Téměř devět miliard korun mohou podle propočtů lékového ústavu ušetřit letos zdravotní pojišťovny za léky hrazené z pojištění. Ústav totiž po čtyřech letech dokončil hloubkovou revizi úhrad. Zahájil ji už v roce 2008 a měla být do roka hotová.
Vše se protáhlo tím, že bylo nutné nejprve revidovat ceny všech léků hrazených z pojištění, řekla mluvčí ústavu Veronika Petláková.
„Komplexní hloubková revize úhrad u všech hrazených léků přináší možnost roční úspory v celkové výši zhruba 8,78 miliardy korun,“ upřesnila.
Ve výpočtu úspor vycházel Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) ze spotřeby léků v roce 2010. Tehdy pojišťovny daly za léky na recept 35,98 miliardy. Za léky na žádanku podle dat za rok 2009 daly 13,3 miliardy.
Celkem Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) revidoval 9729 kódů (variant léčivých přípravků), zahájil 928 správních řízení, což je 53.613 písemností, které obsahovaly 91.958 dokumentů.
Pro porovnání musel získat 390.000 zahraničních cenových referencí.
„V procesu revize ústav vyvěsil na elektronickou úřední desku 6346 dokumentů, vydal 927 rozhodnutí, vyřídil 3560 odvolání do 664 rozhodnutí,“ vyčíslila Petláková.
Prodloužení času k revizi ústav obhajuje mimo jiné tím, že vyhlášky a metodická stanoviska pro rozhodování nabývaly účinnosti až po zahájení revize. Podklady se musely přepočítat s ohledem na změnu pravidel u 2612 kódů. U 133 variant léků zbrzdily revize žádosti o individuální přehodnocení. Proti 664 rozhodnutím bylo podáno odvolání, z toho u 281 bylo zamítnuto.
„Na finální rozhodnutí čeká už jen jeden přípravek, který měl být s ohledem na nulové dodávky vyřazen z úhrad. Držitel rozhodnutí o registraci na poslední chvíli dodal potvrzení o dodávce jednoho balení,“ řekla Petláková. Na celkové odhadované úspory tato revize vliv mít nebude.
Mluvčí zdůraznila, že tak rozsáhlou revizi úhrad provedlo Česko jako první ze zemí EU. V dalších zemích byla revize jen částečná, například ve Švédsku trvala tři roky a přehodnoceno bylo jen deset hlavních skupin. Rakousko předhodnocuje každý rok jen 400 léků.
Drahá lékařská péče je jen pro někoho. Ochota pojišťoven platit končí u hranice 1,2 milionu korun — HlídacíPes.org
V posledních letech v České republice přibývá pacientů, obvykle s onkologickým onemocněním, kteří se u své zdravotní pojišťovny marně domáhají léčby doporučené lékařem. Zpravidla jde o drahé biologické léky. Není celkově jasné, na co vlastně mají pacienti během nemoci nárok, kde je hranice, kterou jsou pojišťovny ochotné platit a hlavně – kdo ji určuje.
Marcele Řeháčkové lékaři před sedmi lety diagnostikovali zhoubný nádor vaječníku. U 48leté pacientky také objevili mutaci genu BRCA1, který mnohonásobně zvyšuje riziko rakoviny ženských orgánů, prsu a vaječníků, a mírně zvyšuje i výskyt jiných zhoubných novotvarů v těle.
Nositelem stejné genetické poruchy je mimochodem například americká herečka Angelina Jolie, která v minulosti prodělala několik preventivních operací.
Řada vyšetření u Marcely Řeháčkové ukázala, že rakovina metastázovala v podstatě napříč břišní dutinou, ložiska se objevila ve střevech, děloze, břišních uzlinách i na povrchu kostí, později také na slezině a v játrech.
Během léčby ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) Marcela Řeháčková postupně prodělala sedm operací s řadou komplikací. Také si nechala preventivně odstranit prsní žlázy. Třikrát prošla chemoterapií.
Lék za více než milion
Po více než šesti letech terapie onkologové dospěli k názoru, že jedinou optimální léčbou pro pacientku je drahý (roční cena více než milion korun) biologický lék Lymparza (olaparib).
Standardní cestou přes pojišťovnu se k léku v České republice dostat nemohla. Registraci, tedy účinnost i bezpečnost léčivého přípravku, sice již před nějakou dobou schválil tuzemský regulátor, Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), zatím ovšem nerozhodl, za jakou cenu a především zda vůbec jej budou české pojišťovny svým pojištěncům proplácet.
Lékařské konzilium VFN v Praze proto v květnu loňského roku zažádalo Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP), u které je Marcela Řeháčková pojištěna, o výjimečnou úhradu léku pro tuto konkrétní pacientku. Odkázalo se přitom na § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který umožňuje zaplatit v mimořádném a individuálním případě léčbu standardně nehrazenou.
Podobné žádosti nejsou v ČR ničím neobvyklým, byť je těžké vypátrat jejich přesný počet. Například největší česká pojišťovna VZP s téměř šesti miliony pojištěnců udává, že v roce 2014 proplatila v souvislosti s § 16 léčbu za půl miliardy korun. V letech 2016 a 2017 se částka u těchto mimořádných žádostí zdvojnásobila.
