Cushingův syndrom – vše o zdraví

Co je Cushingův syndrom u psů a jak ho léčit? Přečtěte si více o diagnóze a léčbě onemocnění předtím, než vyhledáte pomoc veterináře.

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Tříletá fenka pražského krysaříka vyšetřovaná na veterinární klinice Vethope z důvodu nadměrného řídnutí srsti a vypadávání chlupů. Výsledkem byla diagnóza Cushingova syndromu. 

Co je Cushingův syndrom?

V krvi i tkáních lidí, psů, koček a téměř všech ostatních druhů zvířat se přirozeně nachází hormon zvaný kortizol. Ten produkují malé párové žlázy s vnitřní sekrecí, nadledviny, z kterých každá se nachází v dutině břišní poblíž obou ledvin (viz obrázek).

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

V přiměřeném množství je kortizol nezbytný pro ochranu zdraví. Mobilizuje energetické rezervy, modifikuje reakci těla na zánět, pomáhá regulovat množství vody v těle a má mnoho dalších funkcí.

Kortizol má důležitou úlohu i v metabolismu bílkovin, sacharidů i tuků. Do oběhu se uvolňuje během stresu a připravuje organizmus na boj či útek.

U zdravých zvířat koncentrace kortizolu v krevní plazmě velmi kolísá, protože se tělesná potřeba kortizolu mění. Během vzrušení nebo nemoci nadledviny zvyšují produkci kortizolu.

Jakmile stres pomine, plazmatická koncentrace kortizolu se vrací k normálu.

Co způsobuje nadbytek kortizolu?

Nadbytek kortizolu v těle může nastat při podávání některých léčiv jako např. prednison, methylprednisolon, triamcinolon, dexamethason a dalších. Cushingův syndrom je pak způsoben dlouhodobě vysokou koncentrací kortizolu v těle zvířete.  Nadměrné množství kortizolu v cirkulaci má škodlivý vliv na funkci mnoha orgánů a na celkový tělesný metabolismus.

Vznik Cushingova syndromu znamená, že zvířecí mazlíček dostal příliš mnoho kortizolu, ale neznamená to, že veterinární lékař mu předepsal příliš mnoho kortizolu omylem.

Kortizol je důležitým hormonem a léčivem, které však má časté vedlejší účinky.

Léčba této formy Cushingova syndromu (způsobená zvýšeným podáváním kortizolu domácímu zvířátku) spočívá v přerušení podávání léků obsahujících steroidy. 

Občas dojde k rozvoji Cushingova syndromu u zvířete i přirozeně. Jeho vnější příznaky jsou pak totožné s těmi, které lze pozorovat u zvířete, které dostávalo příliš mnoho léků obsahujících kortizol. Přirozená forma Cushingova syndromu představuje relativně častý problém u starších psů, ale je velmi vzácná u koček. 

Většina psů a koček s přirozeně se vyskytujícím přebytkem kortizolu má malý, obvykle nezhoubný nádor ve spodní části mozku zvaném hypofýza.

Tento nádor vytrvale vysílá formou hormonu ACTH signály do nadledvinek, kde neustále poptává produkci a uvolňování kortizolu do krevního oběhu.

Tím dojde ke vzniku Cushingova syndromu, a tím k pomalému rozvoji souboru klinických příznaků, které jsou pro něj typické. 

Jaké jsou příznaky Cushingova syndromu?

Chronický nadbytek kortizolu u psů může mít za následek velmi různorodé příznaky. Ne všichni psi je mají stejné, ale většina z nich má alespoň dvě nebo tři z častěji pozorovaných abnormalit: 

Většina postižených psů močí delší dobu než je obvyklé, případně močí častěji. Někteří produkují tolik moči, že u nich dochází i k úniku moči ve spánku. Často se stává, že dříve ‚čistotný‘ pes začne močit v interiéru. Ve shodě s produkcí přebytečné moči se projevuje zvýšená žízeň, což obvykle není pro majitele až tak znepokojující jako je problém s pomočováním. 

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Vypadávání chlupů je nejčastěji pozorované podél hřbetu, ocasu a na zadní ploše pánevních končetin. Ztráta chlupů může mít za následek prořídnutí srsti nebo dokonce úplnou ztrátu srsti. Psi s Cushingem jen zřídkakdy ztrácí ochlupení na hlavě a končetinách.

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Postižený pes může mít potíže s chůzí do schodů nebo při skákání na sedačku nebo do auta. Svalová slabost může mít za následek, že pes není schopen jít na delší procházku, aniž by se výrazně nezadýchal. Často má i problém se zvednout, postavit se, zejména pokud předtím chvíli ležel nebo seděl. Svalová slabost může mít za následek ‚převislé“ zvětšené břicho. 

Psi s Cushingovým syndromem mají prakticky vždy velkou chuť k jídlu a někteří z nich jsou abnormálně hladoví. Naproti tomu, tito psi mají jen zřídka problémy se zvracením nebo průjmem. Často však dýchají zrychleně. Postiženi bývají zejména starší psi menších plemen. 

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

7,5-letý teriér s diagnostikovaným Cushingovým syndromem. Majitel navštívil veterinární kliniku Vethope s problémem obezity u svého psa. 

  • Diagnóza onemocnění
  • Diagnóza Cushingova syndromu není vždy jednoduchá a Váš pes musí podstoupit řadu vyšetření. 
  • Jaké testy jsou zapotřebí?
  • Kromě abnormalit, které pozoruje majitel psa, veterinář může najít další problémy:
  • jemná kůže
  • kožní infekce
  • svalová atrofie
  • velká zvětšená játra patrná při fyzikálním vyšetření pohmatem

Rutinní vyšetření krve a moči často odhalí různé abnormality. Moč psů s Cushingovým syndromem je často zředěná, má nižší specifickou hmotnost a časté jsou i infekce močových cest.

Obvykle se objevují i abnormální výsledky jaterních testů, a to zejména u těch psů, kteří mají rovněž zvětšená játra.

Psi s Cushingovým syndromem mají i vysoké koncentrace cholesterolu v krvi a vysoký krevní tlak. 

Veterinární lékař obvykle doporučí provedení rentgenu hrudníku. Psi s Cushingovým syndromem jsou často starší jedinci, a proto je důležité se ujistit, že nemají neočekávané změny na plicích nebo v jejich v blízkosti. Dále se doporučuje rentgen a/nebo ultrazvuk břicha. 

Za předpokladu, že veterinární lékař má stále podezření, že Váš mazlíček má Cushingův syndrom, doporučí specifické testování, kterým se diagnóza obvykle potvrdí. Běžně se dělá ACTH stimulační test, dexametazonový supresní test s nízkou dávkou (LDDST) a stanovení poměru kreatininu a kortizolu v moči. 

Léčba Cushingova syndromu

Majitelé nejčastěji kladou dvě otázky: ‚Opravdu potřebuji léčit svého psa?‘ a ‚Co když nenechám svého psa léčit?‘. Odpověď na první otázku je, že jenom majitel-vlastník zvířete se může rozhodnout. Nicméně, neléčení psi jsou slabí, abnormálně závislí na jídlu a vodě a obecně strádají.

Když odhlédneme od toho, že kvalita života psa s neléčeným Cushingem je velmi snížená, hrozí také nebezpečí rozvinutí několika závažných komplikací. Je to diabetes mellitus, tzv. cukrovka (nedostatek inzulínu způsobující vysokou hladinu krevního cukru), plicní tromboembólie, infekce ledvin, infekce močových cest a zánět slinivky břišní. 

Léčení psi můžou vést zcela normální život. Cushingův syndrom nelze vyléčit, ale lze úspěšně potlačovat jeho příznaky pomocí léků, čím se zlepšuje kvalita života psa v budoucích letech.

