Příznaky rakoviny prostaty – Vše o zdraví

Tisková zpráva, 8. 11. 2018, Brno

Urologické oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA) se rozhodlo ve spolupráci se sdružením pacientů PROSTAK, o.p.s., uspořádat setkání pacientů a lékařů s názvem „Mám rakovinu prostaty, co dál?“. Seminář se uskutečnil ve čtvrtek, 8.11.2018 ve FNUSA.

Kapacita semináře byla velmi rychle vyčerpána – bylo přihlášeno přes 120 zájemců, a to z řad pacientů, jejich příbuzných či zdravotnických pracovníků. Urologické oddělení FNUSA provede ročně přibližně 200 radikálních prostektomií, tedy chirurgického odstranění prostaty.

Karcinom prostaty je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění u mužů. Celosvětově onemocní jeden z pěti.

V České republice, podle statistických informací žije odhadem více než 63 000 mužů se zhoubným nádorem prostaty, a prognózy ukazují, že jejich počet do roku 2020 stoupne na 80 000. Česká republika je na 31.

místě v záchytu rakoviny prostaty (1. místo Francie) a současně na 36. místě v úspěšnosti léčby, což svědčí o obrovském úspěchu léčby této malignity.

„Na semináři se pacienti dozvěděli více nejen o samotné nemoci, ale i o tom, jak s nemocí žít  a co vše je v našich možnostech pro úspěšné zvládání léčby,“ přiblížil význam setkání primář Urologického oddělení FNUSA, Petr Filipenský. Nádorové onemocnění prostaty se netýká jen starších mužů. V posledních letech vzrůstá počet nemocných mladších věkových kategorií.

Doporučení jednotlivých odborných společností pro případné preventivní vyšetření k záchytu karcinomu prostaty se liší. Americká urologická společnost radí mužům začít s vyšetřením v rámci prevence v závislosti na věku, předpokládané délky života a rodinné zátěže.

U mužů s průměrným rizikem karcinomu prostaty a předpokládanou délkou života více jak 10 let doporučuje prevenci od 50 let. Od 45 let věku v případě vysokého rizika karcinomu prostaty, tj. u mužů, kde v tzv. první generaci (otec, bratr nebo syn) byl nádor prostaty ve věku mladším 65 let. Věk 40 let pro prevenci je hranicí pro muže s ještě vyšším rizikem.

Tím je myšleno, kde u více než jednoho v tzv. první generaci byl zhoubný nádor prostaty ve věku mladším 65 let.

Preventivní programy a pravidelné preventivní prohlídky mají v urologii a onkologii svoje nezastupitelné místo. Jen nádorové onemocnění zjištěné v časném stadiu je vyléčitelné buďto úplně nebo kombinací léčebných postupů, je možné dosáhnout dlouhodobého přežití.

Čím více bude veřejnost informovaná o riziku vzniku, možnosti vyšetření a léčbě nejen nádoru prostaty, ale u všech forem rakoviny, tím méně nemocných s pokročilou formou onemocnění bude léčeno na onkologických pracovištích.

  „Velmi nás překvapil obrovský zájem o náš seminář, a to nejen ze strany pacientů, ale také jejich rodinných příslušníků, především mužů, u kterých je prevence s ohledem na rodinné zatížení nesmírně důležitá,“ sdělil Martin Pavlík, ředitel svatoanenské nemocnice.

Léčba metastatické choroby závisí na tom, zda se nemoc nachází v hormonálně senzitivní nebo kastračně rezistentní fázi.

„Nejčastějším místem metastázování jsou kosti a uzliny, v menším procentu játra a plíce,“ sdělila primářka Onkologicko-chirurgického oddělení FNUSA, která rovněž v rámci semináře přednesla svoji přednášku, a to na téma: „Nové možnosti terapeutického ovlivnění pokročilého karcinomu prostaty“.

Seminář završila přednáška olomouckého vědce Vilíma Šimánka, který je biochemikem a profesorem Univerzity Palackého, který se snaží pomoci mužům s rakovinou prostaty, protože sám toto onemocnění prodělal. Je autorem sedmi patentů a mezinárodně respektovaný odborník v oblasti komplexního výzkumu přírodních látek, který zaznamenal úspěch například s výzkumem ostropestřce mariánského.

• 
•     
• Mám nádor prostaty, a co dál?

Rakovina prostaty – Policie České republiky

Co je to prostata?

• Prostata je žláza, která je součástí mužského reprodukčního systému.
• Nachází se hned pod močovým měchýřem přesně vedle začátku střeva.
• Její hlavní funkcí je produkovat tekutinu, která chrání a obohacuje spermie.
• U mladších mužů je prostata o velikosti vlašského ořechu. Má tvar prstenu a obklopuje začátek močové trubice (trubice, která dopravuje moč z močového měchýře ven skrze penis).
• Nervy, které řídí erekci, prostatu obklopují.

Co je rakovina prostaty?

• K rakovině prostaty dochází, když se některé buňky prostaty začnou reprodukovat mnohem rychleji, než ve zdravé prostatě, což způsobuje nádor.
• Pokud se rakovinotvorné buňky neléčí, může se nádor přesunout z prostaty a napadnout i vzdálené části těla, zejména kosti a lymfatické uzliny produkující sekundární nádory (proces známý jako metastáze).
• Jedním z nejvíce znepokojujících aspektů této nemoci je, že se rakovina prostaty u většiny mužů začíná rozvíjet bez toho, aby zaznamenali jakékoli příznaky.

Jaké jsou rizikové faktory?

