Fenylketonurie – vše o zdraví

Čokoláda jako vzácnost, párky pouze o Vánocích a obyčejný rohlík? Pouhý sen. Nemluvím teď o těch, kteří si zdravé menu tvořené převážně z výrobků s označením bio vybrali jako zdravý životní styl.

Myslím na lidi, na jejichž nemoc dosud neexistují žádné léky. Jedinou možností léčby je přísná dieta. V tomto případě však nepoměrně dražší a méně dostupná. Její porušení by znamenalo těžké poškození mozku.

U sporáku na plný úvazek

S nemocí, kterou u nás trpí zhruba 700 lidí, z toho asi dvacet pacientů žije v Libereckém kraji, bojuje i osmnáctiletý Lukáš. S vydatnou pomocí své maminky Nadi.

„Znamená to pro mě dvě věci. Stále myslet a plánovat všechna jídla dopředu a počítat… Nemůžete říct dítěti: „Vem si jogurt, nebo mu do školy namazat chleba. Dieta totiž vylučuje veškeré bílkoviny. Dítě nesmí žádné mléčné výrobky, maso, uzeniny, luštěniny, kupované pečivo.

Musím mu péct a připravovat vše doma svačiny i obědy, protože z běžných jídel může pouze brambory a zeleninu. S takovým omezením se ze školního jídelníčku těžko vybíralo.

Naštěstí nám vyšli vstříc a synovi jídlo, které si přinesl z domova, alespoň ohřívali,“ vysvětluje maminka Lukáše Naďa Niegrová .

„Stejné je to v restauraci. Nemůžete si vyjít nikam na oběd. Když jsme mu chtěli objednat alespoň hranolky a zeleninu v jakékoliv úpravě, naráželi jsme na neochotu. Takže na výlety už si vozíme raději jídlo vlastní,“ svěřuje se žena.

Neposlušné bílkoviny

Celý problém se týká bílkovin, základního stavebního prvku živých organismů. Bílkovin je několik druhů, všechny ale obsahují fenylalanin důležitý pro přenos vzruchů v nervové soustavě.

Zdravý organismus fenylalanin zpracovává – štěpí – a vypořádá se s ním v jakémkoli množství. Nemocné tělo jej ale neumí využít a ani správně vyloučit, a tak se látka hromadí v těle, až její velká koncentrace začne poškozovat buňky. „Nebezpečí nemoci spočívá v tom, že rychle dochází k poškozování mozku.

Pokud se nemoc neodhalí včas, narušuje se psychický i fyzický vývoj dítěte. Z tohoto důvodu se už v porodnici dělají krevní testy na přítomnost fenylalaninu v těle.

Proti této nemoci neexistuje zatím žádný lék, jedinou možností je dodržování přísné, takzvané nízkobílkovinové diety,“ potvrzují odborníci na webových stránkách .

To byl i náš případ. Když paní doktorka problém zjistila, ihned jsem musela přestat kojit a syn musel pít pouze speciální sunar. Krabice stojí pět tisíc. Naštěstí ho u malých dětí hradí pojišťovna.

Později je to už horší,“ naznačuje paní Naďa druhý problém neléčitelné nemoci, a tou je cena potravin. „Chleba stojí třeba dvě stovky, tabulka čokolády 190, párky jsou vzácností, ty synovi kupuji jen o Vánocích. Pět nožiček přijde totiž na dvě stě padesát korun.

Musíte tak nejen stále plánovat dopředu jídelníček a vařit nadvakrát, ale také počítat s výdaji v rodinném rozpočtu.

Nákup přijde i na pár tisíc korun

Podobně jako pro bezlepkovou dietu jsou na trhu k dispozici potraviny nebo polotovary určené pro fenylketonuriky. Jenže problém je cenová dostupnost.

Sortiment obsahuje opravdu všechno, na co si vzpomenete, od těstovin, přes speciální mléčné náhražky, rohlíky, pizzy, sušenky až po čokolády a lízátka. Otázka zní za kolik. „Měsíčně vyjdou speciální potraviny na čtyři až pět tisíc. A to se omezuji na základní potraviny.

Ovšem i kilogram speciální mouky přijde až na dvě stovky. Ale vydrží delší dobu než bochník za stejnou cenu, který se s ní za dva dny,“ vypočítává paní Naďa.

Podpora státu je téměř nulová

Od osmnácti let už ale Lukáš nedostává žádný sociální příspěvek. „Nejprve nám ho skrouhli na tři tisíce, pak na dva a v den Lukášových osmnáctých narozenin padlo všechno. Přestože si ještě sám nevydělává. Teprve se učí.

Když jsme byli u revizního lékaře, všechno chápal, věděl, co nemoc obnáší, ale pomoci nám nemohl. Nevešli jsme se do žádné tabulky. Je to trochu smutné.

Stát ušetří na tom, když o děti pečujeme doma, ústavní péče by byla mnohonásobně dražší, ale v ničem nám nepomáhá,“ posteskla si žena.

„Nejen to, za naprosté tichosti se od roku 2012 chystá i stažení příspěvku při postižení 1. stupně a také rodičovský příspěvek má být hrazen pouze do čtyř let věku,“ potvrdil Radek Puda, předseda Národního sdružení PKU a jiných dědičných metabolických poruch. To by znamenalo, že rodič musí zůstat s dítětem doma zadarmo. Dohlížet na dietní režim je totiž nutností, v případě porušení totiž dochází ke zhoršení stavu, poruchám soustředění a dítě může skončit v poradně psychologa či psychiatra, ohrožen je i jeho fyzický vývoj.

Pojišťovna přispívá, ale nám ne

Všeobecná zdravotní pojišťovna v letošním roce prostřednictvím programů, například „Zdravý život a „Zdravá rodina“, nabízí různé výhody a finanční příspěvky. „Do samostatného programu vyčlenila v letošním roce i příspěvek na bezlepkovou dietu.

Pojištěnci ve věku do 19 let včetně, s diagnózou celiakie tak mohou získat až 3 600 korun na nákup bezlepkových potravin.

V benefitním programu však není zařazen finanční příspěvek na zmírnění následků pro ty, kteří trpí fenylketonurií,“ potvrdil mluvčí pobočky VZP Libereckého kraje Stanislav Šetina.

„Víme, že onemocnění je celoživotní a dietní léčba je založená na výživě se sníženým příjmem přirozených bílkovin. Alespoň suplement bílkovin může pojištěnec VZP získat na základě předpisu ošetřujícího lékaře,“ dodává mluvčí.

