Odstranění dělohy – Vše o zdraví

Hysterektomii (odstranění dělohy) provádíme, jestliže z předchozích vyšetření vyplývá nutnost jejího odstranění.

Kdy je odstranění dělohy nutné?

  • při tvorbě nezhoubných nádorů – myomů, které nelze odstranit jednotlivě
  • při podezření na jiná onemocnění dělohy, která by Vás mohla ohrozit na životě
  • při předstupních rakovinového bujení děložní sliznice
  • při zhoubném nádoru:     a)  čípku     b)  těla děložního
  • při neztišitelných krváceních

Odstranění dělohy - Vše o zdraví

Jak se odstranění dělohy provádí?

  • řezem přes přední stěnu břišní (abdominálně)     – podélným     – příčným
  • přes pochvu (vaginálně)
  • laparoskopicky

V některých případech jsou provedeny i tyto doplňující výkony:

  • odstranění dělohy společně s vejcovody a vaječníky
  • dtto se spádovým lymfatickými uzlinami
  • další blíže specifikovatelné výkony 
Odstranění dělohy - Vše o zdraví Odstranění dělohy - Vše o zdraví

Jak bude výkon proveden?

Řezem přes přední stěnu břišní (abdominálně) –  podle závažnosti onemocnění se volí buď podélný, nebo příčný řez rozdílné délky. Po protětí všech vrstev břišní stěny je dělohy uvolněna od močového měchýře a závěsných vazů.

Odstranění dělohy z dutiny břišní se děje buď po částech nebo vcelku. Po operaci bývá zavedena krátkodobě drenáž dutiny břišní. Zhojení jizvy nastává zpravidla do 1 týdne.Odstranění přes pochvu (vaginálně) – probíhá obdobně, pochva je po operaci uzavřena jizvou.

V průběhu několika pooperačních týdnů může docházet ke zmnoženému výtoku s příměsí krve.

Laparoskopicky – za pomoci optiky a speciálních nástrojů je děloha uvolněna stejným způsobem, jak v předchozích případech, nástroje jsou zavedeny do břišní dutiny 3-4 vpichy, dutina břišní je naplněna plynem, který je po ukončení výkonu vypuštěn. Po uvolnění dělohy následuje její odstranění pochvou, tak jak bylo popsáno v předchozím případě.

U zhoubných nádorů je někdy nutno kombinovat operaci s dalšími výkony, tj. odstraněním spádových mízních uzlin v oblasti velkých cév malé pánve a závěsného aparátu děložního.

Tyto operace jsou zatíženy vyššími pooperačními riziky, jsou technicky náročné. Je nutno počítat zejména se ztíženým močením v průběhu prvních dvou pooperačních týdnů, ve velmi řídkých případech s dlouhodobým postižením močového měchýře.

Velmi vzácně se mohou po odstranění uzlin vyskytnout otoky dolních končetin.

Současné odstranění vejcovodů a vaječníků se děje buď jako plánovaná operace, nebo zřídka vyžaduje-li to nález, který byl zjištěn v průběhu operačního výkonu. Následkem této operace je nedostatečné zásobení hormony, které je nutno po operaci užívat.

Nejčastější komplikace:

  • poškození vývodových cest močových, cév v malé pánvi, tenkého a tlustého střeva
  • při krvácení z možného poranění velkých cév v dutině břišní je nutno počítat s krevní transfúzí, která přináší rizika typická pro krevní transfúzi
  • po operaci může nastat krátkodobé zhoršení vyprazdňování močového měchýře
  • infekce, které nastaly již před operací a nebo operaci komplikovaly, jsou léčeny antibiotiky, ojediněle mohou končit následnou operací
  • ve velmi vzácných případech může po operaci dojít k neprůchodnosti střevní (ileu) , nebo cévní (trombóze a následné embolii), kde oba tyto stavy mají složitější příčiny a vyžadují další léčbu
  • nedokonalé zhojení kožní jizvy nastává rovněž velmi vzácně a lze je upravit následnou plastickou operací

S čím je nutno počítat těsně po operaci?

  • stížené vylučování moči
  • dočasné zhoršení průchodnosti střevní
  • otok v místě rány
  • v případě větší krevní ztráty nutnost krevní transfúze, nebo jiných krevních derivátů

Následky operace?

  • žena po odstranění dělohy již nemůže otěhotnět a nemá pravidelná krvácení
  • po rozsáhlejších výkonech může dojít k sestupu pahýlu pochvy

zpět

Moderní medicína dává šanci na mateřství všem. Je nadějí pro ženy bez dělohy | Zdraví

Málokterá oblast medicíny prošla tak fascinujícím vývojem jako asistovaná reprodukce. Vytouženého dítěte se dnes dočká většina párů, byť mnohdy za cenu náročné a dlouhodobé terapie.

Potíže odborně zvané endometrióza, polycystické vaječníky, neprůchodnost vejcovodů, předčasné selhávání vaječníků nebo třeba příliš hustý cervikální hlen či imunitní reakce ženy proti spermatu muže, to všechno už je možné úspěšně řešit, i když v minulosti mnohdy znamenaly doživotní neplodnost.

Už v blízké budoucnosti by se na seznam zvladatelných příčin neplodnosti mohly dostat další. Medicínský výzkum jde dopředu a to také díky práci českých vědců a vědkyň.

Transplantace dělohy v Česku

Významným posunem je možnost transplantovat dělohu ženám, které se buď narodily zcela bez ní, nebo o tento orgán v průběhu života přišly, případně je jejich vlastní děloha deformovaná, a tedy neschopná donosit dítě. Zatím žije na celém světě devět žen, které touto orgánovou transplantací prošly a úspěšně se stalymatkami. Velmi pravděpodobně k nim brzy přibudou další, byť se zatím v žádné zemi nejedná o běžně nabízenou metodu.

Důvodů je hned několik, od finanční náročnosti operace přes etické otázky, nemalá rizika při následném těhotenství či fakt, že je vše stále ve fázi studií, do nichž jsou zahrnuty maximálně desítky žen. Přitom jen v Evropě podle odhadů britské nadace pro transplantaci dělohy Womb Transplant žije 200 tisíc žen bez funkční dělohy.

