Akutní virová hepatitida je klinický syndrom způsobený pěti různými viry. Hepatotropní viry je skupina rozdílných, nepříbuzných patogenů, které mají schopnost vyvolat zánět a nekrózu jater. Viry jsou podle cesty přenosu rozděleny na skupinu enterálních a parenterálních.
Souhrn
Viry hepatitidy A a E jsou přenášeny fekálněorální cestou a nezpůsobují chronické onemocnění.
Viry hepatitidy B, C a D jsou přenášeny parenterálně, způsobují akutní i chronickou formu onemocnění a v případě perzistence v organismu jsou rezervoárem pro šíření infekce a mohou vést k chronickému postižení jater. Klinická manifestace virových hepatitid je velmi podobná, a proto je lze odlišit pouze sérologicky.
Summary
Galský, J. Acute viral hepatitis
Acute viral hepatitis is a distinct clinical syndrome that can be caused by five separate, unrelated viruses. The hepatotropic viruses are the group of diverse pathogens that share ability to cause inflammation and necrosis of the liver.
The viruses are divided into enteral and parenteral groups on the basis of their mode of transmission. Hepatitis A virus and hepatitis E virus are enterically transmited and do not exist a chronic carrier state.
Hepatitis B, C and D viruses are parenterally transmited, occur in both acute and chronic forms, and when persist in a chronic state, serve as reservoir for infection and they are capable of leading to chronic liver injury.
The clinical manifestations of the five forms of viral hepatitis are quite similar, and the diseases can be distinguished only by serologic assays.
Akutní a chronické virové hepatitidy postihují stovky miliónů obyvatel naší planety, ročně umírají na tato onemocnění milióny lidí. Virové hepatitidy jsou globálním problémem a řadí se svojí morbiditou a mortalitou mezi nejzávažnější infekční onemocnění.
Jsou popisovány již ve starověku, například v hippokratovském korpusu, spisech mnoha anonymních autorů se zaměřením na medicínu a filosofii.(1) Ale až do 2. světové války, kdy byly pojmenovány jako „katarální žloutenky“, bylo minimálně poznatků o onemocnění a nebyly žádné vědomosti o etiologických agens.
Nejdříve byly epidemie „infekčních žloutenek“ fekálně-orální cestou, kontaminovanou potravou a vodou, označeny jako virová hepatitida A, o mnoho let později se stejným přenosem i virová hepatitida E. Skutečný průlom přinesl objev „australského antigenu“ (Baruch S.
Blumberg a kolektiv), jenž otevřel novou epochu diagnostiky a následně i léčby virových hepatitid.
Hepatotropní viry jsou skupina zcela odlišných patogenů, které mají společnou schopnost zapříčinit zánět a nekrózu jaterního parenchymu. Termín virová hepatitida je běžně užívaný pro onemocnění způsobené „obligatorně“ hepatotropními viry.
Jedná se o systémové onemocnění s převážným postižením jater.
Virové hepatitidy je možné rozdělit alfabeticky, A-E, podle cesty přenosu na enterální a parenterální, podle etiologického agens na způsobené RNA a DNA viry, kompletním nebo nekompletním virem, podle přirozeného průběhu na spontánně regredující nebo s možností přechodu do chronicity, včetně rozvoje následných stavů (jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu). V současnosti je velmi dobře charakterizováno pět hepatotropních virů, které jsou etiologickým agens většiny virových hepatitid.
Virus hepatitidy A, hepatitis A virus (HAV), virus hepatitidy B, hepatitis B virus (HBV), virus hepatitidy C, hepatitis C virus (HCV), inkompletní virus hepatitidy D, hepatitis delta virus (HDV) a virus hepatitidy E, hepatitis E virus (HEV).
Virové hepatitidy A a E probíhají pouze jako akutní forma onemocnění. U virové hepatitidy E byla ojediněle popsána chronická forma u imunosuprimovaných jedinců po transplantaci solidních orgánů. Virové hepatitidy B, D a C probíhají jako akutní i chronické onemocnění.
Chronické onemocnění je současně závažným rezervoárem pro šíření infekce.
