Srdeční chlopeň – Vše o zdraví

Vize, hypotézy, fakta a experimenty

Již svatý Kosmas a svatý Damián nahrazovali do roku 303 poškozené části lidského (ale i zvířecího?) těla…

Zdravé lidské srdce má frekvenci stahů úměrně věku a stupni trénovanosti svého nositele někde mezi 60 a 90 za minutu. Při fyzické zátěži a vlivem různých podnětů ze zevního prostředí se může počet stahů podstatně zvýšit. Sportovci, zejména sprinteři, mohou přesáhnout ve vrcholných okamžicích hranici 200 tepů za minutu, a v klidu naopak mají podstatně nižší frekvenci než osoby bez opakované zátěže. Během roku lze obecně odhadovat, že těchto stahů bude kolem 41 milionů! Srdeční chlopně se za danou dobu 41milionkrát otevřou a 41milionkrát uzavřou. Můžeme být tak troufalí a uměle napodobit či nahradit přírodu?

Porucha ventilu – poškozená funkce chlopně

Poškozené chlopně (viz rámeček „Funkce srdečních chlopní“ 1 ) lze dělit na nedomykavé (ventil netěsní a kapalina se vrací zpět do oddílu, odkud byla vypuzena), zužující (ventil je příliš těsný a klade velký odpor), popřípadě kombinace obou poruch.

Chlopenní vady srdce mohou být vrozené i získané. Je nutno počítat s degenerativními změnami. O trvanlivosti chlopní rozhoduje konečný počet buněčných cyklů. Lze spekulovat o tom, že nám biologické hodiny dovolují jen určitý počet buněčných oprav.

Ve svém vývoji živý tvor postupně ztrácí schopnost regenerace i reparace. Výsledkem jsou zhoršující se degenerativní změny. Ve vyspělých zemích světa je vidět trend k prodlužování života.

Jeho logickým vyústěním bude vyšší výskyt srdečních chlopenních vad z opotřebování bez možnosti buněčné adaptace. Řada nemocných s chlopenní vadou se dostane za možnosti srdeční chirurgie.

Jak chlopenní vada postupuje

Každá srdeční vada má kompenzační mechanizmy. Vada spojená se zúžením vede k tomu, že čerpací část srdce zmohutní. Je to podobné jako trénink s činkou, jehož výsledkem je, že se zvětší svaly pro lepší výkon (v silových sportech), někdy i pro estetický dojem (v kulturistice). Podobně začne mohutnět srdeční komora, což je sice proces výhodný, ale jen dočasně. Nedochází totiž k proporcionálnímu růstu cév, které masu srdce zásobují krví, tedy kyslíkem a živinami. Sval odpovědný za stah tak přijde o část vysoce specializovaných stažlivých buněk (zaniknou programovanou smrtí – apoptózou) a změní se v méněcenné vazivo. Pokud tlakový odpor trvá, srdce se začne zvětšovat a hrozí srdeční selhání. Srdce už není schopno dopravit potřebný objem krve do periferních orgánů, krev se hromadí.

Pokud chlopeň „netěsní“, krev se po vypuzení rozdělí. Část putuje do míst určení, část se vrací pod netěsnící ventil, tedy pod porušenou chlopeň. Čím větší je podíl, o který je normálně směřovaný proud krve ochuzen, tím závažnější je pacientův stav. Srdce je vracejícím se objemem kapaliny zatěžováno, selhání se blíží.

Obvyklé možnosti léčby

Nositelé vad začnou mít potíže a ty je donutí navštívit lékaře. Léčba začne úpravou životního stylu, omezováním neodpovídající fyzické zátěže a léky, které mají omezit odpor, proti němuž srdce pracuje, popřípadě zlepšit stažlivost. Žádný chemický preparát ale nenahradí poškozenou chlopeň. Farmakologické opatření může jen pomoci kompenzačním mechanizmům a oddálit okamžik operace. Ta přichází ke slovu tehdy, když jsou možnosti farmakologické léčby vyčerpány. Na lékaři je, aby operaci posunul do doby, kdy bude riziko přijatelné.

Zvláštním způsobem probíhají vrozené chlopenní vady. Nemocný je na ně zvyklý, chybí mu srovnání s normálním stavem. V organizmu, kde u zdravého člověka panuje určitá harmonie mezi funkcemi různých orgánů a srdce, může v důsledku pokročilých chlopenních vad nastat situace, kdy je vlivem poškozeného krevního oběhu narušena funkce ledvin (vylučování zplodin metabolizmu) či jater (hlavně tvorba látek bílkovinné povahy regulujících srážlivost krve). V krajních případech chlopenních vad, při kterých jsou uvedené orgány poškozeny zásadním způsobem, není operační výkon únosný. Podobnou situaci může přinést souběh s jinými nemocemi a nemalou roli hraje i věk.

Nemocní v bezvýchodné situaci

Kategorie nemocných, které nelze operovat, iniciovala myšlenku na řešení bez radikálního chirurgického zákroku. Možné jsou dva přístupy. Méně radikální je katetrizační zavedení skládací umělé chlopně do míst, kde tato protéza dočasně nahradí přirozenou chlopeň. Katetrizační techniky využívají instrumentální přístup do cévního řečiště v periferii (buď přímým vpichem jehlou, nebo za využití malé chirurgické preparace) a dutým systémem cévy se pod rentgenovou kontrolou 1) hledá a kontroluje cesta průchodu až do místa cílového zásahu. Po výkonu se zaváděcí nástroje a pomůcky z těla odstraní. Umělá chlopeň by v tomto použití měla v určitém časovém období vést k zotavení jak srdečního čerpadla, tak poškozených orgánů. Tím by pochopitelně operační riziko kleslo a mohl by se uskutečnit kardiochirurgický výkon, který byl předtím nemožný. Během něj by se mimo jiné odstranila umělá chlopeň.