• Rakovina prostaty se objevuje pouze u mužů, ženy prostatu nemají.
• S věkem u mužů roste pravděpodobnost výskytu rakoviny prostaty.
• Muž, jehož otec nebo bratr byl diagnostikován s rakovinou prostaty před 60 rokem věku, má dvakrát větší šanci, že se u něj tato nemoc rozvine.
• Špatná strava a nedostek pohybu.

Jaké jsou možné příznaky?Poznámka: u většiny případů rakoviny prostaty se žádné příznaky neobjevují, níže zmíněné příznaky se objevují pouze u rozvinutých případů rakoviny prostaty, kdy se rakovina rozšířila skrze prostatu (a dále), tento stav zapříčiňuje tyto příznaky:

• Problémy močových cest (pomalý proud, váhavost, frekvence, urgence).
• Krev v moči nebo semeni.
• Snížená schopnost mít erekci.
• Bolestivá ejakulace.

Pokud máte obavy a máte jakýkoli z uvedených příznaků je důležité, abyste kontaktovali svého lékaře. Nicméně berte na vědomí, že uvedené příznaky nemusí nutně souviset s rakovinou prostaty.

Projekt „Zdraví jako vášeň“ Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra České republiky:

Extra prevence – Exkluzivně komplexní onkologické vyšetření zdarma

Projekt „Zdraví jako Vášeň“ od roku 2011 nabízí (pro pojištěnce ZPMV) vyšetření na onkologická onemocnění. Komplexní preventivní onkologická prohlídka je prováděna v nejmodernějším pracovišti svého druhu v České republice – Masarykově onkologickém ústavu v Brně. 

Více naleznete na http://www.zdravijakovasen.cz/exkluzivne-komplexni-onkologicke-vysetreni-zdarma

Karcinom prostaty

Stanovení stádia nemoci má rozhodující hodnotu v další léčbě. Je proto velmi důležité pokročilost choroby přesně určit. Klíčové především je, zda se nádor dostal „za hranici“ prostaty, tedy zda ložisko opustily metastázy, které se někde uchytily (nejčastěji kosti a obratle páteře). Toto stanovení pokročilosti se nazývá odborně staging, tedy jakési „škatulkování“.

Stádia

Stadium 1 (A) – bez příznaků (asymptomatický), nádor je lokalizován uvnitř prostaty, neopustil její hranice. Nemoc se diagnostikovala pomocí PSA z krve nebo biopticky.

Stadium 2 (B) – lokalizované ložisko, je potvrzeno biopticky. Biopsie byla provedena na pozitivity PSA z krve nebo bylo zjištěno vyšetřením přes konečník (per rectum).

• Stadium 3 (C) – ložisko není lokalizováno na žlázu předstojnou, opouští její hranice a může se šířit na další orgány v těle.
• Stadium 4 (D) – metastázy jater, plic, kostí, mozku apod.
• Pro určení stádia rakoviny se častěji používá Mezinárodní systém TNM klasifikace, kdy jednotlivá písmena znamenají:
• T: Popisuje samotnou rakovinu číselným označením udávajícím velikost
• N: Popisuje rozšíření na lymfatické uzliny
• M: Informuje, zda se rakovina rozšířila a stala se metastatickou

Léčba karcinomu prostaty

Způsob léčby závisí na mnoha faktorech – povaze nádoru, věku nemocného, jeho celkovém stavu a přidružených jiných vážnějších onemocnění zvláště ve vyšším věku.

Pacient by měl být součástí rozhodovacího procesu. Lékař by měl s pacientem komunikovat a nastínit mu všechny možnosti a jejich důsledky.

Je pravda, že lékař je člověk, který problému rozumí, ale pacient je ten, kdo bude muset s výsledky rozhodnutí žít.

Nemocné, u nichž se na karcinom přišlo náhodou během jiné operace v této oblasti a je tedy teprve v počátečním stádiu, pouze sledujeme. Lokálně pokročilá stádia (nádor už se rozšířil do uzlin a do močové trubice) jsou vhodná k operaci.

Operace – radikální prostatektomie Chirurgický zákrok, při němž se odstraní celá žláza prostaty a žlázy k ní přilehlé. Operace není vhodná pro každého, její vhodnost musí zhodnotit lékař. Cílem operace je odstranit rakovinu z těla před tím, než má možnost se rozšířit do dalších částí těla. Rizika a komplikace radikální prostatektomie – krvácení během a po operaci

1. – kontraktura hrdla močového měchýře – zjizvená tkáň, která se vytvořila na hrdle močového měchýře v místě, kde je močová trubice přišita k močovému měchýři a může způsobovat potíže s močením
2. Další léčebnou možností je ozařování (radioterapie) oblasti prostaty nebo celé malé pánve a v místech případného metastatického postižení (především kostí).

Paprsky o vysoké radiační energii jsou zaměřeny na cílovou oblast (nádor). Maligní (nádorové) buňky mají oproti normálním menší schopnost se po poranění ozářením regenerovat a jsou tak zničeny. Samozřejmě zemřou i některé z normálních buněk, ale ty dokáže tělo nahradit.

Je možné mu pomoci i speciálními preparáty. Ozařování zabere 6,5 až 7 týdnů od pondělí do pátku. Ozařování trvá 10 – 15 minut. Hlavní cílem léčby je kontrola růstu rakoviny a prevence dalšího šíření.

Ozařování nebolí a moderní techniky nepoškozují kůži v takové míře jako dříve.

