Příznaky nádoru na mozku – Vše o zdraví

Lidské osudy a životy jsou opravdu nevyzpytatelné.

Patří k nim bohužel i tento příběh, který je nesmyšlený a nutí mě stále více přemýšlet o tom, že na jednu stranu světové lékařství a statistiky ukazují na stále zvedající se životní úroveň ve vyspělých státech a na druhou stranu přibývá lidí ve středním věku, které potká rána osudu jménem rakovina. Spousty jich znám osobně či z doslechu a rozhodně se nejedná o životní bohémy, alkoholiky či jiné zhýralce. Ano pak připadá v úvahu spousty jiných faktorů jako je genetika a i jiné.

Příběh bez happyendu….

Říkala si večer před osudným dnem: denní rutina…ráno do práce směr Fakultní nemocnice, spousty pacientů na oddělení rentgenu kde pracovala téměř 17 let jako zdravotní sestra.

Potom do obchodu něco nakoupit a domů do svého krásného RD kde na ni čekal manžel, pes a možná bude mít čas se jít podívat i na vnouče o patro výš. Děti jsou prostě její život. Asi si vezme na noc nějaký prášek, ať se lépe vyspí.

Ta téměř každodenní bolest hlavy, na kterou si snad již zvykla, ji stále obtěžuje…asi by to chtělo nějakou dovolenou, ale není čas.

Ráno, ale bylo všechno jinak. Zvoník sice bzučel, slyšela ho jakoby z dálky. Chtěla vstát, otevřít oči, ale nic nevidí. Měla pocit, že se jí to jen zdá…Nezdálo, manžel ještě ležel vedle ní, čekala ho odpolední směna. Posadila se, ale stále nic neviděla. Začal kolotoč, začalo trauma, začala jiná fáze života.

Přijela sanita, následoval odvoz do nemocnice, vyšetření hlavy ukázalo nádor na mozku, který začal tlačit na oční nervy. Čas nebyl na její straně. Operace hlavy nezná odkladu a pak …..pak se uvidí, co dál…Vlastně přichází otázka budu žít? Jak dlouho? Budu vidět, Budu ještě někdy vidět?

Po operaci i přes to, že již viděla se cítila na dně, ale s nadějí….po dalších vyšetřeních zmizela i naděje. Nádor v hlavě je tu opět, je příliš agresivní. I tak je zde připravena alternativa ozařování a chemoterapie podle typu nádoru. Lékaři by si jistě také přáli zázrak, ale snaží se dělat maximum….

Vzpomněla jsem si na píseň, z filmu sanitka: tvůj čaj je pouhopouhé prozatím….

Příznaky nádoru mozku jsou nenápadné a udeří leckdy nečekaně

Nádory mozku jsou celkem rozmanitou skupinou onemocnění. Můžeme je rozdělit na primární, tedy vycházející přímo z centrálního nervového systému, a sekundární, tedy metastázy jiného nádoru (např. plíce, prso). Primární nádory mozku se objevují nejčastěji v dětském věku a dále až po 60. roce věku.

Nejčastějším typem nádoru mozku je tzv. gliom – nádor, který vznikl z buněk podpůrné mozkové tkáně. Tvoří více než 50% všech nádorů CNS. Podle chování je dělíme na nízce agresivní (low-grade gliomy) a vysoce agresivní (high-grade gliomy).

Nízce agresivní gliomy – rostou pomalu někdy i dlouhá léta a prorůstají od okolní zdravé mozkové tkáně. Proto se je často nedaří úplně operačně odstranit. Časem může v rámci dalších genetických poruch dojít k jejich přechodu do agresivnější formy gliomu.

Vysoce agresivní gliomy – vznikají přeměnou nízce agresivních gliomů a nebo mohou vzniknou přímo ze zdravé mozkové tkáně.

Je pro ně typický rychlý agresivní růst (týdny až měsíce), postihují častěji starší jedince (po 50. roce věku).

Rychle prorůstají do okolní mozkové tkáně, takže jejich úplné operační odstranění bývá spíše nemožné a často dochází k recidivám (opětovném růstu tumoru v operovaném místě).

Příznaky mozkového nádoru

Některé příznaky rakoviny mozku mohou být velmi nenápadné a vztahovat se k mnoha jiným běžným chorobám.

Nádory mozku se nejčastěji projeví bolestí hlavy, závratěmi a zvracením, které bývá nejčastěji ráno bez předchozího pocitu na zvracení.

Prvním projevem může být pouze změna chování a psychiky nemocného nebo porucha hybnosti, cítivosti a řeči. Obecně mozkové nádory doprovází velmi málo symptomů a zdaleka ne každý níže zmíněný příznak musí nutně poukazovat na nádor.

• Obtíže provázející nádor mozku silně závisejí na jeho lokalizaci.
• Příznaky můžeme rozdělit do tří skupin:
• – výpadky schopností a dovedností,
• – epilepsie,
• – obtíže plynoucí ze zvýšeného nitrolebního tlaku.
• Výpadky schopností a dovedností

Tlačí-li nádor na okolní tkáň, může tento tlak negativně ovlivnit činnost příslušné mozkové tkáně. V důsledku toho dochází k výpadkům některých schopností: nemocný něco najednou nezvládá. Tak může nádor, např.

v blízkosti pohybového centra, způsobit ochrnutí. Mnohdy se jedná o tak malé změny, že nejsou jako ochrnutí ani vnímány. Pacient např.

jen zjišťuje, že má trochu problémy s vidličkou nebo se zapínáním knoflíčků u košile.

Centrum řeči je situováno u většiny lidí v levé části velkého mozku. Prvními příznaky nádoru v této části mozku mohou být problémy s mluvením. Pacient si nemůže vybavit některá slova, některá slova špatně vyslovuje nebo špatně rozumí ostatním.

