LN: Heger: Připojištění ve zdravotnictví – vše o zdraví

V Česku zabránili voliči nástupu Jiřího Paroubka a jeho svéráznému pojetí levicové politiky, s níž máte na Slovensku bohaté zkušenosti v podobě „Ficova smerovaní“. Naděje vkládané do tzv. reformní či snad dokonce pravicové vlády, ale rychle vzaly za své.

Kabinet nevýrazného Petra Nečase sice reformuje, ale tak trochu jako královna Koloběžka, která jezdila oblečená neoblečená, přijela i nepřijela atd. A tak i ve zdravotnictví máme takovou reformu nereformu. Záleží na tom, kdo se na ni dívá.

Experti na zdravotní pojištění diplomaticky hovoří o nesmělých krůčcích (ale prý zaplaťpánbu za ně), levicoví politici straší chudé, že skončí bez zdravotní péče pod mostem a samotný ministr je chvilku reformní bourák a chvilku rozpačitý pán, který šel náhodou okolo.

Občanská demokratická strana pak po volbách udělala obrovskou chybu, když všechny klíčové reformní rezorty: sociálních věcí, zdravotnictví a financí přenechala TOP 09. Snad v hloupé představě, že si tam jejich pravicoví konkurenti vylámou zuby.

V oblasti zdravotnictví samozřejmě hrála svoji roli panická hrůza z opakování nepřízně veřejnosti, ještě rozjitřené z nenáviděných poplatků. Pak také nesmiřitelnost případných adeptů na ministerský post.

ODS prostě neměla dost kuráže (nebo jí možná neměl sám Petr Nečas), aby znovu nominovala Tomáše Julínka, který by rád svou misi dokončil. Další kandidáti, kteří tuze moc o post stáli, buď nemají ve straně autoritu (Boris Šťastný), nebo se jejich vlivu naopak ostatní bojí (Marek Šnajdr).

 Oba pánové sice do zákonů zasahují přes zdravotní výbor parlamentu a ODS se tu a tam proti ministrovi vymezí, ale to je na stranu s tradicí a ambicí dominovat na pravoboku české politické kocábky zoufale málo.

Dobrá výchozí pozice

Miroslav Kalousek zaváhání ODS využil. Zvednul telefon a probudil už napůl spícího Leoše Hegera, který nabídku, která se neodmítá, skutečně neodmítnul.

TOP 09, kterou lidé volili především kvůli reformám tak do čela zdravotnictví povolala člověka, který vlastně nikdy moc nic reformovat nechtěl a je bytostním zastáncem postupné kultivace a nikoliv radikálních změn. Jenže, to by nebyl Miroslav Kalousek, aby neměl trumf v záloze. A tak si najímá poradce, který rozhodně není žádnou holubičkou.

Jeho jméno má na Slovensku svůj jasný zvuk, je jím Rudolf Zajac. Spolu s ním pak z času načas umyje panu docentovi hlavu (opravdu myšleno pouze obrazně) a v plodné diskusi pak dospějí občas i nějakému alespoň zdánlivě radikálnímu kroku.

Ministr Heger mohl hned od začátku těžit ze tří nesporných výhod:

1. Koalice má ve sněmovně výraznou převahu, to umožňuje, i při výskytu kverulantů, pohodlně schvalovat zákony. Odbojné Věci veřejné postupně zkrotly s tím, jak jim padají preference a jak je pro ně jakákoliv změna stále nevýhodnější (pád vlády, přechod do opozice a zejména nejhorší varianta: předčasné volby).

2. Při příchodu na ministerstvo našel L. Heger mašličkou svázané zákony připravené v paragrafovaném znění ještě týmem T. Julínka, které mohl rovnou poslat do parlamentu. Po ruce byly další zákony ve vysokém stadiu propracovanosti až na úroveň podrobných věcných záměrů a reformní plán – zkrátka spousta odpracované dřiny, na níž bylo možné navázat.

3. Doc. Heger má ohromnou výhodu, že i v televizi působí velice seriózním dojmem, ostatně on opravdu takový i je. Tomáš Julínek, ač nesporně slušný člověk, mnoho lidí provokoval už jenom svým zjevem přerostlého Fantomase a to právě díky televizi (přitom si uměl výtečně získat voliče tváří v tvář, jenže toto fluidum elektronicky přenést nelze).

Ony tři výhody by se daly proměnit ve skutečnou reformu, ale jak čas plyne, je zřejmé, že půjde spíše o kosmetické změny. Podíváme-li se na Hegerův reformní balík, najdeme v něm několik   základních stavebních kamenů, které si můžeme roztřídit do tří hromádek.

První hromádka: 5 minut navíc

První hromádku tvoří zákony ještě z Julínkovy dílny, které mají takříkajíc vykolíkovat hříště na kterém se bude hrát:

• O zdravotních službách,
• O specifických zdravotních službách,
• O zdravotnické záchranné službě.

Podle samotného L. Hegera jsou tak z 50 procent upraveny. To nevěští nic dobrého, neboť to byly normy promyšlené a provázané. Zlí jazykové tvrdí, že změny si tam prosazují různí lobbisté. Zákony jsou to ovšem spíše definiční a případné chyby by neměly napáchat velké škody.

 Připomeňme, že v České republice se stále ještě řídíme zákonem o péči o zdraví lidu z šedesátých let minulého století (byť mnohokrát novelizovaném). Je chvályhodné, že zůstalo u původních zásadních Julínkových definic.

Mnozí lékařští komorníci a samozvaný pacientský svaz se sice mohou postavit na hlavu, ale napříště už prostě zdravotní péče a zdravotní služby budou dvě různé kategorie. A když je něco služba, už se to rázem lépe popisuje, nárokuje i reklamuje.

Zákon o specifických zdravotních službách je pak suverénně nejzábavnějším zákonem, k němuž se rádi všichni vyjadřují, neboť zahrnuje takové lahůdky jako je změna pohlaví, sterilizace, kastrace, psychochirurgické výkony, ale i ochranné léčení, či pracovní lékařství. A na to všechno má každý nějaký názor, na rozdíl od zdravotního pojištění.