Alespoň že už je kde nakoupit

Jedinou světlou stránkou věci pro fenylketonuriky je tak internet a nově otevřená prodejna speciálních potravin na Černém mostě v Praze. „Jsme hrozně rádi, že ji tam paní Harantová provozuje.

Sama má takto postiženou dceru a ví, co za problémy toto onemocnění přináší.

Je to velká úleva, protože donedávna jsme museli pro speciální potraviny do Polska či Německa nebo do Rakouska,“ vysvětluje matka nemocného chlapce.

„Víte, pořád plánovat, vařit speciální jídelníček a muset připravovat i základní potraviny doma, se zdá být problém a teď, když jsem opět v zaměstnání, je to časově náročné.

Na druhou stranu, když pak vidím mnohem víc postižené děti, třeba se vzácnou „motýlí nemocí“, ani se na to nemohu v televizi dívat. Jsem na tyhle věci hrozně citlivá.

A i když jsem se musela spoustu věcí naučit, pořád si říkám, zaplaťpámbu,“ končí svůj příběh matka chlapce s fenylketonurií.

Sdělená starost, poloviční starost

Jednou z mála pomocí pro lidi s touto vzácnou chorobou je poradna provozovaná zmíněným Národním sdružením PKU ( http:// www.nspku.cz), které organizuje setkání rodin s takto nemocnými dětmi. Nejbližší se koná už o Velikonocích. Od letoška připravuje jako novinku letní tábor a také získává nejnovější poznatky o možnostech léčby ze zahraničí. Vydatnou pomocí je pak legislativně právní poradna, která pacientům pomáhá při jednání se státními orgány.

• Jen pro představu, povolené množství fenylalaninu se u člověka s váhou asi 60 kg může pohybovat kolem 500 mg za den.
• Druh potravin / Počet miligramů fenylalaninu obsažených v 1 gramu bílkovinyČerstvé ovoce / 27Čerstvá zelenina / 35Čerstvé houby / 29Brambory a výrobky z nich / 49Mléko a mléčné výrobky / 51Pečivo / 58Vepřové maso / 44Hovězí maso / 48Uzeniny / 46Ryby / 43Ořechy / 51Obilí / 55Žloutek / 49
• Bílek / 69

Zdroj: www.espku.cz

Fenylketonurie je vzácná, geneticky podmíněná porucha aminokyseliny fenylalaninu, při které dochází k jeho patologickému nahromadění v krvi a ostatních tělesných tekutinách. Neléčená nemoc poškozuje mozek – postihuje duševní vývoj dítěte a vede k těžké retardaci.

Lidé s touto diagnozou tu byli od nepaměti. Nebyla však dlouho známa její podstata a léčba. Historie poznávání začala počátkem minulého století.

Léčba dietou byla poprvé zkoušena v polovině minulého století a diagnostika pomocí screeningového vyšetření novorozenců začala v šedesátých letech.

Historie diagnostiky a léčby fenylketonurie u nás začíná počátkem sedmdesátých let. Od té doby je možné vyhledávat děti, které se s fenylketonurií narodily již brzy po narození a upravit jim jídelníček „na míru“ podle jejich potřeb. Chorobou trpí asi jedno z 8000 živě narozených evropských dětí. U nás je asi 700 s tímto závažným onemocněním.

Nemocní musí každý den konzumovat speciální, prefabrikované a opravdu nechutné dietní směsi aminokyselin bez fenylalaninu. Nemohou jíst například žádné červené maso, ryby ani drůbež.

Musí vařit ze speciálních surovin, které jsou velmi nákladné.

Zejména u dětí je nutné dietu nutné striktně dodržovat, při jejím porušení dochází nejen k poruchám soustředění, psychické a psychiatrické problémy, ale také k poruše tělesného vývoje.

Zdroje: www.espku.czwww.nspku.cz

Fenylketonurie

Fenylketonurie (též PKU – mezinárodní zkratka) je poměrně vzácné genetické onemocnění, při kterém člověk není schopen metabolizovat fenylalanin. Fenylalanin je esenciální aminokyselina, která je součástí bílkovin přijímaných ve stravě. Protože tělo nedokáže fenylalanin zpracovávat, hromadí se v krvi a tkáních mozku a poškozuje vývoj nervového systému.

Fenylketonurie se zjišťuje ještě v porodnici při novorozeneckém screeningu.

Fakta o PKU

• je dědičná metabolická porucha (genetické onemocnění)
• zjišťuje se hned po narození dítěte
• podmínkou léčby je přísná celoživotní dieta
• samotná dieta bez podávání léčebných přípravků by byla neúčinná
• léčebné přípravky jsou směsi aminokyselin, z nichž byl odstraněn fenylalanin
• při správné léčbě se příznaky a následky nemoci neprojeví, ale nemoc je nevyléčitelná

Život s fenylketonurií

Protože fenylalanin je ve všech potravinách, které obsahují bílkoviny, musí se všechno, co snědí pacienti s PKU vážit s přesností na gramy. Takové potraviny, které obsahují hodně bílkovin, nemohou jíst vůbec. Některé potraviny neobsahují bílkoviny.

Tyto naopak musí jíst kvůli dostatečného příjmu kalorií, aby měli energii.Kromě toho pijí speciální lék – nápoj, který neobsahuje Phe, ale má hodně proteinů, vitamínů a minerálů, které potřebují, aby rostli – nahrazuje všechno, co ostatní děti přijímají v potravě. Přípravek má velmi nepříjemnou chuť.

Těžko byste ho dokázali vypít. Ale tyto děti ho pijí od narození, a zvykly si.

Množství nápoje – léku a potravin, které mohou pacienti s PKU přes den sníst jsou velmi pečlivě a přísně kalkulovány, přesně vážené – aby byl dodržen denní limit příjmu Phe. Je dobré dítě od malička učit, které potraviny jsou přísně zakázány a které jsou dovoleny.

