Zhoubné mozkové nádory obvykle nemívají dobrou prognózu. Medicína však stále hledá nové postupy, které by významně prodloužily život pacientů. Nádory mozku nepatří k nejčastějším. Tvoří pouhá dvě procenta všech nádorů a postihují zhruba sedm lidí ze sta tisíc.
V České republice lékaři každý rok diagnostikují zhruba 700 nádorů mozku vysokého stupně čili hodně zhoubných a 200 gliomů nízkého stupně. Název gliom je odvozen od takzvané glie, což je podpůrný systém nervových buněk.
Primární nádory tvoří třetinu všech nitrolebních nádorů. „Druhá třetina jsou metastatické nádory. A poslední třetinu představují nádory z obalů mozku a z hlavových nervů, které jsou prakticky vždy nezhoubné,“ doplňuje statistiku profesor Vladimír Beneš, přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK Ústřední vojenské nemocniceaVšeobecné fakultní nemocnice v Praze.
„Vzniku nádorů mozku bohužel neumíme předcházet. Stojí za nimi příčiny genetické a také zevní faktory, kterých bylo diskutováno mnoho, ale žádný nebyl spolehlivě prokázán,“ říká lékař.
Nádor rostoucí v hlavě může mít řadu různých příznaků. Někdy dráždí nervový systém, což se projeví epileptickým záchvatem. Jindy mohou nastat poruchy funkcí a člověku například postupně ochrnuje polovina těla, objevují se poruchy řeči a rozumění řeči, psychické poruchy, poruchy zraku.
„Specifická je tzv. nitrolebeční hypertenze, která se projevuje bolestmi hlavy, nevolností a zvracením, později pak poruchami vědomí,“ říká profesor Beneš a dodává, že se lékaři někdy setkávají i s nádory bez příznaků, které se najdou náhodně při vyšetření hlavy počítačovou tomografií z jiných důvodů, třeba po otřesu mozku.
Operace na prvním místě
O mozkových nádorech se mezi lidmi traduje, že nemívají dobrou prognózu a pacienti v řadě případů nepřežívají delší dobu od stanovení diagnózy. „Prognóza nemocných se zhoubnými nádory mozku samozřejmě závisí na velikosti nádoru a jeho mikroskopické skladbě.
Ale na rozdíl od jiných nádorů je také důležité jejich umístění v mozku, neboť ne vždy lze nádor, právě kvůli jeho lokalizaci, léčit nejúčinnější metodou, to jest operací,“ upřesňuje profesor Pavel Šlampa, přednosta Kliniky radiační onkologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.
| Slouží jako organizační a řídící centrum nervové soustavy. U dospělého člověka váží průměrně 1400 gramů. Je složen především z nervových a gliových buněk. Místa s nahromaděnými těly neuronů představují takzvanou šedou hmotu, místa bohatá na nervová vlákna jsou známa jako bílá hmota. Nervové buňky jsou schopné aktivní nervové činnosti, nepostradatelné jsou však v mozku i buňky gliové, které vyživují a chrání nervovou tkáň.V Česku lékaři každý rok diagnostikují zhruba 700 zhoubných nádorů mozku. První volbou bývá operace. Pokud není možná, přichází na řadu ozařování a/nebo chemoterapie. |
„Nicméně neoperovatelná a malá ložiska mají naději na léčbu radiochirurgickou, tedy s využitím cíleného ozařování vysokými dávkami.
“ V České republice jsou stanoveny standardní způsoby léčby mozkových nádorů pod odbornou garancí České onkologické společnosti.
Všechna Komplexní onkologická centra – v České republice jich je celkem 13 – musí zajistit léčbu pacientů přesně podle těchto doporučení.
Neurochirurgická operace je vždy na prvním místě. Pokud není možná, nastupuje standardní radioterapie nebo radiochirurgie. Tento obecný postup platí jak pro zhoubná, tak i nezhoubná onemocnění.
U zhoubných nádorů se může přidat aplikace chemoterapie, zpravidla současně s ozařováním. Chemoterapie však nebývá tak účinná jako operace či ozařování.
„V klinických studiích se zkouší přidat k těmto standardním postupům v případě zhoubných ložisek cílená biologická léčba, výsledky takto kombinované léčby však nejsou zatímvýznamněji lepší,“ uvádí profesor Šlampa.