  • Transplantace dělohy je stále lékařským experimentem. V budoucnu by se však mohla stát jednou z možností, jak mohou zažít těhotenství i ženy, které se narodí bez dělohy nebo s vrozenými deformacemi tohoto orgánu či o dělohu přijdou v důsledku nemoci během života.
  • Před samotnou operací je žena hormonálně stimulována, aby se vytvořilo dostatek vajíček. Ta jsou odebrána a v laboratoři oplodněna spermiemi partnera. Vzniklá embrya jsou hluboce zmrazena a uchována do doby, než ženino tělo zvládne celý proces transplantace a darovaná děloha bude připravena na těhotenství.
  • Nejlepších výsledků dosáhli lékaři při použití dělohy od živé dárkyně, jejíž těhotenství i porody proběhly bez komplikací. Děloha je z těla dárkyně odebrána spolu s děložním čípkem a hlavními cévami vyživujícími dělohu. Darovaná děloha je pak transplantována do těla příjemkyně. Aby její organismus cizí orgán přijal, dostává příjemkyně léky potlačující imunitní reakci organismu neboli imunosupresiva.
  • Po několika měsících, kdy je jasné, že transplantovaná děloha funguje správně, je do dělohy vloženo dříve zamrazené embryo. Žena nadále užívá imunosupresiva po celou dobu těhotenství, aby její tělo neodmítlo transplantovanou dělohu. Její těhotenství je rizikové a vyžaduje více lékařské péče.
  • Pokud je těhotenství úspěšné, dítě se narodí plánovaným císařským řezem. Následně je děloha odebrána a žena končí s užíváním imunosupresiv. Je sice možné dělohu ponechat a zvážit další těhotenství, bude však opět spojeno s mnoha vážnými riziky.

Tyto studie jsou ale nezbytné, aby bylo v budoucnu možné transplantaci dělohy nabízet v klinické praxi. Jedna z nich probíhá také v Česku, a to ve spolupráci Institutu klinické medicíny a Fakultní nemocnice Motol.

Jako vůbec první klinická studie na světě zahrnuje transplantace tohoto orgánu jak od živých, tak zemřelých dárkyň. Celkem pak bude provedeno dvacet transplantací.

První z nich proběhla v dubnu tohoto roku právě v IKEM a trvala 16 hodin.

„Dělohu jsme odebrali žijící dárkyni – matce ženy, pro niž byla určena, a pak jsme ji transplantovali,“ popisuje docent Jiří Froněk, přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM, který operaci vedl. Vlastní odběr dělohy je technicky velmi náročný, protože operace probíhá v pánvi, kde je omezený prostor.

„Dělohu musíme odejmout velmi opatrně tak, abychom ji byli schopni úspěšně transplantovat. Ve světle zkušeností s ostatními transplantacemi mohu konstatovat, že postup je technicky velmi složitý. Děloha má velmi malé, předchozími porody změněné cévy. Hovoříme o tepnách průměru jednoho milimetru a žílách maximálně dvakrát až třikrát větších,“ vysvětluje transplantační chirurg.

Nyní je žena po úspěšné transplantaci v péči týmu z Gynekologickoporodnické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol s tím, že užívá léky na potlačení imunity, aby její dělo transplantovaný orgán přijalo.

Zhruba za devět až dvanáct měsíců od operace jí bude část léku vysazena, aby bylo možné přistoupit k umělému oplodnění.

„Podmínkou transplantace je předchozí příprava, tedy odběr vajíček a jejich oplození manželovými spermiemi,“ dodává Roman Chmel, zastupující přednosta kliniky.

Ani onkologická léčba nemusí skončit neplodností

Dalším milníkem je možnost zachovat plodnost ženy, i když prochází onkologickou léčbou, u níž hrozí poškození reprodukčních funkcí.

„Jedním z možných postupů je odebrání části vaječníkové tkáně před zahájením onkologické léčby, její zmražení, a po vyléčení její přenos zpět, buď do tkáně vaječníku, nebo na jakékoliv místo v organismu,“ popisuje docent Tonko Mardešić, ředitel pro léčebnou péči v pražském sanatoriu Pronatal. Právě zde byla loni v říjnu tato transplantace provedena u dvaatřicetileté ženy, která je po úspěšné léčbě rakoviny prsu.

Už tři měsíce po zákroku bylo možné zjistit normální růst folikulů, ovulaci a také kompletní úpravu všech hormonálních parametrů.

„Postup vyžaduje úzkou spolupráci onkologů, gynekologů a pracovišť reprodukční medicíny,“ dodává přední český specialista na asistovanou reprodukci.

Mladých onkologických pacientů, kteří ještě pomýšlejí na rodičovství, přitom není málo. Více než desetina onkologických onemocnění je diagnostikována u pacientů v plodném věku.

Právě věk je stále jedním z klíčových faktorů, které ovlivňují, zda se pár nakonec dítěte dočká. S vyšším věkem u ženy klesá počet vajíček a také se zhoršuje jejich kvalita. Ne u všech žen je ale tento proces stejný,amůže dokonce nastat i předčasně, proto je důležité provést detailní vyšetření plodnosti.

„Bohužel kvalitu vajíček a jejich množství umí moderní medicína ovlivnit jen částečně. Pokud ale získáme kvalitní vajíčko, oplodníme je a vznikne embryo, můžeme pět dní detailně sledovat jeho vývoj.

Využíváme k tomu speciální kultivační inkubátor, ve kterém je každé embryo po celou dobu natáčeno mikrokamerou, takže s ním vůbec nemusíme manipulovat a před transferem máme mnohem lepší informace k posouzení normálního vývoje,“ přibližuje Sylvie Hlaváčová, embryoložka brněnského Institutu reprodukční medicíny Unica. Vadná embrya se do pátého dne přestanou vyvíjet. Také je možné použít i nové genetické metody, díky kterým je možné zjistit, zda embryo nenese genetickou zátěž. „Pomocí nových metod a technologií čím dál více rozumíme tomu, co se děje v lidském těle. Některým věcem můžeme předcházet, nebo je lépe upravit, aniž bychom do těla zasahovali,“ dodává embryoložka.

Odstranění dělohy - Vše o zdraví

Odstranění dělohy (hysterektomie)

Odstranění dělohy
(hysterektomie) může být prováděno při různých rakovinných onemocněních, předstupních rakoviny
dělohy, resp. děložního čípku
, jakož i nezhoubných onemocnění dělohy. Provádí se ale jen tehdy, když už neexistují žádné další možnosti léčby, resp.

když se u těchto stavů dá očekávat horší výsledek léčby. Operujícímu gynekologovi
jsou přitom k dispozici různé operační techniky. Odstranění dělohy může mít dalekosáhlé důsledky pro tělesné a duševní zdraví
ženy.