Změny chování se objevují především u pacientů s nádorem v přední části mozku. Mnozí reagují méně spontánně a především pomaleji, jsou apatičtí a stávají se stále pasivnějšími.

Jiní jsou naopak velmi živí, reagují podrážděně, chaoticky a jsou neklidní. U jiné skupiny pacientů dochází k nepochopitelným změnám nálad. Často si to postižení ani sami neuvědomují.

To s sebou pochopitelně nese důsledky v partnerských vztazích a ve vztazích k blízkému okolí.

Nádory v zadní části mozku způsobují kromě jiného též problémy se čtením, poruchy zraku a sluchu. Nádor mozku může také způsobit zhoršení paměti.

Epilepsie

Dalším průvodním jevem vyskytujícím se u nádoru mozku je epileptický záchvat. Takový záchvat vznikne poškozením nebo podrážděním mozkové tkáně, čímž dojde k určitému druhu krátkého spojení uvnitř mozkové tkáně.

Někdy epileptický záchvat bývá prvním projevem mozkového nádoru. Epileptické záchvaty mohou být různého druhu. V některých případech se takový záchvat omezuje na záškuby ruky nebo krátkodobou „nepřítomnost“.

Ovšem záchvat se také může ohlásit náhlým pádem a ztrátou vědomí, po kterém následují prudké záškuby rukou a nohou. Často se pacient pomočí. Mohutné napětí čelistních svalů může vést k pokousání jazyka, který potom krátkou dobu krvácí. Pokousání jazyka není nebezpečné.

Pokusy tomu zabránit jsou tedy zbytečné. Pohled na epileptický záchvat je dosti šokující. Záchvat většinou sám pomine.

Zvýšení tlaku uvnitř lebky

Třetí skupinou potíží, které nádor mozku provází, jsou problémy vzniklé v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku. Lebku si můžeme představit jako prakticky zcela uzavřenou nádobu. Uvnitř se nachází mozek, určité množství mozkové tekutiny (likvoru) a krev.

Pokud nádor zabere více místa, dojde ke zvýšení tlaku uvnitř lebky. Kromě toho může dojít k hromadění tekutiny v okolí nádoru, tato tekutina se nazývá edém (otok). Vznik edému přispívá ke zvětšení obsahu lebky a tím i k dalšímu nárůstu nitrolebního tlaku.

Tlak uvnitř lebky může prudce narůstat také v důsledku zablokování průtoku likvoru narůstajícím tumorem.

Zvýšení nitrolebního tlaku může být provázeno řadou obtíží. Pacient může trpět přetrvávajícími bolestmi hlavy, které jsou někdy provázeny nevolností a zvracením.

Bolesti hlavy mají tendenci časem se zhoršovat a jsou často přítomné ráno po probuzení, kdy je nitrolební tlak vysoký díky několikahodinovému ležení v posteli.

Bolest může být proměnlivá bez ohledu na velikost nebo rychlost růstu nádoru.

Při prudkém zvýšení tlaku se může dostavit stav otupělosti, ve výjimečných případech, když jsou utlačovány oční nervy, pacient vidí rozmazaně nebo dvojitě.

Pomalý nárůst nitrolebního tlaku způsobuje například problémy s myšlením, pamětí a udržením koncentrace.

Výše jmenované potíže mohou provázet i jiná onemocnění, než je nádor mozku. Pokud pacient pociťuje jednu nebo více z výše uvedených obtíží, měl by se obrátit na svého praktického lékaře a nechat se vyšetřit, aby se zjistilo, co je jejich příčinou. Přitom je nutno míti na paměti, že bolesti hlavy se vyskytují velice často a ve většině případů nejsou způsobeny mozkovým nádorem.

Způsob léčby

Nádory mozku jsou dosti různorodá skupina nádorů, ale dá se obecně říci, že nízce agresivní gliomy se léčí operací a následným ozářením, kdežto vysoce agresivní nádory mozku se léčí operací s následným podáváním chemoterapie i zářením. Na plánování léčby se spolupodílí tým specialistů – onkolog, neurochirurg, radiolog, neurolog aj.

Mezi dnešní běžně používané léčebné metody patří operační výkon, ozařování, chemoterapie a symptomatická léčba. Ve fázi výzkumu a klinických studií se zkouší nové léky založené na nových principech blokády množení nádorových buněk – tzv. biologická léčba.

Operace – základní léčebný výkon, jehož radikalita je jedním z rozhodujících prognostických faktorů. Cílem neurochirurga je vždy odstranit celý nádor, je však limitován především umístněním nádoru v mozku.

Základním problémem většiny zhoubných mozkových nádorů je jejich neohraničený růstu do okolní zdravé tkáně, nádorové buňky prorůstají mezi zdravými a hranice nádoru tak nejsou ostré.

Nádor často bývá lokalizován v blízkosti důležitých nervových struktur a drah, jejichž přerušení může mít pro pacienta vážné následky např. poruchy hybnosti končetin, porucha řeči, vidění. Proto nelze vždy odstranit celý nádor.

Je třeba mít také na paměti, že ne u všech nádorů mozku je operační výkon vhodný nebo nezbytný. Některé vzácnější typy nádorů lze pouze sledovat, jiné můžeme léčit ozářením či chemoterapií.

Ozařování (radioterapie) může být použito jako metoda zajišťovací po operačním výkonu. Radioterapie využíváme v léčbě i tehdy, pokud operační výkon není pro lokalizaci, pokročilost nebo typ nádoru vhodný, nebo pokud byla odoperována jen část nádoru. Často souběžně podáváme chemoterapii. Délka ozařování se zpravidla pohybuje mezi jedním až šesti týdny.