• Jaké mohou být vedlejší účinky – únava – poranění močového měchýře (pálení při močení, časté nutkání k močení) – problémy s erekcí (včetně úplné impotence) – průjmy – inkontinence
• Několik týdnů po ukončení léčby vedlejší účinky obvykle zmizí.
• Na některých pracovištích se provádí i brachyradio­terapie (ozařování „zevnitř“, kdy se pomocí speciálních instrumentů zavede zářič do blízkosti prostaty, paprsky tedy nejdou přes kůži, nemají tolik vedlejších účinků a jejich léčebný efekt je vyšší).
• Výsledky ozařování nádoru jsou srovnatelné s chirurgickou léčbou.

Výhodou nádoru prostaty je, že se v jeho léčbě dá použít i hormonální terapie (podobně jako u nádoru prsu u žen).

Dříve se užívaly estrogeny (ženské pohlavní hormony, které mají na karcinom prostaty tlumivý efekt, protože inhibují uvolňování jednoho hormonu hypofýzy – luteinizačního hormonu – a díky jeho nedostatku klesá tvorba testosteronu a snižuje se růst buněk prostaty), ale po tom, co se ukázaly jejich vedlejší nežádoucí účinky, zejména tromboembolické a kardiovaskulární komplikace, se používat prakticky přestaly.

Jinou, v dnešní době preferovanou, možností hormonálního zásahu je operace varlat – jejich vyjmutí (orchiektomie). Tato operace je velmi jednoduchým chirurgickým výkonem. Přestane se tvořit testosteron (produkují ho totiž buňky pohlavních mužských žláz – varlat), který ovlivňuje růst nádoru.

Analogií je podávání gonadoliberinů, resp. jejich náhražek (goserelin, leuprolid a další), které mají právě i opačný účinek, než přirozené hormony. Dochází tedy také k inhibici produkce testosteronu v podstatě jako při podávání estrogenů s tím rozdílem, že tady to máme bez vedlejších účinků.

Z psychologického hlediska je tato léčba lépe akceptována než chirurgická kastrace, ale je také významně dražší. Na počátku léčby může dojít k přechodnému zhoršení, což se může projevit například intenzivnějšími bolestmi kostních metastáz.

Prevencí proti tomuto fenoménu je současné podání antiandrogenu (látka, která má účinek opačný než testosteron) zpravidla již týden před plánovaným zahájením léčby.

K výraznému snížení hladin testosteronu (stejných jako kdyby byla provedena operační kastrace) dojde po třech týdnech léčby.

Jindy se antiandrogeny podávají současně celou dobu s gonadoliberi­novými analogy, hovoříme pak o kombinované léčbě. Jde o to, že testosteron se zčásti tvoří v nadledvinách, proto i po zastavení jeho tvorby ve varleti mohou jeho, sice už nižší, hladiny způsobovat nadále růst nádoru prostaty.

Pokročilá stádia nádoru, pokud na něj nezabrala hormonální léčba, je možné léčit chemoterapií. Vždy je to ale až druhořadý postup po té, co jsme vyzkoušeli léčbu hormonální, ale rakovina stále pokračuje v růstu. Cílem je zlikvidovat rychle rostoucí rakovinné buňky.

Sledování po léčbě

Pokud jste někdy byli léčeni s rakovinou prostaty, je nezbytné, abyste po zbytek života podrobovali pravidelným kontrolám. Nejlepším způsobem je test na PSA.

Jak často budou tyto testy prováděny, záleží na konkrétním zdravotním stavu, absolvované léčbě a na stupni pravděpodobnosti, že rakovina byla vyléčena.

Menší změny na PSA nemusí nic znamenat, ale pokud bude hladina PSA vzrůstat při každé další kontrole, znamená to, že se rakovina vrátila. Čím rychleji PSA roste, tím větší znepokojení vyvolává.

O nádorech prostaty

Obsah:

Prostata je malá žláza, která obklopuje horní část mužské močové trubice. Je umístěna těsně pod hrdlem močového měchýře a svou zadní plochou naléhá na stěnu konečníku. Úlohou prostaty je v tvorba tekutiny, která je součástí ejakulátu, kde podporuje transport spermií.

Zhoubné nádory prostaty

Většinu zhoubných (maligních) nádorů prostaty tvoří karcinom a při histopatologickém vyšetření je nejčastěji zjištěn adenokarcinom. Ten zpravidla vzniká v periferní části žlázy (tzv. periferní zóně) a proto zejména v počátečním stádiu nemusí nemocnému způsobit žádné subjektivní obtíže.

Nemaligní (nezhoubné) onemocnění prostaty

Prostata bývá také často postižena nemaligním onemocněním – tzv.benigní hyperplazií (BPH), která na rozdíl od karcinomu vzniká zbytněním tkáně v centrální části prostaty (tzv. centrální zóně) a projevuje se různými obtížemi při močení.

Výskyt karcinomu prostaty

Karcinom prostaty je nejčastější onkologickým onemocnění mužů u nás. V období mezi r.1990 – 2001 došlo k zvýšení jeho incidence (výskytu) přibližně o 100 %.

Přestože nárůst mortality (úmrtnosti) na to onemocnění není zdaleka tak rychlý – spíše je v posledních letech neměnný-, v porovnání s jeho incidencí, je třetí nejčastější příčinnou úmrtí na zhoubný nádor u mužů v České republice.

Incidence karcinomu prostaty vzrůstá s věkem, před čtyřicátým rokem života se jedná o vzácné, ojedinělé případy, mezi 40 – 50 lety je výskyt nízký, s postupnou akcelerací po „padesátce“.
Podrobné informace (data a grafy s incidencí a mortalitou) jsou k dispozici na internetu (http://www.svod.cz),http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor, http://www.uroweb.cz/.