Zánětlivé onemocnění jater mohou způsobit i další viry, například Epstein-Barrové virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), virus zarděnek, spalniček a příušnic, žluté zimnice, coxsackie B virus, adenoviry (Tab. 1).
Epidemiologie
Virové hepatitidy se vyskytují kosmopolitně. Incidence u jednotlivých hepatitid je rozdílná podle socioekonomické vyspěAkutní losti regionů, jejich komunální a osobní hygieny, úrovně zdravotnictví; dále na základě prevalence chronických hepatitid B, C a D, resp.
osob, u nichž dochází k replikaci viru a jež jsou rezervoárem pro další možné šíření onemocnění. V České republice i v celé Evropské unii dochází v posledních letech k poklesu incidence akutních virových hepatitid.
Tato skutečnost je dána rozvojem zdravotnictví a preventivními programy, nespecifickou i specifickou prevencí.
Jedná se o používání jednorázových pomůcek ve zdravotnických zařízeních, zvýšení úrovně dezinfekce a sterilizace, vyšetřování dárců krve a především očkování nejdříve rizikových skupin proti virové hepatitidě B a od roku 2001 celoplošné očkování proti této hepatitidě.
V posledních letech se zvyšuje i proočkovanost populace proti virové hepatitidě A. Navíc v roce 2009 byli – jako riziková skupina – očkováni někteří uživatelé drog.
Roční incidence akutních virových hepatitid v České republice se pohybuje kolem 0,015 %, s trvalým poklesem výskytu virové hepatitidy B, se zcela raritním výskytem koinfekce nebo superinfekce virovou hepatitidou D, se stabilní situací u akutní virové hepatitidy C a mírným nárůstem virové hepatitidy E.
(2) Vzhledem ke změně rizikových skupin (nejrizikovější skupina intravenózních uživatelů drog) u virové hepatitidy C lze předpokládat ve skutečnosti vyšší incidenci, než je udávána v hlášení infekčních nemocí. Poslední velká epidemie virové hepatitidy A v České republice byla v roce 1979.
Proto je i neočkovaná populace vysoce vnímavá k infekci. Do roku 2008 se jednalo především o importované nákazy a malé série případů. V letech 2008 a 2009 se vyskytly lokální epidemie s nárůstem incidence VHA.
Patogeneze jaterního poškození u virových hepatitid stále není zcela objasněna. Předpokládá se, že žádný z pěti virů není přímo cytopatogenní a že k poškození hepatocytů dochází na základě imunitní odpovědi. Cytotoxické T-lymfocyty, reagující na expresi virových antigenů na povrchu membrány jaterních buněk, hrají v tomto procesu hlavní roli.
Na poškození hepatocytů a zánětu během akutní virové hepatitidy se podílí také prozánětlivé cytokiny, přirození zabíječi – NK (natural killers) buňky a na protilátkách dependentní cytotoxické buňky. Uzdravení, restaurace z akutní virové hepatitidy je provázena zvyšujícími se titry protilátek proti povrchovým virovým antigenům, jako anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV-E1 a E2 a antiHEV.
Tyto protilátky mohou zajišťovat ochranu před reinfekcemi.
Klinická manifestace
Průběh akutní virové hepatitidy je značně variabilní, od asymptomatického nebo abortivního až po fulminantní. Onemocnění může být „self-limited“, se spontánní úzdravou, relapsující nebo může přecházet do chronického stadia. Vyskytují se anikterické i ikterické formy.
Inkubační doba je závislá na etiologickém agens a na expoziční dávce v rozmezí od 2 do 24 týdnů. Během této fáze může být virus detekovatelný v krvi, ale enzymy jaterní cytolýzy jsou v normě, stejně i bilirubin, a nejsou detekovatelné protilátky.
Preikterická fáze onemocnění je provázena nespecifickými symptomy jako například únavou, nechutenstvím nebo poruchami chuti a čichu, nevolností a neurčitými bolestmi v pravém podžebří, artralgiemi (zvláště virová hepatitida B).