Chemoterapie – obecně se dá říci, že většina nádorů mozku je k chemoterapii málo citlivá, ale u vybraných nádorů má použití chemoterapie smysl.

Agresivní nádory mozku jsou obecně nevyléčitelné. Průměrná doba přežití léčených pacientů s agresivními nádory mozku je 1 rok.

Rizikové faktory

Na vzniku nádorů mozku se spolupodílí zevní prostředí, kouření a určité dědičné dispozice nebo genetické mutace.

Prevence

Vyvarovat se kouření. Při neustupujících neurologických potížích je nutné vyšetření neurologem.

Operace mozku

Představují vážný socioekonomický problém a jejich nárůst nás nutí zlepšovat jak diagnostické tak léčebné postupy. Je to skupina, onemocnění pod kterou patří jak lehčí poranění, tak poškození nervového systému, která vyžadují okamžitý chirurgický zásah.

Nejčastěji vznikají vysokoenergetickým mechanizmem (autonehody,motonehody,pády, sporty apod.). Jako prevenci úrazu hlavy a mozku doporučujeme používaní ochranných pomůcek (helmy, bezpečnostní pásy, dětské sedačky).

Ochranné pomůcky chrání vás a vaše blízké!

Otřes mozku: nejlehčí typ poranění mozku, pro které je typická krátkodobá porucha vědomí a neschopnost vzpomenout si na úrazový děj. Často se připojuje zvracení a v dalším průběhu poruchy soustředění. Nevyžaduje operační zákrok.

Zlomenina lebky: rozeznáváme jednoduchou zlomeninu, která většinou nezpůsobuje vážnější potíže. Upozorňuje nás, že trauma nebylo „zcela nevinné“. Dalším typem je vpáčená zlomenina lebky, která vyžaduje operační zákrok – narovnání vpáčené části kosti.

Epidurální a subdurální krvácení: jedná se o vážné a život ohrožující stavy. Krvácení nad nebo pod mozkové obaly způsobí útlak mozku s poruchou jeho funkce.

Cílem operačního zákroku je odstranit zvýšený tlak na mozek a ošetřit místo krvácení (častokrát z poškozené cévy nebo kosti).

Jedná se o zákroky, které musí být provedeny okamžitě, protože prodleva znamená pro pacienta ohrožení jeho zdraví nebo života.

Pohmoždění mozku: při vysoké rychlosti se mozek pohybuje v lebeční dutině a může se o kost také poranit. Takové místo na mozku pak prokrvácí a zvětšuje svůj objem. Cílem naší léčby (medikamentózní či chirurgické) je snížit narůstající tlak uvnitř mozku a navrátit tlakové poměry do normálu.

Zlomenina lebeční spodiny: zlomenina spodiny lební vzniká nejčastěji při úrazech obličeje. Může vzniknout spojka mezi lebeční dutinou a přínosnými dutinami. Je to situace, při které hrozí infekce v nitrolebním prostoru, proto je nutná operace.

Tumory mozku

Mozkové nádory vznikají z populace buněk, které ztratili schopnost kontroly nad svým dělením a růstem. Podle stupně malignity je dělíme na benigní (meningeom, gliální nádory nízkého stupně malignity a pod) a maligní (anaplastický astrocytom, glioblastom).

Léčba mozkových nádorů je komplexní a vyžaduje spolupráci neurochirurga, onkologa, histologa, neurologa a rehabilitačního pracovníka. Prvním krokem je většinou operační zákrok, kterým odstraňujeme nádor celý nebo jenom jeho část.

Při mozkových operacích využíváme nejmodernější techniku (magnetická rezonance, neuronavigace, moderní operační mikroskopy). Jako jediní využíváme ke stavění krvácení argónovou koagulaci.

U některých hluboko uložených nádorů provádíme pouze biopsii (odebrání vzorku z nádoru za účelem histologického vyšetření – důležité pro stanovení správné onkologické léčby). U maligních nádorů je po operaci nezbytná péče onkologa. Následná chemoterapie a ozařování snižují riziko nového růstu nádoru.

Cílem operačního zákroku je zmenšit nebo odstranit tumor, který působí útlak mozku. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je tumor uložen. Dle možnosti jej odstraníme, operační rána se poté rekonstruuje.

Operace trvá cca 4 hodiny. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem. Tyto komplikace mohou být spojeny i s poruchou pohyblivosti končetin či celkovými komplikacemi (např.zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Alternativou chirurgické léčby je ve výjimečných případech ozáření nádoru mozku.

Souhlas s operací mozkového tumoru

70 kB

Hydrocefalus

Mozkové komory jsou za normálních okolností vyplněny mozkomíšním mokem. Mozkomíšní mok (likvor) cirkuluje v mozkových komorách a v páteřním kanálu a průběžně se obnovuje.

Za určitých podmínek může být přítomna překážka v proudění likvoru, snížené zpětné vstřebávání likvoru nebo jeho samotná tvorba může být zvýšena. Pak objem mozkových komor narůstá a způsobuje příznaky z vysokého nitrolebního tlaku (bolesti hlavy, zvracení, porucha vědomí).

Operačním zákrokem se snažíme ovlivnit příčinu takého bloku nebo zavádíme drenážní hadičku do mozkové komory s vývodem v břišní dutině.

Cílem operace je drenáž hromadícího se mozkomíšního moku v nitrolební, který utlačuje a poškozuje mozek.

Typ drenáže závisí na příčině a rozsahu vznikajícího hydrocefalu (buď překážka v průběhu přirozeného toku likvoru nebo porucha jeho vstřebávání v nitrolební).

U dětí se nejčastěji odvádí likvor z nitrolební do dutiny břišní v 98% za pomoci různých typů ventrikuloperitoneálních drenáží. U obstrukčních typů hydrocefalu je možné také řešení miniinvazivní endoskopickou operací.