Zajímavé:  Padání vlasů po porodu - Vše o zdraví

Rozhodnutí k této operaci je proto – mimo nouzové situace – vždy učiněno vždy společně lékařem a pacientem.

Rakovinná onemocnění a předstupně rakoviny:

  • rakovina
    dělohy: endometriální karcinom
    , sarkom, maligní
    (zhoubné) smíšené nádory;
  • rakovina děložního
    čípku
    (cervikální karcinom),
  • za určitých předpokladů nebo na přání pacientky u předstupňů rakoviny
  • děložní výstelky,
  • u rakoviny vaječníků (ovariální karcinom),
  • event. po ukončeném plánování rodiny preventivně u Lynchova syndromu – dědičné nemoci se zvýšeným rizikem pro vznik různých nádorů
    – především rakoviny tlustého střeva
    (kolorektální karcinom) a mj. rakoviny dělohy (endometriální karcinom).

Nezhoubná onemocnění, pokud není možný postup, který by orgán zachoval:

  • myomy,
  • menstruační poruchy,
  • adenomyosis uteri – ukládání děložní výstelky (endometria) do svalové vrstvy dělohy (myometrium)
  • endometrióza
    ,
  • těžké infekce dělohy,
  • placenta
    accreta (placenta chybně vrostlá do děložní výstelky se ztíženým uvolněním z děložní výstelky po porodu),
  • těžké zranění, resp. krvácení, např. v rámci porodu nebo nehody,
  • výhřez dělohy (prolapsus uteri – vystoupení dělohy z pochvy).

Poznámka: U nezhoubných onemocnění jsou chronické bolesti podbřišku
nejčastější příčinou přání pacientek nechat si odstranit dělohu. Úspěch léčby díky tomuto zásahu je však u žen, u kterých nemůže být stanovena žádná jasná tělesná příčina bolesti, často neuspokojivá. Proto musí před rozhodnutím o hysterektomii vždy dojít k podrobnému psychosomatickému
vyšetření.

Jaké existují operační metody?

K odstranění dělohy může dojít třemi přístupy:

  • přes břišní řez (abdominálně – laparotomie),
  • přes pochvu (vaginálně),
  • prostřednictvím techniky „knoflíkové dírky“ přes břišní stěnu (laparoskopicky).

K laparoskopickým operacím patří:

  • LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) a
  • TLH (totální laparoskopická hysterektomie).

U LAVH se děloha odděluje z pochvy. U TLH se operuje výhradně pomocí „techniky knoflíkové dírky“. U obou technik se děloha odstraňuje přes pochvu. Někdy může být u velmi velké dělohy nutné odstranění přes malý otvor v břišní stěně. Toto se provádí především tehdy, když není rozdělení na části před odstraněním žádoucí (např. u karcinomů).

Laparoskopická hysterektomie může probíhat i s podporou robota. Přitom je výběr operačních nástrojů, jakož i pohyby robota, řízen lékařem přes počítač. Účinnost této metody ale není ještě v současnosti prozkoumána.

U břišní (abdominální) a laparoskopické hysterektomie je možné navíc posoudit dutinu břišní. V dutině břišní mohou být v případě potřeby navíc kromě odstranění dělohy provedeny další zásahy, mezi které patří např. odstranění ložisek endometriózy resp. vaječníků.

Vaginální a laparoskopické operace jsou upřednostňovány před řezem dutiny břišní, protože se tím zkracuje doba pobytu v nemocnici a doba uzdravení.

Zásahem s nejkratší operační dobou a nejmenšími komplikacemi je vaginální odstranění dělohy. U tohoto zásahu ale není možné ošetřovat možné důsledky onemocnění, která jsou spojena s dutinou břišní, resp. jinými přilehlými orgány
.

Odstranění vaječníků vaginálním
způsobem může být z důvodu dostupnosti ztíženo.

U určitých onemocnění se navíc odstraňují vaječníky
(adnexotomie). Neexistuje-li žádné podezření na závažnou patologickou
změnu vaječníků, tak se preventivní odstranění vaječníků nedoporučuje. Po tomto zásahu dochází totiž bez náhradní hormonální terapie k náhlému nástupu menopauzy
.

Navíc se zvyšuje riziko vzniku onemocnění srdečního oběhu (např. srdečního infarktu) a onemocnění mozku
(např. mozková mrtvice
, demence). Po oboustranném odstranění vaječníků se také častěji vyskytují zlomeniny
kostí z důvodu osteoporózy
.

V poslední době se ale velmi doporučuje odstranění vejcovodů
, protože se tím snižuje výskyt rakoviny vaječníků.

Jaké operační techniky se používají?

Rozlišuje se mezi úplným odstraněním dělohy (totální hysterektomie) a částečným odstraněním dělohy (subtotální hysterektomie).

U totální hysterektomie se odstraňuje celá děloha včetně děložního čípku
(cervix). U subtotální hysterektomie se děložní čípek
neodstraňuje.

V rámci subtotální hysterektomie dochází ke komplikacím
méně často, než při totální hysterektomii. Avšak i děložní čípek je částečně pokryt děložní sliznicí
. Proto může u žen s intaktními vaječníky, u kterých se provádí odstranění dělohy před menopauzou, docházet k cyklickým krvácením.

U těchto pacientek může i nadále vzniknout rakovina děložního čípku. Zlepšení sexuálního života nebylo – jak se dříve předpokládalo – u pacientek se subtotálním odstraněním dělohy oproti pacientkám po totálním odstranění dělohy prokázáno.

Z těchto důvodů se v první řadě doporučuje totální hysterektomie.

Jaké komplikace se mohou vyskytnout?

Jak často se mohou vyskytnout komplikace, záleží mimo jiné na onemocnění, které má být pomocí hysterektomie léčeno. Horečka
, infekce močového měchýře
a infekce rány vznikají po odstranění dělohy relativně často, dají se ale většinou dobře léčit.

Možné komplikace během operace jsou:

  • krvácení z cévních poranění,
  • poranění močového měchýře nebo střev,
  • poranění močovodu
    ,
  • velmi zřídka poranění jiných orgánů.

