V Česku přibývá lékařů, zubařů i farmaceutů, výrazně pomaleji pak rostou počty sester a porodních asistentek. Nejvíce lékařů a nemocničních lůžek najdeme v Praze, která je ale centrem spádové oblasti i z dalších krajů. Lékárníků je nejvíce v univerzitních městech, kde se vyučuje obor farmacie.
Dostupnost zdravotní péče se zlepšuje
Celkové počty lékařů, zubařů i farmaceutů v ČR (přepočtené na plné úvazky) se dlouhodobě zvyšují a díky tomu se obecně zlepšuje jejich dostupnost (tedy v řeči čísel klesá počet obyvatel připadajících na jeden celý úvazek lékaře).
Zatímco kolísá, resp. stagnuje počet úvazků všeobecných sester a porodních asistentek, výrazně narůstá počet úvazků lékařů a zubních lékařů. Mezi lety 1993 a 2016 se zvýšil o 40,6 % (z 34 934 na 49 101), počet obyvatel ČR za stejnou dobu vzrostl jen o 2,4 %.
Zuzana Lhotáková, marketingová manažerka SAS Institute
Podle žebříčku Euro Health Consumer Index si Česko vede poměrně dobře i v porovnání s ostatními evropskými zeměmi, v roce 2017 mu spolu se Slovinskem patřilo celkové 16.
místo (se stejným celkovým skóre, jako má Velká Británie nebo Španělsko), což je sice o tři příčky horší než o rok dříve, v samotné oblasti dostupnosti lékařské péče ovšem došlo ke zlepšení, případně stagnaci (kromě dostupnosti zdravotní péče totiž patří mezi zkoumaná kritéria také informovanost a práva pacientů, výsledky zdravotnictví, rozsah zdravotnických služeb, úroveň prevence nebo dostupnost léčiv).
O postupném stárnutí českých lékařů a odchodech lékařského personálu do zahraničí jsme psali v tomto článku.
Mimochodem, Češi podle stejné zprávy navštěvují svého doktora – spolu se Slováky a Maďary – vůbec nejčastěji. Nejméně naopak „zaměstnávají” doktory v severských zemích (Dánsku, Norsku, Finsku a Švédsku), kde má poměrně silné kořeny systém rodinných lékařů.
Jak jsme na tom tedy s lékaři v Česku
Celkový počet lékařů
Počet úvazků lékařů v Česku narostl mezi lety 2003 a 2016 téměř o 18 %, z 35,3 tisíce na 41,6 tisíce. Na jednoho lékaře tak připadá méně obyvatel, než tomu bylo dříve (v roce 2016 289 lidí, v roce 2003 to bylo 254,3 člověka).
Zubaři a farmaceuti
O počtu zubařů v Česku a jejich věkové struktuře jsme psali v tomto článku.
V roce 2016 bylo v Česku 7 495 úvazků zubařů, což je téměř 16% nárůst oproti roku 2003. Počet obyvatel na jednoho zubaře (jeden úvazek) se tedy snížil z 1 578 (2003) na 1 411 (2016).
Farmaceutů – jejichž počty jsou k dispozici za delší časové období – přibylo mezi lety 1994 a 2016 celkem 89 % (z 3 334 na 6 300). Na úvazek farmaceuta tedy připadá 1 679 obyvatel ČR (oproti 3 099 v roce 1994).
Všeobecné sestry a porodní asistentky
Od roku 2004 (kdy došlo ke změně metodiky a rozdělování zdravotních sester do jednotlivých kategorií) přibylo v Česku 1,3 % sester a porodních asistentek – tedy výrazně méně, než je tomu v případě lékařů.
Zatímco v roce 2004 bylo v ČR 83 241 sester a porodních asistentek, v roce 2016 to bylo 84 320 (tedy 125,5 člověka na jednu sestru/asistentku).
Pokud bychom se pak podívali na evidenční počet zaměstnanců, ten dokonce o 1 % klesl, naopak výrazně – na více než trojnásobek – se zvýšil počet smluvních pracovníků. Vůbec nejvíc ve zkoumané době ubylo dětských sester, a to dokonce o téměř 38 %.
S nižší nezaměstnaností roste počet smluvních pracovníků
Počet smluvních pracovníků a jejich podíl na celkovém počtu roste především v posledních letech, což zřejmě souvisí s obecně nízkou nezaměstnaností a s tím souvisejícím nedostatkem pracovních sil: nabírají se lidé ze zahraničí, případně dochází k zaměstnávání na některou z forem dohod (DPP/DPČ).
Napovídají to vypočtené korelační koeficienty mezi obecnou mírou nezaměstnanosti a podílem smluvních pracovníků, které dokládají, že mezi klesající nezaměstnaností a rostoucím podílem smluvních pracovníků je silná závislost (ρ > 0,4) u zubařů, farmaceutů a všeobecných sester a porodních asistentek a dokonce velmi silná závislost u lékařů (ρ > 0,7).
Statistické ukazatele týkající se počtů pracovníků vycházejí z přepočtených průměrných ročních počtů pracovníků v evidenčním stavu a smluvních pracovníků. Dále je souhrnně uvádíme jako úvazky pracovníků.
Evidenční počet zaměstnanců = počet zaměstnanců všech kategorií daného zařízení či pracoviště, kteří jsou k němu v pracovním, služebním či členském poměru (tedy mají pracovní smlouvu na dobu určitou či neurčitou). Do evidenčního počtu se nezapočítávají např. ženy na mateřské dovolené nebo osoby na rodičovské dovolené (pokud současně nepracují).