Operace se provádí v celkové anestezii pod clonou ATB. Operace trvá asi 1 hodinu. Komplikace mohou být buď biologického nebo technického charakteru. Z biologických komplikací jsou nejzávažnější infekční (3-20%), které mohou být různého stupně od lokálních až po celkový septický stav.

Dalšími komplikacemi jsou epilepsie, poddrénování či nedrénování komorového systému, subdurální hematomy (4-20% u dospělých, 3-6% u dětí). Z technických komplikací zavedených drenáží jsou to např. obstrukce, rozpojení konektoru, zalomení nebo přetržení katetrů a jiné. Úspěšnost operace závisí na správné diagnostice a indikaci (zvl.

u tzv. normotenzního hydrocefalu dospělých).

Konzervativní léčba není úspěšná u aktivních typů hydrocefalu a drenážní operace představuje jediné možné a často život zachraňující řešení.  Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Souhlas s operačním řešením hydrocefalu

75 kB

Transnazální operace adenomu podvěsku mozkového

Transnazální přístup využívaný u většiny operací adenomů hypofýzy má za cíl odstranit nebo alespoň zmenšit proces v oblasti tureckého sedla. Tento přístup vedený z pravé nosní dírky je na tomto pracoviště rutinně prováděn mnoho let.

Po operačním výkonu je nemocnému vložena do nosu tamponáda na dobu 48 hodin (musí dýchat ústy), někdy je zapotřebí provést bederní punkci. Po operaci stráví pacient obvykle 1 den na jednotce intenzivní péče.

Transnazální operace je považována za výkon relativně bezpečný, pro nemocného nejšetrnější a kosmeticky nejpřijatelnější. K možným komplikacím vyskytujícím se v minimálním procentu (do 5 %) řadíme zánět vedlejší dutiny nosní, pooperační krvácení nebo prosak mozkomíšního moku z nosu.

Dále se může objevit hormonální porucha funkce podvěsku mozkového nebo zhoršené vidění. Procento našich komplikací je srovnatelné s literárními údaji ostatních pracovišť.

Alternativou chirurgické léčby je ve výjimečných případech ozáření nádoru mozku.

Souhlas s operací adenomu podvěsku mozkového transnazálním přístupem

72 kB

Plastika poraněného mozkového obalu – plastika dury

Cílem operačního zákroku je zabránit riziku vzniku poúrazového zánětu mozkových plen v budoucnosti. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je zlomenina spodiny lebky.

Do této oblasti rozprostřeme fascii z tkáňové banky nebo vlastní. Operace trvá cca 4 hodiny. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem, může dojít k poruše čichu či celkovým komplikacím (např. zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Cílem operačního zákroku je zabránit riziku vzniku poúrazového zánětu mozkových plen v budoucnosti. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je zlomenina spodiny lebky.

Do této oblasti rozprostřeme fascii z tkáňové banky nebo vlastní. Operace trvá cca 4 hodiny. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem, může dojít k poruše čichu či celkovým komplikacím (např. zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Cílem operačního zákroku je zabránit riziku vzniku poúrazového zánětu mozkových plen v budoucnosti. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je zlomenina spodiny lebky.

Do této oblasti rozprostřeme fascii z tkáňové banky nebo vlastní. Operace trvá cca 4 hodiny. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem, může dojít k poruše čichu či celkovým komplikacím (např. zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Cílem operačního zákroku je zabránit riziku vzniku poúrazového zánětu mozkových plen v budoucnosti. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je zlomenina spodiny lebky.

Do této oblasti rozprostřeme fascii z tkáňové banky nebo vlastní. Operace trvá cca 4 hodiny. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem, může dojít k poruše čichu či celkovým komplikacím (např. zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Souhlas s operací – plastika dury přední jámy lební

71 kB

Operace cévní výdutě či malformace

Cévní výduť (aneurysma)

Stěna mozkové cévy může být vlivem vnějších nebo vnitřních faktorů oslabena. Takové místo je pak náchylné k tvorbě mozkové výdutě (aneurysma). Riziko spočívá v tom, že výduť může prasknout a být tak zdrojem krvácení do nitrolební. Vzniká tak stav, který představuje přímé ohrožení pacienta na životě.

Je nutné rychlé ozřejmení místa a velikosti výdutě a zvolení optimální léčby. Principem léčby je vyřazení výdutě z krevní cirkulace, tj. zamezení dalšímu krvácení z ní. Máme dva způsoby jako toho docílit. Prvním způsobem je chirurgicky naložení tzv.klipu.

Jedná se o „kolíček,“ který se naloží na krček výduti, která pak již nemůže prasknout. Druhým způsobem – endovaskulární – obnáší vyplnění výdutě spirálkami, tím způsobí její uzávěr. Tímto způsobem je možno ošetřit výduti, které jsou hůře dostupné chirurgicky.

Spirálky se dostanou do výduti speciálním zavaděčem, který se vsouvá do cévního systému pacienta přes cévu v třísle.

Arteriovenózní malformace

Představuje abnormální shluk cév mezi normální tepnou a žílou mozku. Jejich nebezpečí je v možnosti krvácení, které může mít pro pacienta těžké následky. Cílem chirurgické a endovaskulární léčby je vyřazení těchto patologických cév z krevního oběhu.

V ošetřování cévních onemocnění má naše pracoviště dlouhou tradici a výsledky, které dosahujeme, jsou srovnatelné s renomovanými pracovišti v Evropě.

Cílem operace je uzavření nebo odstranění cévní anomálie a tím zabránit možnému budoucímu krvácení z ní. Ráno před operací ostříháme a oholíme hlavu, je možné se domluvit o částečném ostříhání. Při operaci je odklopen kostní lalok a proniknuto k oblasti, kde je cévní anomálie uložena.

Dle možnosti ji uzavřeme nebo odstraníme, operační rána se poté rekonstruuje. Operace trvá cca 4-6 hodin. Nemocný je po operaci ohrožen možným otokem mozku, krvácením (cca 3%), vzácně zánětem. Tyto komlikace mohou být spojeny i s poruchou pohyblivosti končetin či celkovými komplikacemi (např.zánět plic, srážení krve).

Po operaci je nemocný ošetřován na JIP – dle celkového stavu pak přeložen zpět na běžné oddělení.

Alternativou chirurgické léčby je v indikovaných případech endovaskulární výkon.

Souhlas s operací cévní výdutě či malformace

72 kB

Gigantické aneurysma na a.com.post. vpravo

Stav po endovaskulárním ošetření

Endoskopické ošetření mozku

Endoskopie mozku je zákrok, při kterém se do mozku zavádí endoskop – nástroj s kamerou umožňující vidět struktury uvnitř mozku a provádět zákroky. Cílem endoskopie je buď jen zobrazit situaci uvnitř mozku nebo provést biopsii – odebrat vzorek tkáně k dalšímu vyšetření, případně vytvořit otvor pro odtok mozkomíšního moku. Endoskop se zavádí přes vyvrtaný otvor v lebce.

Výkon trvá kolem 2 hodin, je prováděn v celkové anestezii. Hlava se většinou nemusí holit celá, jen kolem místa zavedení endoskopu. Komplikací výkonu může být vzácně krvácení v místě zavedení endoskopu. Po operaci bývá běžná bolest hlavy, reagující na léky proti bolesti. Někdy jsou po výkonu závratě. Doba hospitalizace po tomto zákroku je 7 dní – většinou do vytažení stehů.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Souhlas s endoskopickým ošetřením mozku

69 kB

Stereotaktické operace mozku

Stereotaxe je metoda provádění zákroků, kdy přímo nevidíme na strukturu, na které provádíme zákrok. Struktura mozku je předem zaměřena, většinou podle plánovací magnetické rezonance a přesného cíle dosahujeme pomocí počítače a stereotaktického zařízení.

Cílem stereotaxe je provést biopsii (odběr vzorku tkáně k určení diagnózy), nebo vypustit tekutinu (například krev, nebo hnis) nebo zavést do mozku elektrodu nebo léčebnou látku.

V případě léčby pohybových poruch se zaváděním elektrody je operace prováděna v místním znecitlivění, protože pacient musí během výkonu spolupracovat, jinak probíhá operace v celkové anestezii. Výkon trvá 1-2 hodiny. Hlava se nemusí většinou holit celá, jen kolem místa zavádění.

Komplikací výkonu může být neúspěšný odběr (tedy diagnózu se nepodaří stanovit), nebo krvácení v místě zavádění nástroje. Po operaci bývá nevelká bolest hlavy, která reaguje na analgetika. Doba hospitalizace po operace je asi 7 dní, většinou do vytažení stehů nebo výsledků vyšetření biopsie.

Chirurgická léčba nemá alternativní náhradu, která by byla stejně efektivní.

Souhlas s provedením stereotaktické operace

71 kB

Onkoneurochirurgie – Nemocnice Na Homolce

Jedním z  nosných programů neurochirurgického oddělení je léčba mozkových nádorů – neuroonkologie. Naše oddělení se zabývá neurochirurgickou léčbou těchto onemocnění v plné šíři, s využitím nejmodernějších technologií a postupů a ve spolupráci s dalšími specialisty.

Mozkové nádory jsou různé povahy. Nejpočetnější skupinou jsou mozkové metastázy, tedy dceřinná ložiska zhoubného onemocnění pocházející z mateřského nádoru v jiné části těla. Podle rozsahu  mateřského nádoru, jeho povahy, počtu, velikosti a lokalizaci metastáz je určen optimální způsob léčby.

V některých případech je to mikrochirurgické odstranění nádorových ložisek, v jiných je nejvhodnější radiochirurgické ozáření Leksellovým gamanožem, u jiných nemocných je nejvýhodnější zevní ozáření v kombinaci s chemoterapií.

Vždy se volí ten způsob léčby, který nemocnému přináší co nejšetrnější řešení s důrazem na zachování co nejdelší perspektivy  života  s minimem obtíží.

Další velkou skupinou jsou takzvané  primární mozkové nádory, které vyrůstají přímo z mozkových buněk, nejčastěji podpůrných mozkových buněk – astrocytů, odtud název astrocytomy, obecněji gliomy.

V této skupině existuje řada  podtypů nádorů s různými biologickými vlastnostmi. Patří sem jak zcela nezhoubné nádory, tak nádory zhoubné.

Mikrochirurgickou léčbu je nutné u některých typů těchto procesů kombinovat s následnou léčbou ozařováním nebo chemoterapií, která má za cíl postihnout část buněk která, může přetrvávat v mozku i po operaci vzhledem k nepřesnému ohraničení těchto nádorů.

Poslední skupinou jsou takzvané extrinsické mozkové nádory, tedy  procesy rostoucí mimo vlastní mozkovou tkáň, které se do mozku  zanořují .

 Ve většině případů  se jedná o nádory z mozkových obalů – meningeomy, z hlavových nervů – neurinomy, schwannomy, a nádory z podvěsku  mozkového – adenomy hypofysy.

  Tyto nádory jsou v naprosté většině nezhoubné a přestože  se jedná v řadě případů o technicky náročné operace, léčba vede  většinou k vyléčení . Pokud  jsou  tyto typy zachyceny v ranném stadiu, lze  je v některých případech léčit Leksellovým gamanožem, případně oba způsoby léčby kombinovat .

Mikrochirurgická technika – operace pod kontrolou operačního mikroskopu s využitím speciálních nástrojů a operační techniky je v současné době standardem. Zajišťuje maximální šetrnost a přesnost všech operačních úkonů.