Poznámka: Za velmi obtížných podmínek, resp. při výskytu komplikací je někdy nutné vaginální nebo laparoskopickou operaci přerušit a v operaci pokračovat řezem dutiny břišní.

Možné komplikace, které se mohou vyskytnout jako důsledek operace, jsou:

  • dřívější nástup menopauzy,
  • bolesti při pohlavním styku,
  • pokles močového měchýře a střeva při slabosti pánevního dna
    ,
  • možný výskyt močové inkontinence
    jakož i
  • zadržování moči
    .

Ke všeobecným operačním komplikacím patří např.:

  • infekce: např. infekce rány, zápal plic
    , infekce močových cest
    , zřídka otrava krve
    (sepse),
  • hluboká žilní
    trombóza
    nohou/pánve a plicní embolie
    ,
  • krvácení a tvorba krevních sraženin
    (hematom),
  • neprůchodnost střev.

Poznámka: Aby se zabránilo infekci způsobené bakteriemi
, dostane pacientka krátce před, resp. během operace infuzi
s antibiotiky
. K zamezení vzniku trombózy
se po pět až sedm dnů po operaci aplikuje jednou denně injekce heparinu
, což je látka zabraňující tvorbě krevních sraženin.

Duševní a tělesné zdraví po operaci

Jaké potíže mohou vzniknout po operaci?

Spokojenost se zásahem je různá a liší se mimo jiné podle průběhu operace, nadále přetrvávajících, resp. nově se vyskytujících potíží a podle osobnosti dotčené ženy.

Mnohé pacientky uvedly po operaci nezhoubných onemocnění dělohy zlepšení různých potíží (např. pocit tlaku). Také to, že nedochází k pravidelné menstruaci
v případě dříve se vyskytujících menstruačních potíží (bolestivé nebo silné menstruační krvácení), je pociťováno jako příjemné.

Bolesti při pohlavním styku (dyspareunie) se mohou po operaci zlepšit. Mohou se ale také někdy zhoršit, resp. nově vyskytnout.

Po odstranění dělohy obdrží pacientka na určitou dobu léky od bolesti. V mnoha případech hovoří pacientky, které byly operovány na základě nezhoubných onemocnění, po operaci o tom, že již netrpí bolestmi podbřišku. Malá část ale po operaci hovoří o nově vzniklých, resp. zesílených bolestech v podbřišku.

Některé ženy trpí tímto zásahem. K nim patří především ženy, které si přejí děti, resp. ženy, které mají pocit, že odstraněním dělohy ztratily část své ženskosti. U onemocnění, u kterých není odstranění dělohy nezbytně nutné, by měly ženy důkladně zvážit, jaké dopady může mít tento zásah na jejich duševní a tělesné zdraví.

Zotavení po operaci

Jak rychle se pacientka zotaví po odstranění dělohy, je individuálně různé a závisí mimo jiné na operační technice. Vaginální a laparoskopická odstranění jsou spojena s kratším pobytem v nemocnici a s rychlejším zotavením po zásahu.

Tělesná zátěž po operaci

Jak dlouho by se pacientka měla vyhnout tělesné zátěži, a o délce zdravotní neschopnosti, rozhoduje lékař individuálně pro každou pacientku.

Postoperační krvácení

Po hysterektomii jsou běžná lehká krvácení z pochvy. Proto by se měly několik týdnů po operaci nosit vložky. Tampony by se neměly používat kvůli zvýšenému riziku infekce. Trvá-li krvácení déle než šest týdnů, resp. rozvíjí-li se krvácení, které je výrazné jako menstruační krvácení, měla by žena pokud možno co nejrychleji vyhledat lékaře.

Pohlavní styk po operaci

Obecně se u nekomplikovaného průběhu doporučuje vynechat pohlavní styk na čtyři až šest týdnů. Po hysterektomii již těhotenství není možné. Proto se již nemusí dbát na antikoncepci
. Aby se zabránilo infekcím
se sexuálně přenosnými onemocněními (STD), měly by se u možného rizika přenosu bezpodmínečně používat kondomy.

Zachraňte svou dělohu | Prameny zdraví

Žádnému jinému orgánu lidského těla, dokonce ani skromnému žlučníku, nehrozí větší riziko, že bude chirurgicky odstraněn, než ženské děloze. Lůno, které stálo u zrodu tělesné existence každého z nás, je v ohrožení.

Rubrika: Zdraví ženy | Typ článku: Články

Zamyslete se nad následujícími statistickými údaji.

Jedna třetina Američanek přijde před dosažením šedesátky o dělohu. Stěží polovička žen žijících v Kalifornii odchází do hrobu s dělohou v těle.

Ročně se provádí asi 500 000 hysterektomií (chirurgické odstranění dělohy).

Hysterektomiím patří druhé místo v žebříčku nejběžnějších operačních zákroků prováděných v USA (na prvním místě je císařský řez).Pravděpodobnost, že žena přijde o dělohu, se zdvojnásobuje, pokud je její lékař gynekologem, namísto internistou anebo praktickým lékařem.

  • Z lékařského pohledu je nutných pouhých deset procent prováděných hysterektomií.
  • Náklady na tuto operaci dosahují každoročně tří miliard dolarů.
  • Riziko onemocnění srdeční chorobou se ztrojnásobuje, pokud se žena podrobí hysterektomii.

Velká většina těchto operací se provádí v zájmu zlepšení kvality života ženy, spíše než jako léčba při život ohrožujícím onemocnění, jakým je rakovina. Což už medicína selhává v péči o zdraví ženy do té míry, že neexistuje nic jiného, co by se mohlo provést v zájmu zlepšení kvality jejího života, než chirurgické odstranění dělohy?

Jistá Barbara Williamsová z Arizony trpěla po více než patnáct let bolestmi v genitální oblasti, inkontinencí, „pálením“ při močení a bolestmi při pohlavním aktu.

Příčina tohoto onemocnění, kterému se dostalo lékařského pojmenování vulvodynie, je neznámá a podle medicínské vědy neexistuje žádná léčba.

Vzhledem k velmi bolestivým projevům a narušování manželského vztahu začala Barbara na radu jednoho ze svých lékařů zvažovat hysterektomii.

V roce 1996 si Barbara přečetla moji knihu The McDougall Program for a Healthy Hearth, která se částečně dotýká i problematiky ženského zdraví, a rozhodla se přejít na dietní program, který doporučuji. Za dva týdny konzumace stravy, která sestávala pouze z čerstvé zeleniny, celozrnných obilovin a ovoce, všechny příznaky onemocnění zmizely.