Ne všichni nemocní, kteří mají karcinom prostaty jsou jím také ohroženi. Při autopsii padesátiletých mužů, kteří zemřeli na jiné onemocnění, je v 30 % nalezen asymptomatický („bezpříznakový“) karcinom prostaty. Při stejném vyšetření osmdesátníků se záchyt blíží již 100 %.

Příznaky, vyšetření, stanovení diagnózy

V časných stádiích onemocnění většina nemocných nemá žádné obtíže. Na přítomnost onemocnění nás většinou upozorní zvýšená hladina prostatického specifického antigenu (PSA) nebo subjektivní obtíže.
PSA je bílkovina produkovaná buňkami prostaty.

Její hladina nebývá zvýšená pouze u karcinomu, ale u jiných onemocnění prostaty – benigní hyperplazie (u 25 % nemocných) a zánětů prostaty. Přestože PSA není přímo specifický marker, má většina nemocných s karcinomem prostaty jeho hladinu zvýšenou.

U pokročilých nádorů prostaty může mít pacient pozorovat podobné obtíže jako při nezhoubném zvětšení prostaty (benigní hyperplasie prostaty). Většinou se jedná o obtíže s močením, které jsou označovány jako LUTS („Lower Urinary Tract Symptom“). Patří k nim obtížné a časté močení. Vzácněji se projeví nádor přítomností krve v moči (hematurie).

„Generalizované onemocnění“ se projevuje přítomností obtíží, které jsou způsobeny přítomností vzdálených nádorových ložisek (metastáz). Nejčastějším místem kam se tento nádor šíří jsou kostra. K obtížím nemocného v tomto stádiu onemocnění patří zejména bolesti. Někdy se může onemocnění projevit tzv.

patologickou frakturou (zlomení kosti bez adekvátního poranění).

V rámci odborného urologického vyšetření je prostata vyšetřena ultrazvukem přes konečník a je z ní proveden odběr vzorků tenkou jehlou k histopatologickému vyšetření. Někdy může být histologické stanovení diagnózy biopsií velmi problematické.

Je tomu zejména tam, kde je vlastní nádorové ložisko malé a na onemocnění máme podezření na základě zvýšené hladiny PSA. Je to způsobeno tím, že nádorové ložisko v prostatě nemá při vyšetření ultrazvukem specifický obraz.

V případě, že je nutno biopsii opakovat – při negativní histologii a přetrvávajícímu podezření na přítomnost onemocnění – může být pomocí provedení některých speciálních vyšetření, využívající zejména NMR.
Při histologickém vyšetření je pak stanovena vlastní diagnóza karcinomu prostaty.

Kromě zjištění samotného nádoru ve vzorcích z prostaty určuje patolog jeho typ a biologickou agresivitu stanovením buněčné diferenciace nádorových buněk a tzv. Gleasonova skóre (škála od č.2 do č.10 – čím vyšší, tím agresivnější chování).

Gleasonovo skóre	Diferenciace nádoru	Riziko lokální progrese během deseti let (%)
4 a méně	dobrá	25
5 – 7	střední	50
Nad 7	špatná	75

Po stanovení diagnózy je nutno určit rozsah onemocnění (stádium choroby). Při tom vycházíme z výsledků vyšetření prostaty konečníkem a některých speciálních vyšetření – hladina PSA, CT pánve, scintigrafie skeletu, rentgen plic (ne vždy je nutno provádět všechna).

Při lokalizovaném onemocnění karcinomem je nádor omezen pouze na žlázu a není zjištěno jeho šíření mimo prostatu (nejsou metastázy). Rozlišujeme tzv. časný karcinom prostaty – nádor je lokalizován uvnitř prostaty a její pouzdro jim není narušeno – a tzv.

lokálně pokročilý karcinom prostaty, při kterém je pouzdro prostaty nádorem postiženo, a ten může prorůstat i do bezprostředního okolí prostaty.
Při generalizovaném onemocnění karcinomem je zjištěno metastatické šíření nádoru.

Nejčastějším cílem metastáz jsou pánevní mízní uzliny a skelet. Může se však (i když zdaleka ne tak často) šířit i do dalších orgánů.

Před stanovením léčebného plánu je možné určení „míry rizika“ vyplývajícího pro pacienta z přítomnosti určitých prognostických faktorů onemocnění. V praxi se k tomu používají speciální nomogramy a kalkulátory, které jsou dostupné na internetu. Jejich interpretace však může být u konkrétního pacienta problematické, a v některých případech i zavádějící.

Diferenciální diagnóza umožňuje odlišit přítomnost jiných chorob, které mohou mít podobné příznaky:

1. benigní hyperplazie prostaty (BPH)
2. záněty prostaty
3. nádory močového měchýře

Způsob léčby závisí na:

1. histopatologickém nálezu nádoru a jeho klasifikaci
2. stádiu onemocnění
3. biologickém stavu nemocného
4. přítomnosti dalších onemocnění
5. přání nemocného

Léčba

Metoda přísného sledování („watchful waiting“ ) se používá u starších nemocných s neagresivním průběhem onemocnění, označovaným někdy jako tzv. latentní nebo incidentální karcinom prostaty. Jedná se o malý, dobře diferencovaný, málo agresivní (Gleason skóre do 6) nádor, omezený na žlázu s nízkou hodnotou PSA, která svědčí pro nepřítomnost metastáz.

• U nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty je nejčastěji provedena buď radikální prostatektomie (radikální operace) nebo léčba zářením (radioterapie).
• Radikální prostatektomie spočívá v odstranění celé prostaty – na rozdíl od operace prostaty pro obtíže při benigní hyperplazii, kdy se odstraňuje jen zbytnělá část prostaty – (se semennými váčky a v napojení močového měchýře zpět na močovou trubici).
• Operaci lze provést klasicky otevřenou cestou nebo tzv. miniinvazivními operačními technikami:

• otevřená radikální prostatektomie
• laparoskopická radikální prostatektomie
• robotická radikální prostatektomie

Princip operace je stejný při všech uvedených operačních technikách.

Operace je prováděna u nemocných, kteří jsou v dobrém biologickém stavu a nemají další závažná onemocnění. Tato operace může výrazně změnit kvalitu života nemocného. Inkontinence (porucha udržení moči) s ní spojená bývá přechodného charakteru a většinou se postupně upraví do 12 měsíců od operace.

Trvalá porucha udržení moči se po této operaci může vyskytnout u 10 – 20 % nemocných. Radikální prostatektomie může mít dopad i na sexuální život v podobě poruchy erekce (je vyjádřena v různém stupni až v 70 – 80 %). Z dlouhodobého hlediska ale právě tato operace poskytuje u nemocných v tomto stádiu onemocnění nejlepší šanci na přežití.

Nemocný musí být dále trvale a pravidelně sledován, protože onemocnění se může vrátit i po více letech.

Radioterapie (léčba zářením) je významnou a účinnou metodou v léčbě nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty.

Je alternativou k operační léčba u časných stádií lokalizovaného karcinomu prostaty.

Podle doporučení České urologické společnosti je spíše vhodná pro muže starší, může se dalšími interními onemocněními extrémně zvyšujícími riziko operačního výkonu nebo pro muže odmítajícími operační léčbu.

Léčba zářením je obecně prováděna dvojím způsobem – zevní radioterapií, kdy je zdroj záření(fotony) mimo tělo pacienta a nebo tzv. brachyterapií, kdy je zdroj záření aplikován přes kůži v podobě radioaktivních zrn přímo do nádorem postižené prostaty. Převážná většina nemocných s karcinomem prostaty léčených zářením podstupuje zevní radioterapii.

Zde se za zcela standardní považuje technika konformní 3D radioterapie. Na většině pracovišť se v současné době využívá již technika intenzivně modulované radioterapie (IMRT) i technika obrazem řízené radioterapie (IGRT). Další možností zevní radioterapie je využití protonové terapie.

Nejedná se o novou technologii, ale její využití se v posledních letech rozšiřuje. Teoreticky by šetření zdravých tkání u této techniky mělo být vyšší. Evropská urologická společnost (EAU) však zdůrazňuje potřebu jejího srovnání s konvenčními technikami radioterapie. Považuje ji za experimentální alternativní metodu k dosavadní radioterapii.

Dá se říci, že její hlavní využití je v současné době u jiných typů nádorů.

Léčba brachyterapií je vhodná především pro nemocné s časným karcinom prostaty, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit radikální chirurgickou léčbu. Indikace k této léčbě má přísná kritéria a je soustřeďována do specializovaných center.

V léčbě s nemocných s lokálně pokročilý karcinomem prostaty je stále dávána přednost ozařování před operací, přestože v posledních letech je trend operovat i pokročilejší nádory (nádory T3 dle TNM klasifikace).

Zpravidla kombinujeme léčbu zářením s hormonální léčbou (viz dále). Dávka záření u nádoru prostaty je vysoká a aplikuje se postupně, proto tato léčba trvá 6 – 8 týdnů.

Účinek léčby nastupuje postupně – s maximem přibližně za šest měsíců – a i po této léčbě musí být nemocný trvale sledován.

Přes použití moderních technologií je také léčba zářením provázena vedlejšími účinky, které mohou mít významný vliv na kvalitu života pacienta. Patří sem především postradiační zánět močového měchýře (středně těžký až těžký u 3,2 – 20 % léčených). Projevuje se častým a imperativním močením nebo inkontinencí.

Ozařování může také způsobit zánět konečníku (středně těžký až těžký u 2,7 – 19 % léčených) projevující se průjmovitou stolici nebo krvácením z konečníku. Důsledkem záření může být i porucha erekce. Její úplná ztráta se při použití moderní konformní techniky radioterapie vyskytuje u 20 % nemocných a při nutnosti ozáření celé pánve (pokročilé onemocnění, event.

při postižení mízních uzlin pánve) až u 44 %.

Generalizované onemocnění karcinomem prostaty je stádium choroby, jejíž průběh lze jen zpomalit, nikoli vyléčit. Karcinom prostaty je většinou svým růstem závisí na androgenech (mužské hormony) a této skutečnosti využíváme v hormonální léčbě – snižujeme hladinu těchto hormonů a bráníme jejich vlivu na nádorové buňky.

Tohoto účinku dosahujeme buď chirurgickým odstraněním obou varlat (spolehlivě zajistí nízké hladiny mužských hormonů) nebo pomoci medikamentů (nemusí vždy zcela spolehlivě snížit hladinu androgenů, některé léky mohou způsobit zažívací obtíže nebo nadměrně zatěžovat srdeční oběh). Důsledkem obou forem hormonální léčby je ztráta libida a impotence.

V případě medikamentózní léčby se může jednat o vratný stav (pokud je tato léčba jen po omezenou dobu), v případě chirurgického odstranění varlat jde o stav nevratný.

K dalším vedlejším účinkům hormonální léčby v různé míře vyjádřeným patří: návaly horka, bolesti hlavy, sklon k podrážděnosti, nesoustředěnost, depresivní nálady, zvětšení prsů a bolesti prsních bradavek.

Po určité době přestává být hormonální léčba účinná a onemocnění pokračuje. Pokud to klinický stav nemocného umožní pokoušíme se jeho průběh a některé obtíže nemocného ovlivnit podáváním systémové chemoterapie.