Neuronavigace – je metoda založená na nejmodernějších technologiích, umožňující přesné plánování operace a zejména  orientaci v mozku  během operace. Ne jejím základě je možno  provést operační přístup jen v nejmenší nutné velikosti a přesně se orientovat ve všech částech mozku. Na našem pracovišti se užívá u naprosté většiny mozkových operací.

Funkční neuronavigace, která kombinuje neuronavigaci se zobrazením funkčních oblastí mozku funkční magnetickou rezonancí, navíc  umožňuje cíleně se vyhnout funkčně důležitým oblastem mozku, a tím minimalizovat rizika operace pro nemocného.

Intraoperační magnetická rezonance (iMRI) – novinka v ČR. Umožnuje v průběhu operačního výkonu vyšetřit pacienta magnetickou rezonancí a po provedení zobrazení pokračovat dle potřeby ve výkonu, čímž se zvyšuje radikalita a bezpečnost operace. Využití je zvláště při operaci primárních mozkových nádorech, v oblasti podvěsku mozkového a v epileptochirurgii.

Neuroendoskopie – jedná se o nástroje vybavené vlastní optikou, kterými lze operovat z minimálního operačního přístupu v hloubi mozku. Nejčastěji se používá v oblasti mozkových komor.

• Ultrazvukový odsavač – je  zařízení  rozrušující ultrazvukem nádorovou tkáň a současně ji odsávající . Umožňuje  šetrné odstraňování nádorů šetřící zejména cévní struktury a umožňuje operovat bez manipulace se zdravou tkání
• Elektrofyziologický monitoring – umožňuje během operace sledovat funkci některých oblastí mozku a hlavových nervů a minimalizovat tak ohrožení těchto funkcí.
• Chirurgie lební base – pomocí náročných přístupů přes spodinu lebeční  umožňuje  dosáhnout bez manipulace se zdravou nervovou tkání operovat dříve nepřístupné  nádory v oblasti lební base a spodiny mozku.

Onkoneurochirurgie

• Onkoneurochirurgie je podobor neurochirurgie, který se
  zabývá diagnostikou a komplexní léčbou primárních nádorů mozku – gliomů, jako i
  těch sekundárních – mozkových metastáz.
• Glioblastom na magnetické rezonanci   Metastáza na magnetické rezonanci
• Celý diagnostický a terapeutický proces dětských a dospělých
  pacientů realizujeme v rámci onkoneurochirugického programu Fakultní nemocnice
  Motol, a to na základě spolupráce multidisciplinárního týmu, kterého součástí
  jsou kromě neurochirurgů především neurologové, neuroonkologové a
  neuropatologové.

Do onkoneurochirurgického programu patří každý pacient s
nově diagnostikovaným nádorovým ložiskem v oblasti mozku a míchy. Fakultní
nemocnice v Motole disponuje pokročilými neurozobrazovacími a
elektrofyziologickými metodami, které umožňuji stanovení správné diagnózy jako
i komplexními terapeutickými možnostmi (neurochirurgie, radioterapie, chemoterapie,
podpůrná terapie), kterými lze zabezpečit adekvátní léčbu.

Proč nádory mozku vznikají

Přesná příčina vzniku primárních mozkových nádorů není
známa. Existuje však několik faktorů, které zvyšují pravděpodobnost jejich
vzniku. Jsou to, především:

• Věk –
  Riziko vzniku gliomu stoupá s věkem. Nejčastěji se objevují kolem 65. roku
  života. Můžou vznikat ale v každém věku. Některé nádory z této skupiny jsou
  typické pro dětský věk. Jsou to ependymomy a pilocytické astrocytomy.
• Záření –
  Expozice ionizujícím zářením při léčebném ozařování jiných nádorů či při
  jaderných výbuších  sebou nese zvýšené
  riziko výskytu nádorů mozku. Toto nebylo pozorováno u elektromagnetického či
  vysokofrekvenčního záření vznikající v běžně používaných spotřebičích.
• Rodinná
  anamnéza – Výskyt gliomu v rodině zdvojnásobuje pravděpodobnost jeho vzniku.

Mozkové metastázy (sekundární nádory mozku) vznikají šířením
rakovinných buněk krví nebo lymfatickým systémem (metastazují) z původního
nádoru (primární ložisko) do mozku.

Jaké jsou typy gliomů a mozkových metastáz a proč je
důležité jednotlivé typy rozlišovat?

Primární mozkové nádory – gliomy

Gliomy jsou nádory vznikající z podpůrných gliových buněk
mozku. Tyto buňky se nacházejí kolem buněk nervových, kterým pomáhají fungovat.
Gliomy vznikají v mozku i míše.

Základní tři typy gliových buněk z kterých
vznikají nádory jsou astrocyty, oligodendrocyty a ependymální bunky. Rozdělení
gliomů je založeno na typu buňky z které vznikají, jako i na jejich genetických
vlastnostech.

To nám umožňuje předpokládat jak se daný nádor bude chovat a jaká
léčba bude na něj fungovat.

• Astrocyty
  (buňky s metabolickou, ochranou a reparční funkcí) – z těchto buněk vzniká
  astrocytom, anaplastický astrocytom a glioblastom (glioblastoma multiforme).
  Zvláštní skupinu tvoří dětský pilocytický astrocytom mozečku, kmene a optického
  nervu.
• Oligodendrocyty
  (buňky tvořící obaly nervových výběžků) – 
  z těchto buněk vzniká oligodendrogliom a anaplastický oligodendrogliom.
• Ependymální
  buňky (buňky tvořící výstelku mozkových komor a míšního kanálku) –  z těchto buněk vzniká ependymom a
  anaplastický ependymom (nádory mozku a míchy u dětí), myxopapilární ependymom
  (nádor míchy) a subependymom.

Gliomy jsou nejčastějším primárním nádorem mozku. Vlastní
typ nádoru určuje léčbu a prognózu. Léčebné možnosti jsou obecně chirurgický
zákrok, radiační terapie a chemoterapie.

Sekundární mozkové nádory – metastázy

Mozkové metastázy vznikají, když se nádorové buňky rozšíří z
původního místa vzniku nádorového procesu do mozku. Jakýkoliv zhoubný nádor se
touto cestou může rozšířit do mozku.

Nejčastěji se jedná o rakovinu plic, prsu,
tlustého střeva, ledvin a maligní melanom kůže. Mozkové metastázy postupně
rostou, vytvářejí tlak a mění funkci okolní mozkové tkáně.

Určení správné diagnózy
(jaký je primární nádor, jak reaguje na léčbu, jak je proces rozšířený) je
důležitým předpokladem optimální léčby.

Jak se gliomy a metastázy projevují

Projevy nádorů mozku se liší podle typu nádoru, jeho
velikosti, umístění a rychlosti růstu. Nejčastěji nimi jsou:

• Celkové
  příznaky
  • Příznaky
    ze zvýšeného nitrolebního tlaku – bolest hlavy, pocit na zvracení a zvracení,
    rozmazané vidění
  • Porucha
    mozkových funkcí – poruchy paměti, změny osobnosti, poruchy nálady, zmatenost
  • Ztráta
    soběstačnosti, schopnosti pracovat
• Ložiskové
  příznaky
  • Epileptické
    záchvaty
  • Neurologický
    deficit – slabost končetin, poruchy řeči, čití, smyslů (zrak, čich, sluch),
    potíže s rovnováhou
• Kombinované
  příznaky

Jak se nádorové postižení mozku vyšetřuje? 

K stanovení správné diagnózy a tím i léčby slouží soubor
následujících vyšetření:

• Klinické
  vyšetření – Během vyšetření se hodnotí potíže a příznaky, kterými se mozkový
  nádor projevuje. To nám umožňuje získat představu o umístění a rozsahu
  nádorového procesu a jeho projevech.
• Zobrazovací
  vyšetření: Tyto metody nám slouží k identifikaci příčin postižení a
  určení polohy, velikosti,  charakteru
  nádoru a jeho vztah ke kritickým strukturám mozku. Dále jsou nezbytnou pomůckou
  při plánování operačního řešení i následné terapie. 
  • Počítačová
    tomografie (CT) je základním vyšetřením používaným v akutní praxi, které má za
    cíl určit jaká je základní příčina potíží – ischemie, krvácení, nádor či
    infekce.
  • Magnetická
    rezonance (MRI) je metodou volby, která nám umožňuje blíže identifikovat
    patologické ložisko – nádor, jeho charakter, ohraničení a vztah ke kritickým
    mozkovým oblastem. Navigační sekvence dovolí naplánovat operační řešení
    “nejkratší” cestou či orientaci během operace ve složitých anatomických poměrech. 
  • MR
    spektroskopie (MRS) a ASL jsou metody magnetické rezonance, které nám umožňují
    určit podstatu (zda se jedná spíše o nádorový proces) a jeho charakter
    (nezhoubný či zhoubný). Konečné slovo má však vždy histologie.
  • Funkční
    MRI (fMRI) a zobrazení mozkových drah (DTI) nám umožňují identifikaci a
    lokalizaci mozkových center a drah během plnění různých jednoduchých úkolů
    (pohyb končetiny, čtení, poslech) při provádění MRI. Při plánování
    chirurgického zákroku se jedná o nezbytnou informaci, těmto centrům se chirurg
    musí vyhnout.
  • Pozitronová
    emisní tomografie (PET) je specializované zobrazovací vyšetření, které snímá
    metabolickou aktivitu mozku ale i celého těla. Je schopno zobrazit tu část
    mozku, která je narušena nádorovým procesem, ale taky jeho aktivitu. Používá se
    především v pooperačním sledování k posuzování změn v aktivitě procesu. 

• Odběr
  vzorku tkáně nádoru k vyšetření typu nádoru. K určení optimální léčby je
  nevyhnutné mít přesné informace o typu nádoru a jeho genetických
  charakteristikách. Odběr vzorku nádoru lze provést z malého přístupu tenkou
  jehlou přesným zacílením prostřednictvím neuronavigace nebo během samotného
  operačního výkonu. Odebraný vzorek se následně analyzuje v laboratoři.   

Jaké jsou možnosti léčby gliomů a mozkových metastáz? 

Léčba gliomů mozku i mozkových metastáz je léčbou komplexní,
založenou na spolupráci řady spolupracujících oborů – neurochirurgie,
neurologie, onkologie a neuropatologie.

Zohledňujeme typ nádoru, rozsah
postižení, přidružené nemoci a celkový stav pacienta. Navržená léčba je tzv.

“šita na míru” po zohlednění všech uvedených aspektů se snahou o dosažení
optimálního (nejlepšího možného) výsledku.  

• Sledování
  – t.j. monitorace vývoje klinického stavu a neurozobrazovací vyšetření v
  pravidelných intervalech je primárně určeno jen u velmi malé podskupiny
  nemocných (nízkostupňové gliomy). Postup se mění při vzniku klinických příznaků
  či vývoji na magnetické rezonanci nebo PET vyšetření.  
• Neurochirurgické
  odstranění nádoru. Rozsah výkonu je dán typem nádoru. Při operacích gliomů
  mozku je cílem odstranění maximální části nádoru bez vzniku významného
  pooperačního postižení. Gliomy totiž prorůstají i do zdravé tkáně a často i do
  kritických mozkových oblastí. Na druhou stranu “pouze” odstranění významné části
  nádoru vede k zmírnění či vymizení příznaků a pozitivně ovlivňuje prognózu
  nemocných. Při operacích mozkových metastáz je cílem odstranění celé metastázy,
  resp. všech přítomných metastáz. 