Daleko častější než primární nádorymozku bývají druhotná ložiska – metastázy. Nejvíce do mozku metastazují nádory prsu, plic, trávicího traktu, ledvin a také melanom. „U metastáz máme stejné výsledky jak při léčbě chirurgické, tak při léčbě radiochirurgické, která má tu výhodu, že v jednom sezení je možné léčit i několikmetastáz,“ říká profesor Beneš.
Prognóza podle něj nezávisí na samotných metastázách v mozku, ale na chování a aktivitě primárního nádoru. Bohužel jakékoliv metastázy znamenají již pokročilé onemocnění. U nádorů z obalů mozku a jiných nezhoubných nádorů, včetně prvního stupně u gliových nádorů, znamená radikální odstranění vyléčení nemocného.
U vyšších stupňů gliových nádorů, tedy u těch více zhoubných, je přes všechnu léčbu prognóza nepříznivá. „Nemocní s nádorem stupně III v průměru přežívají dva roky, nemocní s nejvyšším stupněm IV přežívají rok. A toto se nám, přes ohromný výzkum a zlepšování technologií, zatím nedaří měnit.
Samozřejmě jde o průměr, máme i dlouhodobě přežívající nemocné,“ dodává neurochirurg.
Zajišťující metodou po operaci, která má zlikvidovat případné zbytky choroby, ať už mikroskopické, nebo makroskopické, je radioterapie. „Standardní je léčba fotonovými svazky lineárních urychlovačů, jejichž nejmodernější varianty jsou schopné s vysokou přesností zaměřit nádorové ložisko a maximálně šetřit okolní zdravoumozkovou tkáň,“ vysvětluje profesor Šlampa.
Převratné a jakýmkoliv jiným druhem ozařování nepřekonatelné jsou metody radioterapie urychlovačů, takzvané IMRT a VMAT. Jedná se o ozařování modulovaným svazkem záření během krouživého pohybu hlavice ozařovače. Přístroje zaměřují ložisko v trojrozměrném vidění – dokážou si totiž přímo na ozařovacím lůžku urychlovače provést vyšetření počítačovou tomografií. To jiné druhy záření nedokážou.
V poslední době se v některých případech začíná uplatňovat i tzv. protonová léčba, jejíž paprsky jsou přesněji zacílené než u klasického gama záření.
Nerezignujte na léčbu
„Co se týká léčby, výzkumu, novinek, je jich tolik, že se vše už ani nedá sledovat. Doufám, že v tom ohromném množství se najednou objeví něco, co celý náš přístup radikálně změní.
Je nám jasné, že dnešní neurochirurgie s radioterapií a chemoterapií není ta cesta, která by znamenala zásadní obrat. Ten musí přijít odjinud.
A co se týká boje pacienta s nádorem – já nemocnému nemohu naději dávat, ale tu jeho mu nesmím brát a musím ji podpořit,“ říká profesor Beneš.
Profesor Šlampa pacienty s mozkovými nádory povzbuzuje: „Za svou dlouholetou praxi jsem už viděl více případů nemocných se zhoubnými nádory, kterým se nedávala žádná šance k vyléčení. Přesto došlo k vymizení choroby. To platí i pro nemocné s mozkovými nádory,“ říká.
„Je-li stav pacienta takový, že může absolvovat standardní léčbu, rozhodně ji doporučuji. Řada klinických studií popisuje dlouhodobé přežití pacientů i u nejzhoubnější varianty nádorů mozku – glioblastomu – po operaci s následnou radioterapií a chemoterapií.“
Léčení hladovkou | Prameny zdraví
Bylo by nezodpovědné ukončit seriál ‚Cesty ke zdraví‘ a nezmínit se o jednom z nejjednodušších ale možná i nejvíce kontraverzích způsobů léčení celé řady nemocí – léčení hladovkou.
Rubrika: Přírodní léčba | Typ článku: Články
Něco málo historieTento způsob léčení má dlouhou tradici a lze ho najít v nejrůznějších lékařských knihách minulosti. Hladovění za účelem zachování mládí bylo již doporučováno ve starověkém Egyptě v 15. století před Kristem.
Různě dlouhý půst doporučovali svým následovníkům a pacientům Pythagoras, Hippokrates či slavný Abu-Ali Ibn Sínu (Avicenna). Ve středověku byly myšlenky hygieny stravování a léčení hladem více méně zapomenuty a začali se opět objevovat až v 16. století.