Zakázané a povolené potraviny

Rodiče mají seznam potravin s obsahem bílkovin a Phe. Dětem zatím postačí jejich ‚semafor‘:

Zakázané: maso, ryby, drůbež, krůty, mléko, sýr, zmrzlina, jogurt, vajíčka, luštěniny, oříšky, kakao, čokoláda, mák …..

aspartam, Nutra Sweet *Dovoleno, ale pouze v přesně odváženého množství: ovoce, ovocné štávy, zelenina, zeleninové šťávy, speciální nízkobílkovinné potraviny: chléb a pečivo, či těstoviny nebo sušenky ze speciální mouky.Dovolené: soda, limonáda, lízátko, želé, cukr, olej, tvrdé bonbony

Potraviny často obsahují sladidlo Nutra Sweet (nebo Aspartam či E951). Tyto sladidla obsahují i ​​více než 50% fenylalaninu, proto jsou přísně zakázány pro fenylketonuriky a v mnoha zemích jsou tyto sladidla zakázány celkově, protože škodí i zdravým lidem.

Každá potravina, která je obsahuje by měla mít toto označeno na etiketě, jako upozornění.

Zvláště nebezpečné jsou sirupy, které sice mohou obsahovat tato sladidla pouze v určitém množství určeném zákonem, ale pokud se pijí více koncentrované, jsou nebezpečné i pro zdravé.

Dietní plán a jídelníček

Dietní plán a jídelníček na každý den sestavují rodiče podle dvou kritérií, které musí být dodrženy:

• denní množství léčebného přípravku
• maximální povolené množství fenylalaninu za 24 hodin

Takže jediný rozdíl mezi dětmi s PKU a ostatními dětmi je v tom, že už od mateřské školy chodí vždy s ‚jídlonosičem‘.

Rada pro rodiče jiných dětí

Nenabízejte cizím dětem na hřišti vaše potraviny. Nevnucujte druhým dětem bonbóny, sušenky, čokolády …, pokud je odmítají. Možná vás dítě nebo maminka odmítají proto, že děťátko je malý diabetik, celiatik, nebo fenylketonurik.

Více o fenylketonurii na modrykonik.cz

• Diskuze (CZ a SK): Kde najdu nízkobílkoviné recepty?

Použité zdroje

1. http://www.pku.wbl.sk/
2. https://web.archive.org/web/20130529230100/http…

S kalkulačkou v kuchyni

Moje dcera Natálka trpí klasickou fenylketonurií. Přišlo se na to už během novorozeneckého screeningu, který se u této nemoci u nás provádí už od roku 1975. Pátý den, hned po příchodu z porodnice domů nám zavolali, ať jedeme okamžitě na ambulanci na kontrolní odběry.

Po příchodu do nemocnice Natálka užívala 3 dny pouze speciální preparát bez fenylalaninu, ke kterému jsme potom později mohli přidávat mateřské mléko. Od půl roku jsme pomalu přidávali některé druhy zeleniny. Fenylalanin je aminokyselina, kterou Natálčino tělo neumí zpracovat. Kdyby se této látce nevyhýbala, časem by došlo k nevratnému poškození mozku.

Vyhýbat se fenylalaninu je však dost těžké, protože bílkoviny jsou prakticky ve všech potravinách.

Speciálních nízkobílkovinných potravin pro tyto děti, které tvoří základ jejich denní stravy, je omezené množství, jejich dostupnost je velmi složitá a bohužel nejde o žádné laskominy a na jejich chuť je třeba si zvyknout.

Bohužel tyto speciální potraviny, které představují léčbu této nemoci, musejí všechny rodiny hradit ze svých vlastních prostředků, a jelikož stát nás v tomto vůbec nepodporuje, dostává se spousta rodin do finanční tísně nebo své dítě musí šidit na léčbě.

Pro představu 500 g speciální mouky stojí 109 Kč, takže měsíční pokrytí této diety se pohybuje v řádech tisíců korun.

Dietní nízkobílkovinná strava dětí s fenylketonurií musí obsahovat lékařem striktně dané a propočítané množství fenylalaninu.

Jelikož Natálka k správnému vývoji nutně potřebuje i ostatní životně důležité aminokyseliny, musí pravidelně užívat spolu s vitaminy také aminokyselinové přípravky, které obsahují pouze čisté ostatní aminokyseliny kromě fenylalaninu. Tyto přípravky jsou chuťově velmi výrazné a nelibé.

Velmi často se tedy stává, že po nějaké době dítě už prostě určitý přípravek do sebe nemůže dostat a nechce ho pít. Tyto aminokyselinové přípravky naštěstí zatím hradí pojišťovna, dávka na dva měsíce vyjde na 45 000 Kč. To bychom si těžko mohli dovolit platit sami.

Od jednoho roku užívá Natálka tyto preparáty v práškové formě, tudíž je nutno je před konzumací rozmíchat ve vodě nebo jiné tekutině. Některé přípravky jsou bez chuti, některé mají nějakou příchuť, některé přípravky dost výrazně zapáchají a některé jsou již naředěné a tekuté. Užívané přípravky se v průběhu života mění.

Změna přípravku byla pro Natálku důležitá před rokem, když začala chodit do školky, protože předchozí přípravky dost výrazně zapáchaly a děti se Natálce smály, že to smrdí. Takže teď je mnohem spokojenější. Kromě této denní léčby pravidelně Natálce odebíráme krev, kterou nanášíme na speciální papírek. Ten pak odesíláme na kontrolní vyšetření do metabolické ambulance.

Zcela bez omezení může Natálka jíst jen cukr, sůl a olej, z toho se však nic pořádného uvařit nedá. Jinak jsou bílkoviny všude, a tak se musí každý den všechny potraviny vážit.

Skoro pořád mám v ruce kuchyňskou váhu a kalkulačku a počítám, kolik čeho může Natálka sníst, aby bílkovin nebylo moc a aby byla strava v mezích možností vyvážená. Tento „rozpočet“ je třeba během dne aktualizovat.

Občas jí mohu v jednom jídle „dopřát“ více bílkovin, aby si pochutnala třeba na banánu, ale pak zas musím někde ubrat. Je však chyba přes den „hřešit“ a pak to dohánět při večeři, takovým výkyvům je třeba se vyhnout.

Hlavní složkou Natálčiny potravy jsou tedy nízkobílkovinné potraviny a v určité míře některé ovoce a zelenina. Speciální nízkobílkovinné potraviny jsou nejen drahé, ale také obtížně dostupné, třeba v Praze pouze v jediném obchodě. Jinak je lze koupit přes internet. V „normálním“ obchodě nemůžu Natálce koupit z běžných potravin skoro nic.

V létě jezdí Natálka na tábor pro děti s fenylketonurií, kde má pochopitelně správnou dietu. Když někam jede se školkou, kam jinak chodí zdravé děti, zabalím jí s sebou zeleninový karbanátek s nízkobílkovinnou kaší. Na školku v přírodě si vezla jeden kufr navíc speciálních potravin. Jsem ráda, že ve školce, kam chodíme, Natálce jídlo ohřívají.

Musela jsem jim přinést potvrzení od lékaře, že Natálka potřebuje speciální stravu, a podepsat prohlášení, že jí budu do školky nosit jen nezávadné jídlo. Vím však od jiných rodičů, že v některých školkách či školách donesené jídlo odmítají ohřívat, což je potom problém, protože dítě s fenylketonurií nemůže být celý den bez jídla.

Vše je hlavně o toleranci a ochotě okolí, která bohužel často není.

Nadbytek bílkovin nezpůsobí okamžité zhoršení stavu, takže kdyby Natálce někdo bez mého vědomí dal nevhodné jídlo a ona by to snědla, poznalo by se to až při kontrolním odběru krve, na který pravidelně chodíme.

Natálka už ale ví, co smí a co ne, postupně se naučí hlídat si potravu sama. Pokud je dieta nedůsledná a dítě přijímá moc fenylalaninu, je unavenější a méně soustředěné, může se stát agresivnějším a podrážděnějším.

Následně by hrozilo vypuknutí epilepsie, Parkinsonovy nemoci, nakonec i mentální retardace. Každý rodič dítěte s fenylketonurií však dělá maximum, aby k tomu nedošlo. Je třeba, aby dítě jedlo pravidelně, ideálně šestkrát denně.

Když dítě hladoví, tělo začne být na fenylalanin mnohem citlivější. Je třeba, aby přes den byla hladina fenylalaninu v těle normální, protože v noci, kdy dítě nic nejí, začne tato hladina stoupat.

Lék na fenylketonurii zatím není, tedy alespoň ne na klasickou formu, kterou má Natálka. Na lehčí formu této nemoci se teď jeden lék testuje v rámci klinické studie, umožňuje jíst běžnou stravu bez velkých omezení, což je jistě pro pacienty přínos. Nám by tento lék však nepomohl, a tak čekáme dál.

Péče o dítě s fenylketonurií vyžaduje velkou pečlivost a důslednost, každé nedopatření ve výživě je nebezpečné. Dělám pro Natálku, co můžu, a když začala chodit do školky, bylo jasné, že s osmihodinovým zaměstnáním se o ni nemůžu dostatečně starat. Se zkráceným úvazkem bych zase nevydělala dost peněz, které by nám pak chyběly na speciální potraviny.

Začala jsem tedy podnikat jako výživový poradce a bohudíky se mi daří, pracuji kratší dobu při zhruba stejném výdělku, a hlavně jsem pánem svého času, takže se můžu přizpůsobit Natálce a jejímu dennímu rozvrhu.

V práci radím klientům, aby do svého jídelníčku zařadili více bílkovin, doma Natálce sestavuji jídelníček tak, aby měla co nejméně bílkovin, je to něco úplně jiného.

V našem pacientském sdružení PKU se snažím pomáhat těm rodičům, kteří se sestavováním nízkobílkovinného jídelníčku právě začínají, nebo je to pro ně třeba příliš složité. Je dobré sdílet cenné zkušenosti, které už někteří máme.

Většina lidí je jakoby hozená do vody: dozvědí se, že jejich dítě má nějakou fenylketonurii, a najednou musejí přejít do velmi přísného a složitého životního režimu.

Tady hraje nezastupitelnou úlohu právě pacientské sdružení, které umí těmto rodičům pomoct a poskytnout základní rady pro každodenní život a boj s nemocí. Velmi důležité je dát těmto rodičům vědět, že na to nejsou sami a že se to dá zvládnout.

V některých rodinách je i několik dětí s fenylketonurií a to už vyžaduje hodně úsilí. Nakonec se to téměř všichni naučí, jelikož jim bohužel nic jiného nezbude, a hlavně je to pro život těchto dětí naprosto nezbytné. Zdraví vašeho dítěte je prostě strašně velká hodnota.

Anna Kalinová

Péče o dítě s fenylketonurií nebo hyperfenylalaninemií

Co je fenylketornurie?

Fenylketonurie (PKU), je onemocnění způsobené poruchou enzymu odpovědného za přeměnu aminokyseliny fenylalaninu na jinou aminokyselinu – tyrozin. V naší populaci se PKU vyskytuje u 1 ze 7 000 novorozenců.

Neléčená choroba vede k hromadění aminokyseliny fenylalaninu v krvi.

Vysoké hladiny fenylalanu jsou škodlivé pro mozkovou tkáň, zejména v období dětského vývoje a neléčená choroba vede k postižení funkcí mozku s velmi nízkou inteligencí – i úplnou nesoběstačností pacienta.

Jak a kdy můžeme zjistit, jestli naše dítě má fenylketonurii?

K vyhledávání novorozenců s PKU se používá měření hladiny fenylalaninu a tyrozinu v i novorozeneckých screeningových kartičkách. Záchyt screeningem ještě není definitivní diagnózou, pouze naléhavým podezřením, na fenylketonurii nebo jinou nemoc, která se může projevit zvýšením fenylalaninu resp.

zvýšením jeho poměru k tyrozinu v suché kapce krve na screeningové kartičce. Může se také vyjímečně jednat o falešně pozitivní výsledek. Na základě podezření na PKU ze screeningového vyšetření budete pozváni k vyšetření a provedení dalších testů, aby se zjistilo, jestli Vaše dítě má nebo nemá fenylketonurii, a určí se stupeň závažnosti PKU.

Pokud se PKU potvrdí, bude hned zahájena léčba dietou.

Jak ji mé dítě dostalo?

PKU je autozomálně recesivně dědičná nemoc. To znamená, že dítě s PKU zdědilo vlohu pro nemoc jak od matky, tak zároveň od otce. Oba z rodičů jsou nositeli této vlohy pro nemoc, u nich samotných se onemocnění neprojevuje. Riziko narození dalšího potomka s PKU stejných rodičů je 25%.

Co to znamená pro mé dítě?

Pokud Vaše dítě má PKU, bude muset dodržovat speciální dietu, nicméně při dodržování diety bude mít normální psychický vývoj a na první pohled bude neodlišitelné od jiných dětí.

Jak vypadá léčba? Funguje? Je dieta náročná na přípravu/nákladná?