S původně téměř neškodným zákonem o zdravotnické záchranné službě si pak nový ministr zbytečně zkomplikoval život, alespoň pokud jde o symboliku, která je ovšem v politice nesmírně důležitá. Zákon měl mj. garantovat občanům dojezdovou dobu záchranek, která je dnes stanovena pouze vyhláškou.

Původně mělo přejít do zákona patnáct minut s tím, že pro určité malé a specifické například horské regiony a situace (například v zimě) by mohla existovat výjimka. Ostatní území, kde záchranky dnes limit 15 minut nenaplňují, by se musela přizpůsobit. Namísto toho byl čas zákone omezen na 20 minut a stát tak nemusí řešit financování zlepšení dojezdové doby v některých územích.

Pro opozičníka Davida Ratha ale vznikla skvělá příležitost demagogicky tvrdit, že dojezdový čas byl prodloužen o dlouhých pět minut, během kterých budou umírat lidé. Samozřejmě, že zákonem se kratší současné dojezdové časy nemění. Sanitky kvůli němu nezačnou třeba v Praze, kde je dostupnost vynikající, jezdit pomaleji.

Ale ani se nezlepší tam, kde nyní limit nestíhají, i když… podle posledních zpráv se zdá, že po projednávání v parlamentu se dojezdová doba vrátí zase na 15 minut.

Druhá hromádka: reforma nebude

Druhá hromádka je pojišťovenská. Na rozdíl od široké veřejnosti, odborníci tuší, že na nastavení pojištění se láme chleba. Skutečná reforma mění postavení pojišťoven a umožňuje nabídku pojistných produktů, a to vyvažuje zavedením přísného a pokud možno nezávislého dohledu nad pojišťovnami.

Také tady mohl Leoš Heger sáhnout do Julínkova šuplíku a vytáhnout připravené materiály. Očividně to však neudělal, možná ho jenom povytáhl, něco málo ho zaujalo a pak ho rychle zabouchl. Výsledek: vše podstatné zůstává při starém. Můžeme zapomenout na nabídku pojistných produktů, na nákup péče a také na nezávislý dohled. Můžeme zapomenout na skutečnou reformu.

Co nám zbývá? V návrhu zákona o zdravotním pojištění najdeme zejména:

• Změny v regulačních poplatcích
• Změny v lékové politice
• Legalizaci nadstandardu

Nejviditelnější je obyčejnému občanovi změna v poplatcích, zejména zvýšení poplatku za den pobytu v nemocnici z 60 na 100 korun. Čiší z toho snaha přilít nemocnicím peníze, což ovšem neodpovídá hlavnímu účelu poplatků. Je přeci jasné, že efekt marginality je stejný u šedesátikoruny jako u stokoruny.

Naopak optický efekt, například vynásobení při dlouhodobé hospitalizaci, je nepříznivý. Veřejnosti zapadne do obrazu, že „všechno se zdražuje“.  Zrušení poplatku za položku na receptu a přechod na poplatek pouze za celý recept je ryzým populismem.

Očekávám, že se teď budou automaticky předepisovat na jeden recept vždycky dva léky, když už je to „za jedny peníze“. Současné vyřazení z úhrad léků levnějších než 50 korun je také diskutabilní. Hrozí přelévání preskripce na dražší léky, 50 korun se jednoduše stane „limitem“, pod který se nepředepisuje.

Elektronické aukce na ceny léků pak ponechejme na ověření časem, uvidíme, zda to bude brzda, nebo účinný nástroj.

Zavedení nadstandardu se stalo v současnosti asi nejpopulárnějším opatřením jak v negativním tak pozitivním smyslu. Mnozí lékaři si je pochvalují, protože cítí příležitost si legálně přivydělat. Ostatně legalizace reality je určitě prospěšná.

Jak říká profesor Pafko – je důstojnější dávat obálku s penězi nad stolem, než pod stolem. Jenže lékaři se těší celkem zbytečně, zase tak velká změna to nebude, snad jedině v tom, že budou muset více danit, než dosud.

Hezky situaci s nadstandardy vystihnul Tomáš Macháček v rozhovoru pro Lidové noviny: „Představte si situaci, kdy se jako spotřebitel rozhodujete mezi dvěma zdravotními službami, které ve vašem konkrétním kontextu slibují přinést srovnatelný výsledek, ale jedna z nich je nadstandardem, protože je díky své technologické povaze nákladnější. Jaký máte důvod si ji vybrat? Vůbec žádný. Takže zbývá jen velmi omezené množství poměrně nepodstatných atributů zdravotních služeb, jako je vybavení nemocničního pokoje a podobné drobnosti.“

Mnozí u nás v Čechách vzhlížejí s nadějemi ke komerčnímu připojištění, tedy nejen naše lékařské špičky, ale dokonce i někteří sociální demokraté. Co nám ale pak zbude: zúžený rozsah krytí z veřejných zdrojů a zbytek by si měli lidé platit ze svého. Mezitím žádná propustná hranice.

Avšak přesně takhle vypadá dvoutřídní medicína, před kterou socialisté varují. V Julínkově reformě měl i chudý pojištěnec šanci si vybrat a celý zdravotnický sektor dál se vyvíjet. Všechno ale dnes směřuje v Česku k tomu, že rozkvět bude jenom někde, snad v centrech excelence a v medicíně první třídy.

Cestující druhou třídou si budou muset zvykat na čím dále tím horší podmínky. V nereformovaném zdravotnictví se jim pak možná jejich vagón transformuje v dobytčák. Výhodou dvoutřídního systému ovšem je, že se zavádí a vysvětluje mnohem snáze než pro veřejnost komplikované pestré prostředí, v němž má pojištěnec možnost volby.

Odpovědný reformátor by se ovšem neměl starat o to, co pacient dostat nemusí, ale naopak o poctivé vymezení nároku, tedy o to, co pacient dostat má.

Abychom byli spravedliví, v médiích probleskly úvahy poradce ministra Pavla Vepřeka, že se snad zabývá přípravou nominálního pojistného. Otázka je, jestli s něčím takovým někdo reálně počítá, nebo vznikne jenom další návrh pro Muzeum dobrých nápadů a promarněných příležitostí českého zdravotnictví.

Normou, která je teprve v plánu (na rozdíl od předcházejících, které již projednává parlament) a vláda jí má dostat na stůl až za rok, je zákon o zdravotních pojišťovnách.