První vlaštovkou byl Ital Ludvigo Kornaro (1465-1566), který napsal několik traktátů podporujících myšlenky maximální střídmosti. Friedrich Hoffmann (1686-1742) doporučoval léčebné hladovění při hyperemii (překrvení), revmatických a katarálních příznacích, při mrtvici, skorbutu, kožních onemocněních, zhoubných vředech a šedém zákalu.
První polovina 19. století byla dobou rozkvětu vegetariánství, vodoléčby a různých jiných přirozených metod léčení. Součástí těchto přirozených metod léčení byl také půst. V tomto období historie můžeme také najít mnoho slavných stoupenců střídmosti a vegetariánství jako Voltaire, Rousseau, Schiller, Byron a další.
Značně se léčebné hladovění rozšířilo na začátku 20. Století. V medicíně se objevilo reformátorské hnutí, které se intenzivně věnovalo přirozeným metodám léčení. Nejznámějšími představiteli tohoto hnutí byli Bircher-Benner (základní principy výživového systému tohoto lékaře byli popsány v Pramenech č.1/1998), Noorden, Laman a jiní.
Mnoho čtenářů jistě zná Rakouského léčitele Rudolfa Breusse, který hladovkou léčil leukémii a některé další druhy rakovin a jeho léčivé zeleninové šťávy a čaje se dají koupit v prodejně Country Life.
Proti aneb názory oficiální medicinyJsou známé pokusy s laboratorními krysami, kterým omezili přísun potravy. Krysy, které hladověli žili dva až tři krát déle než ty, které dostávali normální přísun potravy. Otázkou vždy zůstává, nakolik můžeme tyto zajisté skvělé výsledky aplikovat na lidskou populaci.
Oficiální medicína má vůči hladovění vysloveně nepřátelský postoj. V učebnicích se povětšině můžete dočíst, že v organismu se v době hladovky rozvíjí acidóza (překyselení, vyčerpání alkalických zásob krve). Zvyšuje se také kyselost tkaniv, zhoršuje se funkce jater a jejich schopnost syntetizovat močovinu. Organismus ztrácí cenné bílkoviny, jejich množství je omezeno.
Hladovějící nemá dostatek minerálních látek a vitamínů. To všechno způsobuje poruchu látkové výměny a může vyvolat rozpad tkaniva a v konečném důsledku přivodit dystrofii.
V souvislosti s hladověním se často uvádějí pojmy kwashiokor (vzniká nedostatkem bílkovin ve stravě) a marasmus (vzniká celkovým nedostatkem potravy a energie), které známe především z reportáží z chudých Afrických zemí.
Pro aneb názory zastánců léčivého hladověníZastánci dávkovaného léčivého hladovění tvrdí, že nucené hladovění se od toho léčivého liší právě tak, jako nůž bandity od chirurgického skalpelu.
Nemá-li organismus jídlo, dává do oběhu své vnitřní zásoby, začíná tzv. ‚endogenní (vnitřní) vyživování‘.
Čerpání ‚zásob‘ různými orgány a tkáněmi je značně nerovnoměrné, největší ztráty má tkanivo tukové, pak slezina, játra, svaly, krev, ledviny, kůže, střeva, plíce,slinivka břišní a nejmenší ztráty má nervová soustava a srdce.
Všichni, kteří kurz léčivého hladovění prodělali, zjistili, že pocit hladu se projevuje pouze v prvních dnech. Pak téměř zmizí. Velikost zásob, jež tělo může při hladovění do stavu naprostého vyčerpání využít, tvoří 40-45% jeho váhy.
Bylo zjištěno, že při úplném hladovění se ztrátou tělesné váhy do 20-30%, nejsou v orgánech a v tkanivech zvířat pozorovány žádné nenávratné patologické změny. Problémem může být délka hladovění. Neměla by překročit bezpečnou hranici ztráty váhy organismu (víš uvedených 20-30 %).
Při dnes používaných metodách dávkovaného léčebného hladovění během 25-35 dní ztráta váhy obvykle představuje 12-18%, tj. podstatně nižší než bezpečná norma.
Při nuceném hladovění dochází k tzv. alimentární dystrofii. Pozorování a popisu těchto změn bylo věnováno hodně rozsáhlých prací. To vyvolalo velkou nedůvěru k léčení hladověním.
Odpůrci léčebného hladovění však zapomínají, že dávkované léčebné hladovění využívá fyziologické stadium procesu odebrání potravy organismu, kdy ještě nedochází k patologickým změnám.