Důležitou součástí péče o nemocné s generalizovaným onemocněním je léčba tlumící různé obtíže nemocného, zejména léčba bolesti . Každý onkolog získal v průběhu svého vzdělání a praxe nezbytné zkušenosti s léčbou bolesti. V případě hůře zvládnutelných stavů jsou důležitou pomocí tzv. centra bolesti – (http://www.pain.cz).

Rakovina prostaty

V případě, že je nádor lokalizovaný na prostatu, nezpůsobuje žádné klinické potíže a z histologického hlediska se zdá být neagresivní, je možné nemocného pouze sledovat (tzv. „watchfull waiting“). Pacient takto může být dispenzarizován i několik let.

U nemocných, kde je nutná léčebná intervence, je možno kombinovat chirurgickou léčbu, ozáření a hormonální léčbu.

U pacientů s nádorem lokalizovaným pouze v prostatě je možné provést buď radikální prostatektomii, nebo radikální radioterapii (ozáření). Radikální prostatektomie znamená odstranění celé prostaty včetně jejího pouzdra, a to buď klasicky otevřenou cestou, nebo miniinvazivními technikami – laparoskopicky nebo roboticky.

Při zvýšeném riziku postižení lymfatických uzlin je výkon doplněn o pánevní lymfadenektomii (odstranění pánevních lymfatických uzlin). Operace je prováděna u pacientů v celkově dobrém stavu, a kteří nemají další závažná onemocnění. Po radikální prostatektomii se často vyskytuje erektilní dysfunkce (tzn. snížená schopnost erekce) a inkontinence.

Z tohoto důvodu dává část pacientů přednost ozáření prostaty.

Radioterapie, léčba zářením, je alternativou k operačnímu řešení. Léčbu je možné provést dvěma způsoby. Brachyterapie je způsob, kdy je zdroj záření v podobě zrn vložen přes kůži přímo do prostaty. Je to metoda určená pro vybrané pacienty s časným karcinomem, kdy je nádor lokalizovaný pouze v prostatě. Tato léčba je prováděna jen v některých specializovaných centrech.

Většina pacientů je léčena teleradioterapií, zevním ozařováním, kdy zdroj záření je mimo tělo pacienta.

U pacientů s pokročilým karcinomem prostaty je metodou volby zevní ozáření v kombinaci s hormonální terapií. Nádor prostaty je velice rezistentní, proto dávka z ozáření musí být vysoká, a léčba trvá 6 – 8 týdnů. I léčba zářením je spojena s možnými vedlejšími účinky – zejména postradiační zánět močového měchýře, zánět konečníku, event. porucha erekce.

Karcinom prostaty je svým růstem závislý na mužských hormonech, a toho se využívá při hormonální léčbě – snižuje se hladina těchto hormonů a brání se tak jejich vlivu na nádorové buňky. Tohoto účinku se dosáhne buď chirurgickým odstraněním obou varlat, nebo pomocí léků.

Hormonální léčba se zahajuje 3 – 6 měsíců před zahájením radioterapie, a zvyšuje její účinek. Nežádoucí účinky hormonální léčby jsou ztráta libida, impotence, návaly horka, bolesti hlavy, deprese, zvětšení a citlivost prsů. Po určité době přestává být hormonální léčba účinná a onemocnění postupuje.

Poté je při dobrém stavu pacienta možné pokračovat v léčbě chemoterapií, nejčastěji na bázi taxanů.

Pokud je onemocnění rozšířené do jiných orgánů, nelze jej vyléčit, ale pouze onemocnění na nějaký čas stabilizovat a zlepšit kvalitu života. Pro tyto pacienty je vhodná hormonální léčba. Při jejím selhání je další možností podání chemoterapie.

Nádory prostaty velmi často metastazují do kostí. K léčbě kostních metastáz se jako podpůrná léčba zahajuje terapie bisfosfonáty, což jsou léky, které stabilizují kostní metastázy, zpomalují jejich progresi a mají i analgetický efekt (tlumí bolesti způsobené kostními metastázami).

Diagnostické metody a způsoby léčby se u karcinomu prostaty neustále vyvíjejí. Je proto vždy nezbytné váš zdravotní stav a možnosti screeningu karcinomu prostaty konzultovat s Vaším ošetřujícím lékařem (urolog, onkolog-specialista na léčbu karcinomu prostaty), který pak zvolí diagnostický a léčebný plán, který je pro Vás optimální.

Rakovina prostaty: příznaky, léčba (karcinom prostaty)

Karcinom prostaty tvoří asi 4% všech nádorových onemocnění. V České
republice se jeho incidence pohybuje okolo 60 případů na 100 000 mužů.

V mužské populaci tedy představuje tato rakovina 10% všech nádorů
podobně jako v jiných zemích západní Evropy. Výskyt latentního
onemocnění (tzn.

skrytého onemocnění, které se ještě nijak neprojevilo a
nepřivede proto pacienta k lékaři, nemůže být tudíž ani součástí
epidemiologických studií) je však mnohem vyšší.

S touto rakovinou se lékaři setkávají stále častěji. V České
republice stoupla incidence až o 70% oproti počátku devadesátých let.
Nejvíce nemocných je ve věku mezi 70. – 80.

 rokem,
přibývá ale i pacientů mladších, proto se uvažuje
i o screeningu, který by mohl zachytit nádor třeba
u šedesátiletého pacienta.

Nevýhodou by byla docela zbytečná zátěž pro
starší pacienty, kteří již mají další, třeba také nádorová,
onemocnění vážnějšího charakteru a karcinom prostaty tak u nich ustupuje
do pozadí.

Etiologie, rizikové faktory a prevence rakoviny prostaty

Riziko karcinomu prostaty stoupá s věkem. Mladší muži
(pod 45 let) tvoří jen jen jeden případ na 100 000 mužů, ale muži ve
věku nad 80 let představují již 735 případů na 100 000 mužů.

Znamená to, že rakovina prostaty je pro starší muže naprosto běžná a
pokud se dožijí 90ti let, budou nádor s největší pravděpodobností mít,
ačkoliv se u nich nemusí nijak projevit a oni se o něm tedy ani
nedozví.

Dalším rizikovým faktorem je rasa. Rakovina prostaty je
skoro dvakrát častější u černochů a je zde také
vyšší tendence k výskytu v mladším věku.

Roli hrají samozřejmě i genetické faktory. Přímé
příbuzenství prvního stupně s nemocným karcinomem prostaty (tedy syn
nemocného otce) znamená poněkud vyšší riziko než v běžné
populaci.

Předpokládá se, že jídelníček s vysokým obsahem
tuků a kadmium obsažené v cigaretovém kouři
mohou mít vztah k etiologii (etiologie = původ onemocnění) této rakoviny.

Nejdůležitější prevencí je tudíž zdravý životní styl –vhodná
úprava masa, omezení živočišných tuků, dostatek ovoce, zeleniny a tím
i vitaminů, které mají antioxidační efekt (vit. C, E) a nekuřáctví.

Součástí zdravého života by měl být také každodenní pohyb a
omezení nadměrné konzumace alkoholu.

Touto komplexní prevencí předcházíte nejen rakovině prostaty, ale
i dalším mnohem závažnějším rakovinám a jiným onemocněním.
Například když přestanete kouřit a jíst tučná jídla, velmi brzy si tím
až mnohonásobně snížíte riziko kardiovaskulárního nemocnění (např.
infarkt myokardu).

Nadbytek alkoholu je škodlivý pro vaše játra (cirhóza jater) a zároveň
významně přispívá ke vzniku některých nádorů (především v oblasti
krku, úst a jazyka).

Vhodným složením potravy ovlivňujete výskyt nádorů
trávicího traktu, nekuřáctvím snižujete výskyt karcinomu plic, ačkoliv
tam se tento příznivý efekt projeví až o několik let po tom, co
přestanete kouřit.

Je třeba si uvědomit, že v cigaretách je obsaženo
několik desítek i set kancerogenních látek, které mohou způsobit vznik
nádorového bujení a také ničí výstelku stěny cév, kde vzniká na tomto
podkladě ateroskleróza se všemi možnými důsledky (infarkt myokardu, angina
pectoris, mrtvice, ischemická choroba dolních končetin a další).

Mezi nejednoznačné rizikové faktory patří sexuálně přenosná
infekční onemocnění a s tím související míra sexuální
aktivity. Ačkoliv testosteron – mužský pohlavní
hormon – nemá přímý vztah ke vzniku nádoru, může se podílet na
rozvoji klinické manifestace. Bylo zjištěno, že incidence karcinomu prostaty
je mnohem nižší u eunuchů – ti postrádají testosteron.

Diskutovanou povinnou prevencí je již výše zmíněný
screening. Mohl by se týkat zatím jen rizikových skupin,
které však nejsou ještě jednoznačně definované.

Vyšetřoval by se jeden
krevní marker – prostatický specifický antigen (PSA) –
který je charakteristický právě pro karcinom prostaty (vylučuje se do krve
díky nádorovým buňkám prostaty), v séru zdravých jedinců nebo jinak
nemocných než s karcinomem prostaty ho nenajdeme. Uvidíme, zda se toho
v budoucnu dočkáme.

Kromě toho je doporučováno vyšetření per rectum jednou
ročně u mužů nad čtyřicet let.

Příznaky a průběh rakoviny prostaty

Časná stádia karcinomu prostaty jsou většinou asymptomatická (tzn. bez
příznaků) a mohou být zachycena v některých případech během operace
močové trubice z jiných důvodů.

U lokálně pokročilých nádorů (to jsou takové, které už se šíří
do okolí – do močového měchýře, do močové trubice, ale ještě
nemetastazovaly do vzdálených orgánů) jsou hlavními příznaky pacientů
různé potíže při močení. Pacienti chodí na záchod
v kratších intervalech a také častěji v noci nebo mohou naopak moč
zadržovat a vymočení je pro ně náročné.

Celkem vzácné je objevení krve v moči a onemocnění
ledvin (ledvinná nedostatečnost, resp. selhávání ledvin).

Známkou velmi pokročilých nádorů pak bývá nejčastěji
bolest z kostního metastatického procesu, hlavně
zad, kyčlí a končetin. Metastáza v kostech může někdy
utlačovat míchu a působit potíže s hybností.

Celkovými příznaky jako u jiných nádorových onemocnění je
nechutenství, hubnutí,
únava a celková slabost.

Nádory prostaty se mohou mezi sebou histologicky lišit, některé rostou
velmi pomalu a nemetastazují, takže mohou mít vcelku dobrou prognózu,
ačkoliv způsobují třeba lokální potíže s močením.

Nádory, které rostou rychle a metastazují, jsou naopak nepříznivé.
Metastázy se nacházejí nejčastěji v kostech, dále v plicích, játrech,
méně v nadledvinách a ledvinách.

Vyšetření rakoviny prostaty

Lékař vás prohlédne celkově, zjistí, jestli jste zhubli, co vás
trápí a zda nemáte zvětšené mízní uzliny, do kterých se nádor šíří
a jak máte zvětšenou prostatu. Toho lze docílit nejlépe
vyšetřením per rectum, které je trochu nepříjemné, ale
jsou i mnohem nepříjemnější vyšetření. Pozitivita tohoto vyšetření
však nemusí znamenat ještě nutně nádor, takže se nelekejte.