Barbara mi po svém pozoruhodném uzdravení napsala dopis.

„Moje zkušenost naznačuje, že příznaky vulvodynie může u náchylných jedinců zřejmě vyvolat strava s příliš vysokým obsahem bílkovin (která má za následek vyčerpávání zásob vápníku a dalších minerálů), v kombinaci s konzumací příliš velkým množstvím tuku ve stravě (což narušuje hormonální rovnováhu) a že bolesti rychle ustoupí, jakmile se obnoví zdravá rovnováha. Původně jsem na vaši stravu přešla z důvodu výjimečně silného menstruačního krvácení. Má poslední menstruace byla tou nejslabší, kterou jsem kdy zažila, nezaznamenala jsem žádné křeče ani krevní sraženiny.

Barbara současně zakusila celou řadu pozitivních zlepšení svého zdravotního stavu. „Nejenom, že zmizela vulvodynie, klesla mi hladina cholesterolu a zvýšila se hladina energie. Ztrácím nadváhu a mé menstruační krvácení je menší a méně bolestivé… dějí se mi všechny ty pozitivní změny, o kterých píšete a mnohé další.“

Zajímavé:  Impotence - Vše o zdraví

Barbařin manžel na základě zkušenosti se zlepšením manželčina stavu také přešel na McDougallův program a došlo u něho k podobně dramatickým pozitivním změnám.

„Manžel přešel na vaši stravu se mnou, kvůli nadváze, vysokému krevnímu tlaku a cholesterolu i artritidě,“ napsala Barbara.

„U všech těchto problémů dochází k pozitivním změnám, jak o tom mluvíte, a manžel se cítí jako novorozené jehně. Také moc dobře vypadá,“ dodala.

Sedm důvodů pro záchranu vaší dělohy

Pro mne neexistují žádné orgány na jedno použití. Lidské tělo bylo vytvořeno tak, aby si udrželo zdraví a celistvost od narození až do smrti, žádná naše část nebyla zamýšlena tak, že bychom se s ní měli v jistém věku rozloučit.

Naneštěstí však dnes řada z nás, včetně většiny lékařů, uvažuje o tělu jako o sestavě částí, z nichž některé jsou podstatně méně důležité. Tak jsme dospěli k představě, že není žádný problém přijít o slezinu, žlučník nebo dělohu a že takové ztráty mají jenom malý, pokud vůbec nějaký účinek na kvalitu našeho života.

Takové postoje jsou jedním z důvodů, proč se každý rok vykonává tolik zbytečných hysterktomií.

Tyto postoje jsou vkládány do studentů medicíny, ve věku, kdy jsou ještě mladí a jejich hodnoty a postoje vůči lidskému tělu a pacientům se teprve formují. Podobně jako většině lékařů se mi dostalo během studia od učitelů řady frází, jejichž smyslem bylo, abych dokázal dobře ženské pacientce prodat smysl hysterektomie.

  1. „Když už nebudete mít žádné děti, není důvod, proč byste měla stát o dělohu.“
  2. „Jedná se o jednoduchý a bezpečný způsob, jak se vyhnout měsíční periodě.“
  3. „Hysterektomií se vyhnete riziku rakoviny.“
  4. „Už jste měla dost dětí – hysterektomie je osvědčenou metodou regulace porodnosti.“
  5. „Zlepší se váš pohlavní život, když už se nebudete muset bát nechtěného těhotenství.“
  6. „Pokud by se ty fibroidy zvětšovaly, operace by byla riskantnější.“
  7. „Ty fibroidy jsou tak velké, že budou tlačit na další orgány, mohou způsobit i selhání ledvin.“
  8. „Po odstranění vaječníků se o vše postarají hormonální tablety.“

„Máte rakovinu v raném stadiu (předrakovinné léze). Operace je jediný způsob, jak vám zachránit život.“

Během pětadvaceti let lékařské praxe jsem se přesvědčil o tom, že všechna tato prohlášení jsou fakticky nesprávná.

Není možné odoperovat orgán bez toho, že by to s sebou neslo celou řadu negativních vedlejších účinků, jak v oblasti tělesného, tak v oblasti duševního zdraví.

Někdy je tato operace nezbytná pro zachování života a zdraví ženy nezbytná, ale ve velké většině případů tomu tak není. Chci popsat, jaké jsou přiměřené a jaké jsou nepřiměřené důvody pro hysterektomie.

Dovolte mi, abych začal s tím, že pokud jste žena, která uvažuje o „volitelné“ hysterektomii – tedy takové, která není nezbytná kvůli léčbě života ohrožujícího onemocnění – a domníváte se, že ztráta dělohy nebude mít žádné anebo jen malé důsledky pro váš život, zamyslete se nad sedmi následujícími důvody, proč by bylo lepší dělohu nechat na svém místě.

1. Ochrana před srdečním onemocněním

Přinejmenším pět studií z nedávné doby uvedlo, že zachování dělohy chrání ženu před menopauzou před srdečním onemocněním. Vědecký výzkum ukazuje, že v děloze se vytvářejí hormony (prostacykliny), které mohou snížit riziko srdečního záchvatu. Tyto prospěšné hormony chrání kardiovaskulární zdraví způsoby, které jsou zcela nezávislé na účincích estrogenu, který je vytvářen vaječníky.

Ženy před menopauzou, které se podrobily hysterektomii, mají trojnásobné zvýšení rizika srdečního onemocnění, a to i když nedošlo k odstranění jejich vaječníků – to jsou poznatky z výsledků Framinghamské studie. Po hysterektomii se rovněž zvyšuje riziko hypertenze, tedy vysokého krevního tlaku.

2. Zachování sexuálního libida

Ženy po hysterektomii uvádějí celkovou ztrátu pohlavní touhy a odezvy.

3. Vyhnutí se pocitu ztráty

Mnohé ženy zakoušejí po odstranění své dělohy zcela přirozeně znepokojivý pocit ztráty. Něco jedinečně ženského je navždy ztraceno. Při zpětném pohledu si mnohé ženy uvědomí, že s dělohou bylo spojeno jejich mládí, pocit dobrého zdraví, sexuální vitality a plodnosti.

Až po provedení operace si uvědomí, do jaké míry přispívala děloha k jejich pohlavnímu životu, k pocitům sebehodnoty i atraktivnosti.

