Leukémie – Vše o zdraví

Leukémie - Vše o zdraví„Dělat špičkovou akademickou medicínu znamená věnovat tomu významnou část svého života, nejen pracovní dobu; od do se dá dělat dobrá medicína, ale nedá se tak dělat ta špičková, říká Jan Starý. Foto: Martin Pinkas

Když začínal, šance na vyléčení nejčastějšího typu dětské leukémie byla dvacet procent. Dnes je to až devadesát. To nezažije každý lékař, shrnuje obrovský pokrok ve svém oboru profesor Jan Starý, dětský hematolog, který celý svůj profesní život spojil s 2. lékařskou fakultou UK a FN Motol. 

Článek původně vyšel v magazínu UK Forum.

V medicíně působí bezmála půl století. A jak sám říká, patří k té šťastné generaci lékařů, kteří ve svém oboru zažili neuvěřitelný progres.

Když začínal, téměř všichni dětští pacienti na leukémii umírali. V sedmdesátých letech proto – celkem pochopitelně – zavládlo heslo: Vyléčit za každou cenu.

„Do roku 1962 všichni pacienti zemřeli, takže první snahy byly léčit raději více‎, za použití intenzivnějších léčebných protokolů.

Později ale převládlo heslo Vyléčit samo o sobě nestačí – protože děti mají před sebou celý život a my na to musíme myslet,“ dodává profesor Jan Starý s tím, že krom úspěšnosti léčby se zároveň výrazně měnil i přístup k pacientovi, který je nyní komplexní a multioborový.

Letos končíte jako přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie FN Motol. Nebude vám to chybět?Vzhledem k věku končím jako přednosta, ale jinak pokračuji dál. Odchod do důchodu zatím neplánuji. Přednostování jsem dělal rád, ale můj čas se naplnil.

Těším se, že mi ubude administrativy a dalších povinností, a tak budu mít více času věnovat se i jiným věcem. Pořád se účastním vizit a diskusí nad pacienty, vedu řadu léčebných studií, a především učím studenty. Postupně chci i tyto aktivity předávat a pomalu se z kliniky vytrácet.

Ale vše bude záviset na zdraví a na okolnostech, plánovat si mohu cokoliv.

Od Univerzity Karlovy jste na konci loňského roku získal výzkumnou podporu Donatio, co to pro vás znamená?Je to pro mě veliké ocenění mé práce a moc si toho vážím. Současně toto ocenění patří i mým kolegům a spolupracovníkům, bez jejich dlouhodobé práce by žádné ocenění nebylo.

Proto jsem finanční odměnu rozdělil mezi dva výzkumné týmy, které u nás na klinice mají velmi dobré výsledky a vím, že tato podpora bude velmi dobře využita. Jedná se o výzkumnou laboratoř CLIP (Childhood Leukemia Investigation Prague), která pod vedením profesora Jana Trky zkoumá dětské leukémie, a skupinu neuroonkologa Michala Zápotockého.

 Leukémie a nádory mozku jsou zároveň dva nejčastější typy nádorů v dětském věku.

V medicíně působíte pětačtyřicet let. Co vše se změnilo?Patřím k té šťastné generaci lékařů, která v tom svém oboru zažila neuvěřitelný pokrok, který si v počátku neuměli ani představit. Když jsem začínal, tak na leukemie skoro všechny děti zemřely dnes skoro všechny přežijí. To považuji za veliké štěstí, protože ne každému lékaři se toto stane.

V rozhovorech často zmiňujete, že pro celý obor byl zásadní přelom devadesátých let. V čem přesně?Především v tom, že jsme mohli začít více spolupracovat se zahraničím – jezdit na konference, zapojit se do mezinárodních studií.

Řada zahraničních kolegů nám pomáhala, jezdili jsme za nimi konzultovat, zvali nás na konference, kde nám odpustili konferenční poplatek a tak dále. I na univerzitě a ve zdravotnictví vznikly po roce 1990 výborné podmínky pro pokrok, bez toho by to nešlo.

A tak se mi postupně podařilo dostat se do mezinárodních struktur. Byla to šťastná doba, když měl člověk zájem, tak dveře byly otevřeny.

Na přelomu devadesátek, konkrétně 28. listopadu 1989, jste v Motole jako první v České republice transplantovali kostní dřeň pětiletému pacientovi s akutní leukémií.

I v tom vám pomohlo zahraničí?Ze zahraniční odborné literatury jsme věděli, že transplantace kostní dřeně je další krok v úspěšné léčbě dětských pacientů.

Ústav hematologie a krevní transfuze na Karlově náměstí v Praze již od osmdesátých let transplantace rozvíjel u dospělých pacientů, začali jsme s nimi spolupracovat a učit se od nich a v roce 1989 jsme ve FN Motol udělali první transplantaci u dětského pacienta.

Ale v počátku to mělo limity – nejlepším dárcem byl sourozenec, který má stejné základní transplantační znaky.

Pravděpodobnost shody je ale pouze 25 procent, proto jsme věděli, že je potřeba zahájit i program transplantací od nepříbuzných dárců z registrů, a to jsem se odjel učit do zahraničí – znalosti jsem sbíral na mezinárodních konferencích a v roce 1996 jsem absolvoval stáž v anglického Bristolu, kde v té době byli v dětských transplantacích kostní dřeně nejlepší na světě. Odjet jsem mohl díky finanční podpoře profesora Jaroslava Starka, světoznámého dětského kardiochirurga z Karlova, který emigroval do Londýna, kde udělal velkou kariéru a později založil nadaci a podporoval stáže českých lékařů v zahraničí.

Kromě zapojení do mezinárodních společností jste se aktivně podílel i na rozvoji dětské hematologie v ČR. Již třicet let jste předsedou pracovní skupiny pro dětskou hematologii České hematologické společnosti a koordinátorem akademických studií léčby leukémie u dětí v ČR.

Co vás k tomu vedlo?Jsem žákem profesora (Otto) Hrodka, významné osobnosti české pediatrie a zakladatele moderní dětské hematologie u nás, který mi byl v začátcích velkou inspirací. Na prvním místě je pro mě vždy pacient, a to nejen z našeho oddělení, ale z celé České republiky i zahraničí.

Děti s leukémií se dříve léčily na deseti pracovištích v České republice, dnes na osmi. A nebylo zvykem, že by se spolupracovalo a naše první myšlenka s profesorem Hrodkem byla to změnit. Tak jsme iniciovali vznik pracovní skupiny napříč ČR.