Vždyť dostávají-li nemocní lék v podobě mikrodávky jedu, nevyvolává to u lékařů myšlenku na jejich otrávení.
Výzkumy I. P. Pavlova dokázaly, že sedmý až devátý den úplného hladovění žaludeční sekrece zcela ustává a místo ní nastupuje tzv. spontánní žaludeční sekrece.
Tvořící se sekret obsahuje značné množství bílkovin, které se žaludeční sliznicí opět vstřebávají do krevního oběhu.
Tvoření a využívání spontánní žaludeční sekrece při hladovění je důležitým adaptačním mechanismem, jenž snižuje ztrátu bílkovin a zabezpečuje stálý přísun aminokyselin nutných k regeneraci bílkovin nejrůznějších orgánů.
Z prací fyziologů a biochemiků se ví, že v době nuceného dlouhodobého hladovění organismus zvířat a člověka zahyne dříve, než dosáhne úplného vyčerpání, v důsledku autointoxikace odpadními zplodinami. Odstraní-li se procedurami při léčebném hladovění tyto produkty z organismu (klystýry, masáže, hluboké dechové cvičení, procházky), dokáže tělo bez projevů autointoxikace hladovět 30 až 40 dní.
Psychický stav nemocného během hladovění se podstatně liší od stavu člověka hladovějícího nuceně. Při léčivém hladovění nemocný ví, že hladoví proto, aby se vyléčil. Je pod lékařským dozorem. Ví, že po skončení určité doby se bude znovu plnohodnotně stravovat. Toto vědomí radikálně mění jeho pocity a odráží se to na všech fyziologických funkcích organismu.
Endogenní výživě se organismus přizpůsobuje postupně. K přeorientování dochází obvykle šestý až desátý den hladovění.
Jakmile se vyčerpají glykogen zásoby organismu (k tomu dochází první až druhý den hladovění), začnou se v krvi hromadit kyselé produkty nedokonalého spalování tuků. Může se to odzrcadlit na náladě nemocného, mohou se projevit bolesti hlavy, pocit slabosti.
Je potřebné aby dotyčný zhluboka dýchal, pročistil si střeva klystýrem, osprchoval se. Příznaky lehké autointoxikace zplodinami rozpadů tuků mohou postupně narůstat až do šestého až desátého dne hladovění. Pak během krátké doby zmizí a nemocný se cítí dobře. Dochází k překonání tzv.
acidotické krize a přizpůsobení organismu na autogenní výživu. Organismus vyrábí z vlastního tuku a bílkovin glukózu, její množství v krvi stoupá a proto nemocní lehce snáší hladovění.
Podle odborníků na hladovění (Dr. Vries, Dr. Buchinger apod.) hladovění lze považovat za vnitřní operaci bez nože. Příroda operuje dokonaleji než ten nejlepší chirurg. Šetří zdravé a odstraňuje vše nemocné. Pro udržení normální látkové výměny, využívá organismus vlastní deponované bílkoviny, především patologické novotvary. Proto, je hladovka označována jako očistné léčení.
Léčebná hladovka má také své kontraindikace: tuberkulózu, Basedowovu nemoc (hyperfunkce štítné žlázy), onemocnění centrální nervové soustavy, řadu akutních onemocnění a metabolických jako např.
zánět slepého střeva, zauzlení střev, cysty, novotvary vnitřních orgánů, cukrovka a především pak stavy vyčerpání především u starších osob, těhotenství, kojení a psychická onemocnění kde není možný uvědomělý vztah nemocného k léčbě.