Po absolvování tohoto nevratného chirurgického zákroku se některé ženy dostávají do depresivních či úzkostných stavů a zažívají i potíže v sexuální oblasti.

4. Nezrušitelná antikoncepce

Když je jednou děloha odstraněna, žena již nemůže počít a porodit dítě. Vezmeme-li v úvahu, že k mnohým hysterektomiím dochází ve věku pětatřiceti let, pochopíme, proč se může tato ztráta ukázat později v životě významnou.

5. Operační riziko

I když riziko úmrtí při operací je pouze jednoprocentní, přibližně pět set žen ročně v USA při této operací umírá, nejčastěji v důsledku anestesie či pooperační infekce.

K pooperačním komplikacím dochází v 25-50 procentech případů, i když ve většině případů menší závažnosti.

Mezi typické pooperační obtíže patří horečky a infekce močových cest, může však dojít i k významným komplikacím, jako jsou vážné infekce, krvácení a perforace střev, které mají dlouhodobý negativní účinek na vaše zdraví.

6. Anatomické změny

Odstranění dělohy může mít za následek určité změny v anatomii, mezi nimi výhřez pochvy, močového měchýře anebo konečníku. Asi třetina žen po hysterektomii uvádí, že při stolici musí více tlačit (zácpa).

7. Hormonální změny

Z důvodů, které nedokáže medicína zcela vysvětlit, dochází někdy u žen po hysterektomii k selhání vaječníků, což s sebou nese předčasný výskyt příznaků menopauzy a řídnutí kostí.

To může být následkem ztráty důležitých hormonů, kterými děloha přispívá k hormonální rovnováze.

Dalším důvodem může být, že v důsledku operace zesláblo zásobení vaječníku krví – během operace musí být totiž některé cévy přeříznuty a podvázány.

Je zajímavé, že studie na 6 622 ženách ve věku od devětatřiceti do šedesáti let, zjistila, že ženy, které byly po hysterektomii a u kterých byl uchován jeden nebo oba vaječníky, zakoušely větší návaly, pocení a poševní suchost než ženy, které se této operaci nepodrobily. Čtyřicetileté ženy uvádějí po této operaci silné návaly a pocení, které jsou podobného rázu jako u padesátnic, které hysterektomii neabsolvovaly.

Mnozí lékaři naneštěstí nechápou, že k takovým změnám dochází a odmítají ženy, které si na uvedené potíže po operaci stěžují. Ženy se po operaci hysterektomie setkávají s tím, že jim lékař řekne: „Jděte za psychiatrem. Vždyť ještě máte vaječníky.“

Z knihy dr. Johna McDougalla „The McDougall Program for Women“.

Počet přečtení: 21 709 Datum: 9. 9. 2013

Za plastiku intimních partií jsou ženy nesmírně vděčné

Fakta o gynekologickém oddělení nemocnice ATLAS Gynekologické oddělení zlínské Nemocnice ATLAS poskytuje diagnostickou a léčebnou péči v celém spektru gynekologických onemocnění s výjimkou zhoubných nádorů čípku děložního, vaječníků a dělohy.

Oddělení využívá špičkově vybavené operační sály, ročně provede 800 velkých operací a více než 1100 takzvaných malých gynekologických zákroků. Drží krok s moderními trendy v gynekologické operativě.

Gynekologické lůžkové oddělení má 28 lůžek, oddělení disponuje nadstandardními pokoji.

Na schůzku přišel o chvíli později, předchozí operace se protáhla. Omlouvá se za zpoždění. Nic se neděje, zdraví má vždy přednost.

„Ale nejsem rád, když na mne někdo musí čekat. Všichni honíme minuty,“ reaguje muž, který patří mezi špičkové gynekology-operatéry.

Občas se objeví zprávy, že žena se o těhotenství dozvěděla až ve chvíli, kdy už rodila. Je to možné, nebo jde spíše o jistou lež rodičky?

Je to opravdu raritní záležitost. Zažil jsem to v době působení v Baťově nemocnici, kde na chirurgii přišla pacientka s bolestmi břicha a až tam jí diagnostikovali těhotenství.

Poslali ji rovnou k nám, kde úspěšně porodila. Je však důležité podotknout, že nejde o běžně konstituované těhotné. U štíhlé ženy se těhotenství těžko ztratí.

Souvisí to i s určitým přehlížením aktuálního zdravotního stavu.

V čem vidíte zásadní změnu v gynekologické péči v porovnání s dobou před rokem 1989?

Jednoznačně v možnostech vybavení. Z pohledu operatéra říkám, že máme srovnatelnou techniku jako ve vyspělých zemích. Po ní jsme dříve jen toužili. I když rozdíly zde určitě jsou. V ČR zatím není příliš dostupný robotický operační systém Da Vinci, který je třeba v Japonsku či USA poměrně běžný. To už je ale otázka financí, které jsou v medicíně určovatelem prakticky všeho.

A je tu ještě jedna věc. Před rokem 1989 byli mezi námi i kolegové, jejichž kariéra šla ruku v ruce s kariérou stranickou. Nebylo zcela zásadní, jaké mají skutečné odborné schopnosti. A to už dneska naštěstí neplatí.

Mění se nějak pacientky mentálně nebo fyzicky?

To nepozoruji, ale zásadní změnou oproti dřívějšku je jejich informovanost. Zejména díky internetu. Do ordinace často přichází s tím, že když řeknete nějakou diagnózu, tak ony přesně vědí, o co se jedná. Má to zase jedno negativum, že si z internetu vytahují rovnou katastrofický scénář. Často se tak zbytečně stresují.

Stává se tak, že kvůli obavám z nepříznivé zprávy přijdou pozdě?

To myslím, že ne. Strach měly vždycky stejný. Ale zase další změnu oproti dřívějšku vidím v tom, že sem chodí později kvůli obavě ze ztráty zaměstnání. Prostě se odkládá lékař proto, že si nemohou dovolit odejít z práce. Mají obavy, že by o ni přišly. A také se snaží zkrátit případnou pracovní neschopnost, i když to nemusí být ještě rozumné.

Zkusme nyní rozdělit pacientky do věkových kategorií s tím, co je nejčastěji trápí. Začněme třeba 20.–30. rokem.