V loňském roce byly v České republice podle odhadů celkem uhrazeny léky podle § 16 za necelé dvě miliardy korun. K těmto mimořádným platbám se níže v článku ještě vrátíme.
S kůží na trh
V případě Marcely Řeháčkové ovšem žádost o mimořádnou úhradu nepomohla. VZP loni v červnu odmítla její léčbu proplatit a svůj postoj nezměnila ani při odvolání, o kterém rozhodla o měsíc později.
Ve svém rozhodnutí zástupci pojišťovny mj. uvedli, že „pacientka může být pečlivě sledována a v další fázi paliativní systémové terapie léčena chemoterapií.“ VZP také zpochybnila účinnost léčby a odvolala se na jednu z fází realizované klinické studie, která se lékem zabývala.
Pacientka se rozhodla bojovat, svůj případ dopodrobna zveřejnila v médiích a také podala žalobu k soudu proti správnímu rozhodnutí VZP. Společně s ní v médiích vystoupil také její lékař, onkogynekolog David Cibula, vedoucí Onkogynekologického centra VFN v Praze.
Poukázal mimo jiné na špatnou interpretaci výsledků klinické studie ze strany VZP. „Tato studie přinesla doklady o největším efektu v léčbě ovariálního karcinomu za posledních 30 let a díky tomu také získala úhradu jak v Severní Americe, tak v Evropě,“ uvedl lékař. Zdůraznil i sporné morální hledisko celého případu.
„Hlavní etický problém vidím v tom, že pojišťovna jako alternativu nabízí nicnedělání, čekání a sledování, což není alternativa. Ta studie prokázala, že je tam obrovský rozdíl mezi tím, když čekáte (léčíte pacienty placebem – pozn. red.), anebo léčíte olaparibem,“ konstatoval již dříve v rozhovoru pro DVTV David Cibula.
Jak funguje systém úhrad
Tento případ měl nakonec pozitivní rozuzlení v červenci 2018, kdy SÚKL schválil standardní úhradu léku z veřejného zdravotního pojištění pro české pacientky s podobným onkologickým nálezem.
Marcele Řeháčkové je od září 2018 lék Lymparza lék hrazen z veřejných prostředků, podle posledních informací rodiny se cítí velmi dobře a hladina jejích onkologických markerů poklesla na nejnižší úroveň od začátku onemocnění.
V podobně těžké situaci se ovšem ocitají minimálně stovky dalších pacientů v ČR. Na jednu stranu od lékařů vědí, že lék, který by jim mohl pomoci, existuje. Zároveň narážejí na fakt, že pojišťovny léčivo nehradí a sami si jej platit nezvládnou.
Na jakou hrazenou léčbu máme vlastně nárok? A především v jaké cenové hladině?
Podmínky úhrady léků v České republice reguluje zmíněný zákon č. 48/1997 Sb. O tom, zda budou pojišťovny standardně proplácet ten který konkrétní lék, rozhoduje SÚKL, a to zpravidla na návrh farmaceutické firmy, která přípravek vyrábí, respektive distribuuje na český trh.
SÚKL především porovnává nově příchozí léčivo se stávajícími variantami terapie na trhu. Od roku 2013 se také regulátor řídí metodikou, pomocí níž hodnotí nákladovou efektivitu léku, kdy zkoumá jeho přínos (zlepšení kvality a délky života vyjádřené parametrem QALY – Quality Adjusted Life Year, tj. rokem života v perfektním stavu) a celkové náklady něj.
V České republice se ustálila tzv. hranice ochoty platit na částce 1,2 miliony korun / QALY. Jinými slovy, stát je ochotný zaplatit pacientovi ročně léky za cenu nepřesahující 1,2 milionu korun, jestliže mu přinesou rok v plném zdraví navíc.
Tato hranice vychází z doporučení WHO a odpovídá zhruba trojnásobku HDP na hlavu v ČR. Jak uvedla tisková mluvčí SÚKL Barbora Peterová, dle předchozí analýzy správních řízení SÚKL splňuje tento parametr 97 % léků.
Vzácná onemocnění propadají systémem
Ten zbytek, tedy zhruba 3 % léčiv, však systémem propadá. Patří mezi ně zejména léky na vzácná onemocnění a takzvaně vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP). Vzácných onemocnění existuje celá řada, zhruba 6000 diagnóz, ale s jednotlivými nemocemi se potýká vždy jen velmi malá skupinka pacientů (méně než jeden případ z 2000 osob).
Jen u málokterých takových chorob mají lékaři k dispozici účinnou léčbu, a tam, kde ji mají, je zpravidla velmi drahá. Je to dáno především tím, že trh (počet nemocných indikovaných k léčbě) je velice omezený, avšak vývoj léčiva zůstává stejně nákladný jako u ostatních nemocí.
Mezi extrémně drahá léčiva patří například Spinraza (nusinersen), terapie pro jednoho pacienta přijde ročně na zhruba 15 milionů korun. Jde o jediný lék určený k zmírnění spinální muskulární atrofie, která se v České republice týká necelých 200 pacientů.
Při této vrozené nemoci dochází k ochabování svalů, což ztěžuje možnost pohybu, později znemožňuje dýchání a polykání. Spinraza je v České republice registrovaná od roku 2017, o možné standardní úhradě zatím SÚKL jedná. Pacienti mohou pouze zkusit zažádat pojišťovnu o mimořádnou úhradu dle § 16, případě o zařazení do klinické studie. Výsledek je pochopitelně nejistý.