Glioblastom před operací, (horní řádek),  bezprostředně po radikální operaci (střední řádek) a po půlročním sledování (dolní řádek).

Pro dosažení optimálního rozsahu výkonu se
zachování funkčně významných oblastí (jako jsou centra a dráhy pro hybnost,
řeč, smyslové funkce, apod.) se na Neurochirurgické klinice 2. LF UK a FNM
používá:

 

• Vizualizace
  pomocí operačního mikroskopu, exoskopu či endoskopu.
• Neuronavigace
  – operační plán (rozsah operačního výkonu, zobrazení některých funkčních
  struktur) je zakreslen do snímků z magnetické rezonance a je zanesen do
  neuronavigačního přístroje. Během operace umožňuje neuronavigační přístroj
  pomocí speciálního “ukazovátka” přímo zobrazit do tohoto navigačního plánu
  jakékoliv místo v mozku, na které operatér ukáže.I
• Intraoperační
  ultrasonografie – informace o rozsahu výkonu jako i anatomických poměrech během
  výkonu poskytuje zobrazení pomocí ultrazvuku.
• Intraoperační
  fluorescence – zobrazení určitých částí nádoru v operačním mikroskopu či
  exoskopu je možné po předoperační aplikaci speciální látky.    
• Intraoperační
  monitorování mozkových funkcí je soubor metod, které nám umožňují lokalizovat a
  monitorovat mozkové centra a dráhy během výkonu ve snaze minimalizovat
  pooperační neurologický deficit.
• Awake
  kraniotomie (operace při vědomí) je jediný způsob, kterým můžeme peroperačně
  monitorovat řečové funkce. Během výkonu je pacient bezbolestně vzbuzen a jsou
  mu testování řečové funkce za účelem jejich přesné lokalizace a chránění během
  operačního výkonu. Následně již výkon pokračuje standardně s opětovným uspáním.

Operaci následující onkologická léčba obvykle zahrnuje tyto léčebné modality:

• Chemoterapie.
  Chemoterapeutika jsou léky, užívané ve formě tablet nebo infuzí, které mají za
  cíl zničit zbylé nádorové buňky. Bohužel kromě buněk nádorových také postihují
  i buňky zdravé a prostup těchto látek do mozku a míchy je velmi obtížný.
  Nejčastěji se používá se v kombinaci s jinými způsoby léčby.

• Radiační
  terapie – konvenční radioterapie a cílená radioneurochirurgie (Leksellův gama
  nůž, protonová terapie). Radiační terapie využívá vysokou energii ve formě
  záření k ničení nádorových buněk. Uplatňuje se především pooperačně, dále k
  ošetření nedostupných a vícečetných ložisek a u vysoce rizikových pacientů.
  Používá se v kombinaci s jinými způsoby léčby.
• Podpůrná
  (paliativní) péče. Paliativní péče je specializovaná lékařská péče zaměřená na
  poskytování úlevy od bolesti a dalších příznaků vážného onemocnění. Je určeny
  pacientům v pokročilých stádiích nádorových onemocnění.

Specifika gliových nádorů v dětském věku

Nejčastější nádory v dětském věku mohou být nezhoubné, tzv.
nízkostuňové gliální nádory, např. pilocytární astrocytomy. Nízkostupňové
gliomy v dětském věku se chovají odlišně než u dospělých, hlavně tím, že
zpravidla nepostupují do vyšších stupňů a malignity. Je proto potřeba k nim
zaujmout vysoce šetrný přístup a vyšetření včetně operačního řešení provádět na
kompetentním pracovišti se zázemím moderní komplexní dětské medicíny.

Operabilní nádory v dětském věku odstraňujeme s využitím
moderních přístupů jako jsou navigace, trasování nervových traktů,
peroperačního elektrofyziologického monitoringu a intraoperačního ultrazvuku a
neuroendoskopie.

Zvláště šetrně přistupujeme k pacientům s inoperabilními
tzv. nízkostupňovými, pomalu rostoucími nádory. Zde provádíme šetrné minimálně
invazivní výkony, převážně endoskopické biopsie. Výhodou tohoto přístupu jsou
malá operační zátěž, rychlá rekonvalescence a získání potřebných informací o
nádorovém procesu k další léčbě.

Úzce spolupracujeme s dětskými neuroonkology.
Nezbytně nutná je moderní histopatologická diagnostika, která probíhá v rámci
naší nemocnice nebo ve spolupráci se evropskými (Heidelberg) či světovými
centry (Toronto). Tímto přístupem máme možnosti zajištění nejmodernější světové
léčby, např.

zařazením pacientů do velkých mezinárodních studií.

Jaké jsou výsledky léčby gliomů a mozkových metastáz?

Výsledky léčby jsou závislé na typu a rozsahu nádoru, jeho
vztahu ke kritickým strukturám mozku, jako i na přidružených nemocech a
celkovém stavu pacienta. U mozkových metastáz navíc od stadia primárního
nádorového procesu. Vlastní výsledky léčby jsou pak dány možným bezpečným
rozsahem neurochirurgického výkonu a odpovědí nádoru na radiační léčbu a
chemoterapii.

Jaké jsou rizika onkoneurochirurgických výkonů?

Jednotlivé oblasti mozku mají svou specifickou funkci.
Rizika se proto liší v závislosti na místě operace a dle typu chirurgického
zákroku. Složitým diagnostickým procesem a cílenou strategii samotného výkonu
se snažíme o minimalizaci rizika jakéhokoli neurologického deficitu.