U subklinických a anikterických forem může být vyjádřena pouze tato fáze, trvající 2 dny až několik týdnů, u ikterických forem postupně narůstají hladiny aminotransferáz, objevuje se tmavá moč, světlá stolice a ikterus, při kterém může být i pruritus.
Může přetrvávat anorexie, dysgeusie, dyspepsie a ztráta hmotnosti. Při fyzikálním vyšetření pozorujeme žluté zbarvení kůže a sklér, pohmatovou citlivost v hypochondriu, někdy hepatomegalii a splenomegalii. Laboratorně jsou zvýšené především aminotransferázy, většinou více než 10krát nad normu, a bilirubin.
Během symptomatické, ikterické fáze klesá virová nálož v krvi i v játrech. Trvání klinického obrazu je variabilní, nejčastěji 1-3 týdny. Nejvážnější komplikací je jaterní selhání.
Jako fulminantní hepatitida je označováno onemocnění s vyjádřenou encefalopatií, i když příznaky mohou být někdy diskrétní (změna v chování, nespavost, agresivita). Nejvýznamnější prognostický faktor nebezpečí jaterního selhání je prodloužení protrombinového času, u hepatorenálního selhání také kreatinin v séru.
Špatnou prognózu ukazuje přetrvávající progrese ikteru, ascites nebo rychlé zmenšování velikosti jater. Na druhé straně hladiny aminotransferáz nebo virová nálož mají velmi malou prognostickou hodnotu.
Hepatitida B
Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu). Nositelem viru je 5 % populace.
Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom. Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos).
Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní[1].
Antigeny
- HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy. Umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatitidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).
- HBcAg (core antigen) – protein obaluje DNA viru. Prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC I a rozpoznáván TC a NK buňkami. Prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).
- HBeAg (envelope antigen) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciozity nemocného.
Protilátky
- Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
- Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
- Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).
V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.
| Akutní VH B | + | – | + | – | + | + | + |
| Chronická VH B-aktivní replikace | + | – | + | – | + | +/– | + |
| Chronická VH B-inaktivní nosičství | + | – | – | + | + | – | – |
| Prodělaná infekce | – | + | – | + | + | – | – |
| Úspěšná vakcinace | – | + | – | – | – | – | – |
V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.
Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.
Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe).
Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]
Světová prevalence hepatitidy B
Hepadnavirus, má reverzní transkriptázu. Jeho genom je částečná dvoušroubovice cirkulární DNA.
Genom je jedinečný, každá část DNA něco kóduje (i víc věcí než jednu).
- HBcAg („core“) – nukleokapsidový protein, má před sebou ještě část DNA tzv. pre-core, když se to přeloží celé (pre-core + core), vznikne HBeAg.
- HBsAg („surface“) – dává ho na membránu hepatocytů, je na obalu viru a mnoho tohoto antigenu produkují hepatocty volně do oběhu.
- DNA polymeráza – reverzní transkriptáza, zabírá většinu genomu.
- HBX – protein z regionu X, je nezbytný pro virovou replikaci, funguje jako transkripční transaktivátor virových genů, ale i mnoha hostitelských promotorů. Předpokládá se, že hraje roli při vzniku hepatocelulárního ca.
Průběh infekce[upravit | editovat zdroj]
Virus hepatitidy B: viriony
Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.
Akutní infekce
Eliminace imunitním systémem v 85–90 %. Virus se dostává krví do jater. Pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje. Do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg.
Na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lýzu postižených hepatocytů.
Uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů, uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru), snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus). Při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.
Chronické stadium
10–15 %. V závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace. Replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu.
V této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT. Dále integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv.
nosičství, infekciozita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.
Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.
Akutní hepatitida B[upravit | editovat zdroj]
Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky. Žloutenka trvá déle než u VHA. Mohou být přítomny artralgie a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy. Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných.
Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých. Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.
Chronická hepatitida B[upravit | editovat zdroj]
Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.
Dle histologie rozlišujeme:
- benigní formu – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);
- progredující formu – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční).
Dle aktivity viru rozlišujeme:
- replikační fázi – množí se v hepatocytech;
- integrovaná fázi – latentní uložení v genomu.
Při replikaci vznikají různé mutanty viru:
- precore mutanta – netvoří HBe antigen – častěji jaterní selhání, rychlejší cirhóza, málo citlivá na interferon;
- pak při léčbě se vyselektuje jen ta defektní mutanta, s léčbou začít pokud možno dříve než se ta mutanta vytvoří.
Asymptomatické nosičství VHB[upravit | editovat zdroj]
Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky. Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru. Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická VHB. Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje. Zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT.
Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě, proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných. V případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy. Provádí se sérologie pomocí ELISA.
Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí. Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc.
Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi.
Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta. Dochází k vzestupu virové DNA polymerázy v séru. Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce. Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci. Nejcitlivější marker infekce je PCR.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
- IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
- lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
- adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).
Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.
Imunizace[upravit | editovat zdroj]
Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:
- aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;
- pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- HBsAg pozitivní matka a novorozenec
- Virové hepatitidy
- Hepatitidy
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
- HUSA, Petr, Stanislav PLÍŠEK a Jan ŠPERL, et al. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B : Doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství [online]. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, ©2009. Poslední revize 2009-04-09, [cit. 2011-04-09]. .
- Hepatitida B (česká wikipedie)
- Hepatitis B (anglická wikipedie)
Zdroje[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.
- LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.
Hepatitida B
Hepatitida B je infekční zánět jater vyvolané virem hepatitidy B (HBV), dříve se často označovala jako tzv. „sérová žloutenka“.
Celosvětově se jedná o nejčastější virové onemocnění jater, ve světě žije asi 343 milionů lidí s HBV infekcí, z nichž nejvíce v oblastech subsaharské Afriky a jihovýchodní Asie.
Česká republika patří mezi státy s nízkým výskytem HBV infekce, ročně je hlášeno v ČR v posledních letech méně než 100 případů akutní virové hepatitidy B.
Přenos infekce je možný krví, pohlavním stykem a z matky na dítě při porodu. V dřívějších dobách byl možný přenos krevní transfuzí, lékařskými nástroji, které nebyly na jedno použití a nebyly dostatečně sterilizované, v riziku byli pacienti podstupující pravidelnou hemodialýzu.
Přenos infekce je možný rovněž prováděním tetování v amatérských podmínkách a při akupunktuře, pokud nejsou zachovány aseptické podmínky. V západních zemích je nejčastější příčinou infekce virem hepatitidy B nitrožilní užívání drog a rizikový pohlavní styk.
Hepatitida B se nepřenáší podáním ruky, používáním stejného nádobí, líbáním, objetím, kašlem či kýchnutím.
Inkubační doba je dlouhá, 50–150 dní. Příznaky akutní infekce mohou připomínat jiná virová onemocnění: typické je nechutenství, nevolnost, zvýšená teplota, bolesti kloubů, vyrážka. U dospělých následně dojde k zežloutnutí, v dětském věku může infekce probíhat s minimem příznaků a bez žloutenky, takže si ani nemusíme být vědomi nákazy.
Chronická infekce pak může mít rovněž zcela bezpříznakový průběh až do fáze pokročilého jaterního onemocnění. Díky vysokému počtu osob infikovaných v oblastech jihovýchodní Asie a subsaharské Afriky je hepatitida B stále celosvětově vedoucí příčinou úmrtí na jaterní onemocnění, chronické selhání jater a rakovinu jater.
Jaterní cirhóza či rakovina jater se vyvinou u neléčené HBV infekce po desetiletích trvání choroby.
Do chronického stadia přejde méně než 5 % akutních hepatitid B u zdravých dospělých pacientů. Pacienti s poruchou imunity (imunokompromitovaní nemocní, jako např.
pacienti v chronickém hemodialyzačním programu, pacienti podstupující protinádorovou či imunosupresivní léčbu, pacienti současně infikovaní virem HIV) mají sníženou schopnost eliminovat infekci HBV, a proto u nich přechází infekce HBV do chronicity ve více než 50 % případů.
Pravděpodobnost chronicity u novorozenců infikovaných HBV při porodu od matky je vyšší než 90 %, při infikování dětí mladších 5 let je pravděpodobnost vzniku chronické infekce HBV 25–50 %.
Diagnózu hepatitidy B stanovíme na základě klinických příznaků a pomocí krevních testů. Chronická HBV infekce je často odhalena náhodně z krve, při vyšetření z jiného důvodu (vyšetření v těhotenství, předoperační vyšetření). Tzv.
povrchový antigen viru hepatitidy B (HBsAg, surface antigen, dříve často také nazýván „australským antigenem“) je základním screeningovým vyšetřením. Při akutní infekci je detekován jako první, při chronické infekci v krvi přetrvává.
V akutní fázi pomocí vyšetření krve zaznamenáme vysokou hodnotu aktivity jaterních enzymů (tzv. zvýšené jaterní testy) a zvýšenou hodnotu bilirubinu. V chronické fázi mohou být hodnoty jaterních testů zvýšené pouze mírně či být dokonce úplně v normě.
Důležitým vyšetřením, které rozhoduje o zahájení léčby chronické hepatitidy B, je stanovení množství viru hepatitidy B v krvi, tzv. vyšetření HBV DNA.
Před zahájením léčby v současné době již není potřeba provádět jaterní biopsii, tuhost jater, tedy stadium jaterního onemocnění, je možné stanovit pomocí jaterní elastografie, například přístrojem Fibroscan®, který změří tuhost jater odpovídající množství vaziva v játrech, které odráží, jak moc jsou játra onemocněním poškozena.
V akutní fázi infekce, pokud má pacient příznaky a vyhledá lékaře, je ve většině případů podávána pouze léčba tlumící nepříjemné příznaky onemocnění: dietní strava, fyzické šetření. Osoby, u kterých přetrvává pozitivita HBsAg déle než 6 měsíců, považujeme za osoby s chronickou infekcí.
Protivirová léčba hepatitidy B je podána pacientům, kteří mají v krvi dlouhodobě vysoké množství viru provázené zánětlivou aktivitou v játrech (vyšší „jaterní testy“) a/nebo mají významné poškození jater (vyšší stadium jaterní fibrózy). Cílem léčby je potlačit co nejvíce množení viru v jaterních buňkách a předejít tak dalšímu poškození jater.
V současné době se k léčbě HBV infekce nejčastěji používají léky přímo blokující množení viru, tzv. nukleotidová nebo nukleosidová analoga. Tyto léky mají již dnes vysokou účinnost a nízké riziko vzniku rezistence.
Léky první volby pro dlouhodobou léčbu jsou dnes tenofovir a entekavir, oba léky mají skvělou toleranci, užívají se dlouhodobě, oba v tabletách jedenkrát denně. Jejich tolerance je skvělá, nežádoucí účinky minimální.
HBV je DNA virus, který dosud nelze dostupnou léčbou z organismu kompletně eradikovat, v případě, že se jedinec jednou nakazí, virus dokáže přežívat v podobě maličkých molekul (tzv. ccc-DNA) v jaterních buňkách po celou dobu života hostitele.
Laboratorním obrazem úspěšně překonané infekce (pacient již nemá pozitivní HBs antigen) je pouhá pozitivita protilátek anti-HBc total. I u osob, které dosáhly negativity HBsAg, se však jedná pouze o maximální imunitní kontrolu množení viru.
V případě, že například chemoterapie nebo imunosupresivní (imunitu oslabující) léčba oslabí imunitní kontrolu HBV infekce, virus se znovu začne v jaterních buňkách množit. Hepatitida B pak může znovu vzplán (tzv. reaktivace hepatitidy B) s rychlým vývojem cirhózy jater nebo dokonce s projevy akutního jaterního selhání.
Reaktivace HBV ohrožuje pacienty nejen při léčbě nádorových onemocnění, ale i i pacienty při imunosupresivní a biologické léčbě systémových zánětlivých chorob. Abychom těmto situacím předešli, je nezbytné pacienta před započetím takovéto léčby na přítomnost prodělané hepatitidy B vyšetřit a podat léky preventivně.
Vyšetření, zda pacient hepatitidu B má nebo ji prodělal, j v současnosti již standardním postupem před zahájením imunosuprese či chemoterapie. V těchto případech se nejčastěji používá lamivudin.
Na rozdíl od hepatitidy C, hepatitidě B můžeme dokonale předejít očkováním. Očkovací látka je k dispozici již od roku 1982 a nejprve byli očkování lidé s největším rizikem nákazy, jako například zdravotníci či pacienti, kteří docházeli na pravidelnou hemodialýzu. Infekce novorozenců a malých dětí jsou v současné době v České republice naprosto výjimečné díky vyšetření (tzv.
screeningu) všech těhotných žen na přítomnost HBs antigenu a následné pasivní a aktivní imunizaci novorozenců HBsAg pozitivních matek. Od roku 2001 je v České republice prováděna plošná vakcinace dětí od 9. týdne věku (po zavedení očkování byly očkovány navíce děti dvanáctileté). Očkování proti hepatitidě B je součástí tzv. hexavakcíny, která je nyní podávána ve třech dávkách.
Pokud jsme se narodili před rokem 1989 nebo očkování proti HBV nebylo z jakéhokoliv důvodu součástí našeho očkování v dětství, očkování je rovněž možné. K dispozici je očkovací látka Engerix či kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B Twinrix. Aplikují se tři dávky očkovací látky. očkování je vhodné např. před cestou do oblastí s vysokým výskytem infekce (Afrika, Asie).
Virová hepatitida B
Virus hepatitidy B (HBV) je malý obalený DNA virus. Patří do čeledi Hepadnaviridae, rodu Orthohepadnavirus.
Virus je mimořádně odolný vůči vysokým teplotám. Při teplotě 32 °C vydrží v séru aktivní až 6 měsíců. Obal viru tvoří antigen HBs. Dřeň viru je tvořena v jádře, obsahuje dřeňový antigen HBcAg a proteinovou podjednotku antigen HBeAg.
Existuje mutanta HBV, která netvoří HBeAg. Ta se vyskytuje se především v jižní Evropě a Asii. Je popsáno 8 genotypů HBV, označují se A–H.
Závažnost průběhu VHB, riziko přechodu do chronicity a odpověď na léčbu se u jednotlivých genotypů může lišit.
Přenos a inkubační doba
VHB se přenáší především krví. K přenosu stačí velmi malé množství krve. K přenosu může dojít podáním kontaminované krve a krevních derivátů a při invazivních krvavých výkonech (hemodialýza, chirurgické výkony…).
V současné době jsou již v rozvinutých zemích krevní deriváty testovány na přítomnost virové hepatitidy a používají se jednorázové injekční pomůcky. Proto přenos výše zmiňovanou cestou je minimální.
Stoupá však význam přenosu VHB při činnostech typu tetování, piercing a společným používáním jehel a stříkaček mezi uživateli drog. Další cestou přenosu je sexuální styk či vertikální přenos z těhotné matky na plod.
Inkubační doba VHB je 30–150 dní.
Klinické příznaky
V akutním stádiu probíhá VHB obvykle pod obrazem ikterického onemocnění. Propuknutí VHB může předcházet tzv. prodromální fáze.
Nemocný pociťuje únavu, bolesti svalů, kloubů, nechutenství, bolesti břicha, pocit na zvracení, má zvýšenou teplotu až horečku, může mít vyrážku…
Následuje vlastní onemocnění, charakterizované ikterem (žlutým zabarvením) kůže, sliznic, bělma a tmavou močí, světlou až bílou stolicí. V méně než 1 % může dojít k fulminantnímu průběhu se selháním jater.
U cca 5 % akutního onemocnění VHB dochází k přechodu do chronického stádia. U dětí nebo imunitně oslabených jedinců je toto procento vyšší (novorozenci až 90 %, malé děti a chronicky nemocní jedinci až 50 %). Chronická VHB je charakterizována jako infekce HBV trvající déle než 6 měsíců.
V tomto stádiu obvykle pacienti již nemají výrazné klinické obtíže. Chronické onemocnění má dle sérologických nálezů a aktivity infekce variabilní průběh, od inaktivního nosičství HBsAg až po těžší postižení, aktivní chronickou infekci.
Chronická VHB může vyústit v jaterní cirhózu, případně v rozvoj hepatocelulárního karcinomu (primární rakovinu jater).
Diagnóza
Diagnóza onemocnění se stanoví na základě sérologického vyšetření krve. Vyšetřuji se protilátky proti jednotlivým strukturám viru (anti-HBc IgM, total, anti-HBe, anti-HBs) a antigeny HBsAg, HBeAg. Jejich výskyt se během akutní infekce mění. Při nejasném nálezu nebo monitorování léčby chronické VHB se pomocí metody PCR stanovuje množství virové DNA.
V krvi se dále sleduje hodnota tzv. „jaterních testů“ – sérových aminotransferáz AST, ALT, ALP, GMT a bilirubin. Hodnoty mohou být mnohonásobně zvýšené. Jejich zvýšení obvykle odpovídá závažnosti probíhajícího onemocnění.
Za žluté zabarvení kůže a bělma je zodpovědný zvýšený bilirubin v krvi a tkáních. O jaterních funkcích vypovídá také hodnota cholinesterázy, amoniaku, albuminu.
Dále se sleduje se krevní obraz, parametry srážlivosti, glukóza a další základní biochemické parametry vnitřního prostředí.
Ultrazvukovým vyšetřením jsou patrná zvětšená játra. V chronickém stádiu se pomocí jaterní biopsie vyšetřuje míra poškození tkáně a přítomnost viru v jaterních buňkách.
Terapie a prevence
Všichni nemocní by měli být alespoň v úvodu onemocnění hospitalizováni. U akutní VHB stejně jako u ostatních hepatitid je nařízená hospitalizace podle zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví.
Léčba nekomplikovaného onemocnění spočívá hlavně v symptomatické léčbě, tj. tlumení jednotlivých příznaků. Podávají se léky proti zvracení apod. Je vhodná nedráždivá strava s vyloučením alkoholu, dříve přísná jaterní dieta se již nedoporučuje. Při těžším postižení jater se podávají infúze s glukózou a aminokyselinami.
V případě krvácivých projevů je podávána substituce koagulačních faktorů. U forem s vyšším bilirubinem a cholestázou se podávají choleretika, léky zlepšující odchod žluči a měnící její složení. Často se užívají tzv. hepatoprotektiva, jejich efekt však prokázán nebyl.
Nemocný by měl zachovávat klidový režim, u akutního onemocnění s těžším průběhem pobyt na lůžku.
Při těžkém průběhu akutní VHB a hrozícím selhání jater se podávají antivirotika. Léčba kortikosteroidy je sporná.
Léčba chronické VHB probíhá obvykle ambulantně. Tato léčba je dlouhodobá, finančně nákladná a bývá podávána ve specializovaných centrech.
Rekonvalescence po nekomplikované akutní VHB trvá obvykle 1–3 měsíce. Nadále je nezbytná abstinence alkoholu, fyzická zátěž dle individuální tolerance pacienta. Nedoporučuje se pouze nadměrná či vytrvalostí sportovní nebo pracovní aktivita. Pacient bývá po dobu 12 měsíců dispenzarizován ve specializované poradně pro hepatitidy, v případě chronického onemocnění celoživotně.
Nejúčinnějším způsobem prevence je očkování. V současné době se provádí bezpečnými neživými, rekombinantními vakcínami, které obsahující HBsAg. U dětí je od roku 2001 již v základním očkovacím kalendáři v kombinované tzv. hexavakcíně. Vakcína se aplikuje ve schématu den 0, následně 1. a 6. měsíc po první dávce. Ochrana před VHB je dlouhodobá, pravděpodobně i celoživotní.
Homologní imunoglobulin proti VHB se podává novorozencům nemocných matek a při krvavém poranění neočkovaných osob materiálem pacientů s VHB.