Rekordní pacient za 74 milionů
Naopak z veřejného zdravotního pojištění jsou hrazené preventivní léky pro hemofiliky, byť jejich cena u těžce nemocných také dosahuje astronomické výše. Jak uvedl letos v dubnu mluvčí VZP Oldřich Tichý, z řad hemofiliků se loni rekrutoval vůbec nejdražší pacient, za jeho roční léčbu zaplatila více než 74 milionů korun.
Konkrétně užíval lék na srážlivost krve Novoseven (eptakog alfa) v kombinaci s dalšími dvěma léčivými přípravky. Jak je možné, že v tomto případě pojišťovna hradí léky z veřejného zdravotního pojištění?
Jak říká mluvčí SÚKL Peterová, lék vstoupil do systému úhrad ještě Kategorizační komisí před rokem 2008, tj. předtím než pravomoc stanovovat ceny a úhrady přešla na SÚKL. Nicméně SÚKL později v rámci revize jeho úhradu zachoval především s ohledem na to, že jde o léčivo „pro pacienty ve velmi vážném zdravotním stavu, kde jiná alternativa zpravidla není dostupná“.
Přesnou strukturu plateb za „rekordního“ pacienta nemá redakce k dispozici, nicméně více než 70 milionů skutečně šlo na úhradu léků.
Jak vyplývá i z těchto dvou případů, hranice mezi tím, co ještě je hrazené, a co už nikoliv, je velmi tenká. Kromě všech popsaných hledisek hraje roli především čas, tedy jak dlouho jsou léky na trhu a také jaké podmínky u regulátora, respektive plátců dokáží vyjednat odborné lékařské společnosti.
V pokračování textu v pondělí 17.6. se budeme dále věnovat situaci kolem léků na vzácná onemocnění. Píšeme mj. o neoficiální analýze dokazující, že pokud onemocníte rakovinou či jiným závažným onemocněním a potřebujete speciální léčbu, standardně z pojištění nehrazenou, vyplatí se být spíše klientem některé z menších pojišťoven.
Líbil se vám tento text? Pokud nás podpoříte, bude budoucnost HlídacíPes.org daleko jistější. A zabere vám to maximálně jednu minutu…Přispět 50 KčPřispět 100 KčPřispět 200 KčPřispět 500 KčPřispět 1 000 Kč
ZDRAVOTNICKYDENIK.CZ
ÚHRADOVÁ VYHLÁŠKA, CENTROVÁ LÉČBA, VILPY: POTŘEBUJEME NÁRODNÍ STRATEGII ZDRAVOTNICTVÍ
Konstatování, že současný systém není udržitelný a měli bychom s ním něco rychle udělat, než přijde krize, je v poslední době slyšet z čím dál většího počtu úst.
Nejinak tomu bylo i na listopadové konferenci Hospital Management 2017, kde se u kulatého stolu sešli plátci, regulátoři i poskytovatelé péče. Vedle problematického vnímání samotné úhradové vyhlášky, kterou by podle nich bylo na místě postupně nahradit jiným mechanismem, považují za další velmi aktuální téma k řešení také paragraf 16.
Dokud se přitom nepovede vymýtit podobné nesystémovosti v českém zdravotnictví, pouhé přilévání peněz situaci nezachrání.
Úhradová vyhláška je garancí, na druhou stranu ale vnáší do systému tolik pokřivených mechanismů, že možná ve finále nadělá víc škod než užitku. Mnozí odborníci ve zdravotnictví by si proto přáli, abychom tomuto způsobu nastavování úhrad dali postupně vale.
Například podle předsedy představenstva České asociace farmaceutických firem Michala Krejsty je sice vyhláška záchytným rámcem, který garantuje rozsah, strukturu a objem zdravotní péče, má ale celou řadu negativ.
Patří mezi ně regulace na úrovni poskytovatelů péče (místo úrovně plátce či pojištěnce), kompenzace zrušeného regulačního poplatku, která je podle Krejsty de facto výdajem za nic, absence gatekeepingu u praktických lékařů odměňovaných kapitací, což ve výsledku vede k nedostatečnému důrazu na prevenci a zneužívání nemocniční péče, či nedostatečné využití risk-sharingu a rozvíjení následné péče.
Podle Petra Klímy, ředitele ekonomického úseku Nemocnice České Budějovice, také vyhláška neřeší nové preparáty či nové diagnostické skupiny.
„Problém, se kterým se nyní asi budou některé nemocnice potýkat, je, že vyhláška stanovuje předběžnou úhradu ve výši 112,4 procent referenčního období.
Záloha ale nereflektuje různá navýšení, ke kterým ve vyhlášce dochází, a nereflektuje ani individuální nárůst vypočtený podle výše základní sazby, který může dosáhnout až 115 procent,“ poukazuje na další aktuální problém Klíma.
Jak navíc konstatuje Michal Krejsta, paušály a limity se počítají procentem z předloňských úhrad, takže pokud někdo hospodaří neefektivně, má stejně budget zajištěn i do budoucna.