Také vám prohmatá břicho, kdyby byl zvětšen některý orgán, může se
jednat o metastázu. Pošle vás na krevní testy, které zjistí jaterní a
ledvinné funkce, mohou pomoci odhalit kostní postižení a především určí
hladinu PSA – prostatického antigenu.

Ten se může
vyskytovat i u benigních nádorů prostaty (hyperplazie prostaty – pouhé
zvětšení prostaty, ještě to není karcinom, ale může se z něj za
určitých okolností později stát) a některých zánětlivých onemocnění
prostaty.

Hodnoty nad 10 mikrogramů na litr znamenají obvykle již
přítomnost karcinomu.

Dalšími vyšetřeními jsou zobrazovací metody jako RTG
plic, ultrazvuk ledvin, scintigrafie kostí (na oddělení nukleární
medicíny), CT, MRI (magnetická rezonance) břicha a malé pánve,
v některých případech i ultrazvuk přes dolní část tlustého střeva
(rektum), která naléhá na stěnu prostaty nebo cystoskopie – zavedení
hadičky do močového měchýře.

Z invazivnějších vyšetření se může udělat punkce (aspirace)
tenkou jehlou (pro cytologické vyšetření nádorových buněk) nebo
punkční biopsie zase přes tlusté střevo nebo přes
pánevní dno. Ta se pak pošle na histologické vyšetření.

Léčba rakoviny prostaty

Způsob léčby závisí na povaze nádoru, věku nemocného, jeho celkovém
stavu a přidružených jiných vážnějších onemocnění zvláště ve
vyšším věku.

Nemocné, u nichž se na karcinom přišlo náhodou během jiné operace
v této oblasti a je tedy teprve v počátečním stádiu, pouze sledujeme.
Lokálně pokročilá stádia (nádor už se rozšířil do uzlin a do močové
trubice) jsou vhodná k operaci.

Nejzávažnější komplikací může být inkontinence –
nemožnost zadržení moče v močovém měchýři spojená s pomočováním –
a impotence. Dnes už však existují dokonalejší operační
techniky, takže k těmto komplikacím tak často nedochází.

Další léčebnou možností je ozařování (radioterapie)
oblasti prostaty nebo celé malé pánve a v místech případného
metastatického postižení (především kostí).

Na některých pracovištích
se dělá i brachyradioterapie (ozařování „zevnitř“ ,
kdy se pomocí speciálních instrumentů zavede zářič do blízkosti
prostaty, paprsky tedy nejdou přes kůži, nemají tolik vedlejších účinků
a jejich léčebný efekt je vyšší). Výsledky ozařování nádoru jsou
srovnatelné s chirurgickou léčbou.

Výjimečností nádoru prostaty je, že se v jeho léčbě dá použít
i hormonální terapie (podobně jako u nádoru prsu
u žen).

Dříve se užívaly estrogeny (ženské pohlavní
hormony, které mají na karcinom prostaty tlumivý efekt, protože inhibují
uvolňování jednoho hormonu hypofýzy – luteinizačního hormonu – a
díky jeho nedostatku klesá tvorba testosteronu a snižuje se růst buněk
prostaty), ale po tom, co se ukázaly jejich vedlejší nežádoucí účinky,
zejména tromboembolické a kardiovaskulární komplikace, se používat
prakticky přestaly.

Jinou, v dnešní době preferovanou, možností hormonálního zásahu je
operace varlat – jejich vyjmutí
(orchiektomie). Tato operace je velmi jednoduchým chirurgickým
výkonem. Přestane se tvořit testosteron (produkují ho totiž buňky
pohlavních mužských žláz – varlat), který ovlivňuje růst nádoru.

Analogií je podávání gonadoliberinů, resp. jejich
náhražek (goserelin, leuprolid a další), které mají právě i opačný
účinek, než přirozené hormony. Dochází tedy také k inhibici produkce
testosteronu v podstatě jako při podávání estrogenů s tím rozdílem,
že tady to máme bez vedlejších účinků.

Z psychologického hlediska je tato léčba lépe akceptována než
chirurgická kastrace, ale je také významně dražší. Na počátku léčby
může dojít k přechodnému zhoršení, což se může projevit například
intenzivnějšími bolestmi kostních metastáz.

Prevencí proti tomuto
fenoménu je současné podání antiandrogenu (látka, která
má účinek opačný než testosteron) zpravidla již týden před plánovaným
zahájením léčby.

K výraznému snížení hladin testosteronu (stejných
jako kdyby byla provedena operační kastrace) dojde po třech
týdnech léčby.

Jindy se antiandrogeny podávají současně celou dobu
s gonadoliberinovými analogy, hovoříme pak o kombinované
léčbě. Jde o to, že testosteron se zčásti tvoří
i v nadledvinách, proto i po zastavení jeho tvorby ve varleti mohou jeho,
sice už nižší, hladiny způsobovat nadále růst nádoru prostaty.

Pokročilá stádia nádoru, pokud na něj nezabrala hormonální léčba, je
možné léčit chemoterapií. Vždy je to ale až druhořadý
postup po té, co jsme vyzkoušeli léčbu hormonální. Podává se
mitoxantron, docetaxel a vinorelbin. Estramustin je zvláštní druh léku,
jehož efekty zatím nejsou prokazatelné.

Diskuse

Další názvy: karcinom prostaty, zhoubný nádor prostaty, adenokarcinom prostaty, maligní nádor prostaty, rakovina předstojné žlázy