Nejčastěji se řeší antikoncepce, drobné záněty a vyšetření i léčba žen, které se pokouší o těhotenství, ale nedaří se jim to. Čili sterilita. Základních příčin je několik: postižení vejcovodů, problém v děloze, častou příčinou je endometrióza. Tedy že sliznice děložní, která se běžně nachází v děloze, se nachází jinde.

Třeba na vejcovodu, vaječníku, pobřišnici malé pánve. Bolí to, přičemž nejčastěji při menstruaci. Navíc velmi často kolem vznikají srůsty a to má ty dopady, že může dojít k uzávěru vejcovodů a změnám na pobřišnici malé pánve. Také se jedná o hormonální poruchy. A je potřeba říci, že se na neplodnosti párů z padesáti procent podílejí muži.

Zajímavé:  MRSA - Vše o zdraví

Těchto případů navíc přibývá.

Jak jsou na tom ženy ve věkovém rozmezí 30–40 let?

Pořád ještě léčba neplodnosti, protože se posunula hranice, kdy se rodí. Dneska není výjimkou, že ženy mají první porod po 30. i 35. roku věku. Dříve to bylo o deset let dříve. Dále je to léčba endometriózy a léčba myomatózy. To je onemocnění dělohy, v níž se vytváří nezhoubné nádory, myomy. Také to v tomto věku mohou být různé formy nepravidelného menstruačního krvácení.

Ale já teď hovořím z pozice lékaře pohybujícího se na oddělení a operačním sále. Když se budete bavit s gynekologem z ambulance, budou u něho dominovat pacientky trpící různými záněty, výtoky a tak dále.

  • Dále máme kategorii pacientek ve věku 40–50 let.
  • Myomatóza, potíže s dělohou, jako je nadměrné děložní krvácení, a už se zde častěji vyskytují i nádorová onemocnění.
  • A co ženy po padesátce?

Spadají tam nádorová onemocnění, různé formy postmenopauzálního krvácení, v ambulanci jsou to potíže spojené s koncem menstruace, takzvaná menopauza neboli přechod.

Ten se může projevovat návaly horka, pocením, změnami nálad, tendencí k depresivnímu ladění žen, osteoporózou a tak dále.

Nastupují poruchy udržení moči, tedy inkontinence a změny ve smyslu poklesu pohlavních orgánů a poruch pánevního dna.

A toto všechno dokážete u vás vyřešit?

Ano. S výjimkou onkologických onemocnění. Umíme je odhalit, ale léčí se ve specializovaných centrech. Bylo by ekonomicky nerozumné, aby se jim věnovala všechna gynekologická pracoviště.

I tak máte v podstatě velmi perspektivní obor. Nikdy nebudete mít pacientek nedostatek.

Věřím tomu, že ne, ale tady bych narazil na jednu zásadní věc: poměrně malé množství pacientek si uvědomuje fakt, že ze zákona si mohou samy vybrat pracoviště, na kterém budou léčeny či operovány. Bez ohledu na to, kam je nasměruje jejich lékař. Samozřejmě to platí pro všechny pacienty a nemocnice.

Je potřeba také říci, že dnešní vyspělé medicínské technologie jsou všem pracovištím natolik dostupné, že všechny v podstatě dělají stejné spektrum gynekologických zákroků s užitím prakticky stejné techniky a z toho pohledu mají stejné možnosti. Můžete do toho dát menší či větší nasazení. Sami se řídíme tím, že je potřeba se k pacientkám chovat příkladně slušně. Tak, aby měly všechny informace, aby znaly pozitiva a eventuálně negativa.

Padesát procent úspěchu v medicíně je to, jak se k lidem chováte a jak se k nim stavíte, jaké jim dáváte podmínky. Mám pocit, že se nám to zúročilo, že si to lidé mezi sebou sdělují.

Víte, nejčastější stesk a výtky pacientů pramení z toho, že se k nim někdo choval špatně, že je nedostatečně informoval.

To je podle mého názoru stěžejní moment, který přináší mezi pacientky a personál nedorozumění a následné stížnosti.

Na jaké pacientky nikdy nezapomenete?

Takových pacientek je celá řada. Vzpomínám na ženy, kterým se nakonec podařilo otěhotnět.

Měly takzvaný Ashermanův syndrom, tedy srůsty v dutině děložní, které nedovolují, aby se v ní uhnízdilo oplodněné vajíčko. Řeší se to moderním sofistikovaným způsobem pomocí hysteroskopie.

To je vlastně endoskopická metoda, kdy se přes pochvu do dutiny děložní zavádí optický systém o tloušťce čtyř milimetrů.

Prostřednictvím endokamery operatér sleduje nález na obrazovce a pomocí vysokofrekvenčních proudů srůsty rozruší. Takto ošetřené pacientky otěhotněly a mají zdravé děti.

Kolik operací provádíte endoskopicky?

Asi devadesát procent. Tento postup obnáší hodně výhod. Místo velké jizvy pacientce zůstávají jen tři přibližně sedm milimetrů široké jizvičky – pod pupkem či v pupku a v obou podbřišcích.

Odpadá tak velká operační rána, z toho plynoucí menší krevní ztráty, kratší doba hospitalizace, pracovní neschopnosti, rekonvalescence, operační a pooperační zátěž pro organismus jako taková a tím pádem i menší bolesti.

Velkým tématem je i inkontinence. Ta se léčí jak?

Záleží na typu. Buď postačí léky, a pokud ne, nastupuje chirurgická léčba. Nejčastěji spočívá v tom, že ženě pod močovou trubici voperujeme speciální síťku, pásku, ta jí vytvoří oporu, která brání unikání moči.

Co lze považovat za nejsložitější gynekologickou operaci?

Onkologické, ale ty u nás neděláme. Na druhou stranu umíme odoperovat poměrně velké dělohy postižené myomy, a to vaginálně. I téměř kilové dělohy se nám podařilo odstranit spodem, tedy bez nutnosti velké rány na břiše. To je slušný výkon, který dříve nebyl možný.

Proč to dříve nešlo?

Nebyla tak rozpracovaná laparoskopická technika. Pomocí endokamery se přes břišní stěnu podíváte, jak děloha vypadá, a už přes vpich uděláte významnou část operace. Zespodu bychom se tam nedostali. Následně už operaci dokončíte přes pochvu.

Jak se osobně stavíte k interrupcím?