Fenylketonurie je léčena pomocí diety s omezením bílkovin ve stravě a především pomocí speciální výživy.

Dieta s omezením bílkovin spočívá v konzumaci povoleného množství fenylalaninu v ovoci a zelenině a v konzumaci speciálních nízkobílkovinných potravin, které si pro svou výživu kupuje každý pacient sám nebo jeho rodiče a zdravotní pojišťovny je nehradí.

Speciální výživa, která bude Vaše dítě udržovat v dobrém stavu, se skládá z konzumace lékařem stanoveného (určeného) množství potravin pro zvláštní léčebné účely, které obsahují aminokyseliny nezbytné pro růst a zdravý vývoj pacienta.

Potraviny pro zvláštní léčebné účely jsou většinou objednávány prostřednictvím Vaší kliniky, kde nutriční specialista zajistí vaši instruktáž k přípravě těchto potravin. Potraviny pro zvláštní léčebné účely jsou plně nebo částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Co mé ostatní/budoucí děti?

Pokud jsou Vaše ostatní děti zdravé, je téměř jisté, že nemají PKU, ale můžou být podobně jako vy nositeli genu. Při jakékoliv pochybnosti se poraďte s Vaším ošetřujícím lékařem. Pokud plánujete další těhotenství, doporučujeme genetickou poradu.

-fv-

Fenylketonurie: příznaky, léčba (PKU)

Fenylketonurie je dědičná porucha metabolismuaromatických kyselin s úplným deficitemfenylalaninhydroxylázy, enzymu přeměňujícího aminokyselinufenylalanin na tyrozin, a nebo jejího kofaktoru (kofaktor je v podstatětakový „pomocník“ enzymu) tetrahydrobiopterinu ( BH 4 ) , který jenezbytný k přeměně těchto aminokyselin a správnému působenífenylalaninhydroxylázy.

Enzymy obecně pomáhají urychlovat většinu metabolických dějů (nebochemických reakcí) v organismu a jejich chybění může znamenati zastavení těchto dějů a hromadění některé látky, která nemůžebýt metabolizována a působí potom problémy ve smyslu jejího nadbytku anapříklad i toxického působení.

V našem případě tedy fenylalanin není přeměňován natyrozin a hromadí se v tělesných tekutinách.Tento stav se nazývá hyperfenylalaninémie.

Hyperfenylalaninémie způsobuje těžká tělesná i psychická poškozenídítěte s fenylketonurií již několik měsíců po narození. Dnes je známoněkolik biochemicky a klinicky odlišných forem hyperfenylalaninémie.

Prevence fenylketonurie – screening

Jedinou možnou prevencí je screening. V České republicese novorozenecký screening fenylketonurie provádí od roku 1969. Nascreeningové vyšetření fenylketonurie se u novorozence odebírákapilární krev z patičky 4.- 5. den po narození.

Doporučuje se, aby v den oděru byl již novorozenec alespoň tři dny namléčné výživě. Pokud je dítě propuštěno z porodnice už druhý nebotřetí den po narození, novorozenecký screening se na porodnici provede, alepo propuštění dítěte zajišťuje praktický lékař pro děti a dorostodběr i transport kapilární krve na kontrolní vyšetření do příslušnéregionální laboratoře.

Vyhlídky na zdraví dětí, u kterých bylo včas zjištěno totoonemocnění, jsou dobré. Nezbytným předpokladem jsou však kvalitnípotravinové přípravky a dostatečná spolupráce zpočátku ze stranyrodičů, později i ze strany samotných jedinců s fenylketonurií.

Klasická fenylketonurie

Průběh a příznaky fenylketonurie

Klasická fenylketonurie se dědí autozomálně recesivnímzpůsobem s lokalizací genu na 12q chromozomu. Tento gen se v populacivyskytuje asi ve 2%. Onemocnění postihne 1 z 10 000 narozených dětí.Fenylketonurie je z dědičných poruch nejčastější příčinou mentálníretardace.

Příznaky se začínají rozvíjet asi od 2. měsíce života. Mezi prvnípříznaky patří časté říhání a zvracení, cožvzbuzuje podezření na pylorostenózu (zúžení části žaludku ). Moč mátypický myší ( někteří autoři udávají vlčí )zápach.

Kůže je suchá, drsná, exematózní. Vlasy dětís fenylketonurií bývají v 90% plavé. Světlá barva doprovází celkovývzhled jedince, duhovky jsou světle modré a pleť bledá. Děti jsou celkověbledší než jejich sourozenci. Část dětí má vystouplouhorní čelist, široké hryzáky s mezerami, ztenčenou zubní sklovinu,ploché nohy a růstovou retardaci.

Dítě s fenylketonurií již od 9. měsíce výrazněpsychomotoricky zaostává a obraz končíváimbecilitou (IQ 30-35) nebo idiocií (IQ60-65). Udává se, že fenylketonurie snižuje inteligenní kvocient asio polovinu.

Dále jsou časté křeče, změny na EEG(elektroencefalografii, přístroj zaznamenávající elektrickou aktivitumozku), noční děsy, zvýšené napětí svalstva, zvýšenéšlachové reflexy, bezúčelné pohyby. Pouze včasná léčba v prvníchdnech života může zabránit mentální retardaci.

Léčba fenylketonurie a její komplikace

Cílem je snížit koncentraci fenylalaninu a jeho metabolitů v krvi atkáních a tak zabránit nebo alespoň na minimum snížit poškození mozku aporuchu psychického vývoje.

Léčba spočívá v trvalém podávání diety s nízkým obsahemfenylalaninu.

Denní potřeba bílkovin ve výživě musí býtnahrazována umělou směsí nezbytných aminokyselin bez fenylalaninu, kteráje obohacována o stopové prvky, ionty, minerály a vitaminy a to vždyv závislosti na věku léčeného dítěte.

Používají se tedy bílkovinnépřípravky zbavené fenylalaninu. Potřeba dietní léčby u jedincůs fenylketonurií je celoživotní.

Při léčbě fenylketonurie je nutné pravidelně sledovat koncentracifenylalaninu v krvi. Za optimální se považují 120 –500 mmol/l.

Nadměrné snížení koncentrací fenylalaninu může vést k jeho deficitus obrazem nechutenství, únavy ažletargie, výskytem kožních exémů aanémie (chudokrevnosti). Není jednoznačně sjednocenýnázor na to, kdy léčbu ukončit a některá omezení v dietě jsou nutná pocelý život. O změnách v dietě může rozhodovat pouze odborník.