Druhým, mnohem radikálnějším výkonem by bylo katetrizační ovlivnění chlopenní vady tak, že by kardiochirurgický zákrok úplně nahradilo. Zatím nejsou k dispozici prověřené materiály, scházejí i prověřené technologie. Nicméně jsou již ve světě známy nevelké série nemocných, kteří takto byli léčeni. Šlo však vesměs o nemocné neléčitelné jiným způsobem. Trvanlivost výsledků těžko posoudíme, neboť průměrný věk takto léčených nemocných přesahoval 80 let.

Vize a pokusy

Myšlenka katetrizačních náhrad či modifikací chlopenních vad není nová. První úvahy se objevily zhruba před 40 lety. Často jen zachycovaly nevyzkoušené představy autorů, přesto některé z nich pronikly až do patentových úřadů.

Jsou tři možné nechirurgické (katetrizační) přístupy k řešení daného problému: náhrada poškozené chlopně skládací mechanickou protézou, náhrada biologickou chlopní, popř. částečné opatření, kdy není nahrazována celá chlopeň.

V roce 1992 vypracoval radiolog Dušan Pavčnik z Oregonské univerzity v Portlandu experimentální model na zvířeti, který napodoboval princip kuličkového ventilu, používaný již předtím v kardiochirurgii. 2) Nemocný by však musel trvale užívat léky, které brání krevní srážlivosti. Pavčnikův model vycházel ze skládací nerezové klece, která se zavedla nad poškozenou aortální chlopeň, a potom se do ní vpravil latexový balonek vhodné velikosti. Po určitou dobu se dalo pod rentgenem pozorovat, jak se balonek (plněný kontrastní kapalinou) v kleci pohybuje. Model byl funkční jen krátkodobě.

V tomtéž roce vytvořila skupina dánských autorů pod vedením H. R. Andersena model, který využíval drátěný nosič chlopně (stentový základ), do nějž byla všita bioprotéza.

Model se zaváděl mohutným zavaděčem, chlopeň již mohla být uložena i do míst poškozené chlopně a zakotvena hydraulickým tlakem balonkového katétru rozpínaného pod rentgenovou kontrolou v požadované poloze. Model byl na zvířeti rovněž krátkodobě úspěšný.

Jeho klady spočívaly v tom, že biologické materiály 3) jsou snadno dostupné. Schůdné by bylo i jejich zhotovení z těl lidských dárců, jako je tomu v obecné transplantační medicíně.

Pokud by však měly konkurovat chirurgickým technologiím, musela by být řešena jejich integrita s mechanickým nosičem a vyloučena jejich zvýšená náchylnost k biodegradaci (např. k ukládání vápníku).

Dnešní nosiče chlopní (stenty) již nemusejí být projektovány pro roztahování balonkem, tj. pasivně. Existují konstrukce, které využívají vlastní expanzi (viz Vesmír 85, 171, 2006/3). Testují se nové vlastnosti slitin a technologie kotvení biomembrány ke kovu. Nepřekonaný význam však zde stále má klasické šití (obrázek 2, obrázek 3 a obrázek 5).

Mají mechanické protézy perspektivu?

Ve výzkumu mechanických chlopní pro katetrizační techniky jsme dnes zřejmě osamoceni. Nedomníváme se však, že je to mylná cesta (viz rámeček „Výzkum v IKEM“ 2 ).

Vycházíme z toho, že mechanické součásti, které byly doposud užívány v klasické kardiochirurgii, nevykazovaly známky degenerace ani biodestrukce. Mají trvanlivost, jíž nemůže dosáhnout žádná neživá bioprotéza.

Navíc lze očekávat vývoj plastů, které budou nejen biokompatibilní a trvanlivé, ale také nesmáčivé, tudíž bude odstraněna nutnost protisrážlivé léčby.

Dnes mají umělé chlopně složitější strukturu, a v důsledku toho je katetrizační řešení obtížnější.

Proto se testují techniky, které vlastně nemocnou chlopeň ponechávají na místě a pouze ji modifikují. Lze očekávat, že tento obor dozná dalšího pokroku, jehož se dočkají příští generace.

1) Popř. za současného využití jiných zobrazovacích technik. 2) Kulička se při stahu srdeční komory proudem krve oddálí od dorazové nebo těsnicí plochy a krev volně proudí správným směrem. V uzávěrové fázi kulička dolehne do svého sedla a zpětnému toku krve zabrání. 3) Homogenizované a denaturované zvířecí chlopně. (Opakování toho, co známe ze školy)

Každý ze stahů srdce přemístí určité množství krve z levé komory do velkého oběhu a z pravé komory do plicního řečiště.

Tento objem krve protéká otevřenými chlopněmi, a jakmile stah skončí, chlopně se uzavřou, takže se krev nemůže vrátit tam, odkud byla vypuzena. Chlopně tedy plní funkci záklopky regulující tok krve.

Stahování srdečních komor lze přirovnat k chodu čerpadla poháněného chemickou energií, která se mění na energii mechanickou.

Chlopenní skladba v trubicových strukturách, jakými jsou srdečnice ve vztahu k levé komoře a plicní tepna ve vztahu ke komoře pravé, je prostá.

Jde o blanité poloměsíčité útvary (lunuly), které proud krve při stahu přitiskne k srdečnici.

Po skončení vypuzovací fáze poskytne tlak potřebný k uzávěru chlopní odpor všech tepenných trubic, kudy se prohnala pulzová vlna. Zpětně působící tlak lunuly naplní a jejich stěny se k sobě přimknou.

Složitější jsou chlopně oddělující srdeční oddíly s vlastní stažlivostí (dvojcípá chlopeň odděluje levou síň od levé komory, trojcípá pravou síň od pravé komory). Tyto chlopně obsahují jak pasivní, tak aktivní části (obrázek 1). Do struktury patří i otvor mezi síní a komorou (anulus), k jehož okrajům jsou blanité části chlopní přirostlé.

Dále je tam blanitý cípatý list, který má funkci lodní plachty, jenže nezachytává vítr, ale krev. Tato část chlopně je šlašinkami připevněna k dalším součástem chlopenního aparátu. Šlašinky lze dělit na pilířové a velké okrajové, což nic nemění na jejich poslání, jímž je především rovnoměrné rozložení tlaku na plochu chlopenního listu.

Navíc tento list ukotvují k papilárnímu svalu, jenž patří k nejmenším svalům v lidském těle, tím větší však hraje roli. Na svém vrcholu má vlastní úpon šlašinek a na bázi přiléhá k příslušné oblasti stěny v dutině srdeční komory.

Papilární sval a odpovídající segment komorové stěny aktivně vykonávají periodické stahy úměrně frekvenci stahů zprostředkovaných elektrickými impulzy, jež se buď šíří ze síní do komory, nebo vznikají přímo v komoře. Tím je zajištěno koordinované otvírání a zavírání listů chlopní.

Na rozdíl od mechanických čerpadel jsou srdeční chlopně živé, musí vydržet po celý život. Na povrchu mají vrstvu buněk zajišťující nesmáčivost chlopní (ta brání tvorbě krevních sraženin).

U chlopní oddělujících síně od komor může každá z pěti zúčastněných součástí (anulus-chlopenní list-šlašinka-papilární sval-přilehlá stěna komory) znehodnotit celkovou funkci.

Navíc může být na jedné chlopni více vad či poruch najednou.

VÝZKUM V IKEM

Testovali jsme na zvířeti klec z nitinolu (slitiny titanu a niklu) se schopností vlastní aktivní expanze a později klec ze speciální pružné nerezavějící oceli s diskem z polyuretanu zaváděným v druhém kroku. Šlo vlastně o první katetrizační imitaci diskové protézy.

Tuto koncepci jsme dokončili v roce 2000. Chlopeň byla dokonale funkční. Nevýhodou byla nestálost slitiny a nutnost technicky náročného dvoukrokového zavádění.

Rovněž úspěšně jsme testovali diskovou protézu, kterou bylo možno již zavést v jednom kroku.

Opět šlo o plně funkční záklopkový mechanizmus.

To vše se týkalo chlopní funkčně jednodušších, tj. v trubicových strukturách (obrázek 4).

U chlopní dvojcípé či trojcípé na pomezí srdečních síní a komor je situace složitější, ale bezpochyby bude také katetrizačně dosažitelná.

V tom nás utvrzuje naše klinické pozorování z roku 1999, kdy se nám jako prvním na světě podařilo katetrizačně zachytit a správně umístit zcela odtržený cíp dvojcípé chlopně. Tím se výrazně zlepšil stav nemocného, jehož stav nebyl zprvu shledán schůdným k operaci.

Po stabilizaci oběhu tímto katetrizačním opatřením byl pak nemocný bez problémů operován a chlopeň mu byla nahrazena mechanickou protézou.

Pozor na problémy s dechem. Neléčená nemoc může do 24 hodin skončit smrtí

Byl jsem vytrvalostní běžec, který pravidelně trénoval a neexistovalo, že bych jedl nezdravě. Ve formě jsem byl opravdu dlouho. Pravidelně jsem chodil na vyšetření, které vždy proběhlo s normálními nálezy. Jednoduše řečeno – byl jsem zdravý a fit. Ale to se mělo brzy změnit.

Přečíst článek ›

Chystal jsem se na jeden důležitý závod. Jednalo se o maratónský běh a bylo pro mě naprosto zásadní, abych dopadl co nejlépe. Měl jsem daný čas, pod který jsem chtěl doběhnout a nic jiného mě nezajímalo. A zvládnul jsem to.

Dokonce o dvě minuty lépe, než jsem plánoval. Ale už ve chvíli, kdy mi ostatní gratulovali, jsem najednou nemohl popadnout dech.

Kamarád, který doběhl chvíli po mně, mě přesvědčil, že to v našem věku už není sranda a neměl bych problémy s dušností podceňovat, proto mě odvezl do nemocnice.

Za jaké problémy může srdce? Podívejte se do galerie

Problémy s dechem

POČTY– Pokud se nemoc neléčí, umírá během prvních 24 hodin po vzniku až 75 % pacientů.- Mitrální regurgitace je druhou nejčastější operovanou chlopenní vadou po aortální stenóze.