Jednotlivé fáze léčebného hladověníDoba hladovění
- fáze (pokrmového dráždění) – trvá 2-3 dny, charakterizovaná vzpomínkami na jídlo, kručením v břiše, zvýšenou tvorbou slin, špatnou náladou, mírnou žízní
- fáze (zvětšení acidózy) – 3.-4. den, pocit hladu se zmenšuje až mizí, zvětšuje se žízeň, mohou se dostavit bolesti hlavy, závratě, z úst je někdy možné cítit zápach acetonu, povlak na jazyku
- fáze (kompenzace) – 5.-10. den, dochází k překonání acidotické krize, psychický stav se zlepšuje, zlepšuje se nálada, mizí pocit tělesné slabosti, stadium končí ‚vlčím‘ hladem
Doba návratná – regenerační
- fáze (astenické) – 1.-3. den, po pozření malé porce jídla dochází k nasycení, ale za krátkou dobu se dostavuje silný hlad, nálada bývá často proměnlivá, velká žízeň
- fáze (intenzivní regenerace) – 4.-6. den, chuť se rychle zvyšuje, stoupá tělesná hmotnost
- fáze (normalizace) – 7.-21. den, chuť jídlu k slábne, jídlo přestává být středem pacientovi pozornosti, vše se vrací k normálu, pacienti jsou klidníPodle Nikolajev & Nilov: Léčení hladovkou, Eko-konzult 1996
Různé formy léčebného hladověníJednodenní hladovění – znamená nic nejíst 24 hodin, při úplném hladovění nutné pít neomezené množství vody, při hladovění na zeleninové nebo ovocné šťávě vypít 1,5 l šťávy denně, lze opakovat dle potřeby přibližně jeden krát týdně
Hladovění se šťávou – 3-4 dny se nic nejí, pije se pouze 1,5 l šťávy denně nebo šípkového čaje, na začátku hladovění se podávají očistné klystýry, opakovat jeden krát měsíčněDlouhodobá hladovka – 15-35 dnů – tento druh léčebného hladovění by měl vždy probíhat pod dozorem lékaře ve speciálním léčebném zařízení nebo poradně
HodnoceníSprávně používané léčebné hladovění může být účinným prostředkem k léčbě celé řady chronických onemocnění. Krátkodobé hladovění se dá bez větších problémů realizovat v domácích podmínkách a může mít jak léčebný tak preventivní účinek.
MUDr. Petr Pribiš, Dr.P.H., autor článku i celého seriálu ‚Cesty ke zdraví‘, je absolventem Fakulty všeobecného lékařství UK a absolventem oboru výživa a preventivní medicína na School of Public Health na Loma Linda University v Kalifornii.
Počet přečtení: 14 630 Datum: 1. 1. 1970
Přínos stereotaktické biopsie pro diagnostiku tumoru mozku
Úvod Stereotaktická biopsie mozkové expanze patří do skupiny afunčníchstereotaktických výkonů.
Kromě vlastní biopsie stereotaktickáoperační technika umožňuje evakuaci obsahu nádorové cysty, zavedenídrenáže do cysty k aplikaci chemoterapie, zavedení katetrů dooblasti solidního nádoru k provedení brachyterapie radioaktivnímiizotopy a cílení kraniotomie k operačnímu výkonu.
Pro rozvoj stereotaktické biopsie mozkových expanzí se staloklíčovým zavedení moderních zobrazovacích technik, umožňujícíchdokonalé zobrazení cerebrálních lézí – CT a posléze magnetickérezonance. Výhodou počítačové tomografie je především zobrazeníkostních a kalcifikovaných struktur, dále mozkových hematomů anepřítomnost distorze obrazu zevními vlivy.
Naopak magnetickárezonance umožňuje dokonalé multiplanární zobrazení mozkovýchstruktur ve vztahu k řešené lézi. Nové možnosti zobrazovacíchtechnik (zvláště MRI) mohou vést k diskusi o oslabení nutnostihistologické verifikaci mozkové expanze, prokázané pomocízobrazovacích technik.
Zůstává ovšem skutečností, že u nemocných sprokázaným primárním extracerebrálním tumorem a intrakraniální lézíje 11% nálezů jiného původu než předpokládaná metastáza [1].
Cílemsdělení je prezentovat výsledky stereotaktických biopsií pro tumormozku s analýzou korelace výsledku s předoperačně předpokládanoudiagnózou na základě klinických a radiologických dat u souborunemocných, u nichž stereotaktická biopsie nepotvrdila předoperačněpředpokládaný tumor mozku.
Metodika a soubor nemocných
Volba adekvátního cíle stereotaktické biopsie musí splňovatpodmínky bezpečnosti pro nemocného a optimálního diagnostickéhozáchytu.
Například v CT nebo MRI (T1 WI obraz 3 D používaný proneuronavigaci) obraze high grade gliomu je možné identifikovatcelkem 3 oblasti – centrální hypodenzní zona, nejčastěji popisovanájako nekróza, je možné se setkat i s popisem cysty nebopseudocysty, dále různě široký prstenec, sytící se po kontrastnílátce, odpovídající narušené hematoencefalické bariéře a zonahypodenzní v CT obraze a T1 WI v MRI nebo hyperintezní v T2 WI,odpovídající perifokálního edému nebo infiltraci. Pro diagnostikuje tedy nutné se při histologické verifikaci při stereotaktickébiopsii se pokusit zachytit veškeré popisované oblasti, nelzepodcenit i odběr biopsie v oblasti předpokládané nekrózy. Provýkony byly používány rámový systém Zamorano-Dujovny v kombinaci sMRI kompatibilním keramickým kruhem Leibinger nebo titanovým kruhempro CT navigovanou biopsii. Pouze u nemocných, kde byla MRInavigovaná biopsie kontraindikována, byla biopsie provedena svyužitím CT zaměření. Pro plánování byl využíván plánovací softwarePraezis Plus. Od r.2005 je k dispozici i bezrámový systém Brain LabVector Vision Sky.
Podskupina nemocných s využitím rámové stereotaktickébiopsie
V souboru provedených stereotaktických biopsií v letech 2002 – 2010byla mozková metastáza prokázána u celkem 14 nemocných (10 mužů, 4ženy – průměrný věk 63 let, 53-79 let) multiformní glioblastom u 28nemocných (15 mužů, 13 žen – průměrný věk 61,7 let, rozmezí 28-80let) a anaplastický astrocytom u 4 žen a 7 mužů, průměrný věk 71,7let (rozmezí 44-81 let). Méně časté byly diagnozy maligníhopleomorfního xantoastrocytomu gr III (1 nemocná, 30 let) aanaplastického oligodendrogliomu (3 ženy, 1 muž, průměrný věk 54,3let, rozmezí 36-79 let), oligodendrogliomu gr II (1 muž, 1 žena, 41a 30 let) a fibrilárního astrocytomu (2 ženy 54 let).Stereotaktická biopsie prokázala mozkový lymfom u 8 nemocných (6mužů, 2 ženy – průměrný věk 70,5 let, rozmezí 48-85 let). U 2nemocných byla zjištěna překvapivá diagnóza meningiomu. U jednénemocné (polymorbidní nemocná ve věku 62 let, MRI vyšetření bylokontraindikováno) byla léze postihující mesiotemporální strukturyse vztahem ke kavernóznímu splavu popsána jako smíšená cystickáexpanze a dle zhodnocení radiologa byla zvažována především mozkovámetastáza. Podobně u další nemocné ve věku 75 let byla vzhledem krozsáhlému edemu předpokládána mozková metastáza s centrálnínekrozou.
Jiné nálezy U 11 nemocných (12,8% souboru) výsledek histologického vyšetřenínepotvrdil předpokládanou nádorovou etiologii léze.
U 5 nemocnýchhistologické vyšetření prokázalo ischemické změny mozkové tkáně (2ženy, 3 muži, průměrný věk 59,6 let, rozmezí 47-77 let) -diferenciálně diagnosticky zvažovány infiltrativní gliom,leptomeningeální infiltrace při mozkovém lymfomu, encefalitida.
Ujednoho nemocného (muž, 57 let) byly prokázány poúrazové gliotickézměny (zvažován low grade gliom). Stereotaktická biopsie prokázalahematom mozku u 1 nemocného (muž, 65 let), předpokládaná mozkovámetastáza nebyla potvrzena.
U dalších nemocných se jednalo o cystucorpus callosum, postiradiační nekrozu, mozkovou toxoplasmosu(předpokládáno metastatické postižení mozku (vícečetné léze, stavpo komplexní terapii pro karcinom prsu) a u nemocné ve věku 72 letvyšetření vedlo k průkazu vaskulitidy s eosinofilní dominancí(předpokládána metastatáza s edémem).
Histologické vyšetření neumožnilo diagnostický závěr u 3 nemocných(3,5% ze souboru). Ve všech případech byla zachycena pouze nekrózai při odběru z více míst s ohledem na radiologický obraz léze.
Dleklinické symptomatologie a radiologického obrazu bylo možnépředpokládat mozkový gliom.
U nemocné ve věku 43 let po operaci prosarkom srdce byla zvažována metastáza primárního tumoru, ovšemhistologie prokázala nekrotickou tkáň.
Soubor biopsií s využitím rámového systému
U 7 nemocných prokázalo histologické vyšetření mozkovou metastázu(2 ženy, 5 mužů, průměrný věk 57,9 let, rozmezí 47-70 let),multiformní glioblastom byl výsledkem histologického vyšetření u 4nemocných (3 ženy, 1 muž, průměrný věk 68 let, rozmezí 35-88 let).