Podařilo se to a již dlouhá léta úzce spolupracujeme, například všechny děti z celého Česka i Slovenska jsou diagnostikovány u nás v laboratoři CLIP i když léčeny jsou na příslušném pracovišti. A spolupracujeme i se zahraničním, v rámci mezinárodních klinických studií v dětské onkologii, do kterých jsme aktivně zapojeni.

A v tom dosahujete skvělých výsledků: v roce 2002 jste se stal hlavním koordinátorem mezinárodního léčebného protokolu pro léčbu dětských akutních lymfoblastických leukémií, který byl pro všechna zapojená léčebné centra vůbec nejúspěšnějším léčebným protokolem v celé jejich historii a tato studie tak přinesla obrovský benefit pro děti po celém světě. V čem byla studie unikátní?Byla to velká mezinárodní studie Acute Lymphoblastic Leukemia Intercontinental – BFM 2002 (ALL IC-BFM 2002), do které se v letech 2002 až 2007 zapojilo třináct zemí světa z Evropy, jižní Ameriky i Asie. Zahrnovala více než pět tisíc pacientů a skutečně pro všechny zapojené země to znamenalo významné zlepšení výsledků léčby. Děti byly řazeny do rizikových skupin s odlišnou intenzitou léčby, v určité fázi protokolu jsme formou náhodného výběru srovnávali dvě varianty léčby, měli jsme společnou databázi a standardizované diagnostické postupy. Od Chile a Argentiny, přes Prahu a Bratislavu, balkánské státy, Polsko až po Izrael a HongKong jsme postupovali stejně v diagnóze a léčbě, společně dosažené výsledky jsme publikovali ve velmi prestižním odborném časopisu. Pro řadu účastnických zemí to byla první taková zkušenost v mezinárodní spolupráci.

Ale jen vyléčit nestačí. Jak se změnila léčba – je šetrnější? Kolik dětí si nese pozdní následky léčby?Nejčastější výskyt leukémií je u dětí ve věku dva až pět let. Tito pacienti mají také nejlepší výsledky léčby a po vyléčení žijí zcela normální životy.

Bohužel to neplatí u všech diagnóz a řada pacientů léčených v minulosti si nese těžší pozdní následky než pacienti se stejnou diagnózou, kteří jsou léčeni v posledních letech. Je to dáno pokrokem a zaváděním šetrnějších léčebných postupů. Je to dobře vidět i na heslech onkologických společností: „Vyléčit za každou cenu,“ to byla sedmdesátá léta.

Do roku 1962 všichni pacienti zemřeli, takže první snahy byly léčit raději „více“‎ za použití intenzivnějších léčebných protokolů. Později ale převládlo heslo „Vyléčit samo o sobě nestačí,“ protože děti mají před sebou celý život a my na to musíme myslet. Zároveň se výrazně změnil i přístup k pacientovi, který je nyní komplexní a multioborový.

Nedílnou součástí naší práce je například psychosociální či podpůrná paliativní péče.

Leukémie - Vše o zdraví

Udržujete kontakt s vyléčenými pacienty?Máme ambulanci pro dlouhodobé sledování, kde sledujeme dnes i čtyřicátníky. S řadou lidí jsme také v kontaktu prostřednictvím dotazníků, které jim posíláme. Je pro nás důležité vědět, jak se našim malým pacientům vede v dospělém věku.

V posledních letech se objevily nové léčebné postupy – protilátky, CAR-T cells. Co můžeme očekávat?Ani ty nejnovější technologie nevyléčí všechny pacienty. Ale rozhodně nám to přináší nové možnosti, protože po čtyřiceti letech máme nový způsob léčby.

I s tou „starou“ chemoterapií jsme se zlepšovali, protože jsme s ní dokázali lépe pracovat, výrazně jsme zlepšili diagnostiku a léčili jsme více „na míru“ konkrétního pacienta, ale posledních patnáct let jsme stagnovali, už jsme se dále nezlepšovali.

Nové léčebné postupy tak přinesou nové možností i zmírnění některých velmi intenzivních léčebných postupů.

Často také zmiňujete, že za pokrok v dětské hematoonkologii může kromě vědy i dárcovství. Ostatně výzkumná a diagnostická laboratoř CLIP vznikla na počátku devadesátých let díky velkému finančnímu daru z dědictví.

Jak je na tom dárcovství dnes, po třiceti letech?Od počátku devadesátých let se situace výrazně změnila i díky osobnostem jako profesor Josef Koutecký s nadací Národ dětem nebo Vendula Svobodová-Pizingerová s její Kapkou naděje. Špičková medicína se nedá dělat bez vícezdrojového financování.

A jeden z významných zdrojů je dárcovství; ať už jednotlivci, kteří přispívají každý měsíc menší částkou v projektech jako například 1000 statečných nadace Národ dětem nebo Kapce naděje či dary poskytnuté přímo naší klinice. Bez dárcovství bychom určitě nebyli tak dobří, jako jsme.

Peníze využíváme na podporu výzkumu a na provádění některých vysoce specializovaných vyšetření, které zatím nehradí zdravotní pojišťovny. Nadace nám rovněž poskytují prostředky na platy administrativních pracovníků, bez kterých bychom se nemohli zúčastnit mezinárodních léčebných studií v dětské onkologii.

Co byste ze své zkušenosti poradil medikům?Dělat špičkovou akademickou medicínu znamená věnovat tomu významnou část svého života, nejen pracovní dobu; od do se dá dělat dobrá medicína, ale nedá se tak dělat ta špičková.

Pro tu je potřeba držet krok se světovou vědou, být partnerem vysoce erudovaných zahraničních kolegů, přicházet s vlastními nápady, psát články a přednášet.

Tomu musíte obětovat hodně času a úsilí, bez toho to nejde a za osm hodin pracovní doby to nestihnete.

Opravdu zásadní je kontakt se zahraničním; odjet na delší stáž, aby člověk poznal, jak to chodí jinde. Vědecká erudice je pro práci na klinice univerzitní nemocnice s výhodou.

Zajímavé:  Léky Vázané Na Předpis?

Naučit se základy vědecké práce, umět napsat článek s výsledky vlastního výzkumu do kvalitního mezinárodního odborného časopisu. To vše pod vedením zkušenějších kolegů.