– Nad 75 let přibývá vad srdečních chlopní. Trpí jimi až 12 % populace.

Tam se po všech vyšetřeních potvrdilo podezření na akutně vzniknou mitrální regurgitaci, což znamená nedomykavost mitrální chlopně. Asi třikrát mi musel lékař název nemoci zopakovat.

Konkrétně to znamenalo, že při srdečním stahu je část krve z levé komory vypuzena správně do aorty, ale druhá část se před nedomykavou chlopeň vrací zpět do levé síně.

Kvůli tomu je levá síň stále přeplněna, zvětšuje a tlačí na plíce, což způsobuje problém s dechem.

Po echokardiografii mi lékaři v nemocnici sdělili, že je potřeba provést chirurgickou revizi mitrální chlopně. Naštěstí se jim podařilo zachovat chlopeň a udělali její plastiku. Po čtrnácti dnech mě pak pustili z nemocnice do domácího léčení, ale vytrvalostní běhy mi byly zakázány. Zatím si netroufám odhadnout, jestli se ještě někdy na trať postavím.

Přečíst článek ›

NÁZOR LÉKAŘE prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. (přednosta Kliniky kardiologie IKEM)Na většinu významných chlopenních vad lze vyslovit podezření z fyzikálního vyšetření, především z poslechu srdce fonendoskopem. Jak zúžení, tak nedomykavost chlopní totiž způsobují šelesty. Hlavním diagnostickým nástrojem je v současnosti echokardiografie.

Ta dovoluje přímé znázornění jednotlivých chlopní a jejich pohyblivosti. Kromě toho umožňuje změřit rychlost proudění přes chlopeň a spočítat plochu chlopenního ústí. U nedomykavosti lze znázornit rozsah zpětného toku krve a jeho významnost.

V nejasných případech lze ověřit významnost chlopenních vad srdeční katetrizací, kdy se zavedou do srdce tenké trubičky – katetry, které dovolují měření krevního tlaku před a za postiženou chlopní. Pomocí katetrů je možné provést i nástřik kontrastní látky do srdce, a tak znázornit stupeň nedomykavosti.

 U pokročilých a závažných chlopenních vad se provádí i srdeční katetrizace, která umožňuje přímo zobrazit srdeční cévy a posoudit významnost insuficience mitrální chlopně. V případech, kdy anatomie chlopně dovoluje její opravení, se provádí plastika chlopně.

Příkladem je mitrální nebo trikuspidální nedomykavost, kdy lze nadbytečnou část chlopně vytnout a upravit délku šlašinek tak, aby se chlopeň stala domykavou.

Přečíst článek ›

Informace o nemoci

*Zdravá mitrální chlopeň (chlopeň mezi levou síní a levou komorou) umožňuje volný průtok krve z levé síně do levé komory. Při srdečním stavu se zdravá chlopeň uzavře a tím je krev z levé srdeční komory vypuzena do aorty a dále do velkého oběhu. *Mitrální regurgitace označuje nedomykavost dvojcípé chlopně.

Ta bývá buď důsledkem onemocnění cípů chlopně nebo vzniká druhotně při roztažení levé komory při srdečním selhání. *Může být akutní nebo chronická. K akutní nedomykavosti vede nejčastěji zánět chlopně (endokarditida) nebo infarkt myokardu, její příčinou může být i velká fyzická zátěž.

*Vady srdečních chlopní se neobjevují tak často jako ischemická choroba srdeční či arytmie. Nicméně s věkem člověka přibývá jejich výskyt.

• *Příznaky mitrální regurgitace se nejčastěji objevují postupně, pozvolna a souvisí s objemovým přetěžováním levé komory srdeční.
• *Onemocnění může probíhat řadu let zcela bez příznaků.
• *Mezi nejčastější příznaky patří dušnost, zejména při námaze, únava, kašel, rychlý nebo nepravidelný puls, pocit bušení srdce a otoky kotníků.

Přečíst článek ›

Recept pro zdraví

1. Kaštanová polévka
2. Zdroj: Shutterstock
3. Na podzim je ideální hustá polévka, která zahřeje a potěší.
4. Ingredience:

• 300 g jedlých kaštanů
• 2 cibule
• 100 g bílých fazolí v plechovce
• 5 lžic másla
• čtvrtka kapusty
• 200 ml 12% smetany
• sůl, pepř
• 3 stroužky česneku
• nové koření
• lžíce hladké mouky

Postup:

V hrnci rozpusťte máslo s olejem a osmahněte na nich nakrájenou cibuli. Jakmile chytá zlatou barvu, zalijte ji přibližně 2,5 litry vody, přidejte kaštany a fazole z plechovky, směs osolte a vařte asi dvacet minut.

Během té doby si spařte nakrájenou kapustu a poté propláchněte pod studenou vodou. Díky tomu zůstane hezky zelená.Uvařenou směs rozmixujte a dejte znovu vařit. Nalijte do ní smetanu smíchanou s moukou a novým kořením a vařte dalších dvacet minut, dokud nebude polévka hustá.

Na závěr do polévky přidejte spařenou kapustu.