Smluvní pracovníci = ti, kteří pracují v daném zdravotnickém zařízení a nepatří do evidenčního počtu zaměstnanců a počtu zaměstnavatelů.
Tedy pracují na dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr (DPP a DPČ), nebo jako spolupracující rodinní příslušníci. Dále jsou to pracovníci dočasně přidělení k výkonu práce do jiné organizace (např. stáže).
Zahrnují se sem všechny uzavřené dohody tj. více dohod.
Počet osob přepočtených na úvazky se vypočte podle počtu hodin, po které je pracoviště za týden provozováno, a počtu osob zajišťujících příslušnou zdravotní péči: počet ordinačních hodin týdně x počet zaměstnanců / týdenní pracovní doba pro dané pracoviště
* Tento ukazatel tedy v podstatě vyjadřuje potřebný počet úvazků pro odvedení nezbytné práce. Za předpokladu, že se tedy týdenní pracovní doba nemění, vyplývá z dat, že buď roste počet zaměstnanců, nebo počet přesčasů.
Nejdostupnější péče je v Praze, ta je ale spádovým centrem i pro své okolí. Žádné nemocniční lůžko není jen v jediném okresu
Nejnižší počet obyvatel připadajících na jednoho lékaře (jeden úvazek) najdeme v Praze, a to 147,7 (oproti celorepublikovému průměru 289 lidí).
V hlavním městě připadá také 836 obyvatel na jednoho zubaře (průměr ČR 1 411), 1 324,5 člověka na jednoho farmaceuta (1 679 v celorepublikovém průměru) nebo 85,1 obyvatele na jednu zdravotní sestru.
Tato čísla jsou dána velkým počtem ordinací i velkých nemocnic, zároveň ale Praha slouží jako centrum pro velkou spádovou oblast (zejména Středočeský kraj), v případě specializovaných pracovišť i pro velkou část republiky.
S tím souvisí i „tabulkově” nejhorší postavení Středočeského kraje (349 obyvatel na úvazek lékaře, 2 128 obyvatel na jednoho zubaře, 2 347 na farmaceuta a 180 na všeobecnou sestru či porodní asistentku).
Zajímavé je, že nižší počty obyvatel na jednoho farmaceuta je možné najít v Královéhradeckém (1 306) a Jihomoravském kraji (1 312), tedy tam, kde se nacházejí velké univerzity vyučující obor farmacie.
Nejvíce nemocničních lůžek je v Praze, a to 9 784, nejméně pak v našem nejmenším kraji – Karlovarském (1 412). Při přepočtu počtu obyvatel na lůžko je na tom – ze stejných důvodů jako výše – opět nejlépe Praha (130,9) a nejhůře Středočeský kraj (225).
V ČR existuje jediný okres, který nedisponuje ani jediným nemocničním lůžkem, a tím je Plzeň-sever.
V sousedním okrese Tachov je pak evidováno pouze 15 lůžek (tím zde připadá nejvyšší počet obyvatel na jedno nemocniční lůžko – 3 534, zatímco v krajském městě Plzni je to jen 80 obyvatel na jedno lůžko).
Z hlediska dostupnosti praktických lékařů (počet obyvatel na jednoho praktického lékaře) je pak téměř celý Plzeňský kraj – s výjimkou krajského města – jednou z nejhorších oblastí v republice. Podobně jsou na tom i střední a severní Čechy, česko-moravské pomezí (Žďár nad Sázavou, Svitavy) nebo Bruntálsko (data k r. 2013).
Počty pracovníků ve zdravotnictví podle zaměstnavatele
Podívejte se na mapu dostupnosti praktických lékařů.
Podíl lékařů v zdravotnických zařízeních zřizovaných kraji poklesl mezi roky 2003 a 2007 z 24,6 % na 9,3 % (z 8 700 na 34 32 přepočtených úvazků) a zhruba na této úrovni se držel až do roku 2014, kdy došlo ke skokovému navýšení zpět na původní hladinu, konkrétně na 23 % (9 368 přepočtených úvazků).
Opačně se vyvíjel podíl soukromých (privátních) lékařů. Mezi lety 2003-2007 došlo k nárůstu z 48,5 % na 63,7 % (ze 17 130 na 23 463 přepočtených úvazků), až na 65,7 % (26 298 přepočtených úvazků) v roce 2013, následně přišel skokový pokles zpět na zhruba 50 % (20 689 přepočtených úvazků) v roce 2014.
Zhruba 20 % lékařů dlouhodobě spadá pod Ministerstvo zdravotnictví, jejich počet se však od roku 2003 do roku 2016 zvýšil ze 7 000 na téměř 8 500 přepočtených úvazků. Dlouhodobě se příliš nemění ani podíl lékařů zaměstnaných městy nebo obcemi. Ten kolísá mezi 3 a 5 % (tj. mezi 1 250-1 600 přepočtenými úvazky).
U zubařů je situace jednodušší – od roku 2003 zde soustavně jasně dominuje soukromý (privátní) sektor, ve kterém působí 94,5-96,4 % všech zubních lékařů (nárůst z 6 118 na 7 228 přepočtených úvazků).
Pod Ministerstvo zdravotnictví spadají jen asi 2-3 % zubařů (necelých 200 přepočtených úvazků). Kraje, města nebo obce pak zaměstnávají necelé 1 % zubařů (řádově desítky přepočtených úvazků).