Anaplastický astrocytom byl prokázán u 3 nemocných (1 žena, 2 muži,průměrný věk 43 let, rozmezí 30-62 let) a oligodendrogliom u 2nemocných (1 žena, 1 muž, průměr 50 let, rozmezí 40 a 60 let).
Unemocné s histologickou diagnozou angiomatozního meningiomu unemocné ve věku 44 let bylo vyšetření MRI popsáno jako glioblastom,včetně nálezu centrální nekrotické oblasti.
Diskuse Rozvoj stereotaktické techniky je přímo spojen s možnostmizobrazení mozkových lézí. V časném období před zavedením CT bylomožno usuzovat na lokalizaci mozkového nádoru pouze na základěnepřímých známek komprese mozkových struktur. Ventrikulografieprokázalo kompresi komorového systému a přetlak středočárovýchstruktur.
Při mozkové angiografii byl sledován přesun mozkovýchcév, dislokace hlubokých žil mozku, patologická vaskularizace ucévnatých tumorů nebo naopak avaskulární zóna u nádorů s nízkýmcévním zásobením. CT a především MRI mozku již přímo zobrazujístrukturní abnormalitu a právě toto vedlo k rozvoji využitístereotaxe u mozkových tumorů.
Dle rešerší vycházející z dat AANS/CNS databází, ACRC NeurooncologyProgramme Database se publikace s tematikou CT stereotaktickébiopsie mozkových nádorů začaly objevovat po r.1980 a dominantnítematikou byly od r. 1984. Rámová stereotaxe vedla v publikacích dor. 1994 a v letech 1982 – 1987 se stala dominantní stereotaktickábrachyterapie, která byla vedoucí tematikou do r. 1987.
Poté sečastěji objevuje stereotaktická radiochirurgie, která v současnostitvoří 65% článků, publikovaných s tématikou stereotaxe vneuroonkologii a počet publikací trvale roste. Počet publikací stématikou bezrámové stereotaxe začal narůstat v r. 1993 a nárůstbyl rychlejší než současný pokles počtu, zabývajících sevolumetrickou resekcí tumoru mozku.
Podle počtu publikací zůstávajídiagnostické biopsie tumorů mozku postavené především rámovéstereotaxi. Ovšem autoři odhadují, že u 80% tumorů, u kterých jenyní prováděna stereotaktická biopsie se stereotaktickým rámem jemožné provést biopsii s využitím bezrámové techniky. Za hlavnívýkon se nyní dle publikační četnosti považuje frameless stereotaxyresekce pro tumor mozku [2].
Na základě zkušeností se stereotaktickou biopsií u 71 nemocnýchStranjalis a další odvážně prohlašují, že stereobiopsie nezměnilaterapeutický management nebo mortalitu danou přirozeným proběhemdané léze.
Dle jejich názoru by současný princip nutné histologickéverifikace u všech non resekabilních mozkových lézí měl být změněna více pozornosti by mělo být věnováno faktorům medicínským (věk,celkový zdravotní stav a neurologický nález a zobrazovacícharakteristiky), stojícím na hranici medicíny (shrnuté podtermínem nejlepší zájmy nemocného) nebo tuto hranici překračující(limitace finančních zdrojů zdravotního pojištění). Jejich tvrzeníoslabuje nedostatečná diagnostická výtěžnost (specifická diagnozapouze u 79% nemocných), což je výrazně nižší než v souborech jinýchautorů, kde podíl je možné učinit histologickou diagnózu až u 98%,což odpovídá i našemu souboru [3, 4, 5]. Nejčastější příčinou nemožnosti učinit korektní histologickoudiagnozu byl nedostatečný vzorek odebrané tkáně nebo nutnostpředčasného ukončení biopsie pro komplikaci. Proti jejichstanovisku o omezeném významu histologické verifikace hovoří iskutečnost, že u 13% jejich nemocných předoperační diagnózapostavená na výsledcích zobrazovacích metod neodpovídalahistologickému nálezu získanému při stereotaktické biopsii[2]. Zajímavá data prezentuje sdělení Zhanga se spolupracovníky,využívající MRI navigovanou stereotaktickou biopsii s využitímvolumetrie u lézí, které byly radiologicky popisovány jako atypickénebo nebyly detekovatelné pomocí CT. U všech 26 nemoc¬ných bylomožno učinit definitivní diagnozu u onemocnění, jako je napříkladmozková