Na druhou stranu je ale každý rok vyhláška jiná. „Asi aby se náhodou poskytovatelé nemohli připravit na to, jak bude financování v dalších letech vypadat.
Vždy je to určité překvapení, takže účelové chování ani nepřichází v úvahu,“ podotýká Petr Klíma.
Jako nepříliš šťastný nástroj vnímá úhradovou vyhlášku také Tomáš Doležal, ředitel společnosti Value Outcomes. „Nejsem divoký kritik úhradové vyhlášky s tím, že se má ze dne na den zrušit – je to určitá garance. Na druhou stranu je to mechanismus ďábelsky špatný.
Fixuje všechny iracionality a neefektivity systému. Vůbec nerespektuje to, že by platba měla následovat nejen nějaký objem, lokalitu a existující síť, ale i další parametry, jako je kvalita péče a výkon.
To se nám v blízké budoucnosti může škaredě vymstít,“ domnívá se Doležal.
Problém je, že vyhláška v posledních letech rozděluje téměř všechny finance, které jsou v systému k dispozici, a pojišťovnám nechává jen minimální manévrovací prostor.
Jenom k tomu, aby byl systém schopen pokrýt stoupající potřebu v souvislosti s chronickými pacienty a stárnutím populace, inovativní léčbou a inflací, a to aniž by se dostal do deficitu, je přitom potřeba meziroční růst čtyři procenta.
Loni naštěstí došlo k sedmiprocentnímu růstu (i když původní predikce počítaly s necelými pěti procenty) a s obdobným číslem snad budeme moci počítat i letos. Spoléhat však na to, že tento trend vydrží i v roce dalším, by bylo navýsost nerozumné – naopak už nyní bychom měli pracovat na tvorbě rezerv, které systém podrží v době krize. Zatím se to ale příliš neděje.
„Ministerstvo financí řeklo, že systém má bohužel na stránce příjmové i výdajové rezervy – i přes mimořádný ekonomický růst je na nule a spotřebovává rezervy z minulých let.
Celkové náklady na zdravotní služby totiž kumulativně za poslední čtyři roky vzrostly o více než pětinu,“ konstatuje Krejsta s tím, že je systém zranitelný vůči jakémukoliv vnějšímu negativnímu šoku.
Stačilo by, kdyby se zastavil růst HDP a poklesl o půl procenta, a za dva roky se dostaneme do deficitu dvacet miliard.
Centrová léčba by měla stát 17 miliard
Vůbec nejrychleji rostoucím segmentem je přitom zmíněná centrová léčba – v loňském roce se počítalo s nárůstem nákladů o deset procent, pro letošní rok o sedm procent.
A jak se s úhradou tohoto segmentu popasovala úhradová vyhláška? Terapie má být letos hrazena podle referenčního období 2016 s výjimkou hepatitidy a HIV/AIDS, kde zůstává výkonová úhrada do maximální pořizovací hodnoty roku 2016.
Novinkou je rozšíření počtu skupin z 8+1 na 14+1, zůstává ale zachován princip jednoho součtového budgetu pro všechny centrové léky. Loni jednotlivé skupiny rostly od 110 procent roku 2015 (např. idiopatické střevní záněty) až po 160 procent (nádory prostaty, vaječníků či melanom).
Pro letošek porostou nejvíce infekce, oftalmologie (index navýšení úhrady 1,2) či hematoonkologie (1,6), naopak si pohorší endokrinologie (0,95). Pokud tak bude podle Pavla Frňky, ředitele strategie Svazu zdravotních pojišťoven, úhradová vyhláška plně dodržena, půjde letos na centrovou péči 17 miliard. V roce 2016 to přitom bylo 15 miliard a v roce 2009 dokonce necelých šest miliard korun.
Dosud se ovšem dařilo růst v oblasti centrových léků kompenzovat úsporami u běžných přípravků, takže byl lékový budget stabilní. Například v roce 2016 SÚKL v rámci hloubkových revizí dosáhl úspor ve výši 2,155 miliardy, ve zkrácených revizích pak 1,729 miliardy.
V prvním pololetí loňského roku hloubkové revize ušetřily 0,706 miliardy a zkrácené revize 0,732 miliardy, tedy celkem 1,438 miliardy.
Na druhou stranu pokud se podíváme na nově přicházející přípravky, jen loni lékový ústav hovořil o 32 významných vstupech (například jde o léky na hepatitidu C) s celkovými dopady na rozpočet ve výši 1,39 miliardy.
Vedle rychlého růstu centrové péče jsou tu i další potíže. „Mezi hlavní rizika patří vysoká míra nejednoznačnosti, protože stále platí, že jsou léčiva uplatnitelná v několika skupinách, ale s různým indexováním, takže záleží na tom, v jaké diagnóze se použijí,“ uvádí Michal Krejsta.
„Problém je, že způsob zařazování do skupin vnáší velké problémy do jednání mezi pojišťovnou a poskytovatelem – obtížně se nám hodnotí to, zda má být přípravek zařazený do dvou skupin započten s koeficientem A nebo B. To pak neumožňuje ani jednoduché porovnání v čase,“ doplňuje Frňka.
Podle Doležala se ovšem na druhou stranu segment centrových léčiv trochu uměle nafukuje. „Na začátku byly ve specializované péči léky, které vyžadovaly specializovaný přístup pracoviště.
U celé řady z nich, například v revmatologii či dermatologii, už ale centra medicínsky smysl ztratila, protože léky jsou na trhu 15 let a nevyžadují speciální vyšetření ani speciálně vyškolené pracovníky.
Rozpočtově se to však hodí a nikdo na to moc netlačí, takže léky zůstávají,“ domnívá se Doležal.
Úspory v rámci segmentu (a tedy prostor pro zařazování nových pacientů) by pak mohly přinést biosimilární přípravky – jenže, jak to tak vypadá, v jejich využívání ještě máme rezervy. Celkově lékaři biosimilars využívají ve 40 procentech, ovšem zatímco v revmatologii je používá přes 80 procent lékařů, v onkologii je to jen 18 procent (přitom v hematoonkologii jde o více než 60 procent).
VILPy zatím stály systém deset miliard
Další věc navyšující náklady zejména v oblasti centrových léčiv je také paragraf 16, který se v poslední době nevyužívá zdaleka jen v případech výjimečných a nouzových.
„Část účastníků systému veřejného zdravotního pojištění ho používá k obcházení mechanismů – ať už na straně farmafirem, které si o úhradu ani nepožádají, nebo na straně některých poskytovatelů, kteří možná místo toho, aby hledali variantu se stanovenou úhradou, raději žádají o přípravky, které v tuto chvíli hrazeny nejsou, anebo na straně právníků, kteří v tom začínají vidět docela zajímavou budoucnost,“ konstatuje Frňka s tím, že největší problém vidí na straně farmaceutických firem, které paragraf 16 používají k urychlení cesty na trh bez žádosti o řádnou úhradu. Tomáš Doležal k tomu dodává, že na vině je nejednoznačná formulace zákona, která toto chování účastníkům systému dovoluje.
Tématem se loni staly také tzv. VILP (vysoce inovativní léčivé přípravky) s dočasnou úhradou.
SÚKL, pojišťovny i mnozí lékaři velmi apelovali na to, aby se změnila legislativa v souvislosti s tím, že někteří výrobci postavení těchto léků zneužívají kvůli možnosti nedokládat nákladovou efektivitu – bohužel s tím výsledkem, že některé přípravky po skončení dočasné úhrady ze systému opět vypadávají, což vede k etickým problémům týkajícím se nerovného přístupu k péči.
Podle Lenky Vostálové ze SÚKL je situace taková, že od roku 2009 proběhlo celkem 43 správních řízení se 75 přípravky s odhadovaným dopadem do rozpočtu ve výši deset miliard korun.
Od konce roku 2011, kdy byl novelizován zákon 48/1997, pak šlo o 45 přípravků ve 25 správních řízeních s dopadem 9,5 miliardy – je tedy patrné, jak cena léků narůstá.
Z tohoto souboru 25 správních řízení přitom dvě řízení proběhla s přípravky, které mají při léčbě vysoce závažného onemocnění, dosud neovlivnitelného účinnou terapií, klinicky vyšší účinnost (paragraf 40, odstavec 2b vyhlášky 376/2011), přičemž následná dočasná úhrada měla dopad do rozpočtu ve výši 1,37 miliardy. Dalších 12 správních řízení pak proběhlo u léků, které neměly trvale hrazenou alternativu (paragraf 40, odstavec 2c, bod 1; dopady ve výši 4,75 miliardy), a v 11 případech dostaly status VILP přípravky zaměřené na onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií a podle dostupných dat by měl mít nový přípravek účinnost vyšší (paragraf 40, odstavec 2c, bod 2). Tyto léky vyšly systém veřejného zdravotního pojištění na celých 3,35 miliardy, přitom ale nakonec nemusí zdaleka vždy prokázat takový efekt, jaký zpočátku slibovaly (více jsme psali zde).
Ministerstvo za předchozího vedení proto zpracovalo novelizaci vyhlášky, která měnila, respektive zužovala definici VILP tak, aby šlo o přípravky, které nemají alternativu. Návrh ovšem u některých odborníků vyvolal obavy. „Víc a víc léků se hradí podle paragrafu 16.
Můžeme diskutovat o příčinách, ale je to dáno i tím, že jim současný úhradový systém nevytváří možnost dostat se do běžné úhrady. Mám obavy, že když ještě utáhneme VILP šrouby, všechno to skončí v paragrafu 16. To mi připadá nesystémové,“ poukazuje Tomáš Doležal.
Novému ministrovi Adamu Vojtěchovi se návrh také nelíbí, takže ho stáhl a problematiku vstupu nových léčiv chce nakonec ošetřit komplexně novým zákonem (více zde).
Pomohla by národní strategie zdravotnictví?
Jak je patrné, existuje v systému úhrad řada nedokonalostí, nesystémovostí a neefektivit.
Současný stav je bohužel takový, že rozvoj významné části kapacit pro poskytování zdravotní péče nemá prakticky žádnou vazbu na jejich potřebnost, kvalitu a efektivnost.
Proto by podle Michala Krejsty byla na místě národní strategie zdravotnictví se zahrnutím gatekeepingu, risk-sharingu a dodatečnou následnou péčí.
Pavel Frňka zároveň připomíná, že s námi srovnatelné země typu Portugalska či Slovinska posílají na zdravotnictví 8 až 8,5 procenta HDP, ovšem co se týče veřejných prostředků, dávají tyto státy obdobné procento jako my. Rozdíl je tedy ve výdajích soukromých.
„Není náhodou problém České republiky v tom, že se stále příliš mnoho prostředků objevuje v části veřejné, dbáme ale málo na to, aby se zvyšovala odpovědnost každého z nás? A je jedno, jestli jde o platbu out-of-pocket, nebo si na to objednáme komerční připojištění,“ poukazuje Frňka.
Tomáš Doležal si ovšem nemyslí, že se podaří dostat do systému peníze formou zavedení nadstandardu. „Myslím si, že jediná šance je služby, které si jsme povětšinou schopni zaplatit ze svého, z úhradového systému vyřadit a dát tam sociální strop. Je to politicky nejhůře prosaditelné, ale kdy jindy, když ne na začátku volebního období,“ navrhuje Doležal.
I když se ale do systému podaří dostat více prostředků prostřednictvím vícezdrojového financování, je nezbytné některé mechanismy napravit. „Víc peněz nebude znamenat lepší přístup k léčbě. Je to o vnitřní efektivitě a nastavení systému,“ uzavírá Krejsta.
Zdroj: zdravotnickydenik.cz
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Státní ústav pro kontrolu léčiv se vyjadřuje k tvrzením deníku Právo, která uvedl v článku „Nečinnost SÚKL stála loni veřejné zdravotní pojištění stovky milionů“. Vzhledem k tomu, že zmíněný článek obsahuje mnohé nepřesnosti, zkreslené a nepravdivé informace, je Ústav nucen reagovat a uvést věci na pravou míru.
Dne 27. 4. 2021 deník Právo vydal článek s názvem „Nečinnost SÚKL stála loni veřejné zdravotní pojištění stovky milionů“, ve kterém se věnuje obvinění vznesenému Svazem zdravotních pojišťoven (dále jen „SZP“), dle jehož tvrzení Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) v roce 2020 svou nečinností připravil systém veřejného zdravotního pojištění o stovky milionů korun.
Z kontextu uvedeného článku je patrné, že jádro sdělení deníku Právo spočívá v informování o domnělé nečinnosti Ústavu, na které upozornil Svaz zdravotních pojišťoven ve svém podání v říjnu loňského roku.
Toto podání však nesměřovalo do řízení o revizi maximálních cen, jak mylně Právo uvádí, nýbrž do řízení o revizi úhrad z veřejného zdravotního pojištění (revize úhrad referenční skupiny č. 69/3 – interferony a ostatní léčiva k terapii roztroušené sklerózy, parenterální).
To je typ správního řízení, ve kterém se maximální ceny léků vůbec neřeší, naopak upravuje se výše nároku pacienta na příspěvek ze zdravotního pojištění na posuzované léky. Jinými slovy, v revizi úhrad, pokud se úhrady léčiv snižují, snižuje se tím příspěvek zdravotních pojišťoven pacientům na nákup daných léčiv, a může tím tedy růst doplatek.
Doplatek je totiž rozdíl mezi cenou léku a jeho úhradou ze zdravotního pojištění. Ceny léků se v předmětném řízení neměnily a ani neměly měnit, nebylo to předmětem řízení. Předmětem bylo zrevidovat výši úhrady na žádost pojišťoven. S klesající úhradou tedy šetří zdravotní pojišťovny, ale mohou tím vznikat doplatky.
Je tedy naprosto zavádějící a nepravdivé, že by nečinností Ústavu v revizích úhrad „měly vydělat některé farmaceutické společnosti“, jak Právo uvádí ve svém článku. Pokud někdo z opožděného vydání revizního rozhodnutí mohl profitovat, tak jedině pacienti, kterým se úhrada, tedy příspěvek na tyto léky nesnížil, respektive snížil později.
Není ani pravdou, že by se „dlouho nic nedělo“ a „až v březnu 2020 se řešily teprve podklady pro cenové reference“. Správní řízení bylo zahájeno na žádost Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), nikoliv Svazu zdravotních pojišťoven, jak Právo uvádí, a to 17. října 2019. VZP není součástí Svazu. Již 6.
listopadu, tedy 20 dnů po zahájení správního řízení byly cenové reference do spisu vloženy – což je patrné z veřejně dostupného spisu.
Šlo o celkově jedno z nejsložitějších revizních řízení, s desítkami účastníků řízení, s více než 30 vyjádřeními účastníků a mnoha odbornými podklady, které přicházely do spisu již od samého zahájení řízení, obsahujících stovky/tisíce stran textu. Se všemi se musí Ústav seznámit, jak mu ukládá zákon, posoudit je a zohlednit v rozhodnutí.
Ačkoli tedy navenek nebyly vydávány písemnosti, Ústav musel interně zpracovávat a vypořádávat všechna došlá vyjádření, aby je následně mohl zveřejnit v hodnotící zprávě, resp. rozhodnutí.
Zcela mimořádně navíc v daném řízení byla podána hned dvě procesní odvolání (proti usnesení o prodloužení lhůty účastníkům řízení a proti usnesení o stanovení další procesní lhůty pro vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí). Tato odvolání musela být postupně předložena k rozhodnutí Ministerstvu zdravotnictví a muselo se počkat, dokud ministerstvo nerozhodne. V žádném okamžiku tedy řízení nebylo zpožděné z důvodů spočívajících na straně Ústavu.
Ústav předmětnou zkrácenou revizi úhrad skupiny č. 69/3 svévolně a zbytečně nezdržoval. Jak je popsáno výše a je ověřitelné i ze spisové dokumentace, jednalo se o procesně i odborně náročné správní řízení, nadto nikoli jediné.
Ústav také považuje za nutné shrnout, že v oblasti stanovování a změn maximálních cen a výší úhrad vede každý rok tisíce správních řízení.
Jsou to žádosti o stanovení nebo změnu maximálních cen, stanovení nebo změnu úhrad ze zdravotního pojištění, revize maximálních cen, revize úhrad aj.
Za rok 2020 se počet správních řízení zahájených sekcí cenové a úhradové regulace Ústavu vyšplhal na více než 1 500. Jen z revizí úhrad, zkrácených i hloubkových, Ústav v loňském roce vygeneroval úspory v objemu cca 3,5 mld. Kč.
V roce 2019 vygeneroval úspory v objemu 5 mld. Kč. Jsou to úspory, které slouží k financování např. nových léčivých přípravků nebo nových indikací již hrazených přípravků. Úspory, které mají opět sloužit pacientům, ve prospěch dostupnosti jejich zdravotní péče.
Deník Právo v současné době ostře vystupuje proti Ústavu z toho důvodu, že se na něj Ústav obrátil s žádostí o informace ve vztahu k otevřené podpoře preskripce a spotřeby léčivého přípravku ivermektin na stránkách tohoto deníku, což zákon považuje za nedovolenou reklamu. Otázkou tedy je, jaký je skutečný motiv deníku upozorňovat na údajná pochybení Ústavu, nad to však bohužel nepravdivou argumentací.
Tiskové a informační oddělení
Nečinnost SÚKL stála loni veřejné zdravotní pojištění stovky milionů, stěžují si pojišťovny
Ředitelka SÚKL Irena Storová
Foto: Petr Horník, Právo
Vyplývá to ze žádosti šesti velkých českých zdravotních pojišťoven sdružených ve Svazu zdravotních pojišťoven, adresované ministerstvu zdravotnictví 6. října 2020. Žádají v něm „uplatnění opatření proti nečinnosti“ SÚKL.
Zdravotní pojišťovny si stěžují na průtahy v revizi maximálních cen léků směrem dolů. Praxe je taková, že když je schválen zcela nový lék, jeho cena je v podstatě stanovena výrobcem, ale jakmile se objeví jiný, levnější lék se srovnatelnými účinky, mají pojišťovny povinnost požádat SÚKL o stanovení nové ceny. Ústav na to má ze zákona lhůtu zhruba dvou měsíců.
I když tuto lhůtu překročí, musejí pojišťovny platit farmakologickým firmám stále původní, vyšší cenu.
Hrozit pokutou je šokující, strhali poslanci „výzvu“ SÚKL PrávuDomácí
Pojišťovny poprvé vyzvaly SÚKL ke snížení maximálních cen v říjnu 2019. Dlouho se ale nic nedělo. V březnu 2020 se řešily teprve podklady pro cenové reference, v červnu Ústav sdělil, že probíhá jejich hodnocení.
Nakonec došla pojišťovnám trpělivost a v říjnu následovala zmíněná stížnost pojišťoven na nečinnost ústavu.
Ministerstvo jako nadřízený orgán výhrady pojišťoven přezkoumalo a loni v prosinci došlo k závěru, že jsou oprávněné.
V důsledku nečinnosti a prodlení (…) vydají zdravotní pojišťovny každý měsíc navíc 34 milionů korunSvaz zdravotních pojišťoven
Například pokud šlo o nákladné léky proti roztroušené skleróze, ministerstvo konstatovalo, že „Ústav měl dle zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodnout v zákonné lhůtě 50 dnů nejpozději dne 6. 12. 2019, tedy je v prodlení s vydáním rozhodnutí ode dne 7. 12. 2019“, stojí v rozhodnutí z konce prosince.
Ke snížení maximálních cen došlo podle výkonného ředitele Svazu zdravotních pojišťoven Martina Balady až 23. února 2021 – tedy po 444 dnech.
„Vzhledem ke skutečnosti, že ke dni podání žádosti bylo řízení již více než 300 dní po zákonné lhůtě pro rozhodnutí, vynaložily dle žadatele (Svaz zdravotních pojišťoven) za toto období pojišťovny na úhradu předmětných léčivých přípravků přibližně o 340 milionů Kč více, než pokud by bylo rozhodnuto v termínu,“ píše ministerstvo v odůvodnění prosincového rozhodnutí.
Regeneron může dostat mnohem širší okruh lidíDomácí
Svaz zdravotních pojišťoven žádal v říjnu 2019 revizi úhrad u léčiv na roztroušenou sklerózu.
„V důsledku nečinnosti a prodlení ze strany Ústavu vydají zdravotní pojišťovny každý měsíc navíc částku ve výši 34 milionů korun, což jen za dobu od podání žádosti o opatření proti nečinnosti (tj.
za čtyři a půl měsíce) představuje další zbytečnou újmu pro systém veřejného zdravotního pojištění ve výši 153 milionů korun,“ stojí v žádosti Svazu zdravotních pojišťoven z 16.
února 2021 určené SÚKL, kterou má redakce k dispozici.
Finální rozhodnutí SÚKL padlo až letos v únoru, a to až potom, co mu přišel příkaz přímo z resortu zdravotnictví.
K revizi cen léků dochází poměrně často. Ceny jedinečných léků, které na trhu nemají obdoby, začínají na vysokých částkách. Pokud se objeví obdobný léčivý přípravek za nižší cenu, žádají pojišťovny o revizi systému úhrad. Musí být ale splněna podmínka, že předpokládaná úspora může být vyšší než 30 milionů ročně.
V minulosti pojišťovny žádaly např. revizi třeba u léčivé látky rituximab, která se používá k léčbě nádorů. Očekávaná úspora činila 180 milionů korun. Nebo revize úhrad u přípravků s obsahem látky bevacizumab, rovněž k léčbě rakoviny, s předpokládanou úsporou 44 milionů ročně.
Mluvčí úřadu Klára Brunclíková uvedla, že za zdržením jsou mimo jiné obsáhlá vyjádření účastníků řízení.
„Jsou jimi například rozsáhlá vyjádření účastníků tohoto správního řízení (šlo celkem o 30 vyjádření překládaných po celou dobu řízení) nebo odvolávání se jeho účastníků v průběhu. O dvou podaných odvoláních muselo rozhodnout Ministerstvo zdravotnictví ČR. Z těchto důvodů tedy SÚKL nemohl rozhodnout dříve,“ napsala Právu Brunclíková.
Ústav se odvolává na to, že musel řešit i další cenová nebo úhradová správní řízení, „která bylo potřeba vyřídit s dotazovanou zkrácenou revizí. Celkový počet zahájených řízení přesáhl v loňském roce 1500 řízení,“ doplnila Brunclíková.
Výhrady k nehospodárnému jednání SÚKL odmítá. „Na základě rozhodnutí vydaných SÚKL v roce 2020 bylo dosaženo tzv. „úspor“ ve výši 3,5 miliardy korun, které slouží k financování například nových léčivých přípravku nebo nových indikací již hrazených přípravků. Na základě rozhodnutí vydaných SÚKL v roce 2019 pak činil odhad úspor téměř pět miliard korun,“ napsala mluvčí.
Hlavní zprávy
SÚKL: Revize úhrad léků uspoří 2,4 miliardy, pacienti nezaplatí víc
„Například úhrada léků na vysoký tlak klesla o 52,4 procenta, pojišťovny uspoří 52 milionů korun. Úhrada léků na Alzheimerovu chorobu klesla o 32,6 procenta, pojišťovny uspoří 72 milionů.
Změna je skutečně tak dramatická, že můžeme mluvit o úhradové skluzavce,“ řekl ředitel. Pacienti dají skoro o polovinu méně i za preparáty na vysoký krevní tlak nebo rakovinu prsu.
Beneš pak upozornil i na jednu novinku, SÚKL totiž nově uvádí s cenou a úhradou i správné dávkování, tedy v jakých dávkách je lék hrazen – to má být vodítko pro lékaře.
Ročně se v Česku spotřebují léky za zhruba 70 miliard korun, z toho zaplatí 40 miliard pojišťovny a zbytek spadá pod volný prodej nebo spoluúčast pacientů. Kritici ovšem SÚKLu vyčítají, že změny kódů nestihl do konce roku 2008, a tím způsobil zdravotnímu pojištění obrovské škody, už loni prý mohly pojišťovny ušetřit dvě miliardy korun.
video
Reportáž Markéty Hýlové
Po revizi se sjednotí doplatky za léky ve stejné skupině
O ceně i úhradě ze zdravotního pojištění rozhoduje SÚKL ve správním řízení pro každý lék, tento postup stvrdil Ústavní soud.
Zpoždění obhajuje ústav tím, že před revizí úhrad musel revidovat maximální ceny, což znamenalo u každého léku srovnat cenu ve 27 zemích EU, aby Česko neplatilo víc. „K 1. dubnu se mění úhrady 1270 kódů z 9037 kódů hrazených ze zdravotního pojištění.
Pravomocných a vykonatelných je 71 správních řízení, odhadovaná roční úspora je 2,4 miliardy korun,“ řekl dnes novinářům za nepřítomného ředitele náměstek Jiří Deml.
Další úspory přinesou revize, které vstoupí v platnost v následujících měsících. Vše by mělo být hotovo ještě letos. Revize sjednotila výši a podmínky úhrady u léků se stejnou léčivou látkou nebo v referenční skupině. Před revizí platily pojišťovny například za lék na astma 177 korun a za jiný 85 korun. Po revizi dají za oba 89 korun.
„V této referenční skupině se ušetří ročně deset milionů a pro pacienty zůstává dostupný plně hrazený lék, například Ecosal Inhaler,“ upozornil vedoucí sekce cenové a úhradové regulace Jindřich Kotrba. Pacienti pocítí sjednocení úhrad léků v jedné referenční skupině i na své peněžence, doplatky za tyto léky by měly být v lékárně stejné.