Skvělým příkladem je vedoucí lékař našeho Laboratorního centra profesor Trka, který takto vychoval už několik kliniků s laboratorní a vědeckou erudicí. Jen tak se vzájemnou spoluprací kliniky a výzkumných laboratoří můžeme posouvat dál.

Leukémie - Vše o zdraví

Zároveň často zdůrazňuje potřebu hranic mezi prací a volným časem. Jak je nastavit a nevyhořet?To má každý jinak. Pro mě je to kromě rodiny příroda a cestování. Vezmu na záda batoh a jdu českou krajinou.

Poslední rok takto systematicky procházím Krušné hory, když to nejde nikam jinam.

Vždy jsem si říkal, že až budu v důchodu, tak budu chodit po „červených“‎ turistických značkách, ale jak jsem už zmiňoval na začátku, člověk nikdy neví, co bude, takže jsem raději začal už teď.

A kdykoliv to šlo, tak jsem hodně cestoval. Když jsem měl dovolenou, tak jsem se snažil vyjet za hranice všedních dnů. Když jsem jezdil třeba na konference, tak jsem se je snažil, pokud to šlo, spojit i s dovolenou, zůstat tam o pár dní déle a poznat dané místo.

Jakou roli ve vašem životě hraje hudba?To vám prozradil profesor Trka? (směje se) Hudba je pro mě důležitá, často ji využívám jako zvukovou kulisu při práci.

Zároveň ale vůbec nemám hudební sluch a nikdy jsem úplně nepřišel na chuť klasické hudbě, což třeba nemohl pochopit profesor Koutecký. Mám rád rockovou hudbu a amerikánu, něco mezi rockem a country.

K mým šedesátinám jsem dostal tento obraz (ukazuje na stěnu) – kolegové z vědeckých laboratoří se nastylizovali do legendárních obalů desek rockové hudby 60. let a vytvořili z toho koláž. Muselo jim to dát spoustu práce, ale myslím, že si to zároveň užili.

Rád jezdím na koncenty těchto „vykopávek“, ale jak stárnou, tak je jich čím dál méně. Třeba loni jsem měl lístky na dva koncerty v Anglii, ale samozřejmě to bylo kvůli koronaviru zrušené. Doufám, že brzy bude covidu konec, abych si je ještě užil.

 

Přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF a FN Motol, patří mezi mezinárodně uznávané dětské hematology, který významně přispěl k rozvoji celého oboru. 

Již třicet let je předsedou pracovní skupiny pro dětskou hematologii České hematologické společnosti a koordinátorem řady klinických studií léčby dětských leukémií v ČR. 

Za svoji činnost byl loni na podzim oceněn prestižní výzkumnou podporou Donatio Universatis Carolinae.

Když se z jídla stane nepřítel. Jak se žije lidem s leukémií? | Zdraví

Byla jsem stále unavená, chtělo se mi spát. Chystala jsem se na banální operaci a předoperační vyšetření krve svědčilo o zvýšeném množství krevních destiček. Moje praktická lékařka mě poslala na hematologii, odtud jsem byla odeslána na hematoonkologii, vzpomíná dnes už vyléčená paní Olga. Tehdy se dozvěděla, že má onemocnění krve, primární myelofibrózu, která je smrtelná.

„Když mi sdělili diagnózu a vysvětlili, jak vážná je situace, byl to pro mě šok. Žila jsem spokojeně, jedna dcera byla ve školce, druhá ve třetí třídě základní školy. Byla jsem zaskočená. Vím, že spousta lidí cítí vztek, říkají si, proč se to stalo právě jim. U mne to bylo jinak. Myslela jsem si – ještě že já. Neuměla jsem si ani představit, kdyby to potkalo mé děti,“ líčí paní Olga.

Rodina byla při mně

Na Hematoonkologické klinice brněnské Fakultní nemocnice jí začali léčit. „Řekli mi, že budu muset jít na transplantaci kostní dřeně. V té době jsem byla teprve druhým pacientem, kterýměl podstoupit léčbu této nemoci tímto způsobem. Bylo nutné najít vhodného dárce, nemoc postupovala rychle.

Cítila jsem stále větší únavu, všechno mě bolelo, hlavně kosti. Psychicky jsem se neustále snažila čerpat energii a optimismus, sílu mi dodávaly děti, manžel a celá rodina. Cítila jsem, že jsou při mně. Bylo to pro mě velmi důležité,“ říká paní Olga.

Nakonec jí byla transplantována kostní dřeň její sestry.

V průběhu transplantace nastaly komplikace. Olga dostala oboustranný zápal plic, její stav se zhoršil a musela být uvedena do umělého spánku.

„Vlastně nevím, jak dlouho jsem spala, devět, deset dní? Když mě probudili, smála se na mě sestra a pan profesor Michael Doubek.

Moje první věta prý byla – kdy mě pustíte domů? Bojovala jsem dál, vedle mé ležel asi osmnáctiletý chlapec s leukemií, drželi jsme si vzájemně palce. On svůj boj nevyhrál.“

Skvělá bramborová kaše

Paní Olga byla po probuzení z umělého spánku úplně zesláblá, nemohla chodit, dostávala silné léky proti bolestem. Do nemocnice nastoupila v říjnu a domů se vrátila až po Vánocích, v lednu následujícího roku.

„Byly to mé nejsmutnější Vánoce, i když mi daly naději na nový život.“ Nemohla, ale ani nechtěla jíst, výživu dostávala infuzí. „Jídlo se mi zdálo bez chuti nebo chutnalo jinak, než jsem byla zvyklá, stalo se mým nepřítelem,“ vzpomíná. Ale snažila se.

Věděla, že když začne jíst, půjde domů. Povedlo se to až s bramborovou kaší.

„U pacientů s leukemií vidíme změnu ve vnímání jídel. Některé pokrmy, které jim chutnaly dřív, v době nemoci nemusí, navíc ztrácejí pocit hladu.

Proto je dobré jim chystat spíše menší množství pokrmů – v malém objemu zahrnout větší množství živin a jíst pomalu, víckrát denně.

Vůbec nevadí, když budou mít dvě večeře,“ upozorňuje lékařka metabolické a nutriční poradny Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Brno Miroslava Navrátilová.

Pozor na mikroby

Při nevolnosti, kterou mohou nemocní trpět vlivem chemoterapie, by doktorka Navrátilová nedoporučovala mastná, smažená nebo velmi sladká či kořeněná jídla.

„Občas mají nemocní odpor k masu. V tom případě se zde nabízí sójové maso nebo sójový tvaroh, drůbež a ryby. Doporučené jsou nízkobakteriální pokrmy, tedy nevhodné jsou jogurty s živými kulturami, strava z fastfoodů, chlebíčky a zákusky, oříšky nebo sušené ovoce. Vyloučila bych také domácí kompoty, marmelády a všechny pokrmy, u nichž není zaručena dokonalá sterilizace.

Sýry a uzeniny by se měly používat jen vakuově balené. Ze zeleniny a ovoce bych doporučila jíst pouze plody, které se dají loupat, například banány, citrusové plody, česnek nebo cibule. Tak se alespoň v jisté míře mohou pacienti vyhnout plísním a infekcím, nebezpečným pro lidi s oslabeným imunitním systémem,“ konstatuje Miroslava Navrátilová.

Důležité jsou podle ní také bílkoviny, tedy maso – zejména jehněčí, telecí, drůbeží, dále luštěniny, tvaroh, podmáslí, smetana, smetanové sýry, mořské ryby, které navíc obsahují tělu prospěšné omega 3 mastné kyseliny a působí protizánětlivě.

„Navyšujeme také stopové prvky, elektrolyty, vitaminy, z nichž vitaminy A, C, E a betakaroten působí jako antioxidanty, stejně jako stopové prvky selen, zinek – ty všechny zabraňují poškození tkání a buněk,“ dodává.

Jí se, když je hlad

Podle doktorky Navrátilové se u leukemie nemusí tak dodržovat zdravá výživa ani přesný časový rozvrh podávání jídel.

„Kdykoli je hlad, nemocný by se měl najíst. Snažíme se omezit jeho oblíbená jídla během chemoterapie či ozařování, abychom zabránili následné averzi vůči těmto pokrmům. U pacienta mohou nastat změny chuti a čichu,“ radí doktorka Navrátilová.

Pokora před životem i smrtí

Paní Olga je v invalidním důchodu. Ale oddělení, kde ležela s vážnou nemocí, navštěvuje dodnes. „Chodím na kontroly a oddělení navštěvuji i jako dobrovolník, pomáhám pacientům. Oceňují, že si s nimi pohovoří někdo, kdo má podobnou zkušenost. Naučila jsem se jinak uvažovat, mít pokoru před životem i smrtí a hlavně být empatičtější k lidem, kteří trpí onkologickým onemocněním.“

Leukémie - Vše o zdraví

Leukémie – příznaky, příčiny, léčba

Leukémie - Vše o zdraví

Jedním ze symtomů leukemie mohou být výrazné hematomy (krevní výrony) po bezvýznamných traumatech (minimálních poraněních)

Leukémie je zhoubné nádorové onemocnění krvetvorných orgánů, při kterém nastává nekontrolovatelné množení kmenových buněk krvetvorby na různém stupni vývoje. Tyto buňky (blasty) mají porušený proces zrání a současně i narušenou schopnost vykonávat své funkce v organismu. V kostní dřeni se progresivně zvyšuje množství blastů, které postupně potlačují normální krvetvorbu, pronikají do krevního oběhu a infiltrují různé orgány a struktury.
 

Leukémie je mezi zhoubnými nádorovými onemocněními zastoupena relativně nízkým procentuálním výskytem. Ročně je v České republice zjištěno kolem 1100 nových případů leukemií.

Závažnost této choroby, přes poměrně malé nemocnosti vyplývá ze značného stupně zhoubnosti, zejména její akutních forem. Díky pokroku v léčbě zavedením nových účinných postupů je dnes možné zachránit mnoha pacientů, kteří v minulosti byli beznadějně odsouzeni k smrti.

Proto je účelné, aby široká laická veřejnost byla informována o tomto druhu onkologického onemocnění.

 

Na rozdíl od nemocných na zhoubné nádory jednotlivých tělesných orgánů, např. žaludku, střeva, kůže, dutiny ústní a jiných, pacienti s leukémií mají velmi nejasné představy a znalosti o své nemoci. Laici ji často považují za rakovinu krve.

 

Příčina leukemie není přesně známa

Vlastní příčina onemocnění není známa. Známé jsou však některé faktory, které zvyšují riziko onemocnění na leukémii. Především je to ionizační záření, které se obecně řadí mezi tzv. karcinogenní (rakovinotvorné) faktory.

Ionizační záření může vyvolat genetické (dědičné) změny v kmenových buňkách krvetvorby, což má za následek vznik leukémie. Častější výskyt leukémie se zaznamenal u lidí vystavených ionizujícímu záření.

U Japonců, kteří přežili výbuch atomové bomby, se výskyt leukémie zvýšil dvacetinásobně podle vzdálenosti od epicentra exploze. Se zvyšováním dávky ozáření se zvyšuje riziko onemocnění na leukémii.
 

Potenciálním leukemogenním faktorem jsou také chemické látky, jako např. benzen, chloramfenikol a fenylbutazon. Nejnověji se i kouření cigaret řadí mezi rizikové faktory při leukémii.

Některé genetické abnormality, např. Downův syndrom – mongolismus, jsou spojeny se zvýšeným výskytem leukémie.

Sourozenci s Downovým syndromem, zejména jednovaječná dvojčata, bývají častěji postiženi leukémií.

Příznaky leukemie

Rozšířením maligních (zhoubných) buněk v kostní dřeni se produkce normálních krevních buněk stále více narušuje. Tím se zmenšuje počet normálních krvinek. Současně nemohou leukemické buňky, které prošly do krve, většinou kvůli své nezralosti splňovat úkoly zralých normálních leukocytů (bílých krvinek). Následky mohou být:

1. Anémie (nedostatek červených krvinek) spojená s:

2. Trombocytopenie (nedostatek krevních destiček) spojená s:

  • petechií (tečkovitému krvácením do kůže bez vnější příčiny)
  • krvácením z nosu
  • hematomy (krevní výrony) po bezvýznamných traumatech (minimálních poraněních)
  • krvácením dásní
  • vzácněji: s gastrointestinálním krvácením, hemoptýzou (vykašláváním krve), cerebrálním krvácením (do mozku)
Zajímavé:  Národní Institut Pro Zdraví Usa?

TIP: Více o trombocytopenii

3. Granulocytopenie (nedostatek funkce schopných bílých krvinek) spojená s:

  • horečkou
  • osobitým druhem plísňové infekce např. v ústní dutině
  • pyogenními (hnisavými) kožními infekcemi
  • vzácněji s: pneumonií (zápalem plic), meningitidou (zánětem mozkových blan), pyelonefritidou (zánětem ledvinné pánvičky)

Kromě infiltrace kostní dřeně mohou leukemické buňky infiltrovat i jiné orgány a sice s následkem projevů podráždění, jako např. podráždění mozkové blány při napadení mozkové blány (meningoencefalomyelopatie), jakož i s následkem zvětšení a snížení funkce napadených orgánů jako např. sleziny.

Jak se dá leukemie léčit

V dnešní době existují 3 hlavní metody léčby leukemie. Jsou to:

  1. Chemoterapie
  2. Radioterapie
  3. Transplantace kostní dřeně

O léčbě leukemie jsme sepsali samostatný článek, tak si ho přečtěte.

Různé formy leukémie

Existují různé formy leukémie. Rozlišuje se přitom akutní a chronická leukémie.

1. Akutní leukémie

Akutní leukémie má rychlý průběh a bez terapie vede v krátké době k smrti. Dochází přitom k masivnímu rozmnožení leukemických buněk, které se pak ukládají do různých orgánů (hlavně do jater, sleziny, mozkových blan). Kromě toho rychle dochází, kvůli nedostatku normálních krvinek, k výše uvedeným symptomům.

Akutní lymfatická / lymfoblastická leukémie (ALL) se v 80% vyskytuje v dětském věku. Akutní myeloidní leukémie (AML) je častější u dospělých. Léčba nastává pomocí chemoterapie, pokud je to možné, pomocí transplantace kostní dřeně.

2. Chronické leukémie

Chronické leukémie mají pomalý průběh s delšími stabilními fázemi. Chronická lymfatická leukémie (CLL) se většinou objevuje až po 45.

roce života, chronická myeloidní leukémie (CML) o něco dříve. Pro CML je typický posun k tvorbě blastů, objevující se po jistém čase, který odpovídá přechodu do akutní leukémie.

Léčba se orientuje – nehledě na imunoterapii – podle chorobných symptomů.

Nejlepší prognózu slibuje transplantace kostní dřeně, naproti tomu se dobré výsledky dosáhly hlavně u dětí chemoterapií.

Diagnostika leukemie

Důležitým prostředkem diagnostiky je takzvaný krevní obraz. Při něm se pod mikroskopem přesněji zkoumají krevní složky. Počítá se četnost různých krevních buněk.

Při takzvaném diferenciálním krevním obraze se navíc určují podíly různých druhů jako i stádia zralosti bílých a červených krvinek. Změny v častosti některých krevních buněk vedou pak kromě klinického obrazu k diagnóze.

Pokud je počet leukocytů (bílých krvinek), erytrocytů (červených krvinek) a destiček (krevních destiček) normální, tak se leukémií s 95% pravděpodobností vyloučí.

Při leukémii se často vyskytuje snížení počtu krevních destiček (tombocytopenie), červených krvinek (anémie) a případně bílých krvinek (granulocytopenie).

Protože je onemocnění lokalizované v kostní dřeni, je důležitým diagnostickým prostředkem vyšetření kostní dřeně, která se odebírá jehlou z hrudní kosti (sternální punkce) nebo se vzorek odebírá (biopsií) z hřebene pánevní kosti. Důkaz minimálně 30% nezralých buněk (blastů) v kostní dřeni diagnózy potvrzuje.

Vše je v hlavě – dobrá psychika velmi pomáhá

Leukémie obvykle postihuje člověka dosud zdravého, plného života, proto nemocný obeznámen s vlastní diagnózou zažívá silný psychický otřes, který může i nepříznivý vliv na průběh onemocnění.

Jednou z příčin takového psychického šoku jsou nedostatečné znalosti o jeho nemoci a o pokrocích, které bylo dosaženo v posledním období v její léčbě.

Je žádoucí, aby pacient byl alespoň stručně seznámen se základy své nemoci, o možnostech její léčby, ale i o doprovodných nepříznivých účincích jednotlivých léčebných metod. Potřebné informace mu může poskytnout ošetřující lékař.
 

Psychická rovnováha člověka je velmi důležitá pro obranný systém organismu, který hraje významnou roli např. i při chemoterapii. Je dokázáno, že stres má škodlivý vliv na celý organismus.

Nemocný se nesmí poddat nemoci a stát se pasivním účastníkem léčby, ale naopak musí zaujmout pozitivní postoj a stát se aktivním členem léčebného týmu tvořeného lékařem a ošetřovatelským personálem.

Taková aktivita má stimulující efekt na nemocného a vede ke zlepšení kvality jeho života.

 

Nemocný by se měl především zaměřit na zvládnutí své choroby. Aby dosáhl tohoto cíle, musí úzce spolupracovat s lékaři a ostatním zdravotnickým personálem. Musí se disciplinovaně podrobovat všem léčebným procedurám.

Musí pravidelně užívat všechny předepsané léčiva – cytostatika, i když mu tyto způsobují subjektivní obtíže a vyvolávají v něm dojem, že se jeho zdravotní stav zhoršuje. Přitom je mimořádně důležitý citlivý přístup celého ošetřujícího personálu k pacientovi.

Nemocnému třeba pomáhat uvědomit si bezpodmínečnou nutnost léčby a vysvětlovat mu jednotlivé terapeutické postupy, které musí absolvovat.

 

Pacient by se během nemoci neměl uzavírat do sebe, protože čím více o ní přemýšlí, tím více problémů se v něm vynořuje. Naopak je žádoucí, aby byl otevřený vůči svému okolí, příbuzným a přátelům, kteří nejednou mají o něj větší obavy než on sám.

 

Velmi často je nejen pro pacienta a jeho příbuzných, ale i pro lékaře těžké mluvit otevřeně o diagnóze, léčbě a prognóze nemoci.

Je žádoucí a dobré, pokud od samotného nemocného vyjde iniciativa k takovému otevřenému rozhovoru, který může zlepšit kontakt mezi pacientem a lékařem.

Stejné rozhovory s příbuznými, nejbližšími přáteli nebo lidmi také postiženými leukémií mohou zase pomáhat pacientovi překonávat vnitřní pocit izolovanosti s jeho problémy.

A co si dále přečíst?

  • Ewingův sarkom – příznaky, příčiny a léčba

VIDEO: Co je to leukemie

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Trenérka Jitka onemocněla akutní leukémií. Vše začalo vyrážkou

Dnes devětatřicetiletá Jitka pracovala jako osobní trenérka fitness. V roce 2013 se jí po těle začala dělat vyrážka, a tak se rozhodla zajít na kožní kliniku. Mastičky, které jí lékař předepsal, však nepomohly. Po dvou týdnech se její celkový stav zhoršil.

„Cítila jsem velkou únavu, na kterou jsem nikdy nebyla zvyklá,“ vzpomíná a pokračuje: „Pak se objevila chřipka a následovala angína.“ Osvícený praktický lékař Jaromír Kánský zbystřil a udělal Jitce odběry. „Po výsledcích mě ihned poslal do chrudimské nemocnice.

Tam mi řekli, že mám špatnou krev a musím neprodleně na hematologii do Fakultní nemocnice v Hradci Králové, kde mě hospitalizovali, a začal neuvěřitelný kolotoč. Hned první den mi separovali špatné bílé krvinky.

Byl jich celý litr! A druhý den následovalo dalšího půl litru,“ vypráví Jitka, kterou čekala nelehká a především nejistá cesta léčby.

Diagnóza: akutní leukémie

„Když jsem slyšela diagnózu, první, co mi projelo hlavou, bylo, že půjdu za tatínkem, který mi před dvěma a půl lety zemřel,“ připomíná si okamžik, kdy stála tváří v tvář životní změně, na kterou není nikdo z nás připravený. Lékaři Jitce nasadili chemoterapii.

„Doktoři říkali, že jsem díky své profesi fyzicky zdatná a že to všechno zvládnu. Musím ale přiznat, že mě léčba srazila až na dno mých fyzických sil,“ konstatuje a pokračuje: „Jak jen to šlo, snažila jsem se hodně spát a čerpat síly.

Moc mi pomáhala rodina a přátelé, kteří mi dávali pocit, že nejsem v těžkých chvílích sama. Po týdnu jsem si ostříhala vlasy, protože mi začaly strašně padat.

Víc mě však trápily boláčky v puse, nemohla jsem kvůli nim jíst ani mluvit, neustále jsem měla zimnici,“ vzpomíná na nelehké období chemoterapií Jitka.

Co si pamatovatTransplantaci kostní dřeně absolvuje v České republice ročně několik set pacientů. Z toho 75 procent dárců krvetvorných buněk je od nepříbuzného dobrovolného dárce. Bohužel pro každého čtvrtého pacienta se dárce kostní dřeně nenajde. Proto je tak nutné počet dobrovolníků v registru neustále zvyšovat.Zdravý člověk ve věku od 18 do 35 let může vstoupit do Českého národního registru dárců dřeně a jednou třeba zachránit život těžce nemocnému tím, že daruje nepatrné množství svých zdravých krvetvorných buněk pro transplantaci. Chcete být takovým zachráncem právě vy? Můžete se zaregistrovat na www.kostnidren.cz.

Kromě rodiny a přátel jí sílu dodával i fakt, že od lékařky věděla, že už pro ni prostřednictvím Českého národního registru dárců dřeně hledají vhodného dárce.

Největší dárek

„Moje skvělá sestřička Irena šla hned na odběr, aby se zjistilo, zda by nemohla být vhodným dárcem právě ona. Bohužel měla jen pět společných transplantačních znaků.

K tomu, aby mi mohla kostní dřeň darovat, muselo by se shodovat minimálně osm, ale ještě lépe deset transplantačních znaků. Z výsledku byla hodně smutná.

Zapojil se i kamarád, který zorganizoval v mé práci akci na odběry, a představte si, že se zaregistrovalo 84 lidí!“

To byla neuvěřitelná podpora, které se Jitce dostalo nejen od jejích nejbližších. S krátkými pauzami, kdy mohla být doma, strávila Jitka v nemocnici 96 dní, dokonce tam oslavila i narozeniny. Pouhý týden po nich dostala největší a nejlepší dárek, jaký jí kdo mohl dát: lékaři jí oznámili, že se pro ni našel vhodný dárce. Zažívala obrovskou radost a věřila, že vše dobře dopadne.

Nejkrásnější den v životě

„Na samotnou transplantaci musí mít člověk vymlácenou veškerou imunitu, aby se tělo nebránilo a dřeň přijalo. Byla jsem 36  dní v naprosté izolaci. Den D nastal 25. července 2013.

Zhruba v deset hodin večer mi přinesli novou kostní dřeň, která mi do těla nakapala během dvou hodin. Po samotné transplantaci mi bylo hrozně špatně celé tři dny a nemohla jsem ani chodit, ani jíst. Vše se malinko zlepšilo po dvou měsících.

Ale měla jsem štěstí, že jsem většinu času spala,“ vypráví Jitka, které transplantace kostní dřeně od neznámého dárce zachránila život.

„Samozřejmě jsem dárci neskutečně vděčná! Kdyby tak bylo víc lidí, jako je on. O dárci vím jen to, že je to muž, Němec a měl plných deset transplantačních znaků. Po transplantaci jsem mu napsala dopis a nemocnice mu ho přes registr poslala. Vím, že s dárcem se mohu setkat až po třech letech a nejprve musí probíhat písemná komunikace. Zatím čekám, jestli se mi ozve,“ říká Jitka.

Život po transplantaci

I když by se Jitka ráda vrátila ke své původní profesi osobní trenérky fitness, musela jít do invalidního důchodu, ač o tom původně nechtěla ani slyšet. 

„Bohužel můj stav mě nepustí dál. Rychle se unavím a musím hodně odpočívat. Jsem ale moc ráda za každé ráno, kdy otevřu oči. Na světě je nádherně! Už se tolik nestresuji, protože zdraví mám na prvním místě,“ říká Jitka, která však rozhodně nechce sedět se založenýma rukama.

„Chtěla bych hlavně pomáhat Českému národnímu registru dárců dřeně s šířením osvěty o dárcovství, což je pro dárce maličkost, ale pro pacienta záchrana života,“ říká s nadšením Jitka, která právě této organizaci vděčí za rychlé nalezení vhodného dárce.

Zajímavé:  Příznaky Ochablého Pánevního Dna?

A co ji ještě baví a dělá jí radost? „Hodně čtu, koukám na filmy a kamarádka mě občas vezme do kina. V nemocnici jsem si vysnila pejska a teď mám doma krásnou jorkšírku biewer Aničku, která je moje potěšení,“ uzavírá své vyprávění Jitka Košínová.

Článek vyšel v listopadovém vydání časopisu Zdraví.

Chronická lymfocytární leukémie (CLL)

  1. Průvodce pacienta
  2. Diagnózy
  3. Chronická lymfocytární leukémie (CLL)

Možná před Vámi či Vaším blízkým lékař vyslovil diagnózu „chronická lymfocytární leukémie“ či zkratku „CLL“. Co tato diagnóza znamená.

Leukémie“ znamená, že lékaři našli při vyšetření krve zvýšený počet bílých krvinek.

Lymfocytární“ (někdy je také používán termín „lymfatická“, který znamená totéž) znamená, že tento nadbytečný počet krvinek pochází z jednoho typu chorobně změněné bílé krvinky, která se cizím slovem nazývá lymfocyt.

A konečně „chronická“ znamená, že nemoc zpravidla probíhá (často i bez nutnosti léčby) dlouhodobě, tedy řádově roky (přesto je nutné upozornit, že v některých méně častých případech má onemocnění rychlejší průběh a špatně odpovídá na poskytnutou léčbu).

Příznaky

Tato nemoc může často probíhat i tak, že si ji pacient vlastně ani nevšimne a onemocnění je zjištěno na základě vyšetření krevního obrazu z úplně jiného důvodu (např. před chirurgickým zákrokem).

U některých pacientů se však mohou vyskytnou příznaky, které nejsou pro pro tuto nemoc typické, a tak může choroba nějakou dobu unikat správné diagnóze.

Mezi tyto příznaky patří únava, zvýšená teplota, noční pocení, hubnutí a zvětšené lymfatické uzliny (které si pacient může nahmátnout jako bulky na krku, v podpaží či tříslech); nemoc je také provázena zvýšenou náchylností k infekčním chorobám (např. zápalu plic). Pokud lymfatické buňky poškodí kostní dřeň, kde se vytváří nové krvinky, může se choroba projevit i dalšími příznaky, které souvisí s poškozením kostní dřeně, například zvýšenou krvácivostí.

Léčba

Právě pacienti, u nichž se vyskytují výše uvedené příznaky, dále pacienti, kterým počet krvinek roste příliš rychle (přestože nepociťují žádné příznaky!) či pacienti, kterým choroba působí jiné obtíže, vyžadují léčbu.

Moderní léčba spočívá zejména ve využítí monoklonálních protilátek a chemoterapie. V zásadě je cíl léčby takový, aby pokud možno všechny leukemické buňky vymizely z organizmu a tento stav vydržel co nejdéle.

Choroba se totiž často po nějaké době vrací a je nutná opakovaná léčba.

Co tedy čeká pacienta s CLL? Základem je pečlivé sledování pacienta a pravidelné kontroly jeho zdravotního stavu a krevního obrazu.

V případě nutnosti léčby pak pacienta čekají pravidelné návštěvy nemocnice (někdy i s nutností pobytu v nemocnici), kde je podávána léčba.

Toto je zvlášť náročné období, protože léčba může být provázena četnými komplikacemi a pacient potřebuje významnou podporu ze strany zdravotnického personálu i svých blízkých.

Moderní léčba oproti minulosti, kdy jejím hlavním cílem bylo zejména zmírnění obtíží spojených s touto chorobou, přináší pacientům naději na kvalitní a dlouhý život bez příznaků choroby.

Češi významně posouvají léčbu leukemie

Prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.
Foto: CEITEC MU

„Leukémie je vždy závažné onemocnění. Naším hlavním cílem u všeho, co děláme, je pomoc pacientům. Je to dlouhodobý proces a jsem rád, že právě naše brněnské pracoviště v tom patří k předním pracovištím v Česku i v Evropě. Leukémie už není tabu. Naše objevy přispívají k tomu, aby těch vyléčených bylo co nejvíce,“ uvedl profesor Mayer.

Řeknu ten rozdíl asi takto: u některých leukémií je to jako cestování nejmodernějším autem se všemi bezpečnostními prvky pro cestující proti jízdě koňským povozem. Ale u některých jiných onemocnění se musíme stále spokojit s něčím jako poslední verzí škodovky na konci osmdesátých let.

V důsledku poruchy funkcí kostní dřeně a krve dochází k nekontrolovatelnému množení určitých skupin bílých krvinek v kostní dřeni a většinou i v krvi. Zmnožené „špatné“ bílé krvinky nevykonávají svou obrannou funkci a naopak utlačují zdravé krvetvorné i jiné buňky v lidském těle. Tak vzniká onemocnění.

Ano. Bílých krvinek je několik typů a leukémie navíc mohou probíhat akutně nebo chronicky, pokud to velmi zjednodušíme. Jsou čtyři základní typy leukémií – akutní myeloidní leukémie má zkratku AML, chronická myeloidní leukémie (CML), akutní lymfoblastická leukémie (ALL) a chronická lymfatická leukémie (CLL).

V Česku onemocní leukémií zhruba 1200 lidí ročně. Je to na počet obyvatel hodně

Pravda je, že laika dělení leukémií asi příliš nezajímá. Musím ale upozornit: přestože u uvedených čtyř typů leukémií jde o naprosto odlišná onemocnění se zcela odlišnou léčbou, mají překvapivě řadu společných znaků, a to hlavně v tom, jak se projevují.

Zhruba 1200 lidí ročně leukémií onemocní, přičemž nejčastěji chronickou lymfatickou leukémií a pak akutní myeloidní leukémií.

Je to na počet obyvatel hodně. Díky hlubokým znalostem a práci expertních týmů brněnské hematologie se daří tato onemocnění lépe diagnostikovat i léčit. Třeba nyní jsme na cestě ke stanovení cílené kombinované léčby, která pomůže pacientům s chronickou lymfocytární leukémií, která je nejčastější leukémií dospělé populace v Evropě.

Zjednodušeně se dá říci, že ve vyspělém světě je výskyt všech typů leukémií zhruba stejný.

Pokroky v možnostech léčby z poslední doby jsou skutečně enormní. Např. u akutní myeloidní leukémii stále léčíme kombinací protinádorové chemoterapie neboli cytostatik a nezřídka je léčba zakončena velmi komplikovaným a intenzivním zákrokem, transplantací krvetvorných buněk, tedy kostní dřeně.

Léčba je intenzivní a vede mnohdy k několikatýdenní nefunkčnosti kostní dřeně, než se podaří zahubit nádorové buňky a vyrostou buňky zdravé. Chronická myeloidní leukémie se také kdysi léčila cytostatiky a transplantací kostní dřeně, ale zhruba dvacet let jsou k dispozici zcela převratné léky, jejichž objev umožnila kumulace poznatků z molekulární biologie a genetiky nádorových onemocnění.

Že za chronickou myeloidní leukémií je chromozomální vada, tzv. Philadelphský chromozom, který nakonec vede v buňce k tvorbě bílkoviny, která se normálně v těle nevyskytuje. A tato bílkovina spustí nádorové bujení.

Dnešní moderní léky dokážou tuto bílkovinu dlouhodobě blokovat, a tím leukémii extrémně potlačit. U chronické lymfocytární leukémie máme v poslední době k dispozici širokou plejádu léků včetně nedávno zcela nové kategorie léků, jejichž podstata zase vychází z hlubokého pochopení toho, jak leukémie vznikají.

Léčba leukémií je extrémně drahá, transplantace kostní dřeně může stát milióny korun a měsíční léčba jednoho pacienta statisíce. A mnohdy je taková léčba dlouhodobá.

Já bych byl možná skromnější, ta otázka zní velmi vznešeně, ale neskrývám, že máme ambici být viditelní minimálně na evropské scéně. Podařilo se nám také publikovat několik kvalitních prací ve špičkových celosvětových časopisech, které zpravidla vycházejí v USA. Výzkum na poli leukémií může probíhat různými způsoby.

Můžete v laboratoři zkoumat buňky buďto přímo od pacientů, nebo nějaké speciální laboratorní kultury.

Lze testovat nové léčebné postupy, zkoumat nové, neočekávané vedlejší účinky inovativních léků nebo nějaké nové diagnostické metody, ale tady je zpravidla potřeba spojit síly nejen v rámci ČR, ale mezinárodně.

Dvanáct set nových leukémií všeho druhu v České republice je relativně hodně, ale na to, abyste rychle vyzkoušeli nějaký nový léčebný postup u jednoho typu leukémie, je to málo.

Jsme velmi rádi, že se nám daří vše – jak vlastní laboratorní výzkum, tak výzkum více orientovaný klinicky, kde třeba vedeme nějaké projekty, na kterých se podílí celá Česká republika, nebo jsme součástí projektů mezinárodních, z nichž také některé vedeme.

Mnohdy je to na léta.

Peníze a přístroje se nějak seženou, i když čím dál obtížněji, ale dát dohromady tým skutečně kreativních, inovativních lidí, kteří ještě navíc budou spolupracovat, to je nejsložitější.

Je mimořádně důležité mít také dlouhodobá data nejrozmanitějšího charakteru o nemocných a dlouhodobě uschované různé krevní vzorky k dalším analýzám, jak se postupně objevují nové výzkumné metody.

Leukémie a transplantace krvetvorných buněk bylo mé odborné, řekl bych, hobby od počátku, kdy jsem na klinice v Bohunicích. Za tu dobu ale extrémně přibylo nových poznatků a dnes máme v podstatě několik specializovaných týmů, které se věnují různým problematikám u různých typů leukémií.

Některé věci, které se nám povedly, mohou asi mít bezprostředně širší dopad, jiné, zvláště laboratorního charakteru, otevírají nové možnosti a jejich reálné klinické uplatnění leží v budoucnu.

Myslím tím, že se uplatní v praxi za dva pět možná i více let.

Čeští pacienti mají možnost díky různým klinickým studiím přijít k nejmodernější léčbě a léčebným postupům

Ano, ale mnohé jednotlivé publikace a objevy jsou již dílem řady vynikajících odborníků, kteří na našem pracovišti vyrostli. Například profesorka Pospíšilová a docent Trbušek a jejich týmy se u chronické lymfatické leukémie věnují některým závažným genetickým změnám, které dramaticky zhoršují prognózu nemocných.

Docent Mráz se zabývá tím, jak nádorové buňky komunikují s jinými buňkami, atd. Na poli akutní lymfoblastické leukemie se nyní velmi dobře v celoevropském měřítku etabloval pan prof.

Doubek, který koordinuje některé klinické studie zkoumající nové léčebné postupy. Mě osobně přímo fascinuje problematika tzv.

leukemických kmenových buněk, velmi malé populace, z níž choroba vzniká, ale jak se v poslední době ukazuje, celá problematika bude extrémně složitá.

Určitě ano. Čeští pacienti mají možnost díky různým klinickým studiím přijít k nejmodernější léčbě a k nejmodernějším léčebným postupům. V neposlední řadě se tím i ušetří finance a myslím si, že je pravdivá i představa, že pacient, který se ocitne na pracovišti, které se nějaké problematice skutečně hluboce a intenzivně věnuje, bude dobře vyšetřen a ošetřen.

Co dokáže krev
Leukocyty jsou bílé krvinky. Slovo pochází ze dvou řeckých slov – leukos, bílý, a kytos, buňka.
Krev je sice červená, protože je tam o mnoho více červených krvinek, ale pokud bílé krvinky nějakým způsobem z krve odseparujeme a máme je ve větším množství, jsou skutečně bílé.
Slovo leukémie vymyslel v polovině 19. století slavný německý patolog Rudolf Virchow a je to zase složenina, kdy je řecky leukos bílý a haima krev, tedy to znamená bílá krev, zmnožení bílých krvinek v krvi.
Nádorové bílé krvinky mohou infiltrovat v podstatě jakýkoli orgán v těle, mozkem počínaje, uzlinami, plícemi, játry, slezinou a kůží konče.
Pokud se množí bílé krvinky a pacientovi ubývá krvinek červených, je bledý, slabý a malátný.
Pokud ubývají krevní destičky, projevuje se to různými typy krvácení různé intenzity.
Když bílé krvinky nefungují správně jako obrana proti infekcím, objevují se právě různé infekční komplikace. K tomu se ještě mohou přidat příznaky z infiltrace různých orgánů nádorovými buňkami.

Hlavní zprávy

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector