalů, dráždění vazivových struktur, dráždění kloubních facet pohybového segmentu, kombinacemi výše uvedeného apod.
Nepočítáme do těchto potíží nádory páteře, výhřez meziobratlové ploténky apod. tj. případy které mají definovaný anatomický podklad.
| Klinické kategorie | Typ postižení |
| Známky závažného poškození páteře a míchy | syndrom komprese kaudy velkým výhřezem ploténky |
| LS syndrom (radikulopatie) | Bolesti zad spojené s bolestí do dolní končetiny (kořenová propagace) výhřez meziobratlové ploténky, degenerativní instability, spondylolisthesy apod. |
| LBP syndrom | Bolesti v bederní krajině bez kořenové propagace, bez anatomického korelátu (muskuloskeletální bolest – přetížení paraspinálních svalů, vazů, kloubních facet apod.) |
| FBS syndrom | Bolesti bederní páteře, kořenové bolesti rozvíjející se po operaci bederní páteře (příčina – infekce, epidurální fibrosa, recidiva výhřezu ploténky, rozvoj instability v operovaném úseku, selhání instrumentace apod.) |
1. Základy anatomie páteře a míchy
2. Rozvoj degenerativních změn páteře
| Změny na meziobratlové ploténce | Příčina komprese nervových struktur | Změny na meziobratlových kloubech |
| obvodové trhliny, radiální trhliny | výhřez ploténky (protruze, prolaps, extruse, sekvestrace) | synoviální reakce, destrukce kloubní chrupavky |
| vnitřní dezintegrace, ztráta výšky ploténky | nestabilita | tvorba osteofytů, uvolnění pouzdra |
| Resorpce ploténky | laterální stenosa | subluxace |
| tvorba zadních. osteofytů | centrální stenosa, spondylosa, víceetážová stenosa | produktivní změny- zbytnění kloubů |
Celý tento proces způsobuje zůžení (stenosy) páteřního kanálu v pohybovém segmentu
Typy zúžení pohybového segmentu:
- Přední zúžení p.kanálu (přední komprese) výhřez ploténky,zadní osteofyty obratlových těl.
- Boční zúžení p.kanálu (laterální stenosa) změny na kloubních výběžcích,boční (laterální) výhřez ploténky,degenerace ploténky a její snížení.
- Zadní zúžení p.kanálu (zadní komprese) instabilita,spondylolisthesa (posun obratlů), změny na kloubech
- Kombinované zúžení (nejčastější příčina komprese nervových struktur)
Podle typu zúžení jsou komprimovány nervové struktury (nervové kořeny, mícha).Přesné postižení nervové tkáně diagnostikujeme ve spolupráci s neurology
- Radikulopatické postižení (kořenové) krční a bederní páteře (bolesti a oslabení končetin).
- Myelopatické postižení (míšní) krční a hrudní páteře – bolesti, poruchy chůze s oslabením končetin, potíže s močením atd.)
- Kombinace 1 a 2 (krční a hrudní páteř)
Neurologické vyšetření je doplněno zobrazovacími metodami RTG, CT, perimyelo CT, MRI ve spolupráci s rentgenology a pomocí elektrofyziologických metod (EMG, SEP, MEP)
Neurochirurgická operace:
Snaha o miniinvazivní přístup:
- Operační mikroskop
- Casparovo instrumentarium
- Systém MAST (instrumentace MetrX, Sextant)
- Endoskopické výkony (APLD atd.)
Výhody:šetření okolní tkáně, menší bolest v pooperačním období, rychlejší rehabilitace, zpomalení rozvoje degenerativních změn v dlouhodobém období
1. absolutní indikace – rychlá progrese motorického symptomatologie (hrozí ochrnutí,syndrom komprese kaudy).2. Relativní indikace – vše ostatní. Musí být vyčerpána konzervativní terapie trvající minimálně 6 týdnů.
Pozor:U degenerativního onemocnění operace pomáhá od bolestí jenom po určitou dobu (bolesti u pacienta zlepšeny 5 let- úspěšná operace)Operace zasahuje do degenerativního cyklu kdy hrozí trvalé poškození nervové tkáně z komprese (poruchy citlivosti a hybnosti na končetinách a poruchy stolice,močení u mužů erekce). Nebezpečí poškození nervové tkáně odstraní ale pokračování degenerativních změn sama nezastaví. Nutná spolupráce pacienta s obvodním lékařem, rehabilitací a neurologem
3. Operační řešení degenerativního onemocnění krční páteře
1. Přední přístup
Princip operace: odstranění přední komprese (výhřez ploténky, osteofyty) mikroskopickou technikou
- a.fixace postiženého úseku náhradou ploténky (kostní štěp, klícka,) samostatně, dlaha
- b.funkční náhrada – u mladších pacientů
2. Zadní přístup
Princip metody:Odstranění zadní komprese u víceetážového postižení (3 a více segmentů
Laminektomie – odstranění obloukůLaminoplastika – nadzvednutí oblouků
3. Kombinované přístupy – vzácně
Jaký je režim pacienta po provedeném výkonu:Po výkonu je pacient převezen na JIP do druhého pooperačního dne, pak zpět na standardní oddělení. Večer po operaci smí jen přijímat tekutiny, od dalšího dne postupně přechází na jinou dietu.
První pooperační den je provedeno kontrolní RTG operovaného úseku a převaz.Při nekomplikovaném průběhu je stejný den vertikalizován s krčním límcem a začíná rehabilitovat pod dohledem rehabilitačního pracovníka.7 den odstraňujeme stehy a propouštíme pacienta do ambulantní péče.