Přečíst článek ›

TIPY PRO ZDRAVÉ SRDCE

Ve zdravém těle, zdravý duch. Než nastoupí mrazy a zachumláte se do zimních kabátů, je potřeba ještě udělat něco pro vaši fyzičku. Zvládnete vyjít schody, aniž byste se zadýchali? Pokud ne, je potřeba začít trénovat. Ideální je jednoduché kardio cvičení, stačí obyčejná chůze, chůze do schodů, plavání, plavání nebo tanec.

Tento pohyb je pro vás důležitý, protože pomáhá zmírnit únavu a dušnost, pokud jej budete pravidelně opakovat.

Navíc díky tomu zvýší vaši nezávislost tím, že budete mít větší výdrž v každodenních činnostech jako je chůze, úklid domácnosti nebo Víte, co se počítá mezi posilování? Nošení těžkých tašek s nákupem! Takže popadněte tašku, pěšky dojděte do obchodu a udělejte si zásoby na celý týden. Týdenní cvičební plán budete mít splněný.

Chlopenní srdeční vady

Chlopenní vady představují skupinu onemocnění srdečních chlopní různého původu, která vedou k narušení jejich funkce.

Vzhledem k tomu, že srdce funguje jako soustava čerpadel a srdeční chlopně jako ventily, způsobuje postižení chlopní poruchy čerpací funkce srdce.

Každá chlopeň může být postižena buď nedomykavostí (kdy dovoluje zpětný tok v době uzavření chlopně) nebo zúžením (kdy klade odpor toku krve při otevřené chlopni).

Jak jsou chlopenní vady časté? V porovnání s ischemickou chorobou srdeční nebo arytmiemi jsou méně časté. Nicméně ve věku nad 65 let jejich výskytu přibývá a odhaduje se na 4-5 %. Ve věku nad 75 let může být postiženo středně významnou až významnou chlopenní vadou až 12 % populace. Přítomnost chlopenní vady zvyšuje riziko úmrtí zhruba 1,5 krát.

Co je důvodem takového zvýšeného výskytu ve vyšším věku? Ve vyšším věku jsou chlopenní vady většinou důsledkem degenerativního postižení srdečních chlopní. Dříve byly časté vady porevmatické, které se vyskytovaly i ve středním věku.

Ty se již v současnosti v našich krajích vyskytují velmi vzácně. Souvisí to s dramatickým poklesem výskytu revmatické horečky ve vyspělých zemích. V rozvojových zemích nebo zemích s nižším socioekonomickým standardem je její výskyt stále vysoký.

Jde o akutní systémové onemocnění pojivových tkání spuštěné předchozí infekcí strepkokokem (např po angině), které se projevuje horečkou, postižením kloubů a zánětem srdečních chlopní a srdečního svalu.

Po zhojení akutního zánětu se postižené chlopně postupně jizví a po řadě let vznikne významné zúžení nebo nedomykavost.

Jaké typy chlopenních vad existují? Nejčastější vadou v dospělosti je aortální stenóza, tj. zúžení aortální chlopně. Vyskytuje se u 2% celkové populace. Jde o typickou degenerativní vadu, kdy postižená chlopeň zvápenatí a její cípy se přestanou pohybovat. Někdy je degenerace rychlejší, neboť někteří lidé mají od narození chlopeň dvoucípou místo trojcípé.

Ta je více namáhána a rychleji degeneruje. Vzácně se vyskytuje porevmatická aortální stenóza. Zúžená aortální chlopeň brání vypuzování krve z levé komory a současně ji zatěžuje výrazně zvýšenou prací. To vede k vzniku příznaků jako dušnost, bolesti na prsou a omdlévání při zátěži (synkopy).

 Aortální regurgitace je označením pro nedomykavost aortální chlopně, která se vyskytuje podobně často jako zúžení chlopně. Bývá důsledkem postižení cípů chlopně různými chorobami jako infekční endokarditida, revmatická horečka, a další) nebo vzniká při roztažení kořene aorty při onemocnění vazivových tkání. Krev proto teče zpět do levé komory a ta se roztahuje a je přetěžována prací.

Příznaky jsou podobné jako u aortální stenózy. Mitrální stenóza, tj. zúžení dvojcípé chlopně, bývala typickou porevmatickou vadou. V současnosti se u nás vyskytuje vzácně. Díky zúžení chlopně se hromadí krev v levé síni a zvyšuje se zde tlak, který se přenáší do plicních cév. Důsledkem je dušnost, zprvu při námaze a později i při sebemenším pohybu. Často vzniká i fibrilace síní.

 Mitrální regurgitace označuje nedomykavost dvojcípé chlopně. Ta bývá buď důsledkem onemocnění cípů chlopně nebo vzniká druhotně při roztažení levé komory při srdečním selhání. To vede opět k zvýšení práce levé komory a zvýšení tlaku v plicních cévách. Hlavním klinickým projevem je dušnost. Může vzniknout i fibrilace síní.

Trikuspidální regurgitace je nedomykavost trojcípé chlopně, která se vyskytuje samostatně vzácně. Většinou jde o sekundární vadu provázející postižení mitrální chlopně. V izolované formě se může vyskytnout nedomykavost při porušení chlopně zánětem, například u narkomanů, kteří si píchají drogy do žíly.

Trikuspidální stenóza se vyskytuje prakticky vždy ve spojení s porevmatickou mitrální vadou. Postižení plicnicové chlopně je nejvzácnější. U plicnicové stenózy jde obvykle o vrozené onemocnění. Plicnicová regurgitace je obvykle důsledkem roztažení kořene plicnice při plicní hypertenzi různého původu.

Jak se chlopenní vady diagnostikují? Na většinu významných chlopenních vad lze vyslovit podezření s fyzikálního vyšetření, především z poslechu srdce fonendoskopem. Jak zúžení, tak nedomykavost chlopní totiž způsobují šelesty. Hlavním diagnostickým nástrojem je v současnosti echokardiografie.

Ta dovoluje přímé znázornění jednotlivých chlopní a jejich pohyblivosti. Kromě toho umožňuje změřit rychlost proudění přes chlopeň a spočítat plochu chlopenního ústí. U nedomykavosti lze znázornit rozsah zpětného toku krve a jeho významnost.

V nejasných případech lze ověřit významnost chlopenních vad srdeční katetrizací, kdy se zavedou do srdce tenké trubičky – katetry, které dovolují měření krevního tlaku před a za postiženou chlopní. Pomocí katetrů je možné provést i nástřik kontrastní látky do srdce, a tak znázornit stupeň nedomykavosti.

Často se vyšetření doplňuje ještě o koronární angiografii – vyšetření koronárních tepen. Důvodem je plánovaná srdeční operace, kdy v případě průkazu významného zúžení koronárních tepen lze při operaci pro srdeční vadu našít aortokoronární bypassy.

Dají se chlopenní vady léčit léky? V řadě případů, kdy chlopenní vada není příliš významná, lze zpomalit rozvoj příznaků podáváním různých léků. Některé zpomalují zvětšování levé nebo pravé komory při nedomykavosti chlopní. Jiné brání časnému rozvoji fibrilace síní nebo srážení krve. Významnou chlopenní vadu však léky vyléčit nelze.

Jaké jsou tedy léčebné možnosti? Hlavní léčebnou metodou u chlopenních vad je dosud léčba chirurgická. Ve většině případů se postižená chlopeň nahradí chlopní umělou – tzv. protézou. Někdy lze provést tzv. plastiku chlopně – tj. úpravu bez potřeby implantace protézy. Rozlišujeme 2 druhy protéz – mechanické chlopně a bioprotézy.

Mechanické chlopně vypadají jako umělé ventily s jedním nebo 2 výklopnými disky. Bioprotézy jsou obvykle vytvořeny z tkání zvířat. Klasická bioprotéza má kostru z titanu nebo umělé hmoty a ta je opletena teflonem nebo jiným materiálem a dovnitř je všita buď prasečí chlopeň nebo chlopeň vytvořená z hovězího osrdečníku.

Nové typy bioprotéz nemají kostru a jsou podobnější normální chlopni.

Kdy se volí bioprotéza? Největší předností moderních mechanických protéz je prakticky neomezená trvanlivost. Je to tedy chlopeň na celý život. Hlavní nevýhodou je, že vyžaduje trvalé podávání léků proti srážení krve jako je warfarin.

Tato léčba se musí opakovaně kontrolovat a zvyšuje riziko krvácení. Hlavní výhodou bioprotéz je skutečnost, že nevyžadují trvalou léčbu proti srážení krve (obvykle postačí první 3 měsíce).

Hlavním nedostatkem bioprotéz je jejich postupná degenerace a ztráta funkce (podobně jako u původní vlastní chlopně). Obvykle k tomu dochází po 5-8 letech funkce.

Z toho vyplývá, že bioprotéza se volí u nemocných ve vyšším věku (nad 65 let u aortální náhrady a 70 let u mitrální náhrady) nebo tam, kde nelze z nějakého důvodu podávat léky proti srážení krve.

Kdy se provádí plastika chlopně? Je to především v případech, kdy anatomie chlopně dovoluje její opravení. Příkladem je mitrální nebo trikuspidální nedomykavost, kdy lze nadbytečnou část chlopně vytnout a upravit délku šlašinek tak, aby se chlopeň stala domykavou.

Je nutná vždy operace z obvyklého přístupu s rozříznutím celé hrudní kosti? V dnešní době se začíná provádět celá řada operací na srdečních chlopních z tzv. minitorakotomie – tj malého řezu na hrudníku a za pomoci videotorakoskopických metod (zavedením speciálních trubicovitých nástrojů a optiky s osvětlením).

Je možné opravit chlopenní vadu katetrizační cestou bez operace? V řadě případů to skutečně je možné. Příkladem může být vrozené zúžení plicnicové nebo aortální chlopně, kdy lze zúženou a blanitou chlopeň roztáhnout pomocí speciálního balonku na katetru.

Hovoříme o balónkové valvuloplastice. Také mitrální stenózu lze v některých případech, kdy chlopeň není zcela zvápenatělá roztáhnout pomocí speciálního balónku. V posledních letech se začínají rozvíjet katetrizační techniky, které dovolují implantaci umělé chlopně do aortální pozice.

Zatím se používají jen u pacientů, kteří mají těsné zúžení aortální chlopně a vysoké riziko operace. Chlopeň bývá součástí speciálního stentu, který se roztáhne a ukotví chlopeň v aortálním ústí. Hovoříme o perkutánní náhradě aortální chlopně.

Naše pracoviště bylo první v ČR, které takový výkon provedlo a v současnosti těchto výkonů přibývá.

prof MUDr Josef Kautzner, CScpřednosta Kliniky kardiologie IKEM

Onemocnění chlopní srdce – Nemocnice Na Homolce

Srdce je dutý svalový orgán se čtyřmi dutinami, který svými pravidelnými stahy zajišťuje oběh krve tělem, a tím přenos dýchacích plynů, živin a odpadních látek. Srdeční oddíly a velké tepny jsou od sebe odděleny čtyřmi velkými chlopněmi, které fungují jako jednosměrný ventil zabraňující zpětnému toku krve.

Žilní krev přitéká horní a dolní dutou žilou do pravé síně, odkud je při jejím stahu vypuzována do pravé komory přes trojcípou (trikuspidální) chlopeň.

Při stahu pravé komory se tato chlopeň uzavírá a krev dále směřuje přes plicní (pulmonální) chlopeň do plicní tepny a do plic. Po průtoku plícemi okysličená krev přitéká do levé síně, odkud se dostává před dvojcípou (mitrální) chlopeň do levé komory.

Při stahu levé komory je krev vypuzována přes aortální chlopeň do aorty a dále do celého těla.

Příčiny onemocnění srdečních chlopní

Chlopenní vady mohou být vrozené nebo získané. Ze získaných vad je nejčastější degenerativní postižení chlopní, kdy věkem dochází k opotřebování tkání, jejich ztluštění a ukládání vápníku.

Výrazně méně časté je současné době revmatické postižení chlopní, které je pozdním následkem revmatické horečky, akutního infekčního onemocnění způsobeného streptokoky, které se projevuje bolestmi v krku, horečkou, otoky a bolestmi kloubů.

Další příčinou poškození chlopní může být infekční endokarditida, zánětlivé onemocnění, kdy infekce postihuje tkáně chlopní. V důsledku těchto onemocnění může dojít buď k zúžení (tzv. stenóze) chlopně nebo k její nedomykavosti (tzv. insuficienci, regurgitaci).

Časté je kombinované postižení (přítomnost jak zúžení tak nedomykavosti) jedné chlopně, rovněž tak může být postiženo i více chlopní najednou. Při špatné funkci chlopně pracuje srdce proti zvýšenému odporu (při zúžení chlopně) nebo je naopak přetěžováno objemem krve, který se do srdce vrací při nedomykavosti chlopně. V důsledku těchto procesů dojde dříve nebo později ke selhávání srdce.

Nejčastější příklady postižení chlopní

Aortální chlopeň

Zúžení aortální chlopně (aortální stenóza) je nejčastější chlopenní vadou v dospělosti degenerativního původu. Při této vadě musí srdce při každém stahu překonávat překážku způsobenou zúženou chlopní.

Svalovina levé komory zbytňuje a po určitou dobu dokáže tuto zátěž kompenzovat, než dojde k jejímu selhání.

Typickým projevem tohoto selhání je pak dušnost, bolest na hrudi a krátkodobá ztráta vědomí (synkopa).

Nedomykavost aortální chlopně je často způsobena vrozeným postižením chlopně, která má místo tří cípů pouze dva cípy ( bikuspidální) nebo jeden cíp (unikuspidální).  Bývá často spojena s rozšířením vzestupné aorty.

  Vada vede k přetížení levé komory v důsledku zpětného toku krve již jednou přečerpané do aorty. Postupně dochází ke zbytnění svaloviny levé komory a zvětšování jejího objemu.

V pozdější době dochází k selhání levé komory, které se projeví narůstající dušností, únavou, nevýkonností a otoky nohou.

Mitrální chlopeň

Zúžení mitrální chlopně (mitrální stenóza) je nejčastěji revmatického původu, způsobuje překážku toku krve mezi levou síní a levou komorou a vede tak k přetížení levé síně a městnání v plicích.

Nedomykavost mitrální chlopně nejčastěji vzniká degenerativním postižením chlopně, další častou příčinou je poinfarktové postižení stěn levé komory vedoucí ke změně jejího tvaru a vzdálení cípů chlopně. Levá síň je při této vadě přetěžována krví vracející se zpět z levé komory, což vede ke zvětšování levé síně a přetížení plic.

Mitrální stenóza i nedomykavost se projevují postupně se zhoršující dušností při námaze a později v klidu, otoky nohou a poruchami srdečního rytmu.

Možnosti léčby chlopenních vad

Záchovné operace chlopní

Nejšetrnějším způsobem řešení pro pacienta je záchovná operace – plastika chlopně, což je chirurgická oprava poškozené chlopně bez nutnosti náhrady.

Tímto způsobem je možné v současné době vyřešit většinu případů nedomykavosti mitrální chlopně. Kromě standardního přístupu přes hrudní kost (střední sternotomie) lze u části pacientů zvolit miniinvazivní a robotické přístupy.

Tyto výkony jsou pro pacienty méně zatěžující, jsou spojeny s menší pooperační bolestivostí a zkrácením doby hospitalizace.

Rozhodnutí o typu operačního výkonu a chirurgickém přístupu vychází z podrobného předoperačního vyšetření včetně CT vyšetření a jícnového echokardiografického vyšetření.   

Plastika aortální chlopně je záchovná operace využívaná u pacientů s nedomykavostí aortální chlopně (často bikuspidální), případně doplněná o náhradu rozšířené vzestupné aorty.

Cílem je obnovení funkce chlopně bez nutnosti užívání protisrážlivé léčby, která by byla nutná v případě mechanické náhrady.

Nevýhodou tohoto výkonu je v oddáleném období riziko selhání funkce chlopně se vznikem nedomykavosti a nutností reoperace. 

Náhrady chlopní

V případě zavážnějšího poškození chlopně kdy není plastika možná,  je nutné chlopeň nahradit. 

Náhrada chlopně mechanickou protézou

Tento typ náhrady se používá u mladších nemocných. Její výhodou dlouhodobá, prakticky neomezená životnost protézy. Nevýhodou je nutnost doživotního užívání protisrážlivé léčby Warfarinem, která vyžaduje pravidelné odběry krve ke kontrole účinnosti léčby.

Při nedostatečné dávce Warfarinu může dojít ke vzniku krevních sraženin na lístcích protézy a dysfunkci chlopně, případně k uplavání sraženin krevním proudem do tepen v těle a jejich ucpání. Naopak při vysoké dávce Warfarinu může být komplikací závažné krvácení.

V současné době používané protézy jsou většinou dvoulístkové a jsou vyráběny ze slitin, které jsou nemagnetické a umožňují vyšetření pacienta magnetickou rezonancí.

Náhrada chlopně biologickou chlopní (bioprotéza)

Bioprotéza je tvořena kostrou a našívacím prstencem z umělé hmoty, samotná chlopeň je vyráběna ze speciálně upravené vepřové chlopně nebo z hovězího perikardu. Jednoznačnou výhodou těchto chlopní je, že není nutné užívání protisrážlivé léčby.

Postačující je malá dávka kyseliny acetylsalicylové, což snižuje riziko krvácivých komplikací. Tyto chlopně jsou proto používány u starších nemocných. Nevýhodou je postupný rozvoj degenerativních změn, které může vést k nutnosti reoperace po 10 až 15 letech.

V současnosti existuje také možnost implantace nové biologické chlopně do degenerativně změněné aortální bioprotézy katetrizační cestou (TAVI).  

Homograft

Další možností náhrady chlopně je použití homograftu, jedná se o lidskou chlopeň odebranou z dárce. Používá se v současnosti u pacientů s infekční endokarditidou aortální chlopně vzhledem k relativně vyšší rezistenci k infekci a lepším hemodynamickým vlastnostem. Nevýhodou je postupný rozvoj degenerativních změn podobně jako u bioprotéz a tím riziko reoperace.

Chlopenní vady

Srdeční chlopně slouží jako jednocestné ventily zabraňující zpětnému toku srdce. Zdravé srdeční chlopně se otevírají a uzavírají koordinovaně se srdeční činností. Jako chlopenní vada se označuje situace, kdy nefunguje správně jedna nebo více chlopní.

Na poruše správné funkce srdečních chlopní se nejčastěji podílí:

• vrozená vada,
• degenerativní změny chlopně,
• infekce.

Jejich důsledkem dochází k nedostatečnému otevření nebo naopak uzavření ventilu. Obě situace přetěžují srdce a omezují jeho přečerpávací schopnosti.

Chlopenní vady vzniklé v průběhu života (získané vady) postihují nejčastěji aortální nebo mitrální chlopeň. Vrozené vady nejčastěji pozorujeme na aortální nebo pulmonální chlopni.

Poruchy chlopní můžeme podle jejich principu rozdělit do dvou skupin:

• regurgitace – zpětný tok způsobený nedostatečným uzavřením chlopně,
• stenóza – zúžení způsobené nedostatečným otevřením chlopně.

Jak se projevují

Chlopenní vada může zůstat dlouhá léta zcela bez povšimnutí. Pokud se nezhoršuje, může s ní její nositel prožít celý život bez jakýchkoli obtíží. V ostatních případech dochází k postupnému prohlubování závažnosti vady a rozvoji příznaků.

Neléčená těžká chlopenní vada může vést k:

• srdečnímu selhání,
• mozkové příhodě,
• tvorbě krevních sraženin,
• srdeční zástavě.

Základním příznakem nesprávné funkce chlopně je tzv. srdeční šelest. Jde o šustivý zvuk provázející srdeční akci.

Ne každý šelest však musí nutně znamenat srdeční vadu. K nápadným příznakům chlopenní vady patří:

• nadměrná únava,
• dušnost,
• otoky nohou,
• bolesti na hrudi,
• závratě,
• ztráta vědomí.

Jak se diagnostikují

Podezření na přítomnost chlopenní vady může vzniknout již z pouhého základního vyšetření na základě přítomnosti šelestu. Přesnou funkci chlopní spolehlivě posoudí echokardiografické vyšetření – transtorakální nebo jícnové. V některých případech je vhodné doplnit zátěžové vyšetření, které fyzickým cvičením nebo podáním léku ukáže funkci srdce při zátěži.

Jak se léčí

Chlopenní vadu nelze vyléčit farmakologicky. Podáváním určitých preparátů a změnou životního stylu však lze docílit zmírnění příznaků a oddálení komplikací. Významné chlopenní vady se řeší chirurgicky.

Při výkonu je postižená chlopeň opravena (chlopenní plastika) nebo kompletně vyměněna (chlopenní náhrada).

Zúžení chlopní lze v některých případech řešit katetrizačně – balonkovou valvuloplastikou. Při ní je v ústí nedostatečně otevřené chlopně nafouknut speciální balon.

Tím dojde k rozrušení spojů chlopenních cípů a zlepšení funkce chlopně.