Nic, co bychom vyhledávali, ale je to součást naší práce, která do gynekologie patří. Můj názor je takový, že je právem ženy, aby se rozhodla, zda těhotenství chce, nebo nikoliv. Nikdo by jí to neměl určovat.

Jaký je u vás zájem o takzvané potratové pilulky?

Ročně provedeme přibližně 250 interrupcí. Pilulky jsme podali zatím třem pacientkám. Obecně je zájem malý. Pražské kliniky však hlásí nárůst. Je to nová metoda, na kterou si ženy teprve zvykají. Příští rok budeme mít více vypovídající čísla a informací.

Osobně doporučujete klasický operativní zákrok, či pilulku?

To je v této chvíli předčasný dotaz, protože s druhou formou máme pramalé zkušenosti.

Ale jedna věc platí: ve srovnání s klasickým výkonem si pacientky musí uvědomovat, že použití pilulky je podstatně delší proces.

Klasická miniinterrupce je zákrok trvající deset až patnáct minut v jednom kroku, a tím je to vyřešená záležitost. U tabletek nás musí žena v intervalu tří týdnů třikrát navštívit. Je otázka, co je lepší.

V poslední době se často diskutuje o negativech dlouhodobého užívání hormonální antikoncepce.

Srovnám-li to s negativy, která s sebou nesou nechtěná těhotenství, tak si prostě myslím, že hormonální antikoncepce nebo jakákoliv jiná její forma je pro ženu výhodnější.

Když jsem ještě za minulého režimu začínal s profesí lékaře, tak jsme denně dělávali deset interrupcí. Okamžikem, kdy se v České republice masově rozšířila hormonální antikoncepce, to číslo prudce kleslo.

Faktem je, že se názory na hormonální antikoncepci velmi liší. Když to však vezmete celkovým pohledem, lepší řešení prostě není.

  1. Zažil jste někdy na sále opravdové drama?
  2. To zažije asi každý lékař.
  3. A můžete ho přiblížit?

V poslední době to byl případ zcela běžné operace odstranění dělohy, a to přes břicho. Velká děloha, už by to nešlo laparoskopicky odoperovat. Pacientka měla v břišní dutině mnoho srůstů a extrémně velkou dělohu.

Dělohu jsme velmi komplikovaně izolovali od okolních orgánů, rozrušovali masivní srůsty a v polovině operace došlo k naprosto nepředvídatelnému velkému krvácení, které bylo způsobené změnou anatomických poměrů v břiše právě kvůli srůstům a rozměrné děloze.

S nasazením zkušeného týmu naštěstí vše dobře dopadlo.

Naopak, bývá na sále legrace?

Ano, je-li to dobrý tým profesionálů. Operace musí brát jako běžnou činnost, která zúčastněné nijak nevyvádí z míry a nestresuje. A pak je i prostor na dobrý fór nebo veselou příhodu. Když je personál optimisticky naladěn a není pod tlakem, tak odvádí tu nejlepší práci.

Jaké máte z oboru zážitky? Když přijdete do rozveselené společnosti, co můžete přidat k dobru?

Každý gynekolog má tu nevýhodu, že dělá v oboru, který je středem zájmu. Ženy mají dotazy ze svého, spíše zdravotního pohledu. Pánská společnost však naši profesi vnímá jako něco mimořádného, svým způsobem exkluzivního. Gynekolog se prostě zabývá ženskými pohlavními orgány a společnost v tom hledá pikanterie, které by se ráda dozvěděla.

Ale je to zajímavé spíše v souvislosti s dřívější dobou. Před rokem 1989 bylo mnoho tabu a mezi nimi i sex. Neexistovaly u nás například sexshopy, přitom potřeby populace byly vždycky stejné. To znamená, že celá řada žen se snažila nahradit různé pomůcky, které holt nebyly na trhu. Byly tedy okamžiky, kdy předměty, které byly určeny k jinému účelu, zůstaly tam, kde zůstat neměly.

S vytažením tedy musel pomoci doktor. (Úsměv.)

S různými tabu mohou souviset i takzvané labioplastiky.

Věc, o které se více mluví a ženy se ji přestávají bát řešit. Ten trend jde z USA. Jde tedy o ženy, které mají od narození zvětšené malé stydké pysky a je tendence, aby měly stejný rozměr jako běžná populace.

Důležité říci, že pro přesný vzhled ženského zevního genitálu neexistuje norma. Je to především dáno pocitem a životním komfortem dané pacientky. My nejsme od toho, abychom jí vymlouvali, že má problém nebo abychom ji na něj upozorňovali. Jinými slovy, pokud žena cítí, že to není v pořádku, životní komfort jí umožníme, pokud je to technicky a medicínsky možné.

Jaké s těmito zákroky máte zkušenosti a následné ohlasy?

Tyto výkony provádíme již více než osm let. Dříve to byly takové vlaštovky. Nyní už pacientky nepřicházejí s takovým pocitem studu a nebojí se o problému komunikovat. Rovnou nastolí problém, který se bude řešit jako každý jiný. Velmi významná je skutečnost, že jsou pak nepředstavitelně spokojené a vděčné. Jejich reakce mne přesvědčily, že je to práce, ve které bychom měli pokračovat.

Existuje další skupina pacientek, které po porodu mají bolesti při styku. Jsou velmi nešťastné, že nejsou schopny normálního pohlavního života. A přibývá jich. A to ne že by jich bylo více než dříve, ale proto, že toto téma má publicitu a ženy vědí, že existuje řešení. Ať už pomocí léků, nebo chirurgicky, s velmi dobrými výsledky.

Zažil jste někdy medicínský zázrak?

U devatenáctileté pacientky jsme zjistili zhoubný nádor na vaječníku s tím, že odmítla další řešení. My jsme ji poslali na kliniku do Prahy, kde diagnózu potvrdili.

Musela podepsat reverz, protože ani tam se nechtěla dále léčit. Následně k nám chodila každý rok na vyšetření. Nález byl prakticky pořád stejný, i přes mírně zvětšující se nádor pacientka porodila dvě zdravé děti.

Do dneška není tato záležitost uspokojivě medicínsky objasněna.

Tedy jak je možné, že karcinom nenarostl, že ji v obvyklé době nezahubil. Pro mne svým způsobem zázrak, protože s tím se nedokážu medicínsky srovnat, a nejen já. Ale toto není návod, jak by se pacientky měly chovat. Možná bychom to ani neměli zveřejňovat.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *