Koagulační faktor vii – vše o zdraví

Autor popisuje současný pohled na vztah sepse a koagulačních změn. V dnešním pohledu na koagulační procesy hraje vedle humorální složky významnou roli i složka buněčná a od statického modelu přecházíme k dynamickému pohledu.

U sepse se nejčastěji setkáváme s diseminovanou intravaskulární koagulací, život ohrožující komplikací, která je důsledkem narušené rovnováhy mezi jednotlivými složkami hemostatických mechanismů.

Autor shrnuje možnosti léčby tohoto závažného stavu a přehled studií, ve kterých byly testovány inhibitory krevního srážení.

Summary

Penka, M. Sepsis in terms of coagulation changes

The author describes a current view on the relationship between sepsis and coagulation changes. In today’s view on coagulation processes both cellular and humoral components play a major role and we move from static model to a dynamic view.

In sepsis we most commonly encounter disseminated intravascular coagulation, a life-threatening complication that arises from disturbed balance between the different components of hemostatic mechanisms.

The author summarises treatment options for this serious condition and the overview of studies, in which blood coagulation inhibitors were tested.

Dnešní pohled na koagulační procesy se od doby, kdy se rozlišovala jen zevní a vnitřní cesta aktivace koagulace a mírně strnulý model koagulační kaskády, poněkud změnil. V dnešním nazírání hraje vedle humorální významnou roli i buněčná složka a od statického modelu přecházíme k dynamickému pohledu. Ten rozlišuje tři fáze krevního srážení: fázi iniciace, amplifikace a propagace.

• Iniciace je dána především expresí tkáňového faktoru na povrchu buněk s generací prokoagulačního účinku aktivovaných faktorů IX, X a II.
• Ve fázi amplifikace hrají nejvýznamnější roli krevní destičky, kdy v místě iniciace koagulace dochází za jejich pomoci k akumulaci faktorů a k umocnění prokoagulačních stimulů.
• Při propagaci dochází na povrchu krevních destiček k interakci faktorů a kofaktorů krevního srážení, k dalšímu „rozhoření“ koagulační reakce vedoucí ke vzniku významného množství trombinu, který konvertuje fibrinogen na fibrin.

Zmíněné neznamená, že by původní klasické teorie byly zcela opuštěny. Pouze je doplňují a kladou si za cíl proniknout hlouběji do tajů složitých procesů.

Princip enzymatických reakcí je doplněn o vysvětlení regulačních mechanismů na úrovni enzymů (serinových proteáz) i jejich kofaktorů a dále o součinnost všech součástí, které se na procesech krevního srážení podílejí.

Je akcentována také časová závislost intenzity tvorby trombinu na pokročilosti aktivačních změn a odlišuje se tvorba iniciálního množství trombinu, které slouží k indukci jeho excesivní produkce.

Shrneme-li dosavadní poznatky, pak se dá říci, že je významnější role přiznána tkáňovému faktoru, že je lépe definováno propojení vnitřní a zevní cesty koagulace a především účast buněčné komponenty v procesech a regulaci krevního srážení. Podrobněji je také prostudována mnohostranná a několikastupňová funkce trombinu a formace fibrinové síťoviny.

Naléhavost studia koagulačních procesů v celé komplexnosti vychází z faktu, že koagulační procesy jsou procesy reaktivními a že zastavení krvácení není jediným, i když nejdůležitějším výsledkem jejich reakcí. Jejich změny jsou permanentní a jsou důsledkem působení různých zevních a vnitřních vlivů.

Výsledkem má vždy být navození rovnovážného stavu, který má udržet krev v tekutém stavu, koluje-li v neporušeném cévním řečišti. V případě porušení jeho integrity pak vede k vytvoření trombu se zacelením zejícího otvoru cévní stěny a k zábraně úniku krve mimo cévu.

Koagulační procesy, především procesy primární hemostázy – tedy krevní destičky – se však účastní i na obnově a udržování integrity a nesmáčivosti cévní stěny a také na celé řadě dalších procesů, od transportních až po imunitní reakce. Normálně podél 1000 m2 cévního povrchu koluje asi 1x 1012 destiček.

Při jejich aktivaci dochází k expresi P-selektinu a dále k expresi destičkového fosfolipidu, který vstupuje do interakce nejen s koagulačními bílkovinami, ale i s mononukleáry a lymfocyty, které provázejí zánětlivou reakci.

U sepse se setkáváme často s kolísáním počtu destiček (což odráží také jejich významnou angažovanost) a tak subnormální hodnoty destiček nalézáme u cca 35–44 % septických nemocných. Počet destiček klesá u sepse především v prvních 4 dnech a jejich pokles koreluje s tíží sepse.

Megakaryopoéza by mohla být, kvůli uvolňovaným cytokinům, u sepse provázena spíše vzestupem trombocytů, ale zároveň je vystupňována dřeňová hemofagocytóza, kvůli které se nakonec počet prekurzorů a produkce destiček snižují.

Zmíněný P-selektin není jen prostředníkem adherence destiček k leukocytům a endoteliálnímu povrchu, ale je schopen zvyšovat i expresi tkáňového faktoru na monocytech. A právě tkáňový faktor, jak již bylo řečeno, je významným mediátorem počáteční aktivace koagulace. Solubilní P-selektin může pak být vcelku dobrým indikátorem zánětlivé reakce.

Destičky jsou tedy významným zkříženým prvkem propojení koagulačních a zánětlivých procesů.

Vedle ovlivňování zánětu ze strany destiček se velmi uplatňuje i vliv trombinu, který se váže na receptory aktivované proteázami (PARs), jež se nalézají na endoteliálních buňkách, mononukleárech, destičkách, fibroblastech, keratinocytech, střevním a plicním endoteliu, buňkách hladké svaloviny a imunocytech, a zde může indukovat uvolňování zánětlivých mediátorů. Ovšem tím, že aktivuje systém proteinu C, jenž může suprimovat produkci TNF-?, IL-1 a IL-6 a snižovat interakci leukocytů a endoteliálních buněk, může zánětlivým procesům i bránit.

Nejčastější získanou poruchou krevního srážení je diseminovaná intravaskulární koagulace. Je to stav nadměrného srážení krve, který může mít nejrůznější příčinu. Závažnou příčinou bývají akutní a dramatické medicínské stavy, k nimž sepse bezpochyby patří.

Nepřekvapí proto, setkáme-li se s tímto fenoménem i u sepse, kde se vytváří vzájemný kruh příčin a následků.

Sepse vede ke stále větší alteraci procesů krevního srážení, poruchy krevního srážení vedou zase k prohlubování a nezvratnosti změn provázejících sepsi – od poškození cirkulace, struktury a funkce orgánů až po krvácení se všemi jeho důsledky.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je klinický syndrom vznikající v důsledku narušení rovnováhy mezi jednotlivými složkami hemostatických mechanismů. Vždy doprovází jinou chorobu, jedná se často o život ohrožující komplikaci a je obtížné definovat jej – ať již klinicky nebo laboratorně.

DIC lze definovat jako syndrom nepřiměřeně aktivované koagulace s důsledkem tvorby mnohočetných trombů, které vedou k poruše cirkulace krve v orgánech a tkáních, jejich poškození a selhávání jejich funkce, a přitom i k vyčerpání hemokoagulačního potenciálu a jen těžko definovatelné komplexní odezvě na ně.

Etiopatogeneze

Syndrom DIC je způsobován zvýšeným průnikem substancí aktivujících srážení krve do oběhu, přímou intravaskulární aktivací koagulace, selháním inhibičních mechanismů koagulace a retikulohistiocytárního systému.

Setkáváme se s ním u různých forem šoku, sepse, infekcí, otrav, metabolických rozvratů, maligních onemocnění, cévních anomálií a malformací, jaterních onemocnění, gynekologických a porodnických komplikací, chirurgických zákroků, traumat, popálenin, vrozených onemocnění či v důsledku působení léků, krevních derivátů nebo transfúzních přípravků.

Z patofyziologického hlediska je při DIC nejvýznamnější okolností současný výskyt trombinu a plazminu v systémové cirkulaci. Trombin štěpí fibrinogen, aktivuje kofaktory krevního srážení, aktivuje krevní destičky; aktivuje ale také inhibiční systémy koagulace.

Výsledkem jsou fibrinová depozita především v mikrocirkulaci s následným orgánovým poškozením. Cirkulující plazmin štěpí nejen fibrinogen a fibrin, ale i koagulační faktory a další plazmatické proteiny (např. složky komplementu).

To má za následek výrazně kratší poločas plazmatických faktorů a inhibitorů (u antitrombinu i méně než 3 hodiny), a tím i jejich zvýšenou spotřebu. Na stav hemostatických systémů mohou však mít za určitých situací vliv i další faktory vedoucí k aktivaci koagulace, jako např.

stupeň aktivace monocytů (významný zdroj tkáňového faktoru), množství uvolněných cytokinů (IL-1, TNF) a enzymů s proteolytickou aktivitou uvolněných z leukocytů a dalších buněk (elastáza, katepsin B atd.).

Poměr aktivace koagulace (= množství trombinu) a aktivace fibrinolýzy (= množství plazminu) se odráží v klinických projevech a v celé škále příznaků – od trombóz různého rozsahu až po krvácení různé intenzity a ve vícečetných lokalitách. Vazba procesů hemostázy na komplement, kininogen-kininový, prekalikrein-kalikreinový a další systémy má potom za následek závažné systémové změny projevující se až zhroucením oběhu s hypotenzí a šokem.

Ať již dochází k rozvoji DIC z jakýchkoliv příčin, společným rysem pro všechny formy je: a) existence spouštěcího mechanismu, b) poškození tkání v důsledku poruchy perfúze vitálně důležitých orgánů, c) nedostatek hemostaticky účinných látek z vyčerpání jednotlivých systémů.

Výskyt DIC se liší v závislosti na příčině vzniku a jeho zastoupení u jednotlivých stavů uvádí Tab.

V souvislosti se sepsí hraje významnou roli účinek endotoxinu u gramnegativních sepsí s účinkem přímé aktivace koagulace nebo exprese lipopolysacharidových struktur u grampozitivních sepsí a u přídatné aktivace koagulace.

Klinický obraz

Z klinického hlediska rozlišujeme akutní (dekompenzovanou či high-grade) a chronickou (kompenzovanou, low-grade) DIC. Akutní DIC je život ohrožující stav vyžadující intenzívní péči.

Doprovází akutní závažné stavy a stavy ohrožení života (viz etiologie) a významně přispívá ke zvyšování mortality základního onemocnění.

Chronická forma DIC je spojena s prolongovanou alterací hemostatických mechanismů s tendencí k permanentní kompenzaci změn s následkem nevýrazné klinické symptomatologie.

Klinickými projevy jsou:
* makro- a mikrotrombóza (s následným selháváním cílových orgánů)
* krvácení (od ranného až po mnohočetná krvácení mnohdy neztišitelného charakteru)

* kombinace výše zmíněných projevů

1. Klinický obraz je dán a modifikován základním onemocněním, které ke vzniku DIC vedlo, v našem případě tedy sepse.
2. Diagnostika

Diagnostika sestává z komplexního vyhodnocení anamnézy, objektivního nálezu a laboratorního vyšetření. Anamnesticky se pátrá po onemocnění, které může být s DIC spojeno (viz etiologie).
V objektivním nálezu můžeme pozorovat příznaky základního onemocnění a dále klinické projevy poškození, resp.

selhávání orgánů a krvácivou diatézu. Klinická symptomatologie může však být i nevýrazná nebo zastřená.
Laboratorní diagnostika: úvodem je třeba říci, že negativní laboratorní vyšetření nevylučují DIC a že navíc neexistuje test, který by měl maximální citlivost nebo maximální specifitu pro DIC.

K základnímu vyšetření patří: krevní obraz, stanovení počtu krevních destiček, protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), fibrinogen, antitrombin, etanol-gelifikační test k průkazu fibrinových monomerů a D-dimery, nebo fibrogen-fibrinové degradační produkty (FDP) a vyšetření nátěru krve na schistocyty.

Za nezbytné minimum se z hematologického hlediska považuje stanovení počtu trombocytů, hladiny fibrinogenu, D-dimerů a antitrombinu.

Doplňkové vyšetření obsahuje: molekulární markery aktivace hemostázy (např.

fibrinové monomery – FM, komplexy trombinantitrombin – TAT, protrombinový fragment 1 + 2 – F1 + 2, komplexy plazmin-antiplazmin – PAP, destičkový faktor 4 – PF4), protein C (PC), případně čas euglobulinové fibrinolýzy (EF).

Nehematologická laboratorní vyšetření obsahují parametry ke sledování stavu nemocného podle povahy základní choroby či převažujícího poškození toho kterého z parenchymatózních orgánů (jaterních a renálních funkcí, stavu vnitřního prostředí, iontogramu a acidobazické rovnováhy, stavu výživy a další).
Z hlediska sepse je pak nezbytná mikrobiologická či kultivační identifikace etiologického agens a sledování mikrobiologického profilu v průběhu onemocnění.
DIC se diagnostikuje tím snadněji, čím je pokročilejší. Laboratorní nálezy jsou velmi variabilní a obtížně interpretovatelné.

U akutních stavů je nutné ke sledování intenzity procesu provádět vyšetření v krátkodobých intervalech (za 3–4 hodiny). Intervaly sledování lze prodlužovat v závislosti na úpravě stavu. K paušální diagnostice DIC byla vypracována řada skórovacích systémů; v současné době je doporučován algoritmus ISTH, jehož vyšší bodové hodnocení koreluje s narůstající mortalitou.

Přítomnost choroby spojené s DIC: 1. ne – pak dále nepátráme, 2. ano – pak se pokračuje dále: krevní destičky: > 100 x 109/l = 0 bodů (b.), < 100 x 109/l = 1 b., < 50 x 109/l = 2 b. DD (FDP): nezvýšeny = 0 b., mírně zvýšeny = 2 b., silně zvýšeny = 3 b. PT: < 3 s = 0 b., > 3 s < 6 s = 1 b., > 6 s = 3 b.
fibrinogen: > 1 g/l = 0 b., < 1 g/l = 1 b.

Kalkulace > 5 bodů = zjevná (overt) DIC < 5 bodů = nezjevná (non-overt) DIC – opakovat testy další dny

Diferenciální diagnóza

Poruchy srážlivosti krve, příčiny a rizikové faktory (a jeden příběh z praxe…)

Nenápadné kompresní punčochy, léky na ředění krve, které mají často negativní účinky na zdraví a kondici jedince, mnoho vedlejších účinků a vyřazení z jídelníčku většinu zeleniny a mnoho zdraví prospěšných potravin, jako třeba kysané produkty. Tohle a mnoho dalšího je „daň“ za to, kdy pacient přežije trombotický stav. Jak vzniká a lze se tohoto onemocnění vyvarovat?

Cévní onemocnění je v současnosti nejčastější příčinou úmrtí v civilizovaných zemích. Koronární trombóza, plicní embolie a onemocnění periferních cév tvoří příčinu poloviny všech úmrtí.

Původcem těchto stavů jsou krevní sraženiny nebo shluky zbytků stěn žil či cév, které strh proud krve a které zablokovaly nějakou z důležitých krevních cest, což může mít za následek i okamžitou smrt.  Krevní sraženiny mají původ v poruše krevní biochemie, kdy je narušena rovnováha protrombotických a antitrombotických složek krve.

Může dojít ale i k poškození cévních stěn a odloučení se část výstelky stěny cévy, která společně s dalšími látkami jako jsou například krystaly cholesterolu, vytvoří shluky, takzvané tromby.

Obě dvě cesty vzniku mají své příčiny, ať už vrozené, získané nebo vyplývají ze situace, ve které se organismus daného jedince nachází.

  Vrozených příčin poruch srážlivosti krve je celá řada, nejčastěji se jedná o poruchy některého z faktorů, který má za úkol udržovat krevní hemostázu v rovnováze.

Tyto defekty bývají dědičné a mohou být kontraindikací k některým lékům, nejčastěji k hormonální terapii.

S žilní a arteriální trombofilií jsou ale spojovány i některé metabolické poruchy. Například hyperhomocysteinémie, která je primárně vyvolaná mutací genu pro cystathion β-syntázu nebo genu pro reduktázu methylen tetrahydrofolátu (MTHFR). Enzym MTHFR má zásadní význam v metabolismu aminokyseliny homocysteinu.

Vysoká hladina homocysteinu, kterou tato odchylka způsobuje, souvisí s nedostatkem folátu a vitamínů B6 a B12. Homocystein také negativně působí na stěny cév a způsobuje vznik aterosklerózy a následně i trombózy. Jeho přítomnost v krvi souvisí ale i narušením rovnováhy protrombotických a antitrombotických složek krve.

Prevalence této genetické poruchy je nejvyšší v evropské a severoamerické populaci. Nositelé této mutace mají zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci a kardiovaskulárních chorob. U nenarozených dětí může tato porucha vyvolat defekty neurální trubice nebo způsobit spontánní potrat.

Kombinace hyperhomocystenémie a Leidenské mutace velmi výrazně zvyšuje riziko žilní trombózy a to asi až 20 krát.

Kromě vrozených genetických predispozic jsou i další faktory, které mohou způsobit vznik trombózy. Jedná se například o stavy, kdy se osoba nehýbe a tím se snižuje průtok krve zejména ve spodních končetinách.

Jedná se o například dlouhé cesty letadlem, případně autobusem nebo autem. Ale také i o poúrazové stavy, včetně popálenin, kdy jsou končetiny znehybněny v ortézách či sádrách, pooperační stavy, kdy je vyžadován klid a osoba je imobilní.

S tím souvisí i možné poškozené cév a vznik trombů z odtrhnutých cévních stěn, což je další velké riziko. Podobně je zvýšené riziko vzniku trombóz například i mozkových příhodách, kdy nejrizikovější jsou první tři měsíce po akutním stavu.

Ohrožení jsou i lidé, kteří mají křečové žíly či nádorová onemocnění. Stejně jako do rizikové skupiny spadají osoby starší 60 ti let.

Faktory jako je obezita, kouření a nezdravý životní styl mají mnoho negativních dopadů na zdraví člověka, ale také přispívají svým dílem ke vzniku trombóz.

Další stav, který zvyšuje riziko vzniku trombóz, je těhotenství. Gravidita je sama o sobě hyperkoagulačním stavem. Vlivem působení hormonálních změn během těhotenství, zejména díky vlivu estrogenů, dochází ke zvýšení koagulačních faktorů.

Předpokládá se, že tyto fyziologické změny jsou přirozenou ochranou a mají snížit míru krvácení ženy po porodu. Oproti netěhotným ženám je riziko hluboké žilní trombózy u těhotných žen až šestinásobné.

K vyššímu riziku vzniku hluboké žilní trombózy přispívají ale i další faktory a to například fyziologické změny organismu těhotné ženy, které zpomalují tok krve. Další jsou například tlak dělohy, septické stavy a pozitivně nepůsobí ani vyšší věk matky.

Vrozené trombofilní stavy mohou navíc zvyšovat riziko potratů. Po porodu se riziko trombózy zvyšuje až 20krát oproti ženám netěhotným.  Hladiny koagulačních faktorů se vrátí zpět do normálu zhruba dva týdny po porodu.

Je všeobecně známým faktem, že užívání hormonální léčby zvyšuje riziko vzniku trombotických stavů. Ať už se jedná o hormonální antikoncepci, hormonální postmenopauzální léčbu žen či hormonální léčbu (testosteronem nebo estrogenem) u transgender osob.

Nicméně nejrozšířenější je problematika hormonální antikoncepce, kterou v současnosti užívají miliony žen po celém světě. Nejvíce rizikové jsou kontraceptiva, která obsahují vyšší hladiny estrogenu. Jak je výše zmíněno, tak vyšší hladina estrogenu způsobuje vyšší aktivitu koagulačních faktorů.

Při studiích bylo zjištěno, že jako nejbezpečnější,  vzhledem k riziku vzniku trombózy je užívání antikoncepce s nízkými hladinami progesteronu. Jiné podávání antikoncepce, než perorální, také nemusí snižovat  trombofilních stavů.

Dokonce naopak bylo zjištěno, že neorální podávání etinylestradiolu nese větší riziko vzniku trombózy, než jeho orální příjem.

Nesmíme zapomínat, že rizika se sčítají. Pokud máme zjištěnou genetickou odchylku některého z koagulačních faktorů nebo třeba mutaci MTHFR, tak bychom měli omezit další faktory, které způsobují trombotické stavy, na minimum.

A to zejména zařadit pravidelný pohyb, žít zdravě, nekouřit a ženy by měly s uvážením vybírat antikoncepční metody (ideálně v vůbec neužívat hormonální antikoncepci) . Při dlouhých cestách bychom měli dbát na pravidelné protažení a rozhýbání se.

  Co se týká hormonální léčby, je vždy vhodné zvážit nejenom její pozitivní přínos, ale i negativní dopady, které může přinášet.

• Případová studie – klinika Institutu funkční medicíny a výživy
• ŽENA, 58 LET
• Celkem 22 let hormonální léčba (podpora otěhotnění, hormonální antikoncepce);
  Přítomnost homozygotní mutace MTHFR;
  Nadváha; ávaly únavy, potíže s trávením, pocity těžkosti, nadýmání;
  Pohyb: chůze, dlouhé stání, dlouhé sezení;
  Stresující zaměstnání;
  2015 – hluboká žilní trombóza v lýtku levé nohy, terapie warfarin po dobu půl roku.
• 2019 – recidiva hluboké žilní trombózy v lýtku levé nohy, terapie warfarin po dobu půl roku, pak léčivo na bázi kyseliny acetlysalicilové.

U klientky se projevily některé z nežádoucích účinků, jako například silné padání vlasů. Klientka začala spolupracovat s Mgr. Evou Hájkovou a  Mudr. Petrou Hrabánkovou z kliniky Institutu funkční medicíny a výživy a nasadila dietu na principech nízkosacharidového stravování. Jako podpůrné prostředky začala užívat tyto doplňky stravy:

Protože je pro správné fungování organismu velmi důležitý vyvážený mikrobiom střev, začala klientka užívat probiotika  PRIMAL DEFENSE ULTRA PROBIOTIC  FORMULA. Vzhledem k tomu, že pacienti užívající Warfarin by neměli konzumovat kysané výrobky (kysané zelí, jogurty a podobně) je vhodné doplnit probiotické mikroorganismy jinak.

Hořčík GOOD NIGHT MAGGIE (bisglycinát). Hořčík je důležitý pro správné fungování nervové soustavy, vzhledem ke stresu, který pacientka denně prožívá je vhodné jej doplnit i jinak, než ze stravy.

Vitamín B12 GARDEN OF LIFE pro doplnění deficitu vitamín B12, který vyplývá z diagnózy mutace MTHRF.

L-Methylfolát  je přirozeně aktivní formou kyseliny listové a doplní její deficit, který vyplývá z diagnózy mutace MTHFR. Tento doplněk je vhodný i proto, že osoby užívající Warfarin nemohou konzumovat zelenou listovou zeleninu ve vyšším množství (z důvodu přítomnosti vitamínu K, který inhibuje účinky Warfarinu).

Hydrolyzovaný kolagen pacientka užívá na zmírnění vypadávaní vlasů a podporu pohybového aparátu skrz vyšší věk.

Stav po 6 měsících:

Klientce se podařilo, po konzultaci se svým ošetřujícím lékařem, vysadit Warfarin. Dále začala dodávat tělu vitamín D3 společně s vitamínem K2 v MCT oleji, kvůli metabolismu vápníku.  Použila tento ve formě kapek od Woldo Health.

Pacientka se celkově cítí lépe. Nemá návaly únavy, značně se zmírnily problémy s trávením a nadýmání. Stále užívá léky na ředění krve, ale pouze na bázi kyseliny acetylsalicylové. Váhový úbytek asi 8 kg. Proběhla i změna životního stylu, a kromě změny jídelníčku klientka přidala více pohybové aktivity a procházek.

Zdroje:

1. PECKA, Miroslav. Laboratorní hematologie v přehledu. Český Těšín: FINIDR, 2006. ISBN 80-86682-00-5.
2. WATSON, Stephanie a Steven KIM. What’s the Difference Between Deep Vein Thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE)? Healthline[online]. 5.1.2018 [cit. 2020-04-25]. Dostupné z: https://www.healthline.com/health/dvt-vs-pulmonary-embolism
3. PHILLIPPE, Haley M. Overview of Venous Thromboembolism. Am J Manag Care. 2017, 2017(23), 376-382. Dostupné z: https://www.ajmc.com/journals/supplement/2017/direct-oral-anticoagulants-assessing-clinical-and-economic-value/overview-of-venous-thromboembolism
4. VAVRUŠKOVÁ, Klára. Význam trombofilních mutací v klinické genetice. Praha, 2010. Diplomová práce. Univerzita Karlova Přírodovědecká fakulta. Vedoucí práce Miloslav Kuklík. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/81266
5. KVASNIČKA, Jan. Dědičné trombofilie – doporučení k provádění genetických testů v klinické praxi. ČASOPIS LÉKAŘŮ ČESKÝCH. 2010, 2010(149), 424-427. Dostupné z: http://www.hematology.cz/doporuceni/klinika-files/Doporuceni_CHS_CLS_JEP-Dedicne_trombofilite-geneticke_testy.pdf
6. RODDICK, Julie a Deborah WEATHERSPOON. Superficial Thrombophlebitis. Healthline[online]. 20.10.2016 [cit. 2020-04-26]. Dostupné z: https://www.healthline.com/health/superficial-thrombophlebitis#symptoms
7. JAMES, Andra H. Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology[online]. 2009, 29

Méně známá sestra hemofilie aneb Když chybí srážecí faktor VII

Nejčastější poruchy srážlivosti – hemofilie A a B a von Willebrandova nemoc – jsou celkem známé. Jaká nemoc se ale skrývá pod názvem deficit faktoru VII?

Nejčastější poruchy srážlivosti – hemofilie A a B a von Willebrandova nemoc – jsou celkem známé. Jaká nemoc se ale skrývá pod názvem deficit faktoru VII? Nedostatek srážecího faktoru VII je vzácná dědičná porucha, která vede ke krvácivému onemocnění. Projevy této nemoci se mohou u jednotlivých nemocných lišit a nezávisí jen na hladinách faktoru VII v krvi.

Co je to faktor VII?

Pro srážlivost krve je zapotřebí spolupráce celého řetězce faktorů srážlivosti. Faktor VII je jedním z článků tohoto řetězce. Jeho tvorba probíhá v játrech a je závislá na vitamínu K.

Hladina faktoru VII v krvi je velmi nízká, krátká je i doba, po kterou tento produkt obíhá v krvi. Význam faktoru VII tkví v jeho schopnosti vázat se na další články srážecího řetězce a aktivovat je.

Nejprve ale musí být tento protein navázán na tkáňový faktor, který se objeví na povrchu výstelkové tkáně při jejím poškození nebo zánětu.

Jak se nedostatek faktoru VII projevuje?

Krvácení se nejčastější projeví snadnou tvorbou modřin a krvácením ze sliznic – často jde o krvácení z nosu nebo z úst. U žen dochází k velmi silnému menstruačnímu krvácení. Výjimkou není ani krvácení po prodělané operaci, které se objeví až u třetiny jedinců, kterým faktor VII schází.

Nejtěžší případy deficitu faktoru VII jsou diagnostikovány již v dětství, často během prvního půlroku života. Těžké krvácení u dětí nejčastěji postihne trávicí trakt nebo mozek. U dětí mladších pěti let se může vyskytnout také samovolné krvácení do kloubů.

Jak probíhá diagnóza?

Při podezření na nedostatek faktoru VII je provedena řada laboratorních vyšetření. Důležitá jsou zejména vyšetření krevní srážlivosti. PT (protrombinový čas) je prodloužený a INR (mezinárodní normalizovaný poměr) je zvýšený, naproti tomu aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) je v normě.

Pro diagnózu je důležité zejména stanovení koagulační aktivity a antigenu faktoru VII, mohou být indikovány i genetické testy.

Nadějí v léčbě jsou koncentráty obsahující faktor VII

U akutního krvácení je několik léčebných možností. Nejúčinnější je ale podání substituce – náhrady chybějícího faktoru VII. Protože je poločas tohoto proteinu v krvi krátký, může být nutné jeho opakované podání.

Mezi další možnosti patří podání čerstvě zmražené plazmy, která ale tento faktor obsahuje pouze v nízkých dávkách.

Rozhodnutí o dlouhodobé léčbě závisí na tíži onemocnění a projevech krvácení.

Sledování v centru pro hemofiliky

Chybění faktoru VII je vzácná porucha krevní srážlivosti, která se může projevit těžkým krvácením. Léčbu představuje podání chybějícího faktoru VII. Pacienti s tímto onemocněním by měli být pravidelně sledováni v léčebném centru pro hemofiliky.

(hak)

Zdroj: emedicine.medscape.com

Faktor VII – Wikipedie

Faktor VIIa heterodimer, Human.

Factor VII (dříve označován jako prokonvertin) je enzym koagulační kaskády (EC 3.4.21.21). Patří mezi serinové proteázy.

Fyziologie

Hlavní úlohou faktoru VII (FVII) je zahajovat proces koagulace společně s tkáňovým faktorem (TF).
Tkáňový faktor se nachází mimo krevní cévy – obvykle není v kontaktu s krví.

Při poranění cévy se ale faktor dostává do kontaktu s krví a tedy i s cirkulujícím faktorem VII. Po vazbě na TF je FVII aktivován na FVIIa působením různých proteáz, např. trombinem (faktor IIa), faktory Xa, IXa, XIIa a i samotným komplexem FVIIa-TF.

Nejdůležitější „substráty“ pro FVIIa-TF jsou faktor X a faktor IX.
[1]
[2]

Účinek faktoru VIIa je potlačen inhibitorem cesty tkáňového faktoru (TFPI), který se uvolňuje téměř ihned po zahájení koagulace. Faktor VII je závislý na vitamínu K, je syntetizován v játrech. Warfarin nebo podobné antikoagulační přípravky potlačují jeho funkci.

Genetika

Gen pro faktor VII se nachází na delším raménku chromozomu 13 (13q34).

Onemocnění

Deficit faktoru je vzácný (dědičný deficit prokonvertinu) a dědí se recesivně. Deficit se projevuje jako krvácivé onemocnění podobné hemofilii. Léčí se rekombinantním faktorem VIIa (NovoSeven).

Terapeutické použití

Rekombinantní lidský faktor VIIa (NovoSeven, eptacog alfa [activated], ATC code B02BD08) byl zaveden pro léčbu nekontrolovatelného krvácení u hemofilických pacientů (s deficitem faktoru VIII nebo faktoru IX), u kterých se vyvinuly inhibitory proti podávanému koagulačnímu faktoru.
[3]

První zpráva o jeho použití v roce 1999 se týkala případu vojáka s nekontrolovatelným krvácením.
[4]

Odůvodněním pro použití faktoru při krvácení je skutečnost, že indukuje koagulaci jen na těch místech, kde je také přítomen TF. Přesto O'Connell et al. oznámili zvýšené riziko hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu v souvislosti s podáním rhFVIIa.
[5]

Reference

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Factor VII na anglické Wikipedii.

1. ↑ CARLSSON, Karin. Probing the interface between factor Xa and tissue factor in the quaternary complex tissue factor-factor VIIa-factor Xa-tissue factor pathway inhibitor. Eur. J. Biochem.. Jun. 2003, roč. 270, čís. 12, s. 2576-82. ISSN 0014-2956. PMID 12787023. 
2. ↑ ZHANG, E. Structure of extracellular tissue factor complexed with factor VIIa inhibited with a BPTI mutant. J. Mol. Biol.. Feb. 1999, roč. 285, čís. 5, s. 2089-104. ISSN 0022-2836. DOI:10.1006/jmbi.1998.2452. PMID 9925787. 
3. ↑ Roberts H, Monroe D, White G. The use of recombinant factor VIIa in the treatment of bleeding disorders. Blood. 2004, roč. 104, čís. 13, s. 3858–64. DOI:10.1182/blood-2004-06-2223. PMID 15328151. 
4. ↑ Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U. Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. Lancet. 1999, roč. 354, čís. 9193, s. 1879. DOI:10.1016/S0140-6736(99)05155-7. PMID 10584732. 
5. ↑ O'Connell K, Wood J, Wise R, Lozier J, Braun M. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA. 2006, roč. 295, čís. 3, s. 293–8. DOI:10.1001/jama.295.3.293. PMID 16418464. 

Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Faktor_VII&oldid=13904644“