U farmaceutů pak rovněž dlouhodobě dominuje soukromý sektor (90-92 %).
Absolventi lékařských oborů
Lékaři
Od roku 1992 dosáhl počet absolventů magisterského oboru všeobecného lékařství nejvyššího čísla v roce 1995 (tehdy absolvovalo 1 391 lékařů), poté nastal pokles až na minimum, které tvořilo 716 lékařů v roce 2002. Od té doby počet absolventů celkově rostl, a to až na 1 098 v roce 2016, což je nejvyšší počet od roku 1997.
Zubaři
Počet absolventů magisterského oboru zubního lékařství se mezi lety 1992-2008 pohyboval kolem 100 ročně, v roce 2009 však vystřelil na své dosavadní maximum, a to 349 absolventů. Od té doby kolísá, průměrně se drží kolem 250 vystudovaných zubařů ročně.
Farmaceuti
Pomineme-li rok 1992 (259 absolventů magisterského oboru farmacie), rostl počet absolventů farmacie od roku 1993 (146 osob) až do roku 2011 (303 lidí). Od té doby dochází ke stagnaci, v ČR v současnosti neabsolvuje více než 300 farmaceutů ročně.
Mapy lékařů: praktici chybí na Domažlicku, pediatři téměř všude. Nejvíce zubařů je v Plzni
Lékařů je v Česku více než 42 tisíc, vůbec nejlepší je dostupnost péče v hlavním městě. Do Prahy se ale sjíždějí pacienti z celých Čech, tedy nejenom ze Středočeského, ale i z Libereckého nebo Jihočeského kraje.
Mezi nejpočetnější skupinu lékařů patří praktici, nejméně obyvatel na jednoho praktického lékaře připadá v Olomouckém a Královéhradeckém kraji, naopak nedostatkem lékařů trpí lidé na Ústecku a v jižních Čechách.
Mapa praktických lékařů
Mapa zobrazuje počet praktických lékařů na 100 000 obyvatel. Nejméně lékařů je na Domažlicku, nejvíce naopak na Pelhřimovsku a v okrese Rakovník. Data novináři serveru iROZHLAS.cz získali od Všeobecné zdravotní pojišťovny a jsou platná ke květnu letošního roku.
Dlouhodobě nejpalčivějším problémem českého zdravotnictví není nedostatek lékařů, ale jejich věk. V odlehlejších obcích navíc mnohdy vysloužilé lékaře nemá kdo nahradit. Mladí lékaři častěji zůstávají ve větších městech, která přinášejí více příležitostí, a nebo odcházejí pracovat za hranice.
Vůbec nejkomplikovanější je situace praktických lékařů, kteří patří mezi nejstarší věkovou skupinu hned vedle pediatrů a hygieniků. Z informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) vyplývá, že zhruba 40 procent všech lékařů v ambulantních zařízeních má 60 a více let. Mezi praktiky a pediatry je takových lékařů dokonce polovina.
„Nejstarší praktici jsou v Praze, protože tam alespoň ještě jsou. Kdežto na jiných místech v republice už odešli úplně,“ říká pro iROZHLAS.cz Michal Sojka z České lékařské komory. Podle něj zájem o všeobecné praktické lékařství mezi studenty medicíny upadá, nejhůře situace doléhá na malé obce.
Ministerstvo plánuje vznik sdílených ordinací. Společně by pracovalo více praktických lékařů a sester
Číst článek
„Je to součástí obecného vylidňování venkova. Můžeme hovořit o začarovaném kruhu, jestliže nemáte v obci učitele, pediatra, tak vám tam nikdo pracovat nepůjde. Cykluje se to,“ popisuje Sojka.
Potvrzují to také zkušenosti z jednotlivých krajů. „Dlouhodobá situace samozřejmě dobrá není. Chybí jak lékaři, tak sestry i další zdravotnický personál. Průměrný věk lékařů a sester bohužel narůstá, jenom kopírujeme situaci v celé České republice,“ tvrdí předseda České lékařské komory Pardubice Jiří Vondrák.
Pardubicko trápí hlavně nedostatek zubních lékařů – na více než půl milionu obyvatel v kraji jich připadá 294. Pro srovnání: Jihomoravský kraj, který má obyvatel dvakrát tolik, obsluhuje 1058 zubařů. Právě v Brně lze zubní lékařství studovat na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity.
Stovky odejdou
Zajištění dostupnosti zdravotní péče je prací zdravotních pojišťoven, iniciativní ale mohou být i samy kraje. Pobídky, jak nalákat lékaře do menších měst, jsou ale podle Sojky z České lékařské komory většinou ve formě snížení nájemného či jednorázových příspěvků v řádech nižších stovek tisíc korun. „Pravděpodobně to moc nefunguje. Zájem není moc velký,“ líčí.
Doktorů navíc přibývá jen pozvolna. Podle srovnání Ústavu zdravotnických informací a statistiky se mezi lety 2017 a 2018 navýšil počet úvazků lékařů o 476. Mladí lékaři podle ústavu nastupují na 0,8 úvazku, zhruba 20 procent ale po promoci najde práci mimo zdravotnictví.
Česko o nové absolventy přichází i odchodem do zahraničí, trendem je práce v sousedním Německu či Velké Británii. „Nelze to řešit opatřeními typu umístěnky, vracení školného a podobně.
Určitá část mladých lékařů odejde hned po promocích s tím, že se nevracejí. Odejdou stovky a vrací se jednotky. Mají násobně vyšší plat, levnější bydlení a kvalitnější životní podmínky.