Onemocnění fenylketonurií a těhotenství

Těhotné matky s fenylketonurií mají naději porodit nepoškozené dítějen tehdy, jestliže už v době početí a i v průběhu celéhotěhotenství přísně dodržují nízkofenylalaninovou dietu.

I mírně zvýšená hladina fenylalaninu v krvi těhotné ženys fenylketonurií nebo jinou formou hyperfenylalaninémie zvyšuje rizikopostižení plodu růstovou retardací, mentálním postižením a vývojovýmivadami srdce.

Jiné hyperfenylalaninémie

Jiné hyperfenylalaninémie tvoří skupinu dědičně podmíněnýchmetabolických chorob, při kterých je hyperfenylalaninémie vyvolánadeficitem jiných enzymů a vyžadují odlišný léčebný postup.

Fenylketnurie z deficitu tetrahydrobiopterinu (BH4) seobjevuje u 2% dětí s hyperfenylalaninémií. Tetrahydrobiopterin je nejenkofaktorem fenylalaninhydroxylázy ale i hydroxyláz dalších aminokyselintyrozinu a tryptofanu. Tyto enzymy jsou důležité pro syntézu láteknezbytných pro správné fungování nervového systému –serotoninu a dopaminu.

V prvních měsících života jsou příznaky stejné jako u klasickéfenylketonurie, dominují problémy zažívacího traktu a neurologickéobtíže, z nichž se jedná hlavně o křeče.

Nejdůležitějším rozdílem je fakt, že i při zahájenínízkofenylalaninové diety se neurologické příznaky silně zhoršují.

Nestačí tedy jen samotná nízkofenylalaninová dieta, ale je nutnái včasná léčba spočívající v podávání L-dopa(látky, ze které se tvoří dopamin) a serotoninu. Jen tozachrání nemocné před trvalým neurologickým poškozením.

Proto mají býtvšichni novorozenci, u kterých screening zachytil hyperfenylalaninémii,vyšetřeni včas i na deficit tetrahydrobiopterinu.

Trvalé hyperfenylalaninémie. Některé děti mají pouzestředně zvýšené koncentrace fenylalaninu v krvi, a proto nevylučují jehosplodiny, např.kyselinu fenylpyrohroznovou, močí.

Tito pacienti majípouze sníženou aktivitu fenylalaninhydroxylázy. Děti jsoubez klinických příznaků a jejich psychický vývoj je přiměřený i bezspeciální diety.

Doporučuje se u nich snížit příjem bílkovin.

Přechodné hyperfenylalaninémie se vyskytjí přiopožděném dozrávání enzymu fenylalantransferázy. V této skupiněnemocných stačí přechodně snížit přívod bílkovin.

Diskuse

• Fenylketonurie
• Prceks fenylketonurií

Další názvy: PKU, Follingova choroba, oligophrenia fenylpyruvica

Výživa při fenylketonurii

Fenylketonurie

Jednou ze tří základních živin, nezbytných pro život člověka, jsou bílkoviny. Tvoří buněčné tkáně a zúčastňují se řady důležitých pochodů. Zvlášť velký význam mají v období růstu tkáně a vývoje. Přiměřená každodenní dodávka bílkovin ve stravě je nutnou podmínkou pro zdravý vývoj dítěte. Velké molekuly bílkovin jsou tvořeny menšími stavebními jednotkami – aminokyselinami.

Na výstavbě bílkovin se podílí 20 aminokyselin. Některé z nich si organismus dokáže vyrobit sám, menší část představují aminokyseliny esenciální. Ty jsou pro život nezbytné, ale organismus si je nedovede vytvořit a musí je získávat z potravy. K esenciálním aminokyselinám patří I fenylalanin (Phe), klíčová aminokyselina pro sestavování jídelníčku nemocných fenylketonurií.

Nejbohatšími zdroji bílkovin pro člověka jsou maso, mléko, vejce, jakož I další potraviny, ať už rostlinného, nebo živočišného původu. Přijaté bílkoviny jsou v organismu rozštěpeny na jednotlivé aminokyseliny, z nichž každá má přesně určený způsob dalšího zpracování. Aminokyseliny vstupují spolu s ostatními živinami do složitých dějů látkové přeměny.

Zde probíhají chemické reakce, ve kterých se přijímané živiny mění v životně důležité sloučeniny, získává se energie pro životní pochody a nepotřebné látky jsou uvolňovány zpět do okolí. Každá z těchto nespočetných reakcí proběhne pouze za přítomnosti specifického enzymu.

Velkým množstvím enzymů, potřebných pro správný chod látkové přeměny, je zdravý člověk vybaven již při narození. Chybí-li třeba I jediný z nich, má to ve většině případů závažné důsledky. Fenylketonurie (PKU) je příkladem takové enzymové poruchy. V Evropě patří k nejčastěji se vyskytujícím vrozeným poruchám látkové přeměny.

Objevuje se přibližně u jednoho dítěte z deseti tisíc narozených. Vyšetření kapky krve novorozence ji lze velmi brzy rozpoznat a bezprostředně nato začít s léčbou.

V případě fenylketonurie je chybějícím enzymem hydroxyláza. Bez ní neproběhne přeměna aminokyseliny fenylalaninu na další sloučeniny. Fenylalanin, přijatý v potravě, zůstává nezpracován a jeho hladina v krvi stoupá s každou dávkou stravy. Krví se dostává ke všem tkáním a orgánům a některé z nich závažně poškozuje. Nejtěžší poškození utrpí vyvíjející se mozek dítěte.

Duševní zaostalost byla nezvratným osudem těch, kteří se narodili s fenylketonurií v době, než byla známá a dostupná léčba. Výrazné omezení přívodu fenylalaninu ve stravě je jedinou možností, jak fenylketonurii léčit. Platí to pro současnost, a patrně tomu tak bude I v blízké budoucnosti. Léčba znamená velmi radikální zásah do jídelníčku.

Nutná omezení se dotýkají převážné většiny potravin.

Nemocnému dítěti lze podávat jen takové množství bílkovin ( a v nich obsaženého fenylalaninu), které je schopno v látkové přeměně zpracovat.

V praxi to znamená, že z jídelníčku dítěte s fenylketonurií jsou vyloučeny potraviny, o nichž byla zmínka již dříve, ale také obiloviny a z nich připravené pečivo.

Základními surovinami pro přípravu dietní stravy jsou v tomto případě brambory, zelenina, ovoce, vše v přesně určeném množství, dále rostlinné oleje a pro přípravu pečiva škroby. všechny tyto suroviny obsahují minimální množství bílkovin, a strava připravená dítěti především jako energetický zdroj.

Bílkoviny, stavební jednotky pro budování rostoucích tkání, získává dítě s fenylketonurií ze speciálních přípravků, podávaných ke stravě. všechny mají společnou charakteristiku – dodají dítěti potřebnou dávku bílkovin ve formě, která neobsahuje fenylalanin.

Ve většině z nich je obsažena I nezbytná dávka vitamínů, minerálů a stopových prvků. Léčba dietou je zahajována brzy po narození, bezprostředně po stanovení diagnózy, a pokračuje po celé dětství až do skončení dospívání.

V posledních letech se odborníci shodují na potřebě celoživotní dietní léčby.

Úspěšnost léčby fenylketonurie dietou s nízkým obsahem fenylalaninu nejlépe dokládá praktická zkušenost. Léčené děti se plně vyrovnají zdravým vrstevníkům a dospělí se po úspěšné léčbě v dětství dobře zařazují do společnosti a vedou plnohodnotný život.

Jak vařit zdravě a chutně při fenylketonurii?

Jídlo patří k významným požitkům ve všech kulturách. Optimálně složená výživa dítěte s fenylketonurií respektuje jak tradiční český jídelníček, tak zásady správné výživy, a to vše při zachování povoleného množství fenylalaninu dle individuální tolerance.

Chceme-li vařit zdravě a chutně, musíme jídelníček plánovat a pokrmy střídat. Pouze tak zůstanou pro dítě chuťově zajímavé. Základem plánu jsou hlavní chody. K nim pak vybíráme polévky, zeleninové saláty a moučníky. Měly by doplňovat hlavní chod výživově, barevně a chuťově.

K zásadám správné výživy patří mimo jiné i rozdělení stravy alespoň do pěti dávek. Snídaně by měla obsahovat 25% denní dávky energie, přesnídávka 15%, oběd 35-40%, odpolední svačina 10%, večeře 15%.

V ideálním případě by v tomto poměru měla být rozdělena i denní dávka dietních léčebných přípravků. Ty je třeba podávat vždy po jídle. Stravu dítěte doplňujeme tekutinou, nejlépe čistou vodou.

Čím je dítě mladší, tím důležitější je pro ně dostatečný příjem tekutin.

Tepelná úprava stravy zvyšuje její stravitelnost, činí ji chutnější a zničením choroboplodných zárodků omezuje riziko zažívacích poruch.

Nevhodná tepelná úprava na druhé straně může zničit některé biologicky účinné látky.

Jestliže jsme nuceni potraviny ohřívat, měly by být bezprostředně po uvaření rychle zchlazeny a uloženy v ledničce nebo mrazničce podle toho, jak dlouho je budeme uchovávat.

Fenylketonurie (PKU) – Metabolické nemoci – Národní sdružení PKU a jiných dědičných metabolických poruch

FENYLKETONURIE (PKU)

Fenylketonurie (ve zkratce PKU) je vrozená porucha metabolismu. Podstatou nemoci je absence enzymu fenylalaninhydroxyláza, který štěpí fenylalanin (PHE).

Fenylalanin je aminokyselina, která je obsažena v molekulách bílkovin rostlinných i živočišných organizmů.

Pokud organismus neprodukuje enzym fenylalaninhydroxyláza, dochází v těle k hromadění aminokyseliny fenylalanin, které vede k poruchám centrální nervové soustavy. Poruchy bývají poměrně rychlé a vedou k mentálnímu postižení a demenci.

Diagnostika fenylketonurie

Fenylketonurie se diagnostikuje pomocí testu (odběr kapky krve z patičky novorozence na testovací kartičku, která se odesílá do speciální laboratoře) – novorozenecký screening. V ČR se testují podle zákona všichni novorozenci již od roku 1975.

Fenylketonurie je dědičná nemoc a pro diagnostiku PKU je možné využít i test v těhotenství – těhotenský screening, který se využívá v případě, že se u jednoho z rodičů v rodině objevil případ fenylketonurie. Výskyt fenylketonurie je uváděn 1:10 000 nebo podle jiných pramenů 1:8 000.

Ročně je tedy diagnostikováno okolo 10 případů.

Léčba fenylketonurie = nízkobílkovinná dieta

Fenylketonurii není možné léčit a tak stejně jako například v případě celiakie nebo intolerance laktózy je třeba dodržovat dietu.

V případě fenylketonurie jde o velmi přísnou kombinaci diet bezlepkové, bezlaktózové a nízkobílkovinné.

Omezení bílkovin, spolu s medicínskou podporou (dodávání vhodných aminokyselinových směsí a dalších látek a vitaminů) je jedinou možností, jak zamezit poškození organizmu.

Nízkobílkovinná dieta

Pacienti s fenylketonurií musí ze stravy vynechat potraviny obsahující bílkoviny. Z tohoto důvodů je třeba vynechat maso, mléko, obilniny, běžné pečivo, cereálie, většinu cukrovinek, ořechy, luštěniny, částečně i většinu druhů ovoce a zeleniny a potraviny obsahující umělé sladidlo aspartam.

Smutnou otázkou zůstává: Co vlastně mohou fenylketonurici jíst? Základní potraviny pro nízkobílkovinnou dietu představují speciální potraviny pro PKU dietu (většinou ve specializovaných prodejnách zdravé výživy), med, tuky rostlinné i živočišné (sádlo, máslo) a přesně do gramů odvážené vybrané druhy zeleniny a ovoce.

Přísným dodržováním a nepřekračováním denního povoleného příjmu aminokyseliny fenylalanin a dodáváním dostatečného množství energie lze předejít nezvratnému poškození mozku a rozvoji mentální retardace.

Při dobré kompenzaci diety lze z dítěte – fenylketonurika vychovat relativně zdravého dospělého a plnohodnotného jedince, který se od svých vrstevníků bude lišit pouze odlišnou stravou.

Fenylketonurie

Fenylketonurie Fenylketonurie je dědičná autozomálně recesivněKlasifikace MKN-10 E70.0 MeSH D010661 Některá data mohou pocházet z datové položky.

Fenylketonurie (PKU) někdy nazývaná jako Føllingova nemoc je dědičné metabolické onemocnění spočívající v poruše přeměny aminokyseliny fenylalaninu na tyrosin, jenž u zdravých lidí katalyzuje jaterní enzym fenylalaninhydroxyláza (PAH). Právě mutaci genu kódujícího tento enzym má největší procento pacientů s fenylketonurií. V České republice populační frekvence výskytu fenylketonurie odpovídá 1: 9 000.

Historie

První případy fenylketonurie byly zaznamenány již v roce 1934 u dvou sourozenců s těžkou mentální retardací.

Důvod jejich postižení, poruchu metabolismu fenylalaninu, popsal norský lékař a biochemik Ivar Asbjorn Følling na základě izolace fenylpyruvátu z jejich moče.

Pravou příčinu této choroby, mutaci jaterního enzymu fenylalaninhydroxylázy, následně určil mezi lety 1947 a 1953 lékař George Jervis. Od té doby bylo objeveno více než 280 dalších mutací tohoto i dalších enzymů hrající roli ve vzniku fenylketonurie.

Příznaky neléčené fenylketonurie

• Dítě postiženo touto chorobou začne brzy zaostávat, rozvíjí se mentální retardace
• Během 6. až 12. měsíce dochází k prvním epileptickým záchvatům, později až typu grand-mal, přičemž postižený nereaguje na léčbu antiepileptiky
• Dítě je neklidné, agresivní, apatické
• Na kůži se mohou vyskytovat ekzémy a vyrážky
• Postižený má bledou pleť, světlé vlasy a modré oči, což odráží nedostatek pigmentu melaninu, respektive jeho prekurzoru tyrosinu

Klasická a maternální fenylketonurie

Klasická fenylketonurie je autozomálně recesivní onemocnění – mutace genu kódující fenylalaninhydroxylázu se tak dědí od obou rodičů.

Rozvoj příznaků postižení závisí především na včasnosti diagnostiky a nastolení speciální diety bez obsahu fenylalaninu. Z tohoto důvodu byl v roce 1975 v České republice zaveden povinný novorozenecký screening.

Striktní dodržování diety je nezbytné v dětství, během něhož mají vysoké hladiny fenylalaninu toxický účinek na vyvíjející se mozek.

Maternální fenylketonurie je stav, kdy původně nepostižený potomek přebírá klinický obraz neléčené fenylketonurie matky (jedná o tzv. fenokopii).

V důsledku vysokých koncentrací fenylalaninu v krevním oběhu pronikající skrze placentu dochází k nenávratnému poškození vyvíjejícího se plodu.

Z tohoto důvodu je nutné, aby ženy s fenylketonurií plánující těhotenství opětovně zahájily dietu s nízkým obsahem fenylalaninu ještě před početím.

Variantní fenylketonurie a non-fenylketonurická hyperfenylalanemie

Obě tyto varianty fenylketonurie jsou zapříčiněny mutací fenylalaninhydroxylázy. Tedy stejného enzymu jako u klasické fenylketonurie, nicméně ten má v těchto případech částečnou aktivitu. V závislosti na velikosti zbytkové aktivity se odvíjí i léčba, která zahrnuje buď méně přísnou, nebo žádnou dietu. Dědičnost je opět autozomálně recesivní.

Defekty v metabolismu tetrahydrobiopterinu

Tetrahydrobiopterin je kofaktorem fenylalaninhydroxylázy. Během reakce přeměny fenylalaninu na tyrosin se jeho redukovaná forma 5,6,7,8-tetrahydrobiopterin oxiduje na 7,8-dihydropterin, který musí být opět redukován na aktivní kofaktor.

Pokud dojde k nedostatečné syntéze či poruše opětovné redukce této látky, fenylalaninhydroxyláza není funkční a vyvíjí se fenylketonurie.

Ta může být navíc v kombinaci s vrozenými neurologickými poruchami vyplývající z narušení metabolických drah katecholaminů či serotoninu, při jejichž syntéze se tetrahydrobiopterin rovněž účastní jako kofaktor.

Odlišení poruchy v metabolismu tetrahydrobipterinu od klasické fenylketonurie má v dnešní době velký význam, vzhledem k tomu, že od roku 2009 je na trhu substituční lék, jež významně snižuje nesnášenlivost potravy s obsahem fenylalaninu.

Léčba

Léčba fenylketonurie spočívá především v dodržování striktní diety chudé na fenylalanin, a to především v dětském věku, kdy hrozí nenávratné poškození mozku a jeho funkce. Zároveň u těchto pacientů může daná dieta navodit deficienci některých esenciálních aminokyselin, minerálů či vitamínů, které je tak dobré nahrazovat vhodnými doplňky stravy.

Literatura

• HELLEKSON, Karen L. NIH Consensus statement on phenylketonuria. Am Fam Physician. 2001, 63, s. 1430–1432. Dostupný z www: http://www.aafp.org/afp/2001/0401/p1430.html
• NUSSBAUM, Robert L.; MCINNES, Roderick R.; WILLARD, Huntington F. Thompson and Thompson: Klinická genetika. 1. vydání. Praha: Triton, 2004. 426 s. ISBN 80-7254-475-6.
• ŠŤASTNÁ, Sylvie et al. Přehled vyšetření metabolitů pro diagnostiku dědičných metabolických poruch. 1. vydání. Praha: Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK Praha, 2008. 92 stran. ISBN 978-80-904219-0-5
• VOET, Donald; VOETOVÁ, Judith G. Biochemie. 1. vydání. Praha: Victoria Publishing, 1995. 1325 s. ISBN 80-85605-44-9.
• WERNER, Ernest R. et al. Tetrahydrobiopterin: biochemistry and pathophysiology. Biochem. J. 2011, 438, s. 397–414 Dostupný z www: http://www.biochemj.org/bj/438/0397/bj4380397.htm
• WIDAMAN, Keith F. Phenylketonuria in Children and Mothers: Genes, Environments, Behavior. Curr Dir Psychol Sci. 2009, 18, s. 48–52. Dostupný z www: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2705125/?tool=pubmed
• WILLIAMS, Robin A. et al. Phenylketonuria: An Inborn Error of Phenylalanine Metabolism. Clin Biochem Rev. 2008, 29, s. 31–41. Dostupný z www: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2423317/?tool=pubmed

Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Fenylketonurie&oldid=18628964“