Límec ponecháváme 4-5 týdnů pro vhojení náhrady.Poté je kontrolován naší ambulancí .Při normálním průběhu začne po kontrole postupně zatěžovat. Lázně jsou vhodné dle tíže neurologického nálezu. Celková doba léčení 6-8 týdnů.
Zlepšení nemusí být úplné podle závažnosti předoperačního neurologického nálezu.
4. Operační řešení degenerativního onemocnění bederní páteře
1. Dekompresní operace (odstranění tlaku na nervové struktury)
a. Transligamentosní mikroskopická extirpace výhřezu meziobratlové ploténky (přední komprese) Nejčastější typ operace v bederním úseku
a.1. Operace dle Caspara (odloučení svalstva od kosti – vertikalizace 2 – 3 pooperační den)
Odstranění sekvestru po kontrolou mikroskopu
a.2. MetrX instrumentace (dilatace svalů – vertikalizace 1 pooperační den)
- b. Foraminotomie – snesení kostních výrůstků kolem nervového kořene při jeho vstupu do neuroforamina (bočná komprese)
- c. Hemilaminektomie částečná nebo kompletní (snesení poloviny oblouku při kompresi nervových struktur kostními a vazivovými změnami (zadní a bočná komprese)
- d. Laminektomie – snesení celého oblouku (zadní komprese)
Extirpace výhřezu ploténky s využitím tubusu šířky 18mm.
e. Parc. pedikloektomie – snesení oblouku a části pediklů (zadní komprese)
Operace b-e
- Samostatně – indikace – zadní komprese nervových struktur bez patologického pohybu
- Doplnění stabilizačních operací
- f. Perkutánní metody – APLD (automatisovaná perkutánní lumbální diskektomie), chemonucleolysa, MPD (mechanizovaná limbální diskektomie) využití Laseru
- Indikace: irritační kořen sy, protruse ploténky, minimální degenerativní změny okolí
- Výhody: výkon v lokální anestesii, propuštěn po 24 hodinách od operaceNevýhody: úzká indikační kriteria, nesprávná indikace
- Jaký je režim pacienta po provedení výkonu:
- Při operacích dle Caspara a samostatných výkonech b-e Po výkonu je pacient převezen zpět na standardní oddělení. Večer po operaci smí jen přijímat tekutiny, od dalšího dne postupně přechází na jinou dietu. Po operaci 2 dny leží na lůžku, rehabilituje. Na našem pracovišti se pacient postavuje 2-3. pooperační den (den operace se nepočítá). 7. pooperační den odstraňujeme stehy a pacienta propouštíme na rajoní neurologii nebo domů (dle závažnosti operačního nálezu.) Pacient doma dodržuje vertebrogenní režim (upřednostňuje krátkou chůzi a ležení oproti stání a sedu), tak jak byl poučen rehabilitačními pracovníky. Po té dochází na ambulantní kontroly. Celková doba léčby trvá 2-3 měsíce. Po ukončení léčby je nutné dodržovat určité zásady pohybového režimu, který Vás naučí rehabilitační specialisté. Po operaci by se do několika týdnů měly zmenšit bolesti v zádech a zlepšit hybnost dolní končetiny. Zlepšení nemusí být úplné podle závažnosti předoperačního neurologického nálezu.
- Při mininvazivním výkonu systémem MetrX Výhody oproti operaci dle Caspara.:Vertikalizace první pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
2. Dekompresní a stabilizační operace
Komprese nervových struktur s patologickým pohybem v postiženém segmentu a zbytnělými kostními a vazivovými strukturami v okolí nervové tkáně.
a. Zadní přístup (kombinované komprese přední, zadní , bočné)
- 1. Krok: dekomprese nervových struktur viz výkony výše (hemilaminektomie, laminektomie)
- 2. Krok: fixace kostních struktur (transpedikulárně) s vložením kostního štěpu nebo náhrady (keramika,titan atd) mezi těla obratlů zadním přístupem – PLIF (Posterior Lumbal Interbody Fusion)
a.1. Otevřený způsob (nutno odloučit svalstvo od kostěných struktur ve větším rozsahu, větší operační přístup, větší nezbytná devastace svaloviny a vazů)
a.2. Miniinvazivní způsob – transkutánní systém SEXTANT + MiniPLIF
- Výhody: dilatace svalstva, šetření svalů a vazů s dostatečnou dekompresí nervových struktur – rychlejší rehabilitace, zpomalení procesu degenerativních změn v okolí
- Nestabilita v bederní oblasti řešená miniinvazivní technikou stabilizace L4/5 (systém Sextant)
nahoře snímky před operací, dole snímky po stabilizaci L4/5
a.3. Facet WedgePro vlastní bolestivé syndromy zad ( např.
facetární syndrom) s minimální propagací bolestí do dolních končetin na podkladě zbytnělých (hypertrofických) kloubů na zobrazovacích metodách se v indikovaných případech využívá miniinvazivní zadní kloubní fixace ( kloubní / facetární / fůze) pomocí miniinvazivního systému Facet Wedge.
Testem indikace k operaci jsou obstřiky kloubů pod CT s úlevou od bolestí několik dní čí týdnů. Alternativou této operace jsou semiinvazivní metody (obstřiky kloubů pod CT, radiofrekvence kloubů pod RTG apod.). Tyto metody provádí naše odd.ARO a oddělení zobrazovacích metod.
Jejich efekt je často dočasný (dny, týdny). Přes opakované provádění nevytváří pevnou kloubní fůzi(spojení) což v delším časovém úseku může vést k opakování i zhoršení bolestí zad na podkladě například dalšího zvětšování facet.
- minifixace kloubů segmentů L3/4,L4/5
- Jaký je režim pacienta po:
- a.1. otevřeném výkonu: Po výkonu je pacient obvykle hospitalizován na JIP, kde je 1-2 dny sledován, rehabilituje na lůžku, jsou mu podávána analgetika k tlumení pooperačních bolestí a dále antibiotika jako prevence infekce. Po překladu na standardní oddělení pokračuje v rehabilitacích a 4. pooperační dne začíná pod dohledem rehabilitačních pracovníků s chůzí. Zátěž je přizpůsobena celkovému stavu pacienta. Obvykle je vybaven bederním korzetem a odlehčuje s pomocí francouzských holí. Při nekomplikovaném proběhu opouští neurochirurgické oddělení po 10 dnech k další rehabilitaci buď doma a nebo regionální nemocnici. Po výkonu do 8-10 týdnů se zlepší hybnost na dolních končetinách nebo se zastaví nebezpečí ochrnutí
- a.2. miniinvazivním výkonu SEXTANT: Výhody oproti otevřenému výkonu:Vertikalizace druhý pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
- a.3. Facet Wedge Vertikalizace druhý pooperační den, rychlejší rehabilitace, menší pooperační bolestivost, rychlejší návrat do normálního života.
- b. Přední přístup (přední komprese, bočná komprese)Dekomprese předním přístupem a fixace pomocí štěpu nebo náhrady mezi těla obratlů
- ALIF (Anterior Lumbal Interbody Fusion)
- Co dělat po propuštění z nemocnice po operaci bederní páteře:
Operovaná oblast bederní páteře potřebuje bezpodmínečně 3 – 4 týdny šetřící režim . Po dobu 3 měsíců cvičte 2 – 3 x denně doporučené cviky rehabilitačním pracovníkem. Po uplynutí 3 měsíců cvičte lx denně zádové a břišní svalstvo.
Seďte vzpřímeně na pevné židli, spíše v krátkých časových úsecích /do 20 min./, spěte na pevném lůžku. Předměty ze země zvedejte s pokrčením v kolenou při vzpřímené páteři, nikoliv v předklonu. Neprochladit se.Všechny cviky do bolesti. Omezení rotačních pohybů v operovaném úseku.
Po fixačních operacích je vhodné nošení korzetu při delší statické zátěži. Mezi 2. a 3. měsícem /po první operaci/ a mezi 1. a 2. měsícem u recidivy výhřezu ploténky dochází k postupnému zhoršení stavu ve smyslu napětí v jizvě, pálení, brnění, případně bolestem v dolní končetině operované strany.
Příčinou je tvorba jizvy kolem nervových struktur.Vytvoření pevné jizvy trvá delší čas (někdy až půl roku), proto osoby fyzicky pracující, podle stupně zatížení páteře, mohou nastoupit do práce nejdříve za 3 měsíce po operaci.
Plné zatížení páteře zvláště po stabilizačních operacích doporučujeme po 4 – 6 měsících. Ve 2. měsíci po operaci je vhodné plavání a začít cvičit na rotopedu.
Ve 4. měsíci můžete jezdit na kole, spíše však po rovných úsecích.
Miniinvazivní operační metody zkracují dobu rehabilitace o 1/3
Nutno si uvědomit fakt, že pravidelné cvičení zpomaluje degenerativní proces páteře, který byl příčinou poškození bederní páteře a v konečném důsledku vedl ke vzniku tlaku na nervové struktury buď výhřezem ploténky nebo kostními změnami v okolí.
Snižujeme tělesnou hmotnost, nadváha páteř zbytečně zatěžuje. Všeobecně je nutno zabránit pádu na zem, zvláště na náledí. Dynamické sporty (míčové hry, sjezdové lyžování, tenis, hokej, …) nutno vyloučit z běžné aktivity po dobu 6 měsíců.
Nekouřit, Alkohol střídmě !!!
Takto významně snížíte pravděpodobnost opětovného vzniku výhřezu či rychlou progresi degenerativního onemocnění tzv. FBSS (Syndrom pooperačních bolesti zad).
Lázeňskou léčbu doporučujeme po 4 měsících od data operace. Návrh vystavuje privátní či závodní lékař.
Degenerativní onemocnění krční páteře – Nemocnice Na Homolce
Bolesti krční páteře jsou obtíže natolik běžné a časté a jejich příčina natolik různorodá, že jednoznačné určení příčiny bolesti bývá velice obtížné a často i nemožné. Degenerativní změny různého rozsahu nacházíme na páteři každého člověka – bez bolestí i s bolestmi.
Degenerativní změny v oblasti krční páteře vedou ve svém důsledku ke zvětšování objemu kostní tkáně (spondylosa a spondylartroza). Pokud při rozvoji degenerativních změn dojde k významnému útlaku nervových struktur, pak se objeví typické příznaky, které pacienta přivedou k lékaři.
Všechny uvedené změny mohou být ovšem přítomné i bez útlaku nervových struktur (kost nebo chrupavčitá ploténka se vyklenuje jiným směrem, než je mícha a nervy) a poté příznaky nezpůsobují.
Je tedy možné mít na krční páteři ‚degenerativní nález‘, a přesto nemít příznaky, nebo mít příznaky neodpovídající popisovaným změnám.
Příznaky
Nejčastější obtíží je bolest, která je zpravidla ostrá a vystřeluje do horní končetiny. Často je doprovázena mravenčením či brněním. V některých případech se přidává slabost svalů a snížení nebo ztráta citlivosti. Tyto obtíže jsou obvykle v typické lokalizaci odpovídající postiženému nervu. Odborně stav nazýváme cervikobrachiálním syndromem (CB syndrom). Často pacienta obtěžuje bolest krční páteře se šířením do zátylku a temene, bolesti za očima (cervikokraniální syndrom, CC syndrom), či pocit na zvracení a závratě (cervikovestibulární syndrom, CV syndrom) – tyto 2 příznaky však zpravidla nejsou způsobeny vlastním útlakem nervových struktur, ale spíše celkovým vadným postavením krční páteře a je nutno upozornit, že v těchto případech není operace příliš úspěšná. Při výraznějším postižení krční páteře může dojít k poruše funkce míchy. To se může projevit brněním horních i dolních končetin, zhoršením chůze, častým zakopáváním až neschopností chůze – odborně se stav nazývá cervikální myelopatie.
Vyšetření
Základem je vždy neurologické vyšetření. Základní zobrazovací metodou je rentgen (RTG) krční páteře, a to v několika provedeních (snímek zepředu, zboku, šikmé snímky, snímky v předklonu a záklonu a další). Podrobnější zobrazení poskytuje CT (výpočetní tomograf) a MRI (magnetická rezonance). Vzácně je prováděno PMG vyšetření (CT-perimyelografie). Vyšetření spočívá v aplikací kontrastní látky do páteřního kanálu a následném RTG a CT vyšetření. Někdy je nutné doplnit elektrofyziologické vyšetření (EMG – elektromyografie, EVP – evokované potenciály), tj. vyšetření funkce nervů a míchy. Pouze v případě, že tato vyšetření potvrdí dráždění a útlak nervových struktur, lze předpokládat úspěch operačního řešení.
Magnetická Rezonance krční páteře, výhřez ploténky C6/7
Konzervativní (neoperační) léčbaBolesti krční páteře různého charakteru trápí velké množství lidí, ve většině případů však operace není nezbytná. Bolesti ustoupí již neoperační léčbou: režimovými opatřeními, léky proti bolesti, léky na uvolnění svalů, které se někdy ke zvýšení účinnosti podávají v infúzích (kapačkách). Velice důležitou úlohu hraje rehabilitace.
Operační léčba
Tam, kde neoperační léčba selhává, obtíže trvají nebo se i přes léčbu zhoršují a pomocí zobrazovacích metod byla nalezena příčina obtíží, přichází v úvahu některá z operací na krční páteři. Podstatou každé operace je vždy odstranění útlaku nervů a míchy a zajištění stability páteře.
Nejčastějším výkonem je operace krční páteře předním (anterolaterálním) přístupem. Výkon je prováděn v narkóze (celkové anestézii). Podstatou výkonu je odstranění útlaku nervů odstraněním meziobratlové ploténky a kostních výrůstků pod mikroskopem.
Meziobratlová ploténka je po odstranění nahrazena umělou náhradou vyplněnou materiálem, který podporuje růst kosti a sousední obratle jsou fixovány titanovou dlahou a šrouby. V případě jednoprostorových operacích už dnes častěji používáme systém umožňující fixovat náhradu ploténky do sousedních těl bez použití dlahy. Spojené obratle časem srostou a zajistí tak stabilitu páteře.
V některých případech lze pohyb mezi oběma obratli zachovat voperováním umělé ploténky. Naopak u těžkého postižení krční páteře může být nutností odstranění několika meziobratlových plotének nebo i celého obratle. Některé nálezy si mohou vynutit i operaci ze zadního přístupu. K takovým výkonům patří např.
laminoplastika, či laminektomie, při kterých je rozšířen páteřní kanál ve velkém rozsahu. Někdy je dokonce nutná operace s kombinací obou přístupů. Některé vzácné diagnosy vyžadují další sofistikované přístupy.
- Poloha pacienta na operačním stole před plánovanou operační krční páteře
Stav po odstranění ploténky C5/6 z předního přístupu (peroperační snímek z mikroskopu)
Schématické znázornění předního přístupu ke krční páteři mezi karotickým svazkem (vpravo od prstu)a jícnem, průdušnicí a štítnou žlázou (vlevo od prstu)
Náhrada krční ploténky C5/6 pevnou náhradou a její fixace do okolních obratlových těl titanovými šrouby
Stav po odstranění ploténky C5/6 z předního přístupu (peroperační snímek z mikroskopu)
Schématické znázornění předního přístupu ke krční páteři mezi karotickým svazkem (vpravo od prstu)a jícnem, průdušnicí a štítnou žlázou (vlevo od prstu)
Náhrada krční ploténky C5/6 pevnou náhradou a její fixace do okolních obratlových těl titanovými šroubyKomplikaceKaždý operační výkon s sebou přináší riziko nechtěných komplikací souvisejících jednak se samotným chirurgickým zákrokem, jednak s anestézií. Většina komplikací je vzácných nebo málo závažných. K častějším nepříjemnostem patří pocit „knedlíku v krku“ nebo dočasný chrapot po operaci v důsledku otoku operační rány a krku.
Vzácně může být příčinou chrapotu poranění hlasivkového nervu s obrnou hlasivky. Poranění orgánů krku (jícnu, hrtanu, cév apod.) je velmi vzácné, stejně tak i poranění nervových kořenů a míchy. V případě těžkého nálezu může dojít k poranění tvrdé pleny s následným únikem mozkomíšního moku.
Takovou komplikaci lze ošetřit tkáňovým lepidlem, v některých případech může být nutností zavedení dočasné drenáže mozkomíšního moku. K vzácným, nicméně závažným komplikacím, patří cévní mozková příhoda (mrtvice) nebo zhoršení neurologického nálezu (ochrnutí) u predisponovaných jedinců (např. při výrazně zúženém páteřním kanálu).
K pooperačním komplikacím patří krevní výron (hematom) v ráně, infekce v ráně či rozestup rány. Rovněž pozdní komplikace (uvolnění šroubu, zlomení šroubu nebo dlahy, zborcení kostního štěpu se vznikem pakloubu atp.) jsou málo časté. U operací ze zadního přístupu je poranění orgánů krku ještě vzácnější, bývají ale výraznější bolesti v ráně.
V některých případech dochází časem k úbytku šíjových svalů (atrofii svalů).
Průběh hospitalizace a pooperačního období
V den přijetí k plánované operaci budete vyšetřeni přijímacím lékařem a bude opět posouzen Váš zdravotní stav, rizika a prospěšnost operace. Může se stát, že se Váš zdravotní stav a obtíže změní natolik, že Vám operaci nakonec nedoporučíme nebo ji již nebudete potřebovat. V den příjmu proběhne i veškerá předoperační příprava, na vše důležité Vás upozorní zdravotní sestra. Operace je nejčastěji plánována na následující den. V případech nutnosti ošetřit pacienty v ohrožení života nebo nutnosti provedení urgentního výkonu je bohužel možné, že bude Vaše operace odložena. Tato situace je nepříjemná jak pro Vás, tak i pro ošetřující personál, proto Vás prosíme o pochopení. Po operaci krční páteře Vám může být doporučeno nošení měkkého krčního límce minimálně na dobu 2-3 týdnů po operaci, ale toto rozhodnutí je vždy individuální. Kontrolní RTG krční páteře bývá většinou proveden na první ambulantní kontrole. Budete instruován(a) rehabilitační sestrou o pohybovém omezení a pod jejím dozorem rehabilitovat. Pravidelně bude kontrolována operační rána. Celková doba pobytu v nemocnici bývá kolem 4-5 dnů. Základem rehabilitace jsou zpočátku tzv. izometrické cviky sloužící ke stimulaci a uvolnění svalů krku a posilování oslabených svalů, následuje léčebná tělesná výchova a další speciální techniky. Cílem je odstranit funkční poruchy, které vedly k degenerativním změnám na páteři a mohou být též příčinou reziduálních obtíží. Cesta k odstranění takových funkčních poruch může být dlouhá a záleží na Vaší snaze a vytrvalosti. Límec je vhodné nosit pouze v prvních týdnech po operaci na delší chůzi či při jízdě v dopravních prostředcích, tedy především tam, kde hrozí pád nebo neočekávaný prudký pohyb hlavou.
Lidí s opotřebovanou páteří přibývá. Na vině je sedavý životní styl i genetika | Zdraví
Vloni provedli lékaři v Česku přes 13 500 operací páteře. Ve srovnání s rokem 2001 je to nárůst o 92 procent. Důvody? Lepší diagnostické metody, modernější techniky, dokonalejší vybavení, ale i rychlejší opotřebování páteře. Degenerace populace nabrala na obrátkách.
Když mě na podzim roku 2010 rozbolela záda, nepřikládal jsem tomu zvláštní váhu, začíná svůj dramatický příběh dvaasedmdesátiletý Ladislav z Prahy. „Jenomže bolesti se stupňovaly a brzy jsem bez manželky nedošel ani z ložnice do koupelny.“ Ladislavovy zdravotní problémy se zhoršovaly a po návštěvě neurologie ho lékaři z Fakultní nemocnice v Motole rovnou hospitalizovali.
Ukázalo se, že jde o výhřez ploténky, která tlačí na důležité pohybové orgány a nervové cesty související s chůzí. „Docent Bojar se mě se svým týmem snažil léčit konzervativně, pomocí infuzí, injekcí a cvičení. Ale nelepšilo se to,“ vzpomíná pacient.
Když léčba nezabírá
Pomineme-li úrazy a nádory, kde pacienti hrají o čas, nebo nastupující degenerativní onemocnění páteře, u něhož hrozí rychlé ochrnutí, měl by se neurolog pokusit nejprve právě o konzervativní léčbu. Hovoří se o osmi týdnech. Teprve když se tato šetrnější varianta nezdaří, začít zvažovat operaci. Přesně tak se vyvíjel i příběh pana Ladislava.
Doporučený spondylochirurg Jan Kryl navrhl panu Ladislavovi po všech nezbytných vyšetřeních operaci. Dokonce okamžitou, protože jeden z pacientů plánovaných pro operační zákrok tehdy onemocněl. Ladislav měl na rozmyšlenou půl hodiny. „Jestli jsem měl strach? Měl, velký. Ale uvědomil jsem si, že je to zřejmě jediné řešení. Moje poslední šance, jak nebýt odsouzený na vozík.“
Vrcholem štěstí pro něj bylo, když mu dal doktor Kryl asi dva dny po operaci pokyn, aby se s berličkami postavil vedle postele. „Řeknu vám, že jak jsem chlap, tak jsem se rozbrečel.
Udělal jsem totiž krok a nic mě nebolelo. Bylo to moje největší psychické vítězství a lékařům budu do konce života vděčný,“ uzavírá svůj příběh pan Ladislav.
Nyní je necelé tři roky po operaci a kromě rychlého běhu může prakticky všechno.
Sedavý životní styl i genetika
Páteř nám začíná degenerovat už v útlém věku a jako první tomuto procesu podléhají meziobratlové ploténky. Už v několika měsících života začínají zanikat cévy, které ji vyživují, a okolo 15.
roku věku přestane být vyživována úplně.
Začnou se rozvíjet degenerativní pochody jako výhřezy plotének, jejich poškozování až rozpad, ale plnohodnotně se tyto změny projevují obvykle ve 40 až 60 letech.
| 2001 | 7032 |
| 2002 | 6689 |
| 2003 | 8669 |
| 2004 | 10 009 |
| 2005 | 10 212 |
| 2006 | 11 017 |
| 2007 | 11 147 |
| 2008 | 10 981 |
| 2009 | 10 731 |
| 2010 | 12 353 |
| 2011 | 12 949 |
| 2012 | 13 507 |
Viníkem urychlení procesu degenerace, který odborníci v posledních letech zaznamenávají, není ovšem jen sedavý způsob zaměstnání nebo nárazové sportovní aktivity. Ještě závažnější roli tady sehrává genetika. Stačí mít pro „urychlené stárnutí“ určité předpoklady a i v 25 letech můžeme skončit se zdegenerovanou páteří na operačním sále.
„Lidé si myslí, že ploténka musí vždycky vyhřeznout, aby je rozbolela záda, ale nemusí. Stačí, když je opotřebovaná,“ vysvětluje Jiří Chrobok z neurochirurgického oddělení pražské Nemocnice Na Homolce. Odborně se tomu říká degenerativní diskopatie.
Poškozená či opotřebovaná ploténka nemá svoji běžnou elasticitu a viskozitu, pohyb se v ní ztrácí, nebo naopak zvětšuje. „Dochází k nestabilitě mezi jednotlivými obratli, k přetížení páteřních kloubů a toto všechno nám způsobuje bolest,“ uvádí lékař.
Degenerace je sice přirozený jev, ale pokud probíhají změny v páteřních strukturách rychleji, než aby bylo možné je nazvat „běžným stárnutím“, stává se degenerace nemocí.
„Dříve se v takových případech dělalo jako standardní vyšetření CT, tedy počítačová tomografie, ale nyní – jakmile to jen trochu jde – děláme také magnetickou rezonanci,“ podotýká neurochirurg Slavomír Žídek z Fakultní nemocnice v Plzni.
„Cétéčko má přínos v tom, že na něm dobře vidíme kostní struktury, ale to nám nestačí. Potřebujeme vidět především měkké tkáně a ty nám odhalí rezonance. U degenerativních onemocnění bývají totiž právě ony postižené jako první,“ vysvětluje neurochirurg.
Nejsložitější je podle jeho slov správná indikace: rozhodnutí, zda operovat, a pokud operovat, jaký typ operace zvolit. „Právě správná indikace je to, co dané pracoviště „zvedá“.
Nikoli fakt, že chirurg odoperoval 500 pacientů za rok a každému druhému dal šrouby,“ říká Slavomír Žídek.
Kvalita pracoviště se podle něj pozná podle toho, že lékař přemýšlí a dokáže říct: Ne, toto operovat nebudeme, zkusme tomu člověku dát ještě šanci konzervativní léčbou, zapojme do toho fyzioterapeuty, ambulanci bolesti, neurology. „Degenerativní onemocnění páteře je komplexní problém a nelze jej hned řešit operativně jen proto, že na snímku vidíme patologii,“ shrnuje Slavomír Žídek.
Operovat, nebo neoperovat?
V naprosté shodě s plzeňským neurochirurgem je Libor Musil, primář pražské Rehabilitační kliniky Malvazinky. I z jeho pohledu je nejproblematičtější rozhodnutí, zda má daný pacient operaci podstoupit.
„Po operacích páteře mívá totiž určité procento pacientů v delším časovém horizontu další potíže,“ uvádí rehabilitační lékař.
„Jsou dány i tím, že během operace mohou vzniknout vazivové změny v místě jizvy a ty samy o sobě způsobit útlak nervových struktur, a tudíž bolesti, ale také tím, že u větších operací dochází při fixaci páteře k přetížení okolí. Rychleji se opotřebovávají okolní ploténky, meziobratlové klouby a pacient má znovu potíže.“
Podle Libora Musila je zde nutné dávat do souvislosti morfologický nález, tedy výsledek z CT a magnetické rezonance, s konkrétními obtížemi daného pacienta.
„Když uděláme magnetickou rezonanci lidem okolo 50 let, zjistíme, že významnější změny, které mohou působit potíže, má přibližně 20 až 30 procent z nich, což není málo.
Ale reálně jich má z tohoto počtu skutečné potíže jen asi 5 procent,“ říká lékař. Pokračování na straně 18
Rozdíl mezi objektivním nálezem pomocí zobrazovacích metod a potížemi pacienta je tedy značný. Na příkladech z praxe lékař dokládá, že existuje řada pacientů, kteří mají potíže, ale se svým zdravotním stavem se spokojí. Zatímco osmdesátiletá seniorka potřebuje pouze přejít ulici, nakoupit si a víc neřeší, dvacetiletý muž je aktivní, sportuje a nároky na pohybový aparát má mnohem vyšší.
„Jsou zkrátka faktory, od jejichž posouzení jsou tady lékaři, ale významnou roli hrají i ty, které je schopen posoudit pouze pacient. Bolest je velmi subjektivní vjem, každý z nás ji vnímá jinak a my máme ve skutečnosti velice málo prostředků, jak ji změřit,“ dodává primář Musil.
Rehabilitace po operaci – nebo místo operace
Vlastní rehabilitace je u pacientů po operaci bederní páteře pro výhřez ploténky zaměřena na odstranění deficitů vzniklých útlakem nervových struktur a navrácení soběstačnosti v denních aktivitách.
Podle slov lékaře je však z dlouhodobého hlediska nutné zaměřit se i na hledání a odstraňování rizikových faktorů, které opotřebení ploténky vyvolaly, tedy na špatné držení těla nebo přetížení nevhodnou pracovní zátěží či sportem.
Konzervativní způsoby léčby, které by měly v neakutních případech úvahám o operaci po dobu dvou měsíců předcházet, mají dnes daleko širší spektrum možností než dřív. Jednou z nejpreferovanějších technik jsou radiointervenční procedury.
„Jedná se o obstřiky páteřních struktur pod CT navigací, kdy utlačený nervový kořen obstříkneme s přesností 0,3 milimetru,“ vysvětluje neurochirurg Jiří Chrobok. Další možností je obstříkávat kloub, esíčko či přímo meziobratlovou ploténku.
Sedavý životní styl i genetika. Lidí s opotřebovanou páteří přibývá
„Dále máme takzvané ‚prty‘, oficiálně PRT neboli Peri Radicular Therapy, a ‚kaudální bloky‘. To jsou také vysoce efektivní způsoby léčby,“ říká Jiří Chrobok.
Pokud se konzervativní léčba skládá z klidového režimu, infuzí, léků a uvedených technik, má podle jeho slov 90 pacientů reálnou šanci na uzdravení. Ne u každého však sebelépe sladěná konzervativní léčba zabere, podobně jako tomu bylo u pana Ladislava.
Pak je operace nezbytná. Řada pacientů indikovaných k operaci výhřezu ploténky se ovšem obává, že se při zákroku může poškodit mícha. Doktor Musil podobné obavy vyvrací. „Operace bederní páteře se provádějí v naprosté většině v oblastech, kde už mícha není.
Ta končí mezi prvním a druhým bederním obratlem, takže riziko jejího poranění je u operace výhřezu ploténky naprosto minimální,“ uklidňuje Libor Musil.
Nejjednodušší operace trvají okolo 30 minut a už zhruba druhý den je pacient postaven. Různá pracoviště se však rozcházejí v tom, kdy se může i posadit. Některá zařízení razí aktivnější postup a pacient si po běžné operaci výhřezu ploténky sedá 3. až 5.
den, ta opatrnější upřednostňují konzervativnější cestu a pacientovi doporučují sezení po 2 až 3 týdnech. „Ve všech případech ale platí, že operovaný je již několik hodin po zákroku soběstačný. V tom, že se může zvednout a někam si dojít,“ shrnuje Libor Musil.
Sport ano, ale ne jednostranný
Operací pro degenerativní onemocnění páteře nejsou ušetřeni ani sportovci. Týká se to především těch, kteří mají pro rychlejší degenerativu genetické předpoklady, přičemž extrémní jednostranné zatížení, kterému jsou vystaveni, tento podstatný faktor ještě umocňuje. A svoji roli hrají u sportovců i úrazy.
„Operovali jsme třeba wimbledonského vítěze ve smíšené čtyřhře Leoše Friedla,“ začíná výčet operovaných sportovců Jiří Chrobok. „Tomu jsme dávali umělou ploténku. Ještě čtyři roky s ní hrál nejvyšší soutěže a jezdil po Roland Garros.
Oštěpaři Železnému jsme zase operovali takový pakloub, který měl na straně, kde hází – mezi žebrem a páteří. Byl velmi bolestivý a limitoval ho v rotacích. Taky Aleš Valenta si u nás poležel, ten měl pro změnu rozbitou krční páteř.
A naposledy jsme tady měli Radka Štěpánka s masivním výhřezem ploténky, který mu už dokonce tlačil na míchu, takže při silnějším podání mohl bez včasné operace skončit hodně špatně,“ jmenuje Jiří Chrobok další slavné pacienty. V ostatních případech má ovšem sport na stav páteře naopak pozitivní vliv: upevňuje svalový korzet, takže ani nadstandardní opotřebování plotének nezpůsobuje těmto aktivním jedincům takové potíže jako nesportovcům.
Čekání na operaci? U nás jen měsíce, jinde roky
Doporučí-li spondylochirurg pacientovi operaci, otázka číslo jedna zní, za jak dlouho se jí běžný pacient dočká.
„Naše medicína je ve srovnání s Evropskou unií i se světem na neskutečně vysoké úrovni,“ říká Jiří Chrobok.
„Ve světě jsou sice špičková centra typu Mayo Clinic, ze kterých se člověku tají dech, ale když přijdete ve Státech jako normální člověk do normální nemocnice, pomalu tam ‚zhynete‘,“ říká Jiří Chrobok.
Podobným příkladem je Kanada nebo Anglie, kde se na těžší operaci páteře čeká až dva roky. „V Anglii je to čekání do očí bijící, protože než se vůbec dostanete ke specialistovi, strávíte v bolestech půl až tři čtvrtě roku,“ říká lékař.
„V naší nemocnici se na páteřní operaci čeká dva až čtyři měsíce podle toho, jaké má pacient bolesti. Jestliže je bolestmi krutě imobilizován, upřednostníme ho a z ambulance jde rovnou na příjem.
Popřípadě jsou-li jeho bolesti jakžtakž únosné, čeká maximálně týden,“ dodává Jiří Chrobok.
Spondylochirurgických pracovišť je u nás kolem 24 a jsou rozdělená do kategorií A, B, C. Áčková, kterých je asi polovina, jsou ta největší. Jedná se o pracoviště, kde umí operovat krk, hrudník, bedra, nádory, záněty, degeneraci, vrozené vady, úrazy, zkrátka celé spondylochirurgické spektrum.
„Většinou jsou tato pracoviště při fakultních nemocnicích. Mají prvotřídní zázemí a tyto výkony dělají ve velkém počtu. Česká spondylochirurgie je špičková, plně srovnatelná se západním světem. Vynikající úroveň české spondylochirurgie dokladuje i to, že se k nám jezdí učit lékaři z celé východní a střední Evropy,“ konstatuje Slavomír Žídek.
Ovšem i přes všechny tyto superlativy mají někteří lékaři v hlavě sen o něčem ještě o stupeň dokonalejším, než je „áčkové“ spondylochirurgické zařízení. Podle Jiřího Chroboka z pražské Nemocnice Na Homolce u nás chybí pracoviště typu komplexního páteřního centra. Takového, které by soustřeďovalo naprosto všechny specializace a subspecializace pod jednou střechou.
„Mám na mysli neurologa-vertebrologa, radiologa, fyzioterapeuta a spondylochirurga,“ říká lékař.
„To jsou čtyři základní profese, které splňují kritérium komplexnosti, a k těm se pak přidružují další: elektrofyziolog, neintervenční radiolog a jiní.
Já sám o zřízení něčeho takového usiluji 15 let, mám napsáno mnoho konceptů, ale zatím není možné se do takového projektu pustit. Hlavním kritériem jsou totiž peníze,“ uzavírá doktor Chrobok.
Cviky při bolestech beder a kříže
Bolesti v oblasti dolní bederní páteře a kříže jsou vzhledem k dnešnímu stylu života stále častějším problémem. Často jsou tyto bolesti mírné, nijak významně neomezující, a proto je přecházíme.
Ale musíme brát na vědomí, že i tyto, ze začátku mírné obtíže, jsou pro nás důležitou informací o tom, že dochází k přetěžování a tím pádem i poškozování určitých struktur.
Je potřeba udělat vše proto, aby k opětovnému přetěžování nedocházelo.
Důsledkem ignorování těchto varovných signálů, totiž dochází k progresi přetěžování, což má za důsledek postupné degenerativní poruchy na páteři, které se již projevují velmi nepříjemnými bolestmi a vedou k zásadnímu omezení pohyblivosti páteře. Naším cílem, je popsat Vám příklady základních cviků na odstranění bolestí v bederní a křížové části páteře a zároveň by měl být i návodem na prevenci těchto potíží.
Pokud chceme ovlivnit bolesti v dolní části zad, musíme si uvědomit, že s bedry velmi zásadně souvisí i postavení v oblasti pánve, aktivita pánevního dna, aktivita bránice, ale stejně důležité je i postavení a svalová hra v oblasti kyčelního kloubu. Proto se také samotné cvičení neodehrává pouze v bedrech a břišním svalstvu, ale je nutné upravit celkové postavení zad a kyčelních kloubů. Je důležité brát v úvahu, že čím déle jsme záda ignorovali a přecházeli jejich varovné signály, tak tím déle bude trvat regenerace.
Pozn.: Cviky prezentované na našich webových stránkách jsou připraveny a prezentovány univerzitně vzdělanými fyzioterapeuty. Jednotlivé cviky provádějte pouze v případě, že jste si vědomi příčiny svých zdravotních problémů (symptomů). Léčebná doporučení nenahrazují lékařské/fyzioterapeutické vyšetření.
Účelem naší databáze fyzioterapeutických cviků je snaha o bezplatné zpřístupnění ukázky správného provedení cviků komukoliv, komu mohou pomoci zlepšit zdravotní stav. Mějte prosím na paměti, že cvičení je účinný terapeutický prostředek, který, je-li správně cílený, pomáhá, nicméně při nesprávném použití může Vaše potíže zhoršit.
Pociťujete-li např. mírnou bolest vycházející z pravé strany bederní páteře a cvičíte na opačnou stranu, Vaše problémy se s největší pravděpodobností zhorší. Pokud si nejste jisti, zda je Vámi vybraný cvik přínosný, doporučujeme konzultovat jeho vhodnost s univerzitně vzdělaným fyzioterapeutem (Bc., Mgr., Cert.
MDT) nebo rehabilitačním lékařem (MUDr.).
Informace zde prezentované nenaplňují znaky §2a zákona o regulaci reklamy č. 40/1995 Sb. Mohou být tedy prezentovány laické veřejnosti.