Proč by se vraceli?“ ptá se Sojka.
Jedinou cestou, jak lékaře udržet, je podle něj zlepšit pracovní podmínky. „Hlavní je vzdělávání, protože u mladých lékařů je nejčastějším důvodem odchodu do zahraničí chaotický a nepřátelský způsob výuky. Pak jsou to platy, nemůžeme si říct, že to není pravda. Žádné pěti nebo desetiprocentní navýšení to nevyřeší. Jsme v kapitalismu. Pokud je něčeho nedostatek, musíte to přeplatit.“
Komplikace: koronavirus
Odcházení lékařů do důchodu a nemožnost jejich náhrady trápí také rodiny s dětmi. Do konce letošního roku navíc zavřou ordinaci další desítky pediatrů, jak odhaduje předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilona Hulleová.
Méně než 21 pediatrů na 100 000 obyvatel je v mapě znázorněno červenou barvou, situace odpovídá pětadvaceti okresům. Data jsou přepočítána na obyvatele dané věkové kategorie.
„Situace se pořád zhoršuje. Není to tak masivní problém, aby se připomínal během epidemie, ale je plíživý a jednou bouchne. Katalyzátorem může být právě i koronavirus, protože i dětští lékaři jsou přetížení. Je otázkou, jestli za lékaře najdeme náhradu,“ říká Hulleová. Rodinám s dětmi se navyšuje dojezdová vzdálenost, komplikace s tím spojené netrápí jen malé obce, ale i hlavní město.
Nejméně gynekologů a porodníků je na Chebsku a Tachovsku. Nedostatek je ale i na opačném konci republiky, na okres Frýdek-Místek připadá 14 gynekologických ordinací.
Problém přitom nastává již při studiu – mladí lékaři tráví čas na dětských odděleních nemocnic a do primární péče se dostávají jen zřídka. „Zrušila se čtyřletá atestace, po které mohl jít lékař pracovat rovnou do ordinace. Nyní se musí vzdělávat převážně na dětských odděleních nemocnic. Lékařů je samozřejmě málo, a tak v nemocnicích zůstávají,“ popisuje problém Hulleová.
Mírně odlišný trend pozoruje české zubní lékařství. Stomatologická komora k loňskému roku evidovala 8281 aktivních zubních lékařů, tedy zhruba o 2000 více než před deseti lety. „Kolegové neodcházejí do důchodu.
Popravdě, stále čekáme na pokles, ale pořád je zubařů více a více. Kromě produkce vysokých škol a neodcházení do penze má na to vliv i velký příliv ze zahraničí,“ přibližuje pro iROZHLAS.
cz prezident Stomatologické komory České republiky Roman Šmucler.
Zubařky na mateřské
Nastupující generace zubních lékařů je početná – těch do pětatřiceti let působí v Česku 2831. Stejný počet, tedy okolo 30 procent, tvoří zubaři nad šedesát let. Mezi mladými ale převažují ženy, které tvoří necelých 70 procent.
Odchod na mateřskou dovolenou podle Šmuclera někteří pacienti pociťují už nyní. „Pokud za problém vnímáme odchod na mateřskou, tak ten máme už nyní, takže se nezhorší. Zhruba 800 lékařek je na mateřské a tento stav se bude asi udržovat. Řada žen, které vedeme jako nepracující na mateřské, ale pracuje na částečný nebo plný úvazek. Čtyři roky doma jsou lékařky málokdy,“ říká.
Podle něj navíc pozvolna stoupá počet zubařů ve všech krajích – s výjimkou Pardubického. „Pojišťovny ale fakticky zavírají ordinace na venkově. Tam by dnes už zubní lékař sám od sebe nešel žít, ale za socialismu mu to přikázali,“ pokračuje Šmucler.
Jen letos na Pardubicku bez náhrady skončili zubaři v České Třebové, Jevíčku a v Horním Jelení. „Řešení případné horší dostupnosti zdravotní péče je primárně v zákonné zodpovědnosti zdravotních pojišťoven. Přesto chceme být jako kraj v těchto situacích maximálně nápomocni,“ vysvětluje pro iROZHLAS.cz Ladislav Valtr z ODS, radní pro zdravotnictví Pardubického kraje.
Okres Louny obsluhuje pouze 41 zubařů na 100 000 obyvatel. Problém ale řeší lokálně v téměř všech krajích, i na místech, kde je jinak situace příznivá, jako například okres Svitavy na Pardubicku.
Šmucler ale v zavírání některých ordinací v odlehlejších obcích zádrhel nevidí. „Asi není problém, aby naši obyvatelé při průměrné jedné návštěvě ročně zajeli za stomatologem kamkoli tak, jako jezdí do kina nebo na větší nákupy. Mnohé obce si ale zakládají na tom, že mají stomatologa.“
Třikrát méně pacientů
Problém nastává, pokud je v kraji větších měst méně. Například na Vysočině je nedostatek zubařů téměř likvidační, na více než půl milionu obyvatel jich připadá 300.
„Jsme region plný malých obcí a pěti okresních měst, tudíž je z ekonomického hlediska pro nově začínající zubaře málo přitažlivý,“ uvedl pro server iROZHLAS.
cz mezi jeden z možných důvodů, proč se nedaří nové zubaře přilákat, náměstek hejtmana kraje pro oblast zdravotnictví Vladimír Novotný z ČSSD.
Možnosti krajů jsou podle něj omezené, novým zubařům mohou nabídnout skrz obce finanční příspěvky, mnohdy ale ani ty nestačí. „Samospráva má pouze motivační roli.“
Z dotačního programu vyčlenili pro obce příspěvek v maximální výši 300 tisíc korun. Letos mohou vyplatit 1,5 milionu, zubního lékaře tak obstarali pro obce Světlá nad Sázavou, Ždírec nad Doubravu a Humpolec.
Při oslovování absolventů zubního lékařství ale naráží na paradox, lékaři inkasují více peněz ve větších městech, přestože pečují o řádově stovky méně pacientů.
„Silným faktorem je skladba pacientů, která je na Vysočině oproti velkým městům jiná, není v možnostech pacientů více platit za poskytnutou péči.
S tím souvisí úhrady za poskytnutou péči od zdravotních pojišťoven, které nejsou nastaveny motivačně pro regiony s velkým nedostatkem zubních lékařů,“ míní Novotný.
Každý sedmý
Zatímco čeští zubaři odcházejí do zahraničí, jedna sedmina těch tuzemských je z ciziny. „Drtivá většina je z bývalého Sovětského Svazu. Mnoho jich ale už odešlo domů nebo na Západ. Českem jich mnoho jen projde. Máme ale i Američany, Němce, Palestince, Syřany nebo i Japonce,“ říká prezident Stomatologické komory Roman Šmucler.
Začínající zubaři jsou navíc podle něj ochotni v první fázi registrovat pouze 500 pacientů, aby s ohledem na péči, kterou chtějí poskytovat, měli dostatečný časový prostor na každého pacienta. „Z toho vychází na zubaře, který končí svoji praxi a má registrováno 1500 až 2000 pacientů, tři noví zubní lékaři, aby zůstala zachována stejná kapacita,“ uvádí náměstek pro zdravotnictví.
Ministerstvo zdravotnictví kvůli nedostatku zubařů v regionech vyhlásilo program na podporu v oblastech s omezenou dostupností zdravotních služeb, kde jsou uvedena všechna města v Kraji Vysočina, kde je maximální výše dotace za pět let 1,2 milionu korun.
Jednou z podmínek pro čerpání dotace je ale do tří let od začátku poskytování zdravotních služeb zaregistrovat minimálně patnáct set pojištěnců. „Čímž zase narážíme na ochotu nových zubařů registrovat více než tisíc pacientů v začátcích praxe,“ dodává Novotný.
Odpovědnost? Pojišťovny
Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění je zdravotní pojišťovna povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Ta by v případě praktických lékařů pro dospělé a pro děti a dorost, gynekologů a zubařů neměla přesáhnout pětatřicet minut od místa bydliště.
Deset minut navíc mají lékaři z oborů diabetologie, chirurgie, neurologie, oftalmologie, otorinolaryngologie, ortopedie či rehabilitace, fyzioterapie a vnitřního lékařství.
V Česku funguje sedm zdravotních pojišťoven, největší Všeobecná zdravotní pojišťovna pojišťuje zhruba 60 procent obyvatel.
A co teď aneb jak bude vypadat české zdravotnictví
Do čekárny velké nemocnice plné lidí vchází další člověk, říkejme mu pan Novák. Nesměle se rozhlédne a mlčky se smiřuje s tím, že bude provádět činnost, podle níž čekárny dostaly svůj název. Bude čekat vědom si toho, že slovo pacient je odvozené od latinského adjektiva patient, tedy trpělivý.
Byl sice objednaný na přesný čas, ale doba objednání je jen orientační, dozvídá se od nerudné sestry poté, co opatrně až ostýchavě zaklepe na dveře ordinace. Pan Novák je pasivně smířen se svou rolí v systému a zcela bez jakékoli známky nespokojenosti či údivu usedá a čeká, až na něj za několik desítek minut či za několik hodin dojde řada.
Jde přece o zdraví, odborníci na jeho údržbu jsou úzkoprofilovou profesí, kterou si neradno rozhněvat.
Zdánlivá banalita, totiž čekání na vyšetření v přeplněných čekárnách, je však výsledkem působení všech klíčových proměnných současného systému medicínské péče v Česku.
Můžeme se (jako pan Novák v duchu) ptát: Čeká tam už druhou hodinu proto, že je ve zdravotnictví málo peněz? Nebo je to špatně nastaveným systémem? Kvůli svému neduhu sedí už ve třetí čekárně – začalo to čekáním u „obvoďáka“, pokračovalo na poliklinice, vrcholí nyní ve velké nemocnici.
Nebo je to tím, že je málo kvalifikovaných lékařů, a kdo mohl, tak utekl ke své malé soukromé praxi nebo do zahraničí? (Soukromými doktory to být nemůže, vždyť čekám i tam, a to za to ještě dávám sponzorské dary, říká si Novák.
) Je to tedy neúctou a pocitem nadřazenosti lékařského personálu, situací, ve které jsou jasně rozděleny role na dominantního lékaře a submisivního pacienta? napadá ho další možné vysvětlení. Může tedy za současný stav systému nedostatek peněz, málo zdravotníků, jejich špatná kvalifikace, či všechny vlivy najednou? A hlavně: budou přeplněné čekárny symbolem zdravotnictví i v budoucnosti, nebo systém projde zásadní proměnou, která se odrazí i v těch čekárnách?
Nemocnice, kam se podívám
Lidé ze západních Čech musí být extrémně spokojenými pacienty, alespoň co se dostupnosti zdravotní péče týká.
Obyvatel žijící v malebném Plzeňském kraji, řekněme v jeho pomyslném středu, čtyřtisícihlavé obci Stod, má na výběr.
Buď se nechá ošetřit ve své vlastní nemocnici – Stod disponuje zdravotnickým zařízením s osmi lůžkovými odděleními a devíti specializovanými ambulancemi. Nebo může zajet do 33 kilometrů vzdálených Domažlic a jejich nové nemocnice.
Či raději 38 kilometrů do Rokycanské nemocnice? Nebo se vydat jižním směrem klatovské nemocnice, čerstvě po miliardové renovací. Může také ujet dalších 30 kilometrů do nemocnice v Sušici.
Ale proč by to dělal? Vždyť ze Stodu je to jen 22 kilometrů do Plzně, která disponuje jak nemocnicí fakultní, tak množstvím specializovaných pracovišť. Proč být operován někde, kde zákrok dělají jeden do týdne, když může být ošetřen v nemocnici, kde lékaři provádějící desítky podobných zákroků denně?
Při pokusu odpovědět tuto otázku je důležité uvědomit si pár čísel. Celkové výdaje na zdravotnictví v Česku dosáhly loni téměř 300 miliard korun. V roce 2000 činily 147 miliard, od začátku milénia se tedy zdvojnásobily! Svůj nemalý podíl na tom má například značně rozsochatá nemocniční síť.
V Česku existuje jeden jediný okres, ve kterém není ani jedno nemocniční lůžko, a to Plzeň – Sever. Na konci roku 2016 bylo v Česku 193 nemocnic, které disponovaly dohromady více než 61 tisíci lůžky (ročenka ÚZIS). To představuje necelých 600 lůžek na sto tisíc obyvatel. Například ve Finsku jich systém živil jen 179.
V Rakousku i Německu mají nemocnice kapacitu sice větší než v Česku, přesto se průměr všech zemí Unie pohybuje okolo 300.
Zdravotní průmysl vládne
Klíčovým problémem, se kterým se však české zdravotnictví musí do budoucna vyrovnat, je rozbujelost zdravotnického průmyslu. Proti němu je rušení nemocničních lůžek maličkostí.
Průmyslu se během sta let podařilo ovládnout celý systém, zdraví je totiž na trhu komoditou se zaručenou poptávkou a do jejího nákupu dávají státy neustále víc a víc peněz.
Ve zdravotních pojišťovnách se hromadí stovky miliard korun, které není možné utratit nikde jinde než právě ve zdravotnictví. A všichni – od lékařů přes nemocnice, farmaceutické firmy po výrobce zdravotnických přístrojů – to velmi dobře vědí.
Americkým ekonomům Johnu Goodmanovi a Geraldu Musgraveovi se již před víc než dvaceti lety podařilo prokázat, že v americkém zdravotnictví je všechno podstatně dražší, než by to stálo na normálním trhu. Prostě proto, že peníze určené na zdravotní péči nemohou lidé utratit jinde. A nemá smysl se domnívat, že v Česku je situace odlišná. Skoro všechno, co se používá ve zdravotnictví, je předražené.
Když například ultrazvuk rozeberete na jednotlivé komponenty, zjistíte, že podobná sonda používaná v odhalování prasklin trubek je výrazně levnější, stejně tak počítač, který zpracovává zjištěná data. Jejich úložiště také. Proč? Protože to umožňuje současný systém.
Zkusme vzít tento přístroj jako modelový příklad: lékař se rozhodl, že si koupí ultrazvuk, po medicínsku sono. Šel tedy za výrobcem, který mu řekl, že za něj chce 79 500 korun.
Doktor nemá důvod se handrkovat, protože desítky let lobby lékařů za něj vyjednává ceny tak, že k nákladům připočte marži zajišťující lékařům velmi dobrý příjem, a to požaduje po pojišťovně.
Cena se tedy, jako podle Marxe, stanovuje od nákladů.
Kdyby stejně postupoval třeba výrobce telefonů a chtěl například prodávat pozlacené telefony, okamžitě by zkrachoval. Jeho argumentu, že náklady na zlato jsou 20 tisíc korun, a telefon tedy musí stát něco přes 20 tisíc, by se lidé vysmáli. Lékař však sono bez okolků koupil. Lékaři jsou tedy, aniž si to uvědomují, hlavními lobbisty tohoto průmyslu.
Velmi tvrdě vyjednávají a pojišťovny platí. Tento antitržní systém stanovování cen se v průběhu času v Česku transformoval do nejrůznějších regulací a paušálů, které nakonec vedou k tomu, že někdy se nejvíc vyplatí naopak vůbec neléčit.
Nárůst výdajů zdravotnického systému se však nezastavil ani po zavedení současných, podle mnohých doktorů extrémně demotivujících pravidel.
Neveselý výhled
Co s tím? Nedá se čekat, že by se růst výdajů na zdravotnictví mávnutím proutku zastavil.
Za posledních sto let se ve vyspělých zemích dostaly výdaje na zdravotnictví z nulového podílu na výkonu ekonomiky až k dnešním osmi procentům (Česko), 11 procentům (Dánsko, Francie, Kanada, Švýcarsko či Řecko) nebo 18 procentům (USA). Nehledě na jednotlivé země je to s přehledem nejrychlejší expanze jediného odvětví ekonomiky v historii lidstva.
A růst výdajů bude v Česku pokračovat tak, jak budeme dohánět ekonomicky vyspělejší země světa. Jejich výše, doufejme, nedosáhne mamutích rozměrů jako v případě Spojených států, jejichž zdravotní péče je tou nejdražší na celém světě.
K vyššímu tlaku na další růst výdajů do zdravotnictví bude docházet nejen ze strany průmyslu, ale i kvůli stárnutí obyvatel Česka. Očekává se, že v roce 2050 bude třetina všech lidí v zemi starší 65 let.
A právě lidé nad touto hranicí chodí k lékaři nejčastěji a jsou pro systém nejdražší.
Výrazný vliv na růst nákladů našeho systému mají také chronické choroby. Ty až do poloviny 20. století v podstatě neexistovaly a nebyly třeba ani peníze na jejich léčení. Pro část z nich nebyly civilizační důvody, lidé často žili mnohem zdravěji než dnes.
Podle některých odhadů se na léčení chronických nemocí spotřebuje až 70 procent veškerých prostředků v systému. Díky vědeckému pokroku si navíc lékaři umějí poradit se stále obtížnějšími nemocemi. Příkladem může být počet lidí nemocných cukrovkou.
Zatímco v roce 1975 se jí v Česku léčilo 234 tisíc lidí, nyní již lékaři evidují 900 tisíc diabetiků.
I díky tomu, jak úspěšně se chronické choroby daří léčit, se prodlužuje délka života. Od roku 1920 se věk dožití zvýšil u mužů o 27, a u žen dokonce o 31 let. To vše zasazeno do rámce „bezplatné“ zdravotní péče. A je jen otázkou času, kdy se zjistí, že peníze došly.
Nic nestojí nic
Pan Novák se z čekárny proseděl k vyšetření. V současné době jej to stojí jen to, co odvádí ze své mzdy. Dá se tedy říci, že – odhlédneme li od měsíčně placeného zdravotního pojištění – jej vyšetření nestojí nic. Je zřejmé, že dříve či později budou muset lidé za ošetření začít platit i z vlastní kapsy.
Kdyby však současný systém, iniciovaný v 80. letech 19. století pruským premiérem Bismarckem, neexistoval a zdravotnictví by stálo čistě na tržním modelu, valná většina lidí by neměla na to, aby si potřebnou péči zaplatila.
Navíc z politického hlediska je zpoplatnění péče neprůchodné i pro vládu pravicových extremistů, natož pro politické spektrum Česka.
Byť se zdá, že z této pasti není úniku, některá řešení se nabízejí. V Nizozemsku, které má patrně nejlepší systém veřejného zdravotního pojištění na světě, začali nedávno poměrně úspěšně testovat model, ve kterém si pacient výrazně připlácí. V „nejhorším“ případě může Nizozemce stát spoluúčast okolo 20 tisíc korun ročně, výměnou však platí nižší pojistné.
Jsou však i další cesty. Jak z pasti ven, naznačuje jihoafrický byznysman a vystudovaný pojistný matematik Adrian Gore. Ten v roce 1992 v Jižní Africe založil pojišťovnu Discovery Health, jež se rychle stala největší pojišťovnou v zemi. Gore na to šel jinak a pokusil se zohlednit dva klíčové faktory.
Zaprvé zastavit inflaci nákladů ve zdravotnictví. To se nikdy nemůže povést v případě, že zdravotnictví je zdarma, protože co je zdarma, nemá žádnou hodnotu. A pokud vyšetření nemá cenovku, lidé podle toho k využívání takové služby přistupují.
Nyní konzumují neomezeně, často podstupují zbytečná vyšetření a cpou se léky, které nepotřebují. Budou-li si ceny vědomi, například proto, že se na úhradě nákladů budou podílet, stanou se z pacientů klienty.
A začnou o nutnosti péče a jejím rozsahu přemýšlet.
Druhým předpokladem důležitým pro reformu současného zdravotnictví je donutit lidi,aby se o své zdraví starali.
Překotný vývoj civilizace přinesl řadu pozitiv, jedním z nejvýraznějších negativ jsou však civilizační choroby, ať už se jedná o obezitu, rakovinu, infarkt myokardu, nebo o deprese či arterosklerózu.
Nejen tyto nemoci můžeme ovlivnit životním stylem, motivace však často chybí. A Adrian Gore ji lidem dal.
Pochopil, že péče o zdraví má značný ekonomický význam, a začal zákazníky, kteří dodržovali dohodnutá pravidla, odměňovat. Pokud pojištěnci nekouří, pijí alkohol pouze střídmě a sportují, dostávají zajímavé benefity. Odměnou jsou i výhodné dovolené či výrazné slevy v obchodech se zdravou výživou.
Osvěta je šířena prostřednictvím vlastní televize, internetových stránek, newsletterů i lékařů poradců. Mimochodem nejedná se o žádnou exotiku. Přestože Gore má na svůj Vitality program celosvětový patent, jeho prvky se objevují v řadě zemí. Sám Gore jeho prezentací velmi zaujal i na ekonomickém fóru v Davosu.
Pan Novák v novém
Pokud bychom se střihem přenesli do doby, kdy bude výše naznačený systém zaveden v Česku, začínal by náš článek takto:
Do prázdné čekárny velké nemocnice vchází klient, říkejme mu pan Novák. Usedá a vzápětí je sestrou vyzván ke vstupu do ordinace.
Prostřednictvím centrální infolinky své pojišťovny je objednán na půl devátou a ví, že s 94procentní pravděpodobností začne vyšetření přesně (statistika jihoafrické pojišťovny). Pan Novák, který trpí cukrovkou, má štěstí, že svědomitě dodržuje doporučení svého lékaře, absolvoval na webu výukový program o své chorobě a pravidelně sportuje. Navíc nekouří a udržuje si ideální váhu.
Tudíž má zlatou kartu své pojišťovny a může čerpat ty nejhodnotnější benefity, které mu pojišťovna nabízí. Minulý týden strávil na relaxační dovolené v Alpách, za kterou platil jen polovinu ceny. Druhou půlku hradila pojišťovna. Poslední den pobytu si však na kluzkých kamenech vymkl kotník a potřebuje ošetřit. Zavolal tedy na infolinku pojišťovny, přes kterou se objednává k lékaři.
Pracovnice infolinky jej poslala do nemocnice, se kterou má pojišťovna smlouvu. A která garantuje standardy, jež pojišťovna vyžaduje.
Po ošetření sestra panu Novákovi vystavila účet. Pravidla pojišťovny totiž vyžadují, aby každý účet vlastnoručně podepsal. Sám se podílí na nákladech vyšetření, v ambulanci obvykle zaplatí i polovinu (nikdy však ne víc než 500 korun). V partnerské nemocnici platí podstatně méně.
Pan Novák platí spoluúčast v téměř celém spektru zdravotnických služeb. Za léky připlácí výrazně, naopak při hospitalizaci jen minimum. V nemocnici sice podepsal účet, ale na dřevo nic neplatí. Z účtu zdravotního spoření mu odplyne 500 korun, pojišťovna dá za vyšetření dva tisíce.
Novák se však nemusí obávat, že by jej lapálie s kotníkem zruinovaly. Limit výdajů, které zaplatí ze svého, je šest tisíc korun za rok, a pokud náhodou nebude tuto částku na konci roku mít k dispozici, pojišťovna mu poskytne až tříletý splátkový kalendář. Novák však měl štěstí, zdravotní komplikace se mu vyhýbaly, na zdravotním účtu má naspořený dostatečný polštář.
Systém, který si pan Novák vybral, je jen jedním z několika na trhu zdravotního pojištění v jeho regionu. Pojistné je dotováno státem, dokonce díky své cukrovce dostává od státu větší příspěvek, než kdyby byl zdráv. Přesto malou část ceny pojistného platí ze svého, a proto si vybírá pojišťovnu podle toho, jak je drahá – stejně jako 95 procent obyvatel.
Zbylých pět procent dotuje stát úplně.
Dotace zdravotních potřeb důchodců a nejchudších lidí však není ani zdaleka největší problém, který stát nyní řeší. Protože lidé sportují, chodí jen na vyšetření, která potřebují, jednodenní chirurgie se stala kvůli úspoře výdajů vysoce poptávanou službou a hlavně byla téměř plošně vymýcena obezita, stát najednou neví, co s prázdnými špitály.
Neklepat!
Avšak zpět do reality plných čekáren a napjatých rozpočtů. Česko má štěstí, že disponuje vynikajícím zdravotnickým personálem. Řada místních lékařů představuje špičky ve svých oborech i v evropském měřítku.
Obory, jako jsou kardiologie či péče o novorozené děti, snesou nejpřísnější kritéria. Například péči o těhotné ženy by nám mohli v takové Velké Británii jen tiše závidět, o Spojených státech nemluvě. Nemocnice velmi často disponují nejlepším dostupným vybavením, v jednom však značně zaostáváme.
V nevyjasněném vztahu pacient-lékař, respektive v přístupu lékařů i sester ke svým klientům.
Když náš pan Novák vstupoval na začátku příběhu do plné čekárny, nevěděl vlastně, jak se má zachovat.
Na dveřích ordinace sice již nenašel nápis NEKLEPAT!, ale v čekárně nebyl ani žádný průvodce (ať už tištěný, nebo v podobě recepčního či sestry), který by mu pomohl se zorientovat.
Všimne si ho sestra, pokud vyjde, v tom shluku lidí tísnících se na několika metrech čtverečních? Kdyby vešel do recepce hotelu, ve které by nikdo nebyl, asi by po chvíli odešel a vybral si jiný.
Pokud by však byl pojištěn u dobré pojišťovny, jedním z benefitů jeho pojištění by bylo nečekat. Organizace služby i její fungování by do značné míry záviselo i na dodržování termínů vyšetření.
A v případě, že by přece jen došlo ke zpoždění, řekněme delšímu než 15 minut, omluvou by byly bonusové body připsané na jeho účet, ze kterého čerpá odměny. Není to nic nového. Podobně lákají k nákupům hypermarkety, které mají kvalitně zvládnutý systém obsluhy svých zákazníků.
Jsou-li před vámi v pokladně více než tři lidé, máte tašku zdarma, slevu či jinou výhodu.
K vyjasnění vztahu lékař-pacient dojde až tehdy, kdy si lidé uvědomí, že platí služby, které dostávají. Až v tom případě si lidé uvědomí, že lékař není jen dobrodincem a pacient jednobuněčným organismem bez vlastní vůle a mysli.
Samozřejmě to zdaleka neplatí paušálně ani nyní, lidé se do podřízenecké role pasují možná častěji a automatičtěji než lékaři do té dominantní. Ale poté co si obě strany uvědomí hodnotu nebo, chcete-li, cenu, kterou jejich vztah má, bude rázem jasno.