gliomatóza, cysticerkus a vzácné Krabbeho choroba. Autořizdůrazňují, že MRI je přesnější než CT z hlediska identifikacepatologicko anatomického substrátu léze, ovšem geometrickoupřesnost stereotaktického zaměření negativně ovlivňuje nehomogenitamagnetického pole a distorze obrazu, která může být způsobenanapříklad stereotaktickým rámem [6]. Nejčastější příčinou nemožnosti učinit korektní histologickoudiagnozu byl nedostatečný vzorek odebrané tkáně nebo nutnostpředčasného ukončení biopsie pro komplikaci. Proti jejichstanovisku o omezeném významu histologické verifikace hovoří iskutečnost, že u 13% nemocných předoperační diagnóza postavená navýsledcích zobrazovacích metod neodpovídala histologickému nálezuzískanému při stereotaktické biopsii. Při zvažování indikace stereotaktické biopsie je nutné vzít doúvahy i možnost vzniku komplikací, především hemoragických. Jemožné citovat již zmiňované práci Kretha se spolupracovníky, kde vrozsáhlém souboru 326 biopsií byl výkon zatížen morbiditou 3,1% amortalitou 0,9% (při hemoragii). Jako rizikový faktor zmiňujípředevším maligní gliom [4]. Podobná data prezentuje i Nasser sespolupracovníky, kdy v souboru 44 nemocných uvádějí mortalitu 0% amorbiditu 2,3%, i když nejčastější diagnozou byl glioblastom[7].
Srovnání stereotaktické biopsie s využitím rámového abezrámovéhosystému je možné učinit na základě studie Gralla se spolupracovníky(Erlangen). Pro bioptickou verifikaci mozkových lézí celkem 57nemocných využili neuronavigační systém Stealth Station.
Jednalo seo rozsáhlé expanze (průměrná velikost 33 mm, nacházející sesubkortikálně (vzdálenost cíle od povrchu mozku 32 mm).Diagnostická výtěžnost byla 98%, což je srovnatelné s rámovýmibiopsiemi. U 2 nemocných vznikl po výkonu nový neurologickýdeficit.
Využití bezrámové navigace považují za dostačující u lézímenších než 15 mm [8].
Závěry Rámová i bezrámová stereotaxe umožňují bezpečnou a spolehlivouverifikaci patologického procesu, definovaného pomocí zobrazovacíchmetod.
Stanovení indikace pro volbu rámové nebo bezrámové technikyzávisí na možnostech pracoviště, zkušenostech a osobní preferencichirurga.
Vzhledem ke vztahu mezi výsledky zobrazovacích metod ahistologickou diagnózou považujeme bioptickou verifikaci za nutnoupodmínkou racionální onkologické terapie.
Literatura:
- Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. Fourth edition.Lakeland, Florida Greenberg Graphics 1997.
- Linskey ME. The changing role of stereotaxis in surgicalneurooncology. J Neurooncol 2004; 69: 35 – 54.
- Stranjalis, G, Protopapa D, Sakas DE, Chondros D. Stereotacticbiopsy in the era of advanced neuroimaging. Does the minimaltherapeutic gain justify its currrent wide use? Minim InvasiveNeurosurgery 2003; 46: 90 – 93.
- Kreth FW, Muacevic A, Medele R, Bise K, Meyer T, Reulen HJ. Therisk of haemorrhage after inmage guided stereotactic biopsy ofintra – axial brain tumours – a prospective study. Acta Neurochir(Wien) 2001; 143: 539 – 45.
- Dammers R, Haitsma IK, Schouten JW, Kros JM, Avezaat CJ,Vincent AJ. Safety and efficacy of frameless and frame basedintracranial biopsy techniques. Acta Neurochirurgica (Wien) 2008;150: 23 – 29.
- Zhang YQ, Zhao GG, Li KC, Li JY, Yu T, Wang L, Li YJ. MRIguided stereotactic biopsy for questionable diseases of the bra¬in.Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2003; 41: 667 – 9.
- Nasser JA, Confort CI, Ferraz A, Esperanca JC, Duarte F. Image- guided stereotactic biopsy of central nervous system lesions. ArgNeuropsiquiatr 1998; 56: 206 – 11.
- Gralla J, Nimsky C, Buchfelder M, Fahlbusch B, Ganslandt O.Frameless stereotactic brain biopsy procedures using the StealthStation. Indications, accuracy and results. Zentralbl Neurochir2003; 64: 166 – 70.
Datum přednesení příspěvku: 23. 4. 2010