Je sice hezké, že bude konečně jeden pro všechny druhy pojišťoven bez rozdílu, ale tím to končí.

Jak je již uvedeno výše, pokud pojišťovny nebudou nakupovat péči a nabízet různé zdravotní produkty a pokud nezískají reálného vlastníka (soukromníka a stát), nelze hovořit o reformě.

Třetí hromádka: pro babičky a proti korupci

V hromádce „ostatní“ nám zbývají tři větší témata. Prvním jsou vzdělávací zákony, které jsou samozřejmě důležité a na rozdíl od předcházejících oblastí je tu oprávněná silná role státu, zejména pokud jde o garanci financování. Samotnou reformu moc neovlivní.

To druhé téma je mnohem zajímavější: dlouhodobá péče. Má být totiž „vymezena dlouhodobě zdravotně-sociální péče a navržen ucelený systém zdravotnických a sociálních služeb, včetně způsobu financování“. Lidově můžeme toto téma nazvat „rébusem stejné babičky“.

Když totiž dnes pobývá nějaká babička se určitými zdravotními obtížemi ve zdravotnickém zařízení, bude tam za zcela jiných finančních podmínek, než stejná babička se stejnými obtížemi v zařízení sociálních služeb. Ona se ta babička jaksi nehodí ani do jedné ani do druhé kolonky.

Doplácí na to zdravotnictví občas i babička. Proto by měl vzniknout specializovaný zákon o dlouhodobé péči. Ta bude oddělena od „ostatní“ zdravotnické a „ostatní“ sociální problematiky. Zákon je v gesci ministerstva práce a sociálních věcí.

Paragrafované znění by se mělo objevit v lednu 2012. 

Téma třetí je pak boj proti korupci. Na rozdíl od mnoha jiných politiků v předchozích i současné vládě lze doc. Leoši Hegerovi protikorupční zaměření věřit, zvláště v kontextu jeho dosavadní kariéry.

Snaží se například dohlédnout na zakázky v fakultních nemocnicích, nebo omezit vliv farmaceutických firem. Stále však platí i to, že méně korupce je všude tam, kde je i méně státu.

Namísto jednoho, i když poctivého ministra, je lepší proti korupci postavit skutečnou odpovědnost ředitelů a členů odpolitizovaných správních a dozorčích rad, kteří ručí svou hlavou a majetkem.

A to už jsme u přeměny fakultních nemocnic řízených ministrem na univerzitní nemocnice s vlastní autonomií, ale i odpovědností. Návrh už údajně píšou právě vysoké školy, což se však už minulosti projevilo tak, že jaksi na své rozpočtové odpovědnosti páni profesoři pozapomněli.

Neodešli a nepoděkovali

Leoši Hegerovi se naskytla jedna obrovská příležitost, kterou se rozhodl nevyužít. Lékařští odboráři s lékařskou komorou v zádech poněkud přepískli akci Děkujeme, odejděte. Ministr samozřejmě musel jednat a musel i něco nabídnout.

V určitý okamžik ale mohl říci dost a nechat nemocnicím volnou ruku v tom, koho přijmout zpět a koho vynechat. Mohlo to nastartovat pohyb pracovních sil a změny v organizaci práce.

Ministr by měl podporu veřejnosti, zaskočené vyhrožováním v duchu hesla „náš exodus, váš exitus“, které bylo navíc lživé, neboť drtivá většina lékařů svůj odchod nemyslela vážně. Ale už by to nebyl Leoš Heger, který přeci jenom zůstal spíše lékařem než radikálním reformátorem. Jistě se mu za to nedostane žádného vděku.

Lékařská komora už zase brousí zbraně a odboráři povstanou hned, jak si budou jisti, že na další zvýšení mezd opravdu nejsou peníze. Několik tisíc korun měsíčně navíc k platu z letošního roku bude zapomenuto. Doc. Hegera čeká horké jaro. Přesto už překročil Rubikon.

Jeho reforma nereforma, ústupky lékařům i občasné ne zcela srozumitelné změny stanovisek – to všechno bude v historii zapomenuto. Zůstane zápis v análech: ministr bez skandálů, kterému prošly návrhy „reformních“ zákonů v parlamentu a který se dokázal dohodnout s lékaři.

Brífink ministra zdravotnictví Leoše Hegera a Miroslava Zámečníka z Nerv o reformách ve zdravotnictví, 24. února 2011

Moderátor: Dobrý den, dámy a pánové, já vás vítám na krátkém briefingu po jednání pana ministra zdravotnictví s NERV. Dovolte, abych vám představil zde přítomné pány.

Na kraji po levé straně je pan Leoš Heger, ministr zdravotnictví. A po jeho pravici je pan Miroslav Zámečník, koordinátor skupiny zabývající se financováním zdravotnictví NERV.

Nyní mi dovolte, abych předal slovo panu ministrovi.

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Dobrý den, dámy a pánové, my jsme odskočili od porady vedení ministerstva zdravotnictví s pracovní skupinou NERV, která vznikla se zájmem pomoci zdravotnictví při transformaci některými pohledy, které by měly být nezávislé, jak je zdravotnictví plné skupin různých ekonomických zájmů, tak budeme rádi, bude-li NERV hrát jakéhosi arbitra v těch odborných debatách. My jsme na dnešní skupině probrali představy ministerstva o reformě. Není pochyb o tom, že jsme se ocitli v situaci, kdy jsme přislíbili zvýšit úhrady nemocnicím o 2 miliardy. Jsou představy, jak tyto 2 miliardy, tedy 1 % objemu veřejného pojistného fondu, jak budou vygenerovány, nějakými úspornými změnami. A pak aby se nedostal ten systém, který nemá naději na zvýšení přítoku externích peněz a musí si vyjít s penězi, které vybere od pojištěnců a dostane ve stávající výši od státu. K těm základním pilířům změn patří změna pohledu na správu činnosti lékařů ve smyslu správných postupů, aby byl lékař zodpovědný za správný postup v prostředí, ve kterém je povinen pracovat, aby se ta povinnost za poskytování péče na určité úrovni přenesla na organizátory systému, aby se necítili být forenzně ohroženi v případech, kdy peněz není dostatek na to, aby se vše poskytovalo podle nejnovějších poznatků vědy a možností medicíny, jako je to v USA nebo jiných vyspělých zemích. Každý zdravotní systém naráží na hranice financování a i ty nejvyspělejší ekonomiky si musí dát limity, co se ze systému pojištění platí a co již může být pokládáno za úroveň, nad kterou se musí spolupodílet pacient anebo ta péče nemůže být poskytovaná. Druhá oblast široká, pro kterou připravujeme reformu, je ovlivňování a postavení pojišťoven, které mohou využívat celou řadu nástrojů k tomu, aby ten systém optimalizovaly, aby optimalizovaly síť poskytovatelů, aby optimalizovaly vstup nových kapacit, nových technologií, zejména aby všechny byly na nejvyšší výši evidence-base, kdy ty technologie jsou opravdu přínosné. Aby pojišťovny prováděly určité centrální nákupy léků a podobně. Oni pro to podmínky vytvořené mají, ale není to pro ně povinnost toto dělat a nedělají to mnohdy, budeme hledat motivační mechanismy, abychom ty pojišťovny dostali do pozice odpovědných správců systému, aby se staraly o to, aby peníze, které mají, byly poskytovány efektivně. Ta reforma se netýká jen těch základních pilířů, ale týká se i množství drobných kroků, k nim patří protikorupční opatření, která MZ vyhlásilo pro své přímo řízené organizace, které budou zveřejňovat všechny své nákupy, zadávací podmínky a výsledky těch nákupů na internetu, aby tu bylo možno vytvořit soubor údajů o nákupních cenách za jednotlivé komodity včetně léků a mohly být vytvářeny standardy pro naše zdravotnictví, standardy cenové. Dále jsme vyhlásili opatření, která by měla omezit interakci mezi firmami a lékaři. Firmy mají velké prostředky pro marketingové aktivity, kterými se snaží ovlivňovat lékaře, kteří rozhodují o nákupech, preskribují léky, v přímo řízených organizacích, které jsou velké rozvojové nemocnice, tak se rozmohla kongresová turistika, na kterou firmy připlácejí a lékaře ovlivňují. A tedy i ceny nákupů. My jsme se rozhodli, že zakážeme přímé financování cest jednotlivců firmami a budeme tolerovat, připravovat vznik jakéhosi fondu nemocničního pro výukové aktivity, do kterého by ty firmy přispívaly a centrálně na úrovni managementu nemocnic by se ty peníze rozdělovaly. NERV přišel s myšlenkou zřídit takový fond na centrální úrovni, to myslím vám pan ing. Zámečník poví některé detaily a poví vám i některé detaily v oblasti lékové politiky a možné centralizace nákupů na úrovni pojišťoven, které by se ministerstvo snažilo podpořit legislativní aktivitou tak, aby nebylo žádných pochybností o tom, že centralizované nákupy nejsou žádným kartelem, ale je to věc ve veřejném zájmu.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Děkuji. Dámy a pánové, já bych jen rozvinul to, co tady zmínil pan ministr. Ta debata, zdaleka jsme nevyčerpali agendu, probíhá za účasti zdravotních pojišťoven, protože jedním z bodů je i přerozdělování pojistného a zveřejňování informací pojišťovnami. Máme tam i zástupce pacientů a pojištěnců a pacientů.

Máme tam zástupce České asociace pojišťoven, co se týká definování standardů a možnosti komerčního připojištění. To jsou přizvaní členové. Já bych jen chtěl říci, že v příštím jednání členové té zdravotní skupiny NERV by rádi pozvali i zástupce odborů a ČLK. Chtěli bychom vědět, jaká je jejich představa o reformě.

Probírali jsme všechny ty aspekty reformy, které předkládá MZ s tím, že my na řadu těch oblastí neaspirujeme, protože ten náš mandát je ekonomický, týká se financování, tam se cítíme být kompetentní toto diskutovat. Naopak oblast vzdělávání lékařů jaksi je mimo ten rozsah našeho mandátu a necítíme se nějak příslušní se k tomu zmiňovat.

Z věcí, které zmínil pan ministr, asi nejzajímavější je myšlenka tzv.

blain-trustu, jinými slovy že dodavatelé léčivých přípravků, kteří financují kongresovou turistiku, nechceme snížit objem prostředků na možnost zdravotnických profesionálů seznámit se s vývojem, co se děje v oblasti technologií, pharma-přípravků ve světě, jak jde vývoj, ale je třeba oddělit tu sféru tak, aby nevznikla zbytečná podezření na to, že tam existuje nějaký komerční zájem a jistá snaha vyhovět tomu, kdo na financování se podílí. Jak řekl pan ministr, ta představa ministerstva je u přímo řízených organizací na úrovni jednotlivých nemocnic. Naše úvaha je udělat ten trust centrální s tím, že potom by o tom rozdělování mohla rozhodovat komise a přihlížet k oborům a tak dále. Je zcela evidentní, že tím se ten ekonomický zájem vzdaluje od toho benefitu vzdělávacího, což považují členové NERVu za užitečné. Další věc, kterou jsme diskutovali poměrně detailně, je záležitost toho, jak realizovat úspory. Existuje řada zahraničních modelů, jakým způsobem se to dá dělat. My jsme v nějaké míře detailu zatím prošli dva, holandský a německý, kde konkrétně v Německu od roku 2007 dává zákon práva pojišťovnám sestavovat tzv. pozitivní lékové seznamy a toto se diskutovalo jak pro oblast té ambulantní sféry, tedy léků na recept, které si potom pacient vyzvedává v lékárnách a opět podle německého modelu. Celý smysl toho opatření je dostat se na ekonomické zlepšení při zachování transparence cenové. To platí nejen pro léčivé přípravky na recept nebo ve specializovaných centrech, prostě nákupy podle dohodnuté nejvyšší ceny s tím, že by byly organizovány tak, aby platila ta nejnižší cena, která se podaří dojednat v časově omezených obdobích zhruba 6 měsíců s tím, že by se to vztahovalo nejen na léčivé přípravky, ale i na prostředky a materiál a v zásadě vše, kde cítíme, kde ta úspora je významná. To nijak nekoliduje s těmi opatřeními, které navrhoval pan ministr v oblasti dalších nákupů, elektronických aukcí nebo formou hromadných nákupů, formou sdružení, avšak v tomto případě už v těch přímo řízených zdravotnických zařízeních. Asi tolik na úvod. To jednání běží a nějakou dobu poběží.

Moderátor: Já děkuji, zeptám se, jestli pan ministr chce doplnit na závěr? Pokud ne, tak je nyní prostor pro vaše dotazy.

HN: Já bych se zeptala na ty protikorupční opatření ve FN. Je tam i bod, který měl vést k tomu, že budou obcházet kompletátorské firmy, aby se ty zakázky neprodražovaly. Odkdy to mají nemocnice dělat a co se stane, pokud to ředitelé nebudou akceptovat?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My jsme to vyhlásili někdy v lednu a tím vyhlášením to platí a nemocnice to takto musí dělat. Máme první zprávy, že byly zrušeny zakázky, kde byl jenom jeden uchazeč.

Byl využit institut rozšířeného doplnění toho poptávkového řízení, který umožnil, aby se upravily podmínky, aby se objevila firma, která řekla, že nabízí jiné technické řešení, než bylo přesně vypsáno v zakázce a ta zakázka byla upravena a ten zájemce se mohl také přihlásit. To jsou takové první vlaštovky, že ty věci běží.

My počítáme tak asi za čtvrt roku, že bychom si nechali udělat zprávu z nemocnic, jak plní ten příkaz vyvěšovat věci na internet a začali tím pádem tvořit takový srovnávací standard seznam, za kolik se asi kde nakupuje, aby se toho mohli chytit ty ostatní nemocnice při vypisování výběrových řízení.

Sankce, pokud by někdo tato opatření neplnil, tak na to bude upozorněn. Ministerstvo má možnost regulovat odměny ředitelům a má možnost odvolávat, kdyby došlo k nějakým nedisciplínám. Já jsem si vědom, že ta problematika je velmi obtížná, jak ukazují různé novinářské kauzy a vyšetření.

Je těžké ta korupční podezření ex post prokazovat a objektivizovat a mým záměrem je, aby se ten systém nákupů rozběhl podle pravidel tak, aby ta podezření vůbec nemohla vznikat. Ještě jsem se nezmínil o těch kompletátorských firmách.

Institut generálního dodavatele není nic kriminálního, byl teprve očerněn v posledních letech, kdy díky obrovskému rozvoji investičních nákupů přes IOP ty implementátorské firmy se velice rozmohly a ukázalo se, že to není v takovéto situaci optimální, že ty ceny jsou nižší.

Přestože byly zazdrojovány ministerstvem a byly vydány pro jednotlivé projekty jakési orientační ceny, které nesměly být překročeny a ti kdo je překročili, tak ty nabídky byly zrušeny. Ukázalo se v těchto letech, že momentálně ti kompletátoři se nechovají úplně ideálně, a proto jsme řekli, že bude upřednostňováno, aby ty zakázky byly rozdělovány. A pokud by byl generální dodavatel, bude to přísně sledováno a zatím tedy máme signály, že tento institut nikdo nepoužil.

HN: Máte konkrétní příklady, kde už se ty zakázky rozdělují?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Já vím, že už několik takových zakázek proběhlo, ale konkrétní příklady vám nejsem schopen říci.

HN: Já bych se vrátila k té tzv.

kongresové turistice, jestli by pan Zámečník mohl nastínit, proč doporučuje NERV, aby se udělala nějaká celostátní rozdělení? A druhá věc na pana ministra, jestli je to opatření, že to nebudou dostávat lékaři. Pokud se nepletu, v terénu to někdy dopadne tak, že ty peníze zůstanou u vedení nemocnic a k lékařům se to vůbec nedostane, že je to druhý extrém.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Tohle je stejná věc, protože se ukazuje obecně, že z hlediska nákladové efektivnosti a vedlejších stimulů, teď se bavíme o těch vedlejších stimulech, prostě faktory, které vstupují do hry, když se rozhoduje o nějakém nastavení vztahů, tak například v důchodové reformě asi nejelegantnější řešení, které bylo přijato, což souvisí s behaviorální ekonomií, tak to rozhodování o tom, kam se zařadit, jako bylo řešeno ve snaze snížit marketingové náklady v penzijní reformě ve Švédsku, byl na příkladu dělán trust, tím dochází k tomu, že nemá cenu působit na konkrétního příjemce. Analogicky NERV prostě navrhuje zvážit vhodnost s tím, aby ta vzdálenost byla čím dál tím větší a ten motiv firem působit na lékaře byl co nejmenší. Já nezpochybňuji to, že je třeba přemýšlet o tom, aby se to dostalo k těm lidem, kteří moderní medicínu mají pěstovat. Aby lékaři jezdili. To není cílem, ani nás to nenapadlo, že to zrušíme, to by bylo hloupé. Prostě je třeba zavést transparenci. Říkám, existuje dost modelů na to, jak se to řešilo jinde v zemích, které na tu transparenci dbají hodně. Švédský model nás inspiroval.

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: Já bych se k tomu ještě vyjádřil ve dvou rovinách. Ideálním řešením by bylo, aby firmy dávaly peníze na své náklady, které potřebují na výrobu prostředků a distribuci, a jejich marketingové náklady byly menší a prodávaly levněji.

To je ale situace, kterou nemůžeme ovlivnit, alespoň ze strany zdravotnictví, protože to jsou mezinárodní firmy, mají svá pravidla a ty marketingové náklady když nevydají, tak je odvedou někam do zahraničí nebo si zvýší zisky.

Ten fond centrální by umožnil, aby oni mohli deklarovat náklady na vzdělávání jako marketingovou aktivitu.

Bude-li to centrálně, tak umožní, aby vzniklo něco, jako třeba býval Nadační fond Olgy Havlové, kde se přidělovala stipendia jednotlivým zájemcům na podkladě rozhodování komise fondu a nikoliv jednotlivých nemocnic. Ale musím se zastat ředitelů našich nemocnic.

Nemohu jednoznačně říci, že všichni jsou ideální, ale většina těch, které já znám ze svého působení jako kolegy, tak se o tyto věci velmi starala a to co měli dát lékařům na cestování, tak jim dali a každý ředitel nemocnice je pod velkou kontrolou a pokud tedy nějakého víte, řekněte lékařům, ať si tedy jdou stěžovat s nějakými daty k nám a my to budeme řešit.

LN: Já bych se zeptala k té kongresové turistice, kdy je ta reálnost zavedení?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My teď sbíráme ohlasy, protože ředitelé nám naznačovali, že s tím budou mít problém a že jejich lékaři budou velmi protestovat.

Zkušenosti, když se někdo snažil tuto aktivitu kontrolovat na úrovni nemocnice, jsou velmi poučné, protože v jedné nemocnici když to budete zavádět a ostatní lékaři budou jezdit benevolentně, tak ti lékaři se na toho ředitele vrhnou a budou ho kritizovat a dostanou ho pod tlak, budou říkat, že jejich nemocnice zaostává a bude zaostávat, když nebudou jezdit. Proto jsme se rozhodli udělat to centrálně. Nařídili jsme to bez velkých diskusí, ani jsme neočekávali nějaký velký souhlas, tak jsme neměli velké připomínky, ale počítáme, že během 2-3 měsíců ty připomínky dáme dohromady a uděláme z nich nějaké univerzální poučení v tom směru, jestli to máme úplně zakázat a domluvit se s pomocí NERVu na nějakých podmínkách pro ten centrální fond anebo jestli povolíme ty fondy, aby vznikly v nemocnicích.

Radiožurnál: Já bych se chtěla zeptat, jak se projeví to plánované zvýšení základní sazby DPH ve zdravotnictví?

Leoš Heger, ministr zdravotnictví: My děláme teď první odhady, které se pohybují někde mezi 5-10 % nárůstu nákladů v nemocnicích.

A až to budeme mít přesněji zmapováno, tak s tím vyrazíme na ministerstvo financí a budeme požadovat nějakou kompenzaci, protože už teď nemocnice hospodaří, obecně systém je v poměrně velkém napětí a musí hledat vnitřní rezervy.

Jestli uspějeme nebo ne, to je jiná otázka. Rozhodně to budeme připravovat.

Miroslav Zámečník, člen NERV: Já bych k tomu dodal jenom jednu analogickou úvahu, která se týkala zdravotního pojištění, pojištění dlouhodobé péče, které je zavedeno například v Holandsku či Německu.

Převládající názor byl nezavádět pojištění, které by dále zvyšovalo náklady na pracovní sílu, protože méně distorzní účinky jsou ze všeobecného výběru daní. Vřele souhlasím s tím, že ten systém musí odkompenzovat to zvýšení nákladů, ale zároveň snaha kompenzovat zvýšení nákladů tím, že by se zvyšovalo pojištění, to je nesmyslné.

Bude efektivnější to dělat, jak naznačil pan ministr, pokud jsem srozumitelný. Růst nákladů, který by vznikl v důsledku DPH, je absolutně nesmyslné kompenzovat tím, že by se zvedly sazby zdravotního pojištění.

Je to srozumitelné? Alokací, co vyberete z DPH, část z toho jsou jasně zdokumentované a spočitatelné věci a dát tomu nějaký čas a kvantifikace a o to by se to navýšilo, jako příjmy toho systému. Tím že by se, nechci být návodný, ministr Kalousek by se asi zlobil, ale je to vcelku triviální operace.

Moderátor: Děkuji vám za vaši účast, děkuji rovněž oběma pánům a přeji hezký zbytek odpoledne.

Pojištění nadstandardů brzy v Česku. Půjde o miliardy?

Loni v Česku propukla malá zdravotnická revoluce. Nadstandardy (opět) rozpoutaly pozdvižení. A tak není divu, že ministr zdravotnictví Leoš Heger nakonec přibrzdil a rozhodl se, že nám je začne ordinovat polehoučku. Od ledna si můžeme připlatit pouze za kvalitnější sádru, očkování nebo oční čočky. Jenže není všem dnům konec.

Velká očekávání a debaty se upínají hlavně k možnosti vybrat si za příplatek konkrétního operatéra. Což je sice běžná praxe už dnes, ale zatím v rámci uplácení a šedé ekonomiky. Na seznam dalších chystaných položek patří třeba lepší kyčelní kloub, císařský řez na přání rodičky, speciální cévní protéza nebo robotická operace prostaty.

Podrobněji o stávající podobě nadstandardů (oficiálně povolených i roky na černo praktikovaných) Peníze.cz informovaly v článku Za lepší sádru si od ledna můžete připlatit, za lepšího doktora oficiálně pořád ne.

Další vlnu nadstandardů můžeme očekávat už od příštího roku. A pojišťovny jsou ve střehu. Větří totiž příležitost a vědí, že se bude hrát o hodně. Dosud platí, že rozhodujícím zdrojem financování zdravotní péče v Česku je veřejné zdravotní pojištění.

Se zavedením nadstandardů by se však mohl otevřít větší prostor také tomu soukromému. Boj o klienta bude nemilosrdný a pojišťovny vědí, že zvítězí ten, kdo bude nejlíp připraven.

Velké ambice si v Česku na poli zdravotního pojištění dlouhodobě dělá UNIQA, která jako jedna z mála nabízí komerční zdravotní pojištění již několik let. Zájem o pojišťování nadstandardů však potvrzují i další pojišťovny. Například Kooperativa na to šla od lesa.

Aby lépe pronikla do problematiky zdravotnictví, koupila si nemocnici v Mělníku. Terén už mapuje i Česká pojišťovna nebo Allianz.

Pojišťovny čekají, až politici řeknou jasné slovo

„V oblasti komerčního zdravotního pojištění hodláme participovat, jak jen to půjde. Zatím však není jasný prostor, který bude komerčním pojišťovnám v tomto oboru vymezen.

První vlnu nadstandardů od ledna 2011 považujeme za předvoj, symbolický první krůček, který velké možnosti pro komerční sektor zatím nepřinesl,“ řekla nám mluvčí UNIQA pojišťovny Eva Svobodová. Dodala však, že pojišťovna situaci průběžně analyzuje a ráda by alespoň dílčí prvky do svých stávajících produktů zakalkulovala.

„Stále však nejsou plošně známy ceny za tyto výkony u dostatečného počtu zdravotnických zařízení,“ zmínila Svobodová. Konečný seznam nadstandardů totiž ministerstvo zveřejnilo těsně před Vánoci a ceny se doplňují za pochodu.

Určuje si je každá nemocnice zvlášť – v jednotlivých zdravotnických zařízeních se tedy mohou lišit. Nední proto od věci je sledovat, a pokud máte možnost volby, vybrat si „lacinější“ nemocnici. Některá zařízení už ceny vyvěsila na svůj web.

Pojišťovny se zatím nechtějí příliš vyjadřovat k tomu, kolik by mohlo soukromé pojištění nadstandardů stát, ani jak by měly konkrétní produktové balíčky vypadat. „Především půjde o to, co všechno bude do nadstandardů zahrnuto.

To je zatím velká neznámá,“ vysvětluje mluvčí UNIQA pojišťovny. Hovoří se o tom, že cena by mohla být podobná jako u pojištění aut.

V nabídce by mohlo být jak pojištění na všechny nadstandardy naráz, tak i menší balíčky konkrétních skupin zdravotních úkonů.

Další velkou (a rozhodující) neznámou pro pojišťovny je, jaký budou mít Češi o nadstandardy zájem. Výzkumy veřejného mínění příliš optimistické nejsou.

Z loňského průzkumu agentury Millward Brown pro Lidové noviny dokonce vyplynulo, že nadstandardy hodlá využívat pouze osm procent populace. Dalších třicet sedm procent si je prý dopřeje pouze v případě zákroků v řádu stokorun.

Většina ostatních si údajně vystačí se základní péčí hrazenou z veřejného pojištění.

Změní Češi postoj k nadstandardům?

„Existující výzkumy ovšem reflektují současný stav, kdy je v občanech stále zakořeněný pocit, že dostanou nejkvalitnější dostupnou léčbu v podstatě zdarma.

Jsme přesvědčeni, že bude-li nadstandard zaveden jako normální součást systému zdravotní péče, vnímání se výrazně změní,“ komentuje Eva Svobodová z UNIQA pojišťovny. Aktuálně platný výčet nadstandardů podle ní tuto ambici rozhodně nemá.

„Jakmile však veřejnost pochopí, že nadstandardy budou běžnou součástí většiny medicínských služeb v ČR, očekáváme výrazné zesílení poptávky po službách komerčních pojišťoven v tomto oboru,“ doplnila Svobodová.

Všechny pojišťovny shodně hlásí, že zkušenosti chtějí čerpat v zahraničí. Například v Rakousku si za soukromé zdravotní pojištění připlácí asi třetina obyvatel. Mají díky tomu nárok na nadstandardní pokoje v nemocnici, výběr lékaře podle vlastní volby, platbu denních dávek v případě nemoci a pokrytí výdajů za doplňkové léčebné procedury.

Jak moc se soukromé zdravotní pojištění vyplatí pojišťovnám?

Pro zodpovězení této otázky můžeme sáhnout po údajích, které nám český trh nabízí již dnes. Rozhodně totiž není pravda, že u nás soukromé zdravotní pojištění zatím neexistuje.

Některé pojišťovny v jeho rámci nabízejí například pojištění poplatků za pobyt v nemocnici nebo různé „asistenční služby“.

Pojišťovna za vás třeba vyřídí objednání u lékaře v termínu, který vám bude vyhovovat, nebo vám zprostředkuje konzultace zdravotního stavu po telefonu.

Jedná se však spíše o okrajový segment. Podstatně víc pojišťovny vydělávají na soukromém pojištění cizinců ze zemí mimo EU, kteří u nás nemají trvalý pobyt.

Ti totiž nemají nárok na služby veřejného zdravotního pojištění a musejí se spoléhat na to, co jim proplatí pojišťovna v rámci soukromého pojištění – tedy pokud vůbec nějaké mají. Pravidla bývají tvrdá. Obsahují celou řadu výluk, které úhradu pojistné události znemožňují.

Pokud si cizinec například zlomí roku na své oslavě narozenin a ukáže se, že pozřel nějaký alkohol, musí si ošetření platit ze své kapsy. Na lukrativnost soukromého zdravotního pojištění cizinců upozornila iniciativa ProAlt.

Poukázala na zisky, které má z oblasti pojištění cizinců nejsilnější hráč na trhu – Všeobecná zdravotní pojišťovna. Přesná čísla, ze kterých se vám možná protočí panenky:

Co se týče pojištění nadstandardů, nelze zatím o nějakém lukrativním byznysu mluvit. Potvrzuje to i analytik společnosti Partners Dušan Šídlo. „Seznam nadstandardních úkonů je aktuálně dosti krátký. Pro komerční pojišťovny jde tak pouze o doplňkovou záležitost.

Některé pojišťovny chystají nové produkty například v oblasti asistenčních služeb souvisejících se zdravím, pojištění hospitalizace se zvýšenou dávkou určenou například na zaplacení příplatku za zkušenějšího lékaře či operatéra nebo pojištění druhého lékařského názoru,“ říká Dušan Šídlo. Další rozvoj komerčního pojištění je však otevřený.

„Je odkázán na politická rozhodnutí ohledně systému veřejné zdravotní péče,“ shrnuje analytik.

Heger: Šetřit ve zdravotnictví lze. Zatím

Je to měsíc, co byl zaveden nadstandard. Jak to hodnotíte?

Jsem docela spokojen. Rétorika, že je to nelidské a že tu vytváříme medicínu dvou tříd, naštěstí přestala. Teď už nikdo neříká, že někdo bude ohrožen na životě, že budeme léčit křenovými plackami a tyto výmysly, které se kolem toho šířily. Ukazuje se ale jednoznačně, a to je pro ekonomiku zdravotnictví trochu obtížné, že se za nadstandardy asi nevybere tolik peněz.

Nemocnice si tedy nepolepší?

Polepší si trošku. Zejména za organizační nadstandardy, které se teď posílí. Už dříve bylo možné zaplatit si třeba jednolůžkový pokoj, ale nemocnice to moc nenabízely a měly trochu obavu, aby na ně nepřišly kontroly, že dělají něco nekalého. Bylo to na hraně. Čekáme také průlom v počtu zájemců, kteří si budou chtít vybrat lékaře pro určitý zákrok.

Kdy to bude možné?

Máme připravený určitý metodický výklad. Chtěli bychom ho vydat ve věstníku na jaře. Měl by hlavně říkat, že ten pacient, který si vybere a zaplatí svého lékaře, nesmí krátit na právech jiného pacienta.

Ze začátku jste se ale k připlácení za lékaře stavěl negativně…

Myslel jsem si, že to bude rizikové. Pak se ale v diskusích ukázalo, že poptávka po tom je poměrně velká. Rizika se dají vyřešit brzdou, aby to nemohlo některé lékaře, kteří mají krásnou tvář a milý úsměv, odvést od jejich základní práce.

Nemocnice řeší aktuálně i téma platů. Krajské nemocnice přes vaše sliby zatím zdravotníkům nepřidají a odboráři se vás chtějí ptát, co s tím uděláte.

Zařídili jsme to, co můžeme zařídit direktivně, tedy zvýšení platů v nemocnicích, které přímo řídíme. Všechny fakultní nemocnice platy zvedly. Přitom dostanou za péči přidáno méně než malé nemocnice. V tom jsme prokázali velký stupeň férovosti. Letos pomocí systému DRG dostanou menší nemocnice přidáno až pět procent. Naše jenom dvě procenta.

Těm našim to na vyšší platy stačí, krajským to stačit musí také. Česká lékařská komora říkává, že se lijí peníze do betonu a pak nejsou peníze na platy. Teď se jedná o to, aby se v krajích nelily peníze do betonu. Loni proběhlo v krajských nemocnicích navýšení platů pokynem hejtmanů.

Jestli letos nebude, tak proto, že hejtmani ten pokyn nechtějí dát.

Platby nemocnicím se mají ještě přehodnotit v polovině roku. Pak by možná mohli zdravotníci dostat přidáno deset procent, která jsou slíbená v memorandu. Teď už jsou ekonomické výhledy přesnější, jak to vidíte?

Pořád to zůstává otevřené, počítá se s nárůstem nezaměstnanosti, což má vliv na výběr pojistného. Velmi bychom si přáli, abychom platy zvedli na laťku deseti procent, ale nemůžeme vyloučit, že to půjde dolů.

Mají se tedy zdravotníci připravit na snižování platů, pokud bude vysoká nezaměstnanost?

V téhle fázi to opravdu nelze vyloučit, ale nepočítáme s tím. Alespoň bychom rádi udrželi nárůst o 6,25 procent.

Memorandum, které jste s odboráři uzavřel po akci Děkujeme, odcházíme, vám teď dost svazuje ruce. Když se na to podíváte zpětně, udělal byste to stejně?

Určitě, ale chtěl bych, aby platy rostly v nějakém delším a plynulejším náběhu. Jakkoliv se mi akce Děkujeme, odcházíme nelíbila, tak popsala, že zaměstnanecké platy v nemocnicích jsou vzhledem k tržnímu hospodářství nízké.

V posledních deseti letech nateklo do zdravotnictví o sto procent peněz víc. Zatímco v primární péči šly převážně do personálu, v nemocnicích převážně do technologií a zaměstnanci byli nespokojení. Teď se nespokojenost trochu snížila, protože proces zvyšování platů začal.

Jestli ale budou odboráři lékaře žhavit a říkat jim, aby vyšli do ulic, to ovlivnit nemůžeme. Vysvětlujeme jim, že děláme, co se dá. Memorandum není hospodářská smlouva, která by byla vynutitelná jinak než politicky.

Neříkám, že ho nechceme dodržet, ale když se výrazně mění hospodářská situace, některé věci prostě možné nejsou.

Co dál? Stačí dělat další a další úspory?

Netajím se tím, že ještě v systému úspory vidím, je to otázka sítě nemocnic, cen zdravotnických prostředků, regulace technologií… Nechceme ale dopadnout jako v tom pořekadle: Už jsem toho osla odnaučil žrát, a on mi chcípnul. Tak je to s každým šetřením.

Více než tři roky úspor naše zdravotnictví neunese a vývoj se zastaví. My už jsme ve druhém roce. Podíl výdajů na zdravotnictví je ve vyspělejších zemích vyšší, ve všech zemích jde vývoj dopředu, a jestli nepůjde i u nás, začne zdravotnictví degenerovat.

Jiná zajímavá otázka je, jak tam peníze dostat.

A co o ní soudíte?

Jedna možnost je zvýšení pojistného nebo přidání peněz z daní za „státní pojištěnce“. To jsou mechanismy, které rovnoměrně zatěžují celou populaci. S tím ale nesouhlasí ministerstvo financí. Druhá možnost je zvyšování spoluúčasti.

Unás se podle statistik ví, že je relativně nižší spoluúčast, máme 17 %, Slovensko 25 %, bohatší země mají také více. To ale naráží na ústavní pořádky a nemyslím, že tato vláda bude mít možnost měnit ústavu. Problém se spoluúčastí navíc je, že přináší v souhrnu méně peněz než plošné zvyšování plateb.

Získává peníze jen od nemocných, tedy zhruba od čtvrtiny lidí. Jak to půjde dál, se uvidí. Nevylučuji nic.

Spoluúčast je sice leckde vyšší, ne ale přímá spoluúčast. Spíše přes komerční připojištění, což je pro pacienty méně tvrdé.

Problém je, že u nás není spoluúčast zdaleka tak vysoká, aby se lidé museli připojišťovat. Nedávno jsem slyšel zkušenosti z Rakouska. Tam je každý připojištěný, aby se dostal k lékaři za dva tři dny a v nemocnici dostal třílůžkový pokoj. To vše je u nás standard.

Kde tedy dostatek peněz na potřebnou zdravotní péči vzít?

Je tu další cesta. V posledních deseti letech byl u nás extrémně vysoký růst, a přesto nestačil na to, aby se zdravotnictví dalo dohromady. I v bohatých letech se oddlužovaly nemocnice, přidávalo se lékařům, a stejně to nepomohlo. Nešvary a chronická nespokojenost, celkem oprávněné stížnosti zdravotníků zůstaly.

Když se zdravotnictví zefektivizuje a ztratí pověst černé díry, bude se daleko snáz politicky vyjednávat, aby do něj šlo víc peněz z rozpočtu nebo aby se zvýšilo pojištění. Dnes každý řekne, ve zdravotnictví se krade, léčí se neefektivně, lékaři jsou podmazáváni firmami, aby předepisovali léky, které nejsou potřeba…

Když se teď, v chudé době, podaří udělat pořádek, třeba už budou při příštím růstu peníze stačit.