Vethope – veterinární klinika

Vethope je veterinární klinika v Praze 4, která se zaměřuje na prevenci a léčbu malých domácích zvířat, především psů, koček a dalších drobných savců.

Každý den aplikujeme inovativní, efektivní, dostupné a zároveň co nejšetrnější preventivní a léčebné veterinární postupy, abychom domácím zvířecím mazlíčkům zajistili dobrou kondici, ulevili od bolesti nebo třeba jen zlepšili náladu.

To vše s cílem dát majitelům naději na zlepšení a prodloužení životů jejich malých zvířecích kamarádů. Prohlédněte si naší kliniku. 

My, veterináři ve Vethope, chováme domácí zvířecí mazlíčky. Z osobní zkušenosti proto dobře rozumíme vztahům mezi nimi a jejich majiteli. Seznamte se s naším týmem. 

‚Vždy jsem chtěl být veterinářem. Zvířata a příroda obecně mě odjakživa fascinovaly. Není překvapením, že veterinární medicína se stala mým posláním, když jsem neustále sledoval přírodovědné pořady v televizi a četl knihy Jamese Herriotta, říká MVDr. Marek Galbinec, MRCVS – zakladatel veterinární kliniky Vethope. Rozhovor s ním si můžete přečíst zde. 

Upozornění: Tento článek je pouze informativní a nenahrazuje odbornou konzultaci nebo vyšetření zvířete veterinárním lékařem. Pokud máte jakékoliv pochybnosti o zdravotním stavu Vašeho zvířecího mazlíčka, neprodleně kontaktujte svého veterinárního lékaře.

03.05.2019

Nemoci psů. Cushingův syndrom

Cushingův syndrom - Vše o zdraví Cushingův syndrom - Vše o zdraví Cushingův syndrom - Vše o zdraví Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Co je to Cushingův syndrom?Cushingův syndrom je název pro hyperadrenokorticismus, tedy nadprodukci hormonu kortizolu nadledvinami. Nadledviny jsou párové endokrinní žlázy umístěné na horním pólu obou ledvin. Jsou složeny z vnější vrstvy, kůry a vnitřní části zvané dřeň. Nadledviny jsou zodpovědné za produkci hormonů, především kortizolu.

Téměř 90 % všech případů hyperaktivity nadledvin je způsobeno tumorem nebo hypertrofií hypofýzy (hypofýza je endokrinní žláza, jednou z jejích funkcí je produkce ACTH hormonu, který stimuluje produkci hormonů v nadledvinách). Zbývajících 10 % případů je způsobeno vlastními tumory nadledvin. Třetí forma Cushingova syndromu je způsobena dlouhodobou aplikací kortikoidů ve formě léků.

U kterých zvířat se může vyvinout Cushingův syndrom?Cushingův syndrom nejčastěji pozorujeme u středně velkých psů starších šesti let. Postihuje mnoho plemen, ale častěji je zaznamenáván u jezevčíků, pudlů, teriérů, německých ovčáků, bíglů, labradorů, boxerů a bostonských teriérů.

PříznakyV počáteční fázi můžete u vašeho psa pozorovat zvýšenou žíznivost. Pes začne častěji močit (polyurie), vyžaduje častější procházky, případně již nevydrží celou noc bez močení. Dalšími příznaky jsou: zvýšená chuť k jídlu, apatie a dýchavičnost. Může se změnit silueta těla.

Břicho se nafukuje a svěsí se dolů (následek zvětšení jater, svalové slabosti a akumulace tuku v břiše), také svaly končetin začínají atrofovat. To vše způsobuje, že pes vypadá jako „sud na sirkách.“ Srst vypadává a kůže se ztenčuje a ztrácí elasticitu (hlavně na bocích a ve slabinách).

Dále pozorujeme diskoloraci kůže, komedony a kalciová depozita, která se projeví jako bílé hrbolky na kůži.

LéčbaPokud zpozorujete tyto příznaky, kontaktujte svého veterinárního lékaře.

Neléčený Cushingův syndrom může vést k vážným komplikacím jako například: vysoký krevní tlak, infekce močových cest, cukrovka, zánět slinivky břišní nebo selhání ledvin.

Po počáteční kontrole klinického stavu provede veterinář vyšetření krve, moči a další testy, které určí příčinu a možnou léčbu. Je klíčové, aby během této diagnostiky i následných pravidelných kontrol majitel plně spolupracoval s veterinárním lékařem.

Cushingův syndrom

Cushingův [kušingův] syndrom neboli Cushingova choroba je nemoc daná poruchou hormonálního systému. Má pestré projevy a nemocnému může způsobit značné zdravotní potíže. Je spojena s hormonem kortizolem.

Kortizol je hormon řadící se mezi glukokortikoidy, je tvořený v kůře nadledvin a má mnoho funkcí. Mezi ně patří zvyšování hladiny krevního cukru (glykemie), snížení aktivity imunitního systému, snižuje hustotu kostní hmoty, zvyšuje krevní tlak, a mnoho dalších.

U zdravého člověka se do krve ve zvýšené míře vyplavuje při dlouhotrvajících stresových situacích.

Tvorba kortizolu v nadledvinách je ovlivněna mozkovými centry hypofýzou a hypotalamem podle klasického vzorce: Hypotalamus produkuje aktivační kortikoliberin (CRH) působící na hypofýzu -> hypofýza tvoří látku ACTH působící na nadledviny -> nadledviny začnou tvořit zvýšené koncentrace kortizolu. A jako obvykle je zde regulační opatření – kortizol zpětně snižuje tvorbu ACTH v hypofýze.

Příčiny: Příčinou Cushingovy choroby je zvýšená koncentrace kortizolu v těle. To může být způsobeno: 

1. Zvýšenou tvorbou kortizolu v nadledvinách, což bývá většinou způsobeno nezhoubným nádorem nadledvin. 

2. Zvýšenou tvorbou ACTH v hypofýze kvůli nezhoubnému nádoru hypofýzy, což způsobí nenormálně vysokou stimulaci nadledvin.

3. Zvýšenou tvorbou ACTH buňkami některého nádoru, který nijak nesouvisí s hypofýzou. Tato situace je vzácná a hovoříme o ní jakožto o paraneoplastickém syndromu.

4. Stav totožný s Cushingovou chorobou vznikne při dlouhodobém užívání léků kortizolu příbuzných, tj. kortikoidů. Kortikoidy se se svým protizánětlivým účinkem používají proti širokému spektru autoimunitních chorob. Troufl bych si tvrdit, že právě toto je nejčastější příčina projevů Cushingovy choroby.

Projevy: Cushingova choroba má mnoho projevů daných nadměrnou koncetrací kortikosteroidů v těle. Dochází k zvýšení chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, vzniká obezita s maximem tuku v oblasti břicha obličeje a někdy i oblasti za krkem (může se objevit tukový hrb). Končetiny jsou naopak velmi tenké.

Na kůži břicha vznikají strie. Nemocný bývá velmi unavený a mívá časté změny nálad, velmi často se u něj vyskytuje deprese. Dochází k zvýšení krevního tlaku a jeho možných komplikací, zvyšuje se i hladina krevního cukru a vzniká hyperglykemie, někdy se rozvine cukrovka 2. typu.

Vysoké hodnoty kortizolu sníží hustotu kostní hmoty a usnadňují vznik osteoporózy. Zmínit je nutné i snížení sexuálního pudu u obou pohlaví, u žen navíc mohou vznikat poruchy menstruačního cyklu.

Pokud se vysoká hladina kortikoidů v těle navíc zkombinuje s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků hrozí výrazné riziko vzniku žaludečních vředů. Je to poměrně široké spektrum problémů, že?

Zajímavé:  Fonendoskop - vše o zdraví

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Schéma – Cushingův syndrom na první pohled

Prevence: O prevenci by snad šlo mluvit pouze u léčby kortikoidy, která by neměla být neúčelná. Existuje bohužel mnoho stavů, kdy nežádoucí účinky kortikoidů v podobě příznaků Cushingovy nemoci jsou více než vyváženy jejich pozitivním léčebným efektem.

Léčba: Lékař nejprve vyhodnotí příčinu Cushingovy choroby a pak tento stav léčí.

Nezhoubné nádory se léči chirurgicky, u choroby způsobené zvýšenými dávkami podávaných kortikoidů může být někdy nutné je přestat podávat nebo snížit jejich dávky.

To samozřejmě platí za předpokladu, že lékař u daného pacienta vyhodnotí nežádoucí účinky kortikoidů jako významnější než jsou jejich účinky prospěšné.

Zdrojehttps://www.nhs.ukhttps://www.healthline.com

Cushingův syndrom – příznaky, příčiny, léčba – Vše Pro Zvíře

Cushingův syndrom patří mezi jedno z nejčastějších hormonálních onemocnění u psů (dalšími jsou cukrovka neboli diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy). Cushingův syndrom postihuje převážně starší psy menších plemen.

Predispozice k tomuto onemocnění mají zejména pudl, jezevčík, malý knírač, případně německý boxer nebo labrador. Chovatel si nejprve všimne zvýšeného příjmu vody a vylučování moči a zvětčeného břicha. Typickým znakem je ztráta srsti.

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Příčiny

1. Příčinou onemocnění je zvýšené vylučování hormonů – tzv. glukokortikoidů.

2. Dlouhodobé podávání těchto hormonů při léčbě jiných onemocnění, např. alergií.

Glukokortikoidy jsou produkovány malou párovou žlázou s vnitřní sekrecí – nadledvinkou. Tyto hormony hrají důležitou roli při zpracování tělních cukrů, tuků a bílkovin, mají významný vliv na imunitní systém a na mnoho dalších složitých tělních pochodů.

Jejich nadbytek způsobuje výrazné poškození všech těchto funkcí. Pokud pes není léčen, postupně dochází ke zhoršování celkového zdravotního stavu zvířete až ke smrti.

Důvodem zvýšené produkce hormonů je narušená funkce hypofýzy (část centrální nervové soustavy), která řídí činnost nadledvinek nebo jejich nádorové bujení.

  • Příznaky
  • Onemocnění má mnoho klinických příznaků, z nichž nejdůležitější jsou:
  • zvýšený příjem tekutin (nad 100 ml/kg/den),
  • zvýšené vylučování moči,
  • zvětšování břicha
  • kožní změny, při nichž dochází ke ztrátě srsti na většině tělního povrchu kromě hlavy, končetin a ocasu, nadměrná pigmentace až zvápenatění zeslabené kůže a tvorboa komedonů (uhříků)
  • – slabé zadní nohy
  • – letargie, neochota chodit ven, snížený zájem o okolí.

LéčbaNejprve veterinář provede kompletní vyšetření krve, v němž se projeví typické odchylky. Následné podrobnější krevní testy tuto chorobu potvrdí.Pokud se Cushingův syndrom potvrdí jsou pacientovi podávány léky s tzv.

cytostatickým účinkem, které ničí zbytnělou tkáň nadledvinek a tím pomáhají snižovat hladinu jimi produkovaných hormonů. Tyto léky mají bohužel nežádoucí vedlejší účinky – zvracení, nechutenství, slabost.

Pokud je majitel na tyto projevy několikatýdenní léčby připraven a rozhodne se je akceptovat, docházík zlepšení stavu u vysokého počtu pacientů.

Po skončení léčby je třeba pacienta bedlivě sledovat a při návratu klinických příznaků, který je bohužel obvyklý, okamžitě znovu léčbu zahájit. U některých pacientů jetřeba nízké dávky léků podávat doživotně.

Onemocnění je dlouhodobě léčitelné, ale není vyléčitelné.

Cushingův syndrom je provázen kožními příznaky, zejména prořídnutím až vypadáváním srsti na hřbetě. Při problémech s kůží a srstí, způsobenými hormonální či metabolickou nerovnováhou nebo alergií pomáhá přípravek Canina Petvital Dermliquid (skin drops).

Obsahuje vysoce nenasycené mastné kyseliny (Omega 3 a 6) přírodního původu (olej z pupalky dvouleté a z mořských živočichů – krylu) v ideálním poměru, zinek v organické vazbě a jiné látky k podpoře látkové výměny v kůži při různých kožních poruchách a jimi způsobených velkých ztrátách srsti.

Cushingův syndrom – příčiny, příznaky a léčba

Cushingův syndrom - Vše o zdraví

Častou příčinou Cushingova syndromu je nadměrné užívání léků s kortikosteroidy.

Cushingův syndrom (hyperkortisolismus) je stav vysoké produkce hormonu kůry nadledvin – kortizolu, kortikosteronu. Cushingův syndrom se vyskytuje tedy kvůli abnormálně vysokým hladinám hormonu kortizolu. A to se může stát z různých důvodů. Nejčastější příčinou je nadměrné užívání léků s kortikosteroidy. Ale jsou i jiné příčiny. Přečtěte si náš článek.

Primární a sekundární forma Cushingova syndromu

Známe primární (periferní) formu a sekundární (centrální) formu. Primární forma je způsobena nadprodukcí kortizolu v kůře nadledvin.

Sekundární forma vzniká nadprodukcí adrenokortikotropního hormonu, který je produktem podvěsku mozkového, který ovlivňuje tvorbu kortizolu v nadledvinách. Více postihuje ženskou populaci než mužskou.

Ženy mají třikrát vyšší pravděpodobnost vývoje syndromu než muži.

Kortikosteroidy a Cushingův syndrom

Kortikosteroidy jsou nezbytnou součástí lidského těla. Léky, které jsou jim podobné (kotrikoidy, steroidy) jsou jejich napodobeninou, avšak jejich účinky jsou totožné s účinky přirozených hormonů.

Léčba kortikosteroidy je osvědčená v situacích kdy je třeba potlačit aktivitu imunitního systému (kožní alergie, astma, po transplantacích orgánů a podobně). Jejich přirozenou vlastností je schopnost potlačit zánět. Vždy je nutné, aby lékař zvážil nutnost podávání kortikosteroidů.

Upřednostňuje se spíše lokálně podávání ve formě krémů či sprejů, protože vnitřní podání v nevhodné dávce nebo dlouhodobější může způsobit pacientovi více škody než užitku. Nežádoucí účinky léčení kortikosteroidy se objevují proto, že jsou podávány delší dobu a ve vyšších dávkách, než si tělo samo dokáže vytvořit.

Tyto příznaky se podobají Cushingově nemoci, při které nadledvinky produkují příliš vysoké množství steroidních hormonů. Cushingova nemoc tedy vzniká i při onemocněních, kdy je nutná léčba kortikosteroidy.

Speciální formou je paraneoplastický Cushingův syndrom vzniklý na základě produkce ACTH hormonu nádorovými buňkami v tkáni hypofýzy (podvěsku mozkového). Hormonální aktivní nádory vyplavují adrenokortikotropní hormon.

Při jeho vyšší koncentraci v krvi tvoří kůra nadledvinek více kortizolu. Důsledkem je obezita obličeje a trupu a současně se oslabují svaly končetin, které se stávají tenčími.

Kůže je jemnější, snadno se poraní a v důsledku popraskání podkožního vaziva se v ní vytvářejí tenké strie. Každý nádor kromě produkce svého hormonu může také tlačit na zbytek hypofýzy a bránit jí v normální činnosti.

Ostatní hormony hypofýzy se tak tvoří v menším množství než je nutné. Takový stav organismu je vážný, protože pokud přestanou nadledvinky správně fungovat, může to vést i ke smrti.

Jaké jsou příčiny vzniku Cushingova syndromu?

  • nádor kůry nadledvin
  • nádor hypofýzy
  • nádorové buňky produkující kortizol uložené mimo těchto oblastí; nejčastěji jde o adenom nebo karcinom

Příznaky Cushingova syndromu

  • měsíčkovitá tvář
  • akné, strie
  • zvýšený krevní tlak
  • obezita
  • poruchy tolerance glukózy
  • nepřítomnost menstruace u žen
  • impotence
  • svalová slabost
  • psychické poruchy
  • otoky dolních končetin nadměrné ochlupení
  • osteoporóza
  • častější infekce

TIP: Znáte Treacher Collins syndrom?

Cushingův syndrom může také způsobit ztrátu kostní hmoty a někdy i diabetes 2. typu.

Jak se tato nemoc diagnostikuje?

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, klinických příznaků, klinického vyšetření, vyšetření kortizolu v moči, ACTH hormonu v krvi, realizuje se Dexametazonový test, metopirónový test, ultrasonografie, CT nadledvin, CT mozku.

Cushingův syndrom a léčba

Léčbou je chirurgické odstranění nádoru, pokud je nádor jeho příčinou. Váš lékař může v této souvislosti také doporučit radiační terapii nebo chemoterapii. Používáte-li kortikosteroidy, může být nutná změna léku nebo dávkování. Nepokoušejte se sami změnit dávku. Měli byste to udělat pod důkladným lékařským dozorem.

Kde si o Cushingově syndromu přečíst více?

  • O Cushingově syndromu na wikipedii
  • Cushingův syndrom na wikiscriptech

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Cushingův syndrom

Cushingův syndrom je nemoc způsobená hormonální poruchou, dlouhodobým zvýšením hladiny hormonu kortizolu. Jedná se o soubor tělesných příznaků způsobených tzv. hyperadrenokorticismem, zvýšenou funkcí nadledvinek.

Je to nemoc častá u psů a a koní. Zvýšená hladina hormonů nadledvinek je nejčastěji spojená nezhoubným, ale hormonálně aktivním nádorem podvěsku mozkového, ale může být způsobená i nádorem samotných nadledvin. Cushingův syndrom může být navíc vyvolán i léčbou nadměrnými dávkami syntetických kortikosteroidních hormonů, například při léčbě autoimunitních chorob nebo alergií.

Obecně to bývá choroba starších zvířat a projevuje se poruchami osrstění, žravostí, žíznivostí s nadměrným močením a zvětšeným břichem. Ne všechny příznaky se ale musí vyskytovat najednou a mnoho jiných nemocí se projevuje velice podobně, takže určení správné diagnózy nebývá jednoduché.

Příčina nemoci

Cushingův syndrom je vlastně označení pro soubor tělesných změn, které vznikají dlouhodobým nadměrným působením hormonu nadledvin zvaného kortizol. Proto je synonymem hyperadrenokorticismus, tedy nadměrná funkce nadledvin.

U zdravého zvířete je funkce nadledvin řízena podvěskem mozkovým, který v pravidelných pulzech podle cirkadiánního rytmu tvoří hormon zvaný ACTH, to je zkratka pro adrenokortikotropní hormon. ACTH přikazuje buňkám nadledvinek tvořit kortizol. Zvýšená hladina kortizolu ale zároveň tlumí produkci ACTH a tak se hormonální osa sama reguluje.

Chorobný stav vzniká, když se produkce kortizolu vymkne této kontrole. V zásadě se tak může stát ze dvou důvodů. Buď dojde k nádorovému zvratu přímo buněk nadledvin a takový tumor produkuje kortizol jak chce, nebo, častěji, vznikne drobný, často nezhoubný nádor přímo ve tkáni podvěsku mozkového a ten nezřízeně tvoří ACTH.

Třetí možností je dlouhodobé nebo nadměrné působení zvenčí podávaných hormonů podobných kortizolu, což jsou kortikosteroidní hormony. Takovému stavu se říká iatrogenní Cushingův syndrom, tedy Cushingův syndrom způsobený lékařem.

Efekt kortizolu na organismus

Kortizol je důležitý hormon a bez něj by tělo nefungovalo správně. Škodlivé je však jeho nadměrné dlouhodobé působení.

Kortizol mobilizuje tělesné rezervy a je také nazýván jako stresový hormon, při zátěži se jeho hladina přirozeně zvyšuje. Působí katabolicky, podporuje rozklad bílkovin i uvolňování tuků a zvyšuje obsah cukru v krvi, aby měl organismus dostatek pohotové energie. Zvyšuje také srdeční výdej a krevní tlak, působí protizánětlivě a obecně tlumí imunitní odpověď.

Projevy Cushingova syndromu jsou v podstatě zesílené efekty kortizolu.

U jakých zvířat se objevuje Cushingův syndrom

Cushingův syndrom se častěji vyskytuje u psů a koní a u obou živočišných druhů je patrná silná věková a plemenná predispozice.

Cushingův syndrom psů je nemoc starších zvířat. Medián věku psů s diagnózou CS je 11 let, velká většina je starší devíti let a ve věku pod šest let je Cushingův syndrom velice vzácný.

Nejčastěji postiženým plemenem je miniaturní pudl a druhý v pořadí je jezevčík. Nemoc se ale může objevit u kteréhokoliv plemene nebo křížence. Poněkud častěji onemocní feny. U nemoci vyvolané nádorem hypofýzy převažují významně psi menší než 20 kg.

U koní je Cushingův syndrom také nemoc starších zvířat, průměrný věk při diagnóze je 20 let. Postižení jsou koně bez ohledu na pohlaví a plemeno, i když častěji může Cushingův syndrom trápit poníky.

Průměrný věk koček při diagnóze je 10 let, plemenná predispozice není pozorována.

Jak se Cushingův syndrom projevuje?

Cushingův syndrom se neprojevuje nijak určitě a předvídatelně. Příznaky obvykle nastupují pomalu a plíživě a dlouho mohou zcela unikat pozornosti. U některých zvířat jsou mírné, u jiných na první pohled patrné. Jen málo psů navíc ukazuje všechny možné příznaky.

Obecně se hyperadrenokorticismus projevuje ve třech rovinách: celkovými tělesnými příznaky, kožními změnami a změnami patrnými při vyšetření krevního séra nebo moči.

Obvyklé projevy Cushingova syndromu u psů

U psů trpících Cushingovým syndromem je obvyklá žízeň a časté močení velkých porcí moči. Nadměrná žízeň se odborně nazývá polydipsie a zvýšená tvorba moči polyurie a proto se souhrn takových potíží označuje jako syndrom pu/pd.

Pu/pd je způsobené tím, že kortizol buď snižuje citlivost tkání, nebo zabraňuje vylučování hormonu vazopresinu, který v ledvinách řídí tvorbu koncentrované moči. Moč pak zůstává velmi málo zahuštěná, specifická hmotnost nepřesahuje 1,020 a často bývá ještě nižší. V moči přitom není přítomen žádný cukr, může se tam však vyplavovat menší množství bílkoviny.

Zajímavé:  Cizí slova - vše o zdraví

Tento příznak se vyskytuje u více než 80 % nemocných psů. Potřeba vody se zvyšuje dvakrát až desetkrát oproti normálu a ztráta schopnost udržet moč během noci bývá důvodem k návštěvě veterinárního lékaře.

Další tělesné příznaky jsou mnohem nenápadnější a patří mezi ně především veliká chuť k jídlu až chorobná žravost, zvětšené povislé břicho a svalová slabost spojená s úbytkem svalové hmoty, pes už si nevyskočí kam dříve vyskočil a neujde to, co dříve ušel, také se může hůře zvedat po delším sezení nebo ležení. Protože jsou ale pacienti s Cushingovým syndromem starší psi, často to majiteli bývá přisuzováno prostě stáří.

Navíc někteří psi jsou i tlustí, typický je centrální typ obezity. Někdy taky nemocní psi zrychleně dýchají nebo funí, feny se přestávají hárat a psům se zmenšují varlata.

Ztráta srsti a další změny na kůži

Kožní změny, které často doprovází Cushingův syndrom u psů, naproti tomu mohou být velice nápadné.

Srst velice špatně obrůstá po ostříhání, bývá jemná, řídká a pomalu a postupně se rozvíjí lysivost, která začíná obvykle na místech otěru a tření (lokty) a pokračuje na břicho, boky. Výsledkem může být úplná tzv. symetrická alopecie, celková ztráta srsti postihující symetricky celé tělo zvířete, srst zůstává zachována jen na hlavě a končetinách.

Tento typ lysivosti ale není nikterak typický jen pro hyperadrenokorticismus, je to příznak alopecie vyvolané hormonální nerovnováhou. Někteří nemocní psi mají naproti tomu srst jen nekvalitní a řídkou.

Někdy se objevuje také hyperpigmentace, nadměrné ztmavnutí srsti, kůže bývá tenká, snadno se skládá do řas a někdy skrz ní prosvítají podkožní cévy.

Snadno se mohou tvořit modřiny a Jakékoliv rány se pomalu a špatně hojí.

Utlumení kožní imunity predisponuje k opakovaným povrchovým kožním zánětům a pokud se u dospělého psa najednou objeví demodikóza, je to důvod k prozkoumání možnosti, jestli netrpí Cushingovým syndromem.

Obvyklé projevy Cushingova syndromu u koní

Cushingův syndrom koní je častá nemoc starších kopytníků. Je ve srovnání s ostatními zvířaty neobvyklá svým vznikem, jedná se o poruchu hypotalamu, části mozku, která řídí hypofýzu, podvěsek mozkový. Nadměrná produkce ACTH je spuštěná nepřiměřenými příkazy k jeho produkci.

Nejtypičtějším a nejčastějším příznakem je ztráta schopnosti vylínat zimní srst a koně bývají obrostlí dlouhou a kudrnatou srstí. Tyto kožní změny u staršího koně jsou prakticky patognomické pro Cushingův syndrom, to znamená, že žádná jiná nemoc nevyvolává stejné změny.

Dalším častým příznakem je ztráta svalové hmoty a hromadění tuku na hřebeni krku, u kořene ocasu a v předkožce. Tím se Cushingův syndrom aspoň v počátku podobá metabolickému syndromu, ale celková hmotnost u nemocných koní nakonec klesá. Břicho bývá povislé.

Cushingův syndrom způsobuje také schvácení kopyt. Méně často se vyskytuje žízeň a častější močení, i když se vyskytne, bývá pu/pd jen mírná. Oslabení imunity vede k tomu, že tito koně mnohem více trápí střevní parazité nebo zápaly plic.

Obvyklé příznaky Cushingova syndromu u křečků

Cushingův syndrom je nemoc starých křečků, hlavně samečků. Nejnápadnějším příznakem je symetrická alopecie, postupná ztráta srsti na stehnech a bocích. Kůže se ztenčuje a může tmavnout. Z tělesných příznaků se objevuje pu/pd a žravost.

Obvyklé příznaky Cushingova syndromu koček

U koček je Cushingův syndrom vzácným onemocněním.

Projevuje se především žravostí, zvýšenou potřebou vody a častým močením. Pu/pd je v tomto případě způsobené přítomností cukru v moči.

U koček totiž nadbytek kortizolu způsobuje to, že tkáně nereagují na inzulín.

Mnohem častější příčinou takových klinických příznaků u kočky je diabetes mellitus a ke správné diagnóze Cushingův syndrom se dojde až u koček, u kterých se nedaří cukrovku zvládnout podáváním inzulínu.

Jako další příznaky se mohou objevit: Obezita, povislé břicho, ztráta energie a spavost, slabost a opakované záněty.

Kožní změny spočívají v nekvalitní srsti, ztrátě péče o srst a u menšího počtu koček může být kůže tak tenká, že se snadno trhá a vznikají velké, těžce se hojící rány.

Diagnostika

Podle vypsaných klinických příznaků nelze určit diagnózu. Jen málo zvířat vykazuje všechny možné příznaky nemoci a ty nebývají typické jen pro tuto jednu chorobu.

Ani běžné klinické a laboratorní vyšetření krve a moči nedává hned jasnou odpověď. U psů jsou pravidelně nacházená zvětšená játra, v krvi je zvýšená aktivita enzymu ALT a zvláště ALP, bývá zvýšený také cholesterol a triacylglyceroly.

Moč je nápadně řídká, neobsahuje cukr, ale může tam být menší množství bílkoviny a běžně se tam vyskytují bakterie, přičemž protizánětlivý efekt kortizolu obvykle brání tomu, aby byl tento zánět močových cest na první pohled jakkoliv patrný.

Koně mívají zvýšenou hladinu krevního cukru a zvýšenou aktivitu enzymu ALP, cukr bývá přítomný i v moči.

U koček bývá nejčastější abnormalitou jen zvýšená hladina krevního cukru a cukr v moči. Zvýšení aktivity enzymu ALT nebo zvýšený cholesterol je méně častým nálezem a zvýšení aktivity enzymu ALP, na rozdíl od psa, není vůbec pravidlem.

Funkční testy

Je sice možné změřit hladinu kortizolu v krvi, ale jednorázové stanovení nemá žádný význam. Pulzní nepravidelné vylučování tohoto hormonu znamená, že při takovém odběru může být naměřená hladina velice snadno normální, jeden výsledek nepostihne kolísání v čase ani celkový průměr.

Funkce osy podvěsku mozkového a nadledvin se proto měří tzv. funkčními testy. Těch je několik, každý má trochu jinou citlivost a specificitu a podává poněkud odlišné informace. Žádný ale není stoprocentní a falešně pozitivní i falešně pozitivní výsledky nejsou vůbec vzácností.

ACTH-stimulační test

  • ke screeningu i testování během léčby u psů a koček
  • trvá jen dvě hodiny
  • skvěle odhalí iatrogenní Cushingův syndrom
  • asi 40 % psů trpících spontánním CS má tento test normální!

LDDT

  • ke screeningu
  • trvá osm hodin, u koní 15 hodin
  • vysoká citlivost, nižší specificita
  • může rozlišit CS způsobený tumorem nadledvin a hypofýzy
  • může být falešně pozitivní u hospitalizovaných, vystresovaných nebo celkově nemocných psů nebo i diabetických koček

Poměr kortizol/kreatinin v moči

  • odběr moči tři po sobě následující rána, po druhém odběru podá majitel lék 3x po osmi hodinách
  • vysoká citlivost, nízká specificita
  • i jednorázový odběr moči, pokud je výsledek negativní, vylučuje CS, ale pozitivní nic neznamená

Ve výsledku se diagnóza skládá z výsledků funkčních testů, výsledků testů krve, moči a klinických příznaků. Musí to do sebe zapadat.

Podobná onemocnění

Podobně projevujících se nemocí je opravdu hodně. Navíc Cushingův syndrom je nemoc starších zvířat a v tom věku je také pravděpodobnější výskyt takových podobných onemocnění.

Syndrom pu/pd doprovází veliké množství nemocí, například onemocnění jater, onemocnění ledvin a u cukrovku, přičemž cukrovka je nejdůležitější podobná nemoc u koček. Stejně se projevuje i diabetes insipidus, žízeň a časté močení způsobuje také zvýšené množství vápníku v krvi doprovázející některá nádorová onemocnění, hypertyreóza, častá u starších koček, nebo pyelonefritida.

Velice podobnou nemocí u psů je vrozený portosystémový zkrat. U některých zvířat totiž tahle porucha také způsobuje zvýšení množství kortizolu v krvi. Zvířata léčená fenobarbitalem, což je lék na epilepsii, mohou mít také příznaky odpovídající Cushingovu syndromu, jako je pu/pd, žravost a dokonce i zvýšení aktivity enzymu ALP v krvi.

Kožní změny, tzn. symetrická alopecie, se v totožné podobě objevují u psů trpících sníženou funkcí štítné žlázy a navíc pokles množství hormonů štítné žlázy v krvi doprovází i Cushingův syndrom, takže to komplikuje diagnózu.

Nerovnováha pohlavních hormonů, například při nádorech varlat nebo při alopecii X, také způsobuje symetrickou ztrátu srsti a ztmavnutí kůže.

Léčba

U iantrogenního Cushingova syndromu je další postup jasný, je potřeba změnit dávkování syntetických kortikosteroidů, nejlépe je zcela vysadit, případně nahradit jinými léky.

Spontánní Cushingův syndrom nelze vyléčit. Jedinou výjimkou jsou operabilní nádory nadledvin. U většiny zvířat je ale příčina v podvěsku mozkovém a u koní prakticky vždy ve spojení hypotalamu a hypofýzy.

Léčba je proto paliativní, zaměřená na tlumení příznaků nemoci a zlepšení kvality života.

U psů se většinou používá trilostan, v léku Vetoryl. Látka brání syntéze kortizolu. Léčba je doživotní. Léčení psi často znovu obrostou srstí a pu/pd vymizí. Nevýhodou je potřeba pravidelného monitoringu léčby ACTH stimulačním testem a také cena Vetorylu.

Koním lze podat pergolid (Permax), což je látka u lidí používaná k léčbě Parkinsonovy nemoci. Příčina Cushingova syndromu u koní je totiž podobná, degenerace dopaminergních neuronů. Součástí léčby je opatření proti vzniku schvácení kopyt a stříhání srsti.

U koček je prognóza velice špatná, léčba léky u nich nefunguje a pokud nemají nádor nadledvin, který lze vyoperovat, nedají se léčit. Stejně tak nelze léčit křečky.

Cushingův syndrom

Jako Cushingův syndrom označujeme kombinace různorodých klinických abnormalit, které jsou způsobené chronickým působením nadbytku hormonu kortizolu ( což je hlavní tzv. kortikoidní hormon produkovaný kůrou nadledvin ) nebo jiných odvozených kortikosteroidů.

Hyperfunkce ( tj. nadměrná funkce ) kůry nadledvin může být tzv. ACTH – dependentní  ( což znamená závislá na působení a produkci hypofyzárního adrenokortikotropního hormonu  ) nebo může být na regulaci adrenokortikotropním hormonem nezávislá, jako je tomu například při produkci hormonu kortizolu adenomem nebo adenokarcinomem kůry nadledvin.

Podávání suprafyziologických ( tj. větších než fyziologických – tedy normálních ) množství exogenního kortizolu ( tj. kortizolu podaného jako lék ) nebo příbuzných syntetických analog ( tj.

uměle vyrobených podobných látek ) potlačuje  normální funkci kůry nadledvin a napodobuje klinický obraz nadměrné funkce nadledvin nezávislé na působení adrenokortikotropního hormonu.

Hyperfunkce kůry nadledvin závislá na působení a produkci adrenokortikotropního hormonu může být způsobena: 1) hypersekrecí ( tedy nadměrnou sekrecí ) adrenokortikotropního hormonu hypofýzou,  2) sekrecí adrenokortikotropního hormonu nádorem, který se nachází mimo hypofýzu ( jedná se o tzv. syndrom ektopického ACTH – tj.

syndrom způsobený sekrecí adrenokortikotropního hormonu na neobvyklém místě v organismu – příkladem je hormonálně aktivní malobuněčný karcinom plic ), nebo  3) podáváním exogenního adrenokortikotropního hormonu ( tj. podávání adrenokortikotropního hormonu jako léku ).

Zatímco termín Cushingův syndrom se používá pro klinický obraz způsobený nadbytkem hormonu kortizolu v organismu, a to bez ohledu na vyvolávající příčinu, hyperfunkce ( tedy zvýšená funkce kůry nadledvin ) způsobená nadbytkem hypofyzárního adrenokortikotropního hormonu se často označuje jako Cushingova choroba, což znamená zvláštní fyziologickou abnormalitu. Nemocní s Cushingovou chorobou mohou mít tzv. bazofilní nebo tzv. chromofobní adenom hypofýzy ( tedy benigní nádor hypofýzy ).

Ke klinickým projevům Cushingova syndromu patří kulatý „měsícovitý“ obličej pletorického vzhledu ( způsobený zmnožením tělesné tekutiny ) a dále obezita s redistribucí tuku ( tedy s charakteristickou změnou v uložení tukové tkáně v těle ) zejména na trupu s prominujícími ( tedy vystupujícími ) tukovými polštáři v supraklavikulární oblasti ( tj.

nad klíční kostí ) a dorzální cervikální oblasti ( tj. v zadní krční oblasti – tzv. „býčí krk“ ), dolní končetiny a prsty jsou obvykle dosti štíhlé. Objevuje se úbytek svalové hmoty a celková svalová slabost. Kůže je zpravidla tenká a atrofická, rány se špatně hojí, snadno se u pacienta tvoří podlitiny ( tedy podkožní krvácení ).

Na břiše se mohou tvořit tmavočervené strie ( to jsou pruhovité trhlinky v kůži vznikající při rychlém zvětšení příslušné části těla ). Běžně se vyskytuje hypertenze ( tj. vysoký krevní tlak ), ledvinové kameny, osteoporóza, glukózová intolerance ( tj. nesnášenlivost glukózy ), snížená odolnost organismu vůči infekcím a psychické poruchy.

U dětí je charakteristické zastavení tělesného růstu. Ženy mají často nepravidelný menstruační cyklus. Zvýšená produkce androgenů ( tj. mužských pohlavních hormonů ) – vedle nadbytku hormonu kortizolu v organismu – může způsobit hypertrichózu ( tj. vystupňovaný růst ochlupení nebo vlasů ), dále temporální plešatost ( tj.

chybění vlasů na hlavě v oblasti spánků ) a další známky virilizace u žen   ( tj. objevení se sekundárních mužských pohlavních znaků u žen v důsledku hormonálních poruch )

Mikroadenomy v hypofýze lze obvykle zobrazit metodou rentgenové počítačové tomografie ( tj. CT vyšetření ), nebo ještě lépe vyšetřením magnetickou rezonancí ( tj. tzv. MRI vyšetření ) s použitím techniky s vysokou rozlišovací schopností zvýšenou navíc podáním gadolinia.

Zajímavé:  Adenohypofýza - vše o zdraví

Některé mikroadenomy lze ale zobrazit velmi obtížně i těmito způsoby. V některých případech se nenajdou žádné histologické abnormality, kromě laboratorního nálezu zvýšené produkce adrenokortikotropního hormonu. Koncentrace plazmatického kortizolu je v časných ranních hodinách ( tj. mezi 6. až 8.

hodinou      ranní ) normálně 50 až 250 mikrogramů na 1 litr a postupně klesá na hodnotu méně než 10 mikrogramů ve večerních hodinách ( tj. po 18. hodině ).

Nemocní s Cushingovým syndromem obvykle mají zvýšenou ranní koncentraci kortizolu  a nedostatečný pokles produkce kortizolu během dne, takže večerní plazmatická koncentrace kortizolu je nadnormální a celková produkce kortizolu za 24 hodin je zvýšená.

Jednotlivé vzorky krve odebrané během dne k vyšetření hladiny kortizolu lze jen těžko interpretovat vzhledem k epizodické kortizolové sekreci, vedoucí k širokému rozpětí normálních hodnot.

Koncentrace plazmatického kortizolu může být falešně zvýšená u pacientů s kongenitálním ( tedy vrozeným ) zvýšením globulinu, který váže kortikosteroidy. U těchto pacientů je ale normální tzv. diurnální kolísání ( tedy normální kolísání sekrece kortizolu  během 24 hodin ). Množství volného kortizolu v moči, které je nejlepší zkouškou na stanovení množství vyloučeného hormonu močí, je u cushingoidních nemocných zvýšené a je jen minimálně zvýšené u obézních nemocných ( normálně 20 až 100 mikrogramů za 24 hodin ).

Jako orientační ( tedy tzv. screeningový ) test na onemocnění Cushingovým syndromem se tradičně používá dexamethasonový test. Podává se 1 miligram dexamethasonu ústy mezi 11. a 12. hodinou dopolední, a mezi 7. a 8. hodinou ranní následujícího dne se stanoví koncentrace plazmatického kortizolu.

U většiny normálních zdravých jedinců bude poté ranní koncentrace plazmatického kortizolu potlačována na hodnotu menší nebo rovnu 50 miligramům na 1 litr, kdežto u většiny nemocných osob s Cushingovým syndromem nehypofyzárního původu bude pokračovat sekrece nezmenšených množství kortizolu.

Podávání dexamethasonu v dávce 0,5 miligramů ústy každých 6 hodin po dobu 2 dnů ( tedy tzv. „nízká dávka“ ) vede u normálních jedinců k potlačení sekrece adrenokortikotropního hormonu. Druhého dne pak množství volného kortizolu v moči většinou poklesne na hodnotu menší než 10 mikrogramů za 24 hodin.

U nemocných s Cushingovou chorobou je hypofyzární sekrece adrenokortikotropního hormonu relativně odolná k potlačení, a proto u nich vylučování volného kortizolu močí neklesá normálním způsobem. Jestliže se zvýší podávaná dávka dexamethasonu ústy na 2 miligramy každých 6 hodin po dobu 2 dnů ( tedy tzv.

„vysoká dávka“ ), sekrece volného kortizolu močí obvykle poklesne přinejmenším na 50 procent normálních klidových ( tedy tzv. bazálních ) hodnot. U nemocných  s nádory nadledvin je produkce kortizolu nezávislá na působení a produkci adrenokortikotropního hormonu, a proto nemá podání dexamethasonu u těchto pacientů žádný supresivní ( tedy potlačující ) účinek.

U nemocných se syndromem tzv. ektopické produkce ACTH ( tj. produkce adrenokortikotropního hormonu v organismu na jiném místě než v hypofýze ), který nacházíme u pacientů s nádory ležícími mimo hypofýzu, není velikost produkce adrenokortikotropního hormonu podáním dexamethasonu takřka nikdy ovlivněna, proto se množství zjištěných steroidů v moči u těchto pacientů také nemění.

Test tak rozliší abnormality hypofýzy od jiných forem Cushingova syndromu. Ještě přesnější variantou testu je podávání dexamethasonu v dávce 1 miligram za 1 hodinu konstantním nitrožilním přívodem ve formě infúze po dobu 7 hodin. Na konci 7. hodiny klesá u nemocných s Cushingovou chorobou plazmatická koncentrace kortizolu přinejmenším na 70 mikrogramů na 1 litr.

Když ukazuje výsledek dexamethasonového testu na nádor nadledviny nebo na syndrom ektopické produkce adrenokortikotropního hormonu, lze tato dvě onemocnění rozlišit stanovením plazmatické koncentrace adrenokortikotropního hormonu.

Při syndromu ektopické produkce ACTH bude plazmatická koncentrace adrenokortikotropního hormonu značně zvýšená ( obvykle na hodnotu více než 200 pikogramů na 1 mililitr ) a při Cushingově syndromu způsobeném nádorem nadledviny bude neměřitelná, s výjimkou velmi vzácných případů, kdy sám nádor nadledviny produkuje  adrenokortikotropní hormon. Nemocní s Cushingovou chorobou většinou mají mírně zvýšené plazmatické hodnoty adrenokortikotropního hormonu ( dosahují zpravidla hodnoty 75 až 200 pikogramů na 1 mililitr ).

Laboratorní nálezy, které rovněž nasvědčují pro ektopickou produkci ACTH jako příčinu Cushingova syndromu, jsou hypokalemická alkalóza ( tedy nález nízké hladiny draslíku v krvi spolu s posunem pH krve směrem zásaditým ) s koncentrací sérového draslíku méně než 3,0 milimolů na      1 litr v 9 hodin ráno a  vylučování volného kortizolu močí více než 450 mikrogramů za 24 hodin.

Tzv. metyraponový test poskytne často užitečné informace při určování příčiny Cushingova syndromu. Nemocní s Cushingovou chorobou závislou na hypofýze mají značný nárůst plazmatické sloučeniny S ( 11 – deoxykortizolu ), kdežto nemocní s nádory nadledvin a syndromem ektopické produkce adrenokortikotropního hormonu tento nárůst nemají.

Je třeba stanovit celkové množství produkovaných steroidů ( protože metyrapon blokuje 11 – hydroxylaci kortizolu ). Proto se měří celkový kortizol a sloučenina S, aby bylo patrné, zda došlo k celkovému nárůstu steroidů nebo zda pouze v plazmě 11 – deoxykortizol nahradil kortizol.

Méně přínosný pro hodnocení nemocných s Cushingovým syndromem je stimulační test s podáním adrenokortikotropního hormonu. Při něm se podává nitrožilní infúze s 50 j adrenokortikotropního hormonu během 8 hodin, která vyvolá u nemocných s Cushingovou chorobou dvou až pětinásobný vzestup kortizolu v moči, neboť mají oboustrannou hyperplazii ( tj.

zvětšení orgánu způsobené zmnožením počtu jeho      buněk ) nadledvin a hypersenzitivitu ( tj. nadměrnou reaktivnost ) způsobenou chronickým nadbytkem endogenního ( tj. v organismu vyprodukovaného ) adrenokortikotropního hormonu.

Asi v 50 procentech případů nadledvinových adenomů stimulace podáním adrenokortikotropního hormonu vyvolá jasný a někdy velmi výrazný vzestup kortizolu v plazmě a moči. Karcinomy nadledvin většinou na podaný adrenokortikotropní hormon nereagují. Při tzv.

CRH testu, sledujeme odpověď organismu na podání hormonu uvolňujícího kortikotropin ( po 100 mikrogramech nitrožilně je normální reakcí vzestup plazmatického adrenokortikotropního hormonu o 30 až 40 pikogramů na 1 mililitr ). Nemocní s poruchou funkce hypofýzy nijak nereagují, zatímco u osob s onemocněním hypotalamu se reakce obvykle dostaví.

CRH test většinou odliší hyperadrenokortikalismus ( tj. nadměrnou funkci kůry nadledvin ) spojený s ektopickou sekrecí adrenokortikotropního hormonu a hypersekreci při  nádorech nadledvin, při nichž odpověď zcela chybí, od hypofyzární formy Cushingovy choroby, při níž je odpověď normální nebo zvýšená.

Tento test je však někdy zavádějící, protože normální a abnormální odpovědi se často překrývají. Největší hodnotu má CRH test v kombinaci s pozitivním dexamethasonovým supresivním testem. Při prokázané hyperfunkci ( tj. nadměrné funkci ) nadledvin by měl být nemocný s Cushingovým syndromem podroben dalším vyšetřením včetně rentgenové počítačové tomografie ( tj. CT  vyšetření ), nebo ještě lépe vyšetření magnetickou rezonancí, pro možný nádor hypofýzy a mělo by se pečlivě pátrat po známkách novotvaru produkujícího adrenokortikotropní na nějakém místě v organismu mimo hypofýzu.

Hyperplazii ( tj. zvětšení orgánu způsobené zmnožením počtu jeho buněk ) a adenom ( tj. benigní – nezhoubný nádor ) nebo adenokarcinom ( tj. zhoubný – maligní nádor ) nadledviny může odlišit scintigrafické vyšetření ( tj.

vyšetření s použitím radioizotopů ) nadledviny po požití cholesterolu značeného radioaktivním jódem. Metodou volby ale v případě, že biochemické vyšetření svědčí pro nádor nadledviny, je rentgenové vyšetření nadledvinové krajiny počítačovou tomografií ( tedy CT     vyšetření ).

Vyšetření magnetickou rezonancí ( tedy tzv. MRI vyšetření ) v tomto případě není lepší.

Terapie je cílena na úpravu hyperfunkce ( tj. nadměrné funkce ) hypofýzy nebo kůry nadledvin, přesný postup závisí na vyvolávající příčině. Zpočátku by se měl celkový stav nemocného zlepšit podáváním odpovídajícího množství draslíku a vysokým přísunem bílkovin. Jestliže jsou klinické projevy závažné, je namístě blokáda sekrece steroidů podáním léku aminoglutetimidu.

Jestliže je zdrojem nadměrné produkce adrenokortikotropního hormonu sama hypofýza, standardně se provádí transsfenoidální ( tj. přístupem přes lebeční klínovou kost ) chirurgické vyšetření hypofýzy a excize ( tj. vyříznutí ) nádoru, je-li nádor nalezen a jeho odstranění je technicky možné.

Tento chirurgický výkon je velmi náročný, a měl by se proto provádět jenom ve specializovaných centrech. Operace je úspěšná asi v 70 procentech případů. Nejlepších výsledků je přitom dosahováno u drobných mikroadenomů o velikosti menší než 1 centimetr v průměru. Větší nádory často recidivují ( tj. po jejich odstranění se znovu objevují ).

Jestliže není žádný nádor nalezen, provádějí někteří chirurgové hypofyzektomii ( tj. operační odstranění hypofýzy ), ale většina kliniků jako další krok přistupuje k ozařování hypofýzy zářením s vysokou voltáží – dávkou 4 000 až 5 000 radů. Ve specializovaných centrech se často a s úspěchem provádí rovněž ozařování těžkými částicemi s dávkou asi 10 000 radů.

Reakce na ozařování se může dostavit až po několika měsících. Bilaterální adrenalektomie ( tj. oboustranné operační odstranění nadledvin ) je vyhrazena pro nemocné, u nichž nebyla úspěšná ani chirurgická revize hypofýzy ( s možnou adenomektomií – tj. odstraněním adenomu hypofýzy ), a nebylo úspěšné ani ozařování, které ve většině případů obnoví normální funkci hypofýzy.

Po adrenalektomii ( tj. po operačním odstranění nadledvin ) je nutná po zbytek života nemocného substituční léčba glukokortikoidy, prováděná stejným způsobem jako při primárním selhání nadledvin. Jako další komplikace po operačním výkonu se může projevit rozvoj tzv.

Nelsonova syndromu, který představuje závažné riziko pro pacienta a postihuje 5 až 10 procent nemocných po adrenalektomii pro Cushingovu chorobu. Hypofýza dále expanduje ( tj. zvětšuje se ) a vyvolává pak postupně značný vzestup sekrece adrenokortikotropního hormonu a beta – melanocyty stimulujícího hormonu, což se dále projeví těžkou hyperpigmentací ( tj. výrazným ztmavnutím kůže ).

I když u některých těchto nemocných je možné ozařováním zabránit pokračování růstu hypofýzy, u mnohých je však potřebná také hypofyzektomie z indikací obdobných jako u jiných hypofyzárních nádorů.

Těmito indikacemi k hypofyzektomii jsou defekty zrakového pole, tlak na hypotalamus nebo další komplikace, které způsobuje postupné zvětšování hypofýzy ( ať již způsobené nádorem nebo expanzí hypofýzy ) a její tlak na okolní struktury. Často se provádí rutinní ozařování po provedeném operačním odstranění hypofýzy. Novotvary kůry nadledvin se odstraňují chirurgicky – tedy operací.

Nemocný musí během operace a po operaci dostávat substituci kortizolu, protože kůra nadledvin mimo nádor je atrofická a suprimovaná ( tj. její funkce je potlačená ). Pokud je to možné, spočívá léčba syndromu ektopického ACTH ( tj. produkce adrenokortikotropního hormonu mimo hypofýzu ) v odstranění mimohypofyzárního nádoru, který produkuje adrenokortikotropní hormon.

Ve většině případů je však nádor diseminovaný ( tj. roztroušený ) a jeho excize ( tedy vyříznutí ) tak není možné. Těžké metabolické poruchy ( například hypokalémie – tj.

nízká hladina draslíku v krvi ) způsobené hyperfunkcí ( tedy nadměrnou funkcí ) kůry nadledvin lze většinou zvládnout za použití nadledvinových inhibitorů ( tedy látek potlačujících  funkci nadledvin ), jako je metyrapon podávaný v dávce 250 miligramů čtyřikrát denně ústy společně s aminoglutetimidem v dávce 250 miligramů dvakrát denně ústy až po maximální denní dávky 2 gramy, nebo mitotanem v dávce 0,5 gramů čtyřikrát denně ústy až do maximální denní dávky 8 až 12 gramů. Při použití mitotanu by mělo být ještě přidáno 20 miligramů kortizolu denně k prevenci účinků úplného zastavení sekrece kortikosteroidů. Syntézu ( tedy novotvorbu ) steroidů lze také blokovat podáním léku ketokonazolu.Alternativně ( tj. jinou možností ) je možno blokovat kortikosteroidové receptory experimentální ( tedy pokusnou ) látkou označovanou jako RU – 486. Ta zvyšuje v organismu po podání plazmatickou koncentraci kortizolu, ale blokuje účinky steroidů. Někdy buňky nádorů pankreatických ostrůvků ( tj. oblastí ve slinivce břišní ) způsobující syndrom ektopického ACTH ( tedy s produkcí adrenokortikotropního hormonu mimo hypofýzu ) reagují na podání dlouhodobě účinkujících analog ( tedy látek podobných ) somatostatinu, například v dávce 100 až 125 mikrogramů podkožně třikrát denně. Podávání oktreotidu po dobu delší než 2 roky vyžaduje pozorné sledování, protože může být spojeno s lehkou gastritidou ( tj. zánětem žaludeční sliznice ), tvorbou žlučových kamenů, cholangitidou ( tj. zánětem žlučových cest ) a žloutenkou a s poruchou vstřebávání vitaminu B